Определение ограничений жизнедеятельности (ОЖД) у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН) на бикарбонатном гемодиализе (БГД)
Категория статьи: Качество жизни.
Г.Д. Шостка, В.Ю. Ряснянский, Н.М. Кучеева, И. В. Филимонова
Санкт-Петербург, Россия
Диализ, являясь основным методом лечения тХПН, за последние 30 лет претерпел существенные изменения. Подтверждено на практике, что при своевременном начале лечения и использовании современных методик ведения БГД удается добиться существенного увеличения продолжительности жизни, высоких показателей медицинской реабилитации и качества жизни больных. Наряду с этим, профиль личности больных значительно изменяется. К медицинским проблемам добавляются их социальные последствия. Такие больные нуждаются в посторонней помощи, опеке, социальной защите. В силу тяжести исходного состояния, больные часто признаются инвалидами I группы [1]. Несмотря на существенное улучшение показателей здоровья, в последующем выраженность социальной недостаточности не претерпевает динамических изменений, поскольку не разработаны конкретные программы реабилитации и реинтеграции таких лиц в общество. Причиной этому является отсутствие целостного понимания проблемы, что препятствует выработке правильно координируемых взаимодействий работников здравоохранения и социальной защиты, так как, в силу создавшихся обстоятельств, они вынуждены "говорить на разных языках". В результате разобщенности мероприятий медицинской и социальной реабилитации, уровень социальной защищенности больных с тХПН, несмотря на существенный прогресс лечения, остается на уровне 70-х годов прошлого века.
Для лучшего понимания современных принципов решения такого рода проблем и выработки системы рациональных взаимодействий, полезно использовать положения, изложенные в «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ) [2]. Классификация разработана под эгидой экспертов ВОЗ и вместе с МКБ-10 составляет семью классификаций, обслуживающих понятие "здоровье". МКФ теоретически обосновывает и рекомендует использовать стандартизированные подходы при изучении последствий изменений здоровья у людей, предлагая простой и понятный для всех пользователей язык общения. В МКФ понятие "здоровье" рассматривается как состояние физического, душевного и социального благополучия. Изменения здоровья, в том числе связанные с заболеваниями, проявляются ограничениями жизнедеятельности (ОЖД). Используя МКФ, можно на уровне организма, личности и общества довольно точно исследовать характер и выраженность ОЖД, что в последующем позволит строго на научной основе обосновать необходимость и объем реабилитационных мероприятий по линии здравоохранения и социальной защиты, а также, что не маловажно, придать им конкретный правовой статус.
Целью настоящего исследования явилась апробация МКФ при разработке критериев оценки и анализе ОЖД у больных с тХПН. Для этого была сформирована исследовательская панель инструментов, необходимых для оценки ОЖД; проанализирована структура и степень выраженности ОЖД у больных с тХПН на БГД; определены критерии оценки ОЖД. В качестве дополнительных критериев использованы показатели качества жизни (КЖ).
За период с 1998 г. по 2001 г. у 196 пациентов с тХПН, которые были включены в Регистр диализных больных Санкт-Петербурга и получали амбулаторный БГД в течение 48±2,6 мес., проводилась комплексная оценка клинико-функционального состояния. Обследовано 118 мужчин (60,2%) и 78 женщин (39,8%) в возрасте от 19 до 78 (45±0,8) лет. Предоставленная доза диализа по KT/Vur составила 1,29±0,02, диализное время - 12,36±0,2 час/нед., а междиализная прибавка веса достигала 2,70±0,06 кг, что свидетельствовало об адекватном диализе.
У всех больных проводили клинические, биохимические и инструментальные исследования, направленные на измерение параметров функций и структур организма, нарушения которых характерны для тХПН. Выбор клинических критериев оценки нарушений функций и структур организма (НФиС) был обоснован их потенциальной способностью влиять на показатели выживаемости и прогрессирование осложнений у больных на амбулаторном БГД. Оценивалась выраженность: полинейропатии (b270), боли (b280), нарушений ритма сердца (b4101), стенокардии напряжения (b4103), артериальной гипертензии (b4200), анемии (b4300) и остеопатии (s7700). Для оценки НФиС использовались общепризнанные клинические методики. Интенсивность боли оценивались по шкале "боль" опросника качества жизни (КЖ) SF-36. Градация степени выраженности НФиС осуществлялась в соответствии с единой шкалой, представленной в табл. 1.
Таблица 1. ЕДИНАЯ ШКАЛА ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ОЖД
| Код категории | Код выра-жен-ности | Определение | Процент-ное значение* | Уточняющие фразы |
| XXX | 0 | НЕТ проблем | 0-4% | никаких, отсутствуют, ничтожные, ... |
| XXX | 1 | ЛЕГКИЕ проблемы | 5-24% | незначительные, слабые, ... |
| XXX | 2 | УМЕРЕННЫЕ проблемы | 25-49% | средние, значимые, ... |
| XXX | 3 | ТЯЖЕЛЫЕ проблемы | 50-95% | высокие, интенсивные, ... |
| XXX | 4 | АБСОЛЮТНЫЕ проблемы | 96-100% | полные, ... |
| XXX | 8 | не определено | ||
| XXX | 9 | не применимо |
*- при наличии методики для определения в процентном значении
Легкими НфиС считались: АГ I степени по ВОЗ/МОГ; анемия с показателями гемоглобина (Hb) 110-91 г/л (градация ВОЗ); стенокардия I ф.к. по классификации Канадского сердечно - сосудистого общества; уремическая полинейропатия (УПНП) умеренной степени выраженности (неопределенные или слабо выраженные клинические признаки; скорость проведения возбуждения по двигательным нервам верхних конечностей (V1) 40-45 м/с, по нижним (V2) - 33-38 м/с при норме 45-75 и 38-55 м/с, соответственно); гемодинамически незначимые аритмии; остеопения; болевой синдром с оценкой 95-74 % по шкале "боль" SF - 36.
К умеренным НФиС относили: АГ II ст.; НЬ 90-61 г/л; стенокардию II ф.к.; выраженную УПНП (парестезии, покалывание в конечностях, синдром «беспокойных ног», снижение вибрационной чувствительности, снижение глубоких сухожильных рефлексов; V1 = 30-40 м/с, V2 = 25-33 м/с); гемодинамически значимые аритмии; выявление остеопороза по данным рентгенологического исследования; болевой синдром 74-51%.
Тяжелыми НФиС считались: АГ III ст, НЬ < 61 г/л, стенокардия III ф.к., тяжелая степень УПНП (мышечная слабость, отсутствие глубоких сухожильных рефлексов; VI < 30 м/с, V2 < 25 м/с); тяжелые нарушения ритма; патологические переломы; болевой синдром < 50 %.
Дополнительно учитывалось наличие или отсутствие сахарного диабета, гипотонии и уремической кардиомиопатии.
Для оценки структуры и степени выраженности ограничений активности и участия (ОЖД) в качестве основного инструмента использовался опросник, составленный на основе категорий МКФ. ОЖД изучались в категориях доменов D4-мобильность, D5-самообслуживание, D6-бытовая жизнь и D8-главные сферы жизни. У больных с тХПН изменения в этих доменах здоровья бывают наиболее существенными. Для исследования отобраны наиболее значимые категории перечисленных выше доменов (табл. 2).
Таблица 2. КАТЕГОРИИ АКТИВНОСТИ И УЧАСТИЯ, КОТОРЫЕ ИСПОЛЬЗОВАНЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ ОЖД
| Код и название домена | Код и название категорий |
| d4 Мобильность | d410 Изменение позы тела d415 Поддержание положения тела d450 Ходьба d4551 Преодоление препятствий d470 Использование пассажирского транспорта |
| d5 Самообслуживание | d5101 Мытье всего тела d520 Уход за частями тела d540 Одевание d550 Прием пищи |
| d6 Бытовая жизнь | d620 Приобретение товаров и услуг d630 Приготовление пищи d640 Выполнение работы по дому |
| d8 Главные сферы жизни | d850 Оплачиваемая работа d870 Экономическая самостоятельность |
Изучение ограничений в категориях активности и участия производилось методом интервью по специально разработанной анкете. Целью беседы с испытуемым было выявление того, что пациент делает в реально окружающей его среде (что в МКФ называют реализацией) и оценки ОЖД. Она проводилась по стандартной схеме, следуя имеющимся таблицам, которые заполнялись к окончанию опроса. Оценку тяжести ограничений производил исследователь, градируя их по шкале от 0 до 4-х баллов, в соответствии с рекомендациями МКФ (см. табл. 1). Для унификации методики использованы уточняющие фразы, которые приведены в табл. 3.
Таблица 3. ОПРЕДЕЛИТЕЛЬ ТЯЖЕСТИ ОГРАНИЧЕНИЙ
| Код тяжести | Определение | Уточняющие фразы |
| 0 | Отсутствие ограничений | Не ограничен, непостоянно ограничен в связи с погодой или сезоном, полностью независим, независим при использовании вспомогательных средств; для d870- хорошо обеспечен, имеется возможность обеспечить как собственные нужды, так и нужды своей семьи |
| 1 | Легкие ограничения | Способность к выполнению не нарушена, но требуется больше времени; имеются трудности в удовлетворении личных нужд, без значительной зависимости от окружающих; в d870 - экономическая самостоятельность и независимость, включая содержание членов семьи с уменьшением экономического благосостояния в связи с болезнью |
| 2 | Умеренные ограничения | Ограничен в пределах непосредственного соседства (соседний квартал, магазин), зависимость, проявляющаяся через длительные промежутки времени; для d870- наличие только личной экономической независимости без способности взять ответственность за иждивенцев |
| 3 | Тяжелые ограничения | Ограничен пределами жилища, зависимость, через короткие промежутки времени (помощь требуется несколько раз в день); для d870- непрочная экономическая самостоятельность, возможная лишь при наличии финансовой поддержки от семьи или общества |
| 4 | Абсолютные ограничения | Ограничен пределами кресла, полностью не в состоянии, полностью зависим; для d870- полная экономическая зависимость |
На основе изученных категорий мобильности, самообслуживания, бытовой жизни и главных сфер жизни были получены шкалы, отражающие ограничения в этих доменах. При их расчете суммировались показатели выраженности ограничений соответствующих категорий, а окончательный результат представлялся в виде процента от максимально возможного значения, достигаемого в данном домене. Принцип расчета основных шкал ОЖД представлен ниже.
Ограничения мобильности = (d410+d415+d450+d4551+d470) * 100/20
Ограничения самообслуживания = (d5110+d520+d540+d550) * 100/16
Ограничения бытовой жизни = (d620+d630+d640) * 100/12
Ограничения в главных сферах жизни = (d850+d870) * 100/8
Дальнейшая оценка выраженности ограничений в рассматриваемых доменах проводилась в соответствии с единой шкалой (см. табл. 1).
Используемый инструмент исследования обладал необходимыми психометрическими свойствами. Так значения коэффициента Кронбаха б, свидетельствующего о надежности инструмента, колебались от 0,86 до 0,91 (рекомендуется > 0,7). Показатели конвергентной и дискриминантной конструктивной валидности подтвердили, что инструмент способен измерять предполагавшийся в исследовании показатель (степень выраженности ОЖД).
С целью валидизации разработанной методики определения ОЖД и объективизации оценки степени мобильности у 133 больных, после получения информированного согласия, исследовались тесты физической активности (пробы на равновесие, скорость ходьбы и подъем из кресла). Используемые тесты характеризовали базисный уровень активности в категориях d410, d415, d450. Методика их проведения известна и детально описана [1].
Оценка полученных данных производилась по шкале от 0 (при неспособности выполнить задачу) до 4 баллов (если задача выполнялась достаточно хорошо). Для анализа данных, полученных при проведении тестов, использовался интегральный показатель, который характеризовал мобильность.
Показатели качества жизни, отражающие оценку пациентом своего здоровья, изучались при помощи опросника MOS SF-36 [2]. Сравнение полученных данных проводилось с показателями популяции С.-Петербурга [3].
Распределение больных в зависимости от степени выраженности НФиС, а также ограничений активности и возможности участия суммированы в таблицах 4 и 5.
Таблица 4. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ НФИС (%)
| Код тяжести | Категории | ||||||
b270 | b280 | b4101 | b4103 | b4200 | b4300 | s7700 | |
| 0 | 66,3 | 28,7 | 66,5 | 69,1 | 18,9 | 22,7 | 0 |
| 1 | 27,0 | 13,2 | 29,4 | 13,9 | 28,1 | 36,6 | 63,8 |
| 2 | 6,6 | 29,9 | 4,1 | 15,5 | 27,0 | 39,2 | 29,6 |
| 3 | 0 | 24,7 | 0 | 1,5 | 16,8 | 1,5 | 6,6 |
| 4 | 0 | 3,4 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Всего | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 |
Расшифровка категорий дана в тексте
Таблица 5. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ОЖД В КАТЕГОРИЯХ АКТИВНОСТИ И УЧАСТИЯ МКФ ( %)
| Код категории | Степень тяжести | Всего | ||||
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | ||
| d410 | 81,1 | 13,8 | 1,0 | 2,0 | 2,0 | 100 |
| d415 | 84,2 | 7,7 | 0 | 1,0 | 7,1 | 100 |
| d450 | 54,1 | 31,6 | 7,7 | 6,1 | 0,5 | 100 |
| d4551 | 40,8 | 48,0 | 2,0 | 4,6 | 4,6 | 100 |
| d470 | 64,3 | 19,4 | 1,0 | 2,0 | 13,3 | 100 |
| d5101 | 89,8 | 6,1 | 1,5 | 0,5 | 2,0 | 100 |
| d520 | 96,4 | 1,5 | 0,5 | 0,5 | 1 | 100 |
| d540 | 95,4 | 3,1 | 0,5 | 0 | 0 | 100 |
| d550 | 98,5 | 1,0 | 0 | 0 | 0,5 | 100 |
| d620 | 62,8 | 19,4 | 4,6 | 2,6 | 10,7 | 100 |
| d630 | 75,5 | 17,3 | 2,0 | 1,0 | 4,1 | 100 |
| d640 | 63,3 | 20,4 | 3,1 | 2,6 | 10,7 | 100 |
| d850 | 26,2 | 6,2 | 5,6 | 0,5 | 61,5 | 100 |
| d870 | 10,7 | 13,3 | 13,8 | 41, 8 | 20,4 | 100 |
Расшифровка категорий дана в тексте.
Как следует из данных табл. 4, среди НФиС у больных с тХПН наибольшую степень выраженности имели: боль (b280), повышение артериального давления (b4200) и остеопатия (s7700). В этих категориях НФиС сумма тяжелых и абсолютных нарушений составила 28,1%, 16,8% и 6,6%, соответственно.
В категориях домена D4-мобильность, число лиц с ограничениями колебалось от 15,8% до 59,2%. Абсолютные ограничении отмечены у 0,5 - 13,3% больных. Наибольшие проблемы выявлены в категориях d4551 - преодоление препятствий, d450 - ходьба и d470 - пользование пассажирским транспортом.
В категориях D5-самообслуживание ограничения были у 1,5-10,2%. Абсолютные ограничения отмечены у 0-2,0% больных. Наибольшие проблемы выявлены в категории d5101 - мытье всего тела.
В домене категориях домена D6-бытовая жизнь, ограничения отмечены у 24,5 - 37,2%. Абсолютные ограничения наблюдались у 4,0 - 11%. Наибольшие проблемы выявлены при выполнении работы по дому (d640) и приобретении товаров и услуг (d620).
В домене D8-главные сферы жизни ограничения выявлены у 73,8 - 89,3%. При этом процент абсолютных ограничений был высоким в обеих категориях.
Для общей оценки ограничений в доменах мобильность, самообслуживание, бытовая жизнь и главные сферы жизни, на основе изученных категорий, расчитаны интегральные показатели. Эти показатели высчитывались в виде процента от максимально возможного значения суммы ограничений в категориях соответствующих доменов и в дальнейшем кодировались в соответствии с единой шкалой (см. табл. 1). В табл. 6 представлено распределение выявленных ограничений мобильности, самообслуживания, бытовой жизни и главных сфер жизни.
Таблица 6. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ОЖД В ДОМЕНАХ АКТИВНОСТИ И УЧАСТИЯ МКФ ( %)
| Код домена | Степень тяжести | Всего | ||||
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | ||
| D4 | 32,1 | 44,4 | 14,3 | 9,2 | 0 | 100 |
| D5 | 87,8 | 8,2 | 3,1 | 0,5 | 0,5 | 100 |
| D6 | 54,1 | 16,8 | 15,8 | 9,7 | 3,6 | 100 |
| D8 | 8,2 | 6,1 | 15,8 | 52,0 | 17,9 | 100 |
Расшифровка доменов дана в тексте
Наибольшие ограничения выявлены в домене "главные сферы жизни", где они отсутствовали у 8,2% пациентов, а основная масса обследованных лиц имела тяжелые - 52,0% и абсолютные - 17,9% ограничения. На втором месте стоят ограничения мобильности. Они отсутствовали у 32,1%. Абсолютных ограничений в этом домене не выявлено. В доменах "бытовая жизнь" и "самообслуживание" были лица, имеющие абсолютные ограничения. Меньше всего ограничений определялось в домене "самообслуживание", где у 87,8% они отсутствовали или были незначимыми.
Для обнаружения основных факторов, влияющих на интегральные показатели ограничений мобильности, самообслуживания, бытовой жизни и главных сфер жизни проведен дисперсионный анализ. При его проведении тяжесть ограничений, была принята за зависимую переменную, а в качестве независимых рассматривались возраст, KTV, степень выраженности полинейропатии (b270), боли (b280), повышения артериального давления (b4200), нарушений ритма сердца (b4101), стенокардии (b4103), анемии (b4300), остеодеструктивного синдрома (s7700), как представлено в таблице 7.
Таблица 7. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТЯЖЕСТЬ ОГРАНИЧЕНИЙ В ДОМЕНАХ МОБИЛЬНОСТЬ, САМООБСЛУЖИВАНИЕ, БЫТОВАЯ ЖИЗНЬ И ГЛАВНЫЕ СФЕРЫ ЖИЗНИ
| Факторы | D4 | D5 | D6 | D8 |
| возраст | + | — | — | — |
| KT/V | +++ | +++ | +++ | +++ |
| доза диализа | +++ | — | +++ | +++ |
| b270 | — | — | + | — |
| b280 | +++ | ++ | ++ | ++ |
| b4101 | + | — | ++ | — |
| b4103 | + | — | — | |
| b4200 | — | — | — | — |
| b4300 | — | ++ | — | — |
| s7700 | +++ | — | +++ | + |
+++ р < 0,001
++ р < 0,01
+ р < 0,05
— взаимосвязь не доказана
Факторами, влияющими на ограничения в категориях мобильности, оказались: выраженность боли (b280), остеодеструктивного синдрома (s7700), нарушений ритма (b4101), стенокардии (b4103). На ограничения в категориях самообслуживания влияли: выраженность боли (b280) и анемии (b4300). На ограничения в категориях бытовой жизни - выраженность остеодеструктивного синдрома (s7700), боли (b280), нарушений ритма (b4101) и полинейропатии (b270). На ограничения в категориях главных сфер жизни - выраженность боли (b280) и остеодеструктивного синдрома (s7700). Выраженность ограничений во всех изученных доменах активности и участия была выше у лиц женского пола, больных сахарным диабетом, у лиц с признаками уремической кардиомиопатии, при стаже БГД более 5 лет. Все полученные данные в последующем были подтверждены U-тестом Манна-Уитни (р < 0,001).
Проблема объективизации оценки ОЖД особенно актуальна в практике МСЭ. Так как мобильность считается одним из основных показателей физического функционирования, который определяет потребность в предоставлении социального помощника, были проведены независимые тесты, позволяющие оценить способность больных изменять положение тела (из сидячего положения в положение стоя), поддерживать равновесие и определенный темп ходьбы. В общей оценке мобильности по результатам проведения тестов также использовался интегральный показатель, который высчитывался в виде процента от максимально возможного значения суммы ограничений и кодировался в соответствии с единой шкалой. Выраженность ограничений мобильности, оценивающихся с помощью тестов, суммированы в табл. 8.
Таблица 8. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОГРАНИЧЕНИЙ В КАТЕГОРИЯХ D410-ИЗМЕНЕНИЕ ПОЗЫ ТЕЛА И ПЕРЕМЕЩЕНИЕ, D415-ПОДДЕРЖАНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА, D450-ХОДЬБА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ТЕСТИРОВАНИЯ (%)
| Код тяжести | Категории | D4 (интегральный показатель) | ||
| d410 (подъем со стула) | d415 (проба на равновесие) | d450 (темп ходьбы) | ||
| 0 | 82,0 | 51,1 | 88,0 | 47,1 |
| 1 | 9,0 | 12,0 | 6,8 | 22,6 |
| 2 | 2,3 | 10,5 | 1,5 | 22,6 |
| 3 | 3,0 | 20,3 | 2,3 | 6,0 |
| 4 | 3,0 | 6,0 | 1,5 | 1,5 |
| Всего | 100 | 100 | 100 | 100 |
При сравнении результатов исследования, представленных в табл. 8, с данными табл. 5, относящимися к мобильности, видно, что характер распределения больных отличается для категорий d415 и d450. Так в категории d415 при тестировании выявляется больше проблем, чем при опросе. Обратная картина наблюдается в категории d450, где больше проблем выявляется при опросе. Эта разница подтверждается статистическим анализом парных образцов Вилкоксона (р<0,001) и свидетельствует о разной чувствительности методик исследования. В то же время, различий интегральных показателей мобильности от способа их оценки не получено (р=0,213). Сила корреляционных связей между ограничениями в категориях мобильности, которые оценивались с помощью опроса и путем тестирования колебалась от слабой до умеренной. В категории d410 - изменение позы тела и перемещение коэффициент корреляции Спирмена (с) составил 0,261, в категории d415 - поддержание положения тела - 0,452 и в категории d450 - ходьба 0,513 (р<0,05). Корреляционная связь выявлена и между интегральными показателями мобильности (с=0,568; р<0,05). Выявлена связь ограничений интегрального показателя мобильности с ограничениями самообслуживания (с = 0,358), бытовой жизни (с = 0,337) и главных сфер жизни (с = 0,283), которые оценивались с помощью опроса. Наличие более высокой корреляции между интегральными показателями мобильности удовлетворяет условиям конвергентной и дискриминационной валидности между двумя методиками оценки ограничений у пациентов с тХПН.
Таблица 9. ПОКАЗАТЕЛИ КЖ У БОЛЬНЫХ С ТХПН ПРИ БГД И НАСЕЛЕНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
| Шкалы SF-36 | Больные тХПН на БГД | Население Санкт-Петербурга | Достоверность | ||
М ± σ | m | М ± σ | m | (Р) | |
| Физическое функционирование | 65 ±27 | 2,01 | 79 ±23 | 0,49 | р< 0,001 |
| Ролевое физическое функционирование | 45 ±45 | 3,38 | 64 ±38 | 0,81 | р < 0,001 |
| Боль | 65 ±29 | 2,22 | 65 ±25 | 0,53 | недостоверно |
| Общее здоровье | 40 ±20 | 1,51 | 52 ±18 | 0,38 | р< 0,001 |
| Жизнеспособность | 52 ±22 | 1,67 | 56 ±18 | 0,38 | недостоверно |
| Социальное функционирование | 70 ±30 | 2,30 | 68 ±22 | 0,47 | недостоверно |
| Ролевое эмоциональное функционирование | 59 ±45 | 3,39 | 67 ±37 | 0,79 | недостоверно |
| Психическое здоровье | 60 ±20 | 1,53 | 67 ±37 | 0,79 | р< 0,001 |
| Кумулятивная физического здоровья | 37 ±13 | 0,10 | нет данных | ||
| Кумулятивная психического здоровья | 45 ± 11 | 0,81 | нет данных | ||
Показатели качества жизни (КЖ), изученные с помощью опросника MOS SF-36, представлены в табл. 9. У больных с тХПН по сравнению с общей популяцией взрослого населения С.- Петербурга выявлено достоверное снижение показателей физического и ролевого физического функционирования, общего и психического здоровья, т.е. отмечено снижение показателей как физической, так и психической составляющей КЖ.
Для оценки основных факторов, влияющих на показатели КЖ, проводился дисперсионный анализ. В этом анализе показатели КЖ, были приняты за зависимую переменную, а в качестве независимых рассматривались пол, возраст, KT/V, степень выраженности полинейропатии (b270), нарушений ритма сердца (b4101), стенокардии напряжения (b4103), повышения артериального давления (b4200), анемии (b4300), остеодеструктивного синдрома (s7700), наличие уремической полинейропатии, сахарного диабета, гипотонии.
Факторами, влияющими на снижение показателей КЖ больных с тХПН, были: KTV, длительность диализа, возраст, женский пол, выраженность стенокардии напряжения (b4103), остеодеструктивного синдрома (s7700), нарушений ритма сердца (b4101) и анемии (b4300), наличие признаков уремической кардиомиопатии (см. табл. 10).
Таблица 10. ПОКАЗАТЕЛИ КЖ У БОЛЬНЫХ С ТХПН ПРИ БГД И НАСЕЛЕНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
| Шкалы SF-36 | пол | воз-раст | груп-пы по KT/V | дли-тель-ность БГД | b4101 | b4103 | b4300 | s7700 | уреми-ческая кардио-миопа-тия |
| Физическое функциони-рование | ++ | — | +++ | +++ | — | ++ | + | +++ | +++ |
| Ролевое физическое функциони-рование | — | ++ | +++ | +++ | — | + | — | ++ | + |
| Боль | — | + | +++ | +++ | — | ++ | — | — | ++ |
| Общее здоровье | — | — | +++ | +++ | — | + | — | — | — |
| Жизнеспо-собность | — | — | +++ | +++ | — | + | — | + | ++ |
| Социальное функциони-рование | — | + | +++ | ++ | + | — | — | ++ | ++ |
| Ролевое эмоциональ-ное функ-ционирова-ние | — | — | + | ++ | + | — | — | — | — |
| Психическое здоровье | — | — | +++ | +++ | — | — | — | — | ++ |
| Кумулятив-ная физического здоровья | — | + | +++ | +++ | — | ++ | + | ++ | +++ |
| Кумулятив-ная психи-ческого здоровья | — | — | ++ | ++ | + | — | — | — | — |
+++ р<0,001
++ р<0,01
+ р<0,05
— взаимосвязь не доказана
Таким образом, в работе представлен современный комплексный подход, который необходим для оценки здоровья у пациентов с тХПН. Он основан на оценке ситуации, в которой оказался пациент, с разных позиций: с позиции лечащего врача, использующего традиционные клинические критерии; с позиции третьего лица (специально обученный социальный работник или врач), использующего категории МКФ, и с позиции самого пациента, заполняющего опросник КЖ. При этом важным представляется структуризация единого информационного поля, предлагаемого МКФ, с целью одновременной оценки функционирования на уровне организма (НФиС), а также на уровнях индивида и общества (активность и участие). Заслуживает внимания и тот факт, что в рамках единого информационного поля появляется возможность рассматривать различные способы оценки одних и тех же категорий здоровья. В данной работе это продемонстрировано на примере категорий мобильности, которые оценивались как с помощью расспроса, так и с помощью тестов физической активности. Данные о силе коррелятивной связи, между ограничениями, полученными разными способами оценки, не отличались от тех, которые представлены в литературе [6].
Следуя принципу формирования единого информационного поля, результаты исследований ОЖД у пациентов с тХПН можно представить в виде профиля, отражающего клинические, индивидуальные и социальные аспекты функционирования каждой отдельно взятой личности или определенной группы лиц. В нашем примере этот профиль выглядит в виде графика Бокса-Вискера, отражающего медиану, межквартильный размах и крайние значения ограничений для каждой категории или домена (рис. 1).
Рисунок 1. Профиль ОЖД у больных с тХПН на БГД
Степень детализации, которую следует использовать (уровень домена, категории первого или второго порядка), может определяться задачами исследователя и практической значимостью, которая будет уточняться в ходе дальнейшей работы. Такой подход со временем позволит дать ответ на вопрос, что следует считать оптимальным функционированием у больных с ХПН на разных этапах ее развития и лечения. Он позволит, используя общий язык, как для лечащего врача, так и для других заинтересованных сторон, выявить и обозначить строго на научной основе те отклонения, которые требуют вмешательства на медицинском или на социальном уровне. Таким образом, используя возможности МКФ для кодирования ОЖД отдельного индивида и сравнивая их с общим профилем, следует на доказательной основе планировать и требовать исполнения конкретных мер медицинской и социальной реабилитации.
В наших исследованиях подтверждено мнение экспертов ВОЗ, что в виду сложности взаимоотношений между НФиС, активностью и участием их учет должен проводиться независимо друг от друга. Среди факторов влияющих на выраженность ОЖД можно выделить те, которые нельзя модифицировать, т.е. пол, возраст, длительность диализа, сахарный диабет, поэтому при составлении программ реабилитации должен закладываться учет этой разницы между ними, который будет реализовываться в виде усиления социальной составляющей ИПР. Например, к категории лиц особенно нуждающихся в социальной защите относятся больные женского пола, старше 45 лет, с длительным стажем БГД и при наличии диабета в качестве основного заболевания. С другой стороны, имеются факторы, которые зависят от процедуры диализа (KT/V), появления обязательных осложнений (боль, анемия, уремическая остеопатия, полинейропатия, кардиомиопатия и др.), что свидетельствуют об объективных трудностях их своевременной коррекции. Поэтому, актуальным становится вопрос об оценке их значимости в плане развития ОЖД и выборе приоритетов при разработке комплекса реабилитационных мероприятий. Так, например, по данным этой работы по значимости для развития ОЖД среди НФиС на первом месте выступают остеодеструктивный синдром, боль и уремическая кардиомиопатия (нарушение структуры миокарда). Менее значимыми оказались нарушения ритма сердца, стенокардия напряжения, анемия и полинейропатия, что связано с одной стороны с возможностями их коррекции, а с другой стороны, меньшей встречаемостью в рассматриваемой группе больных (стенокардия).
Среди ограничений активности и участия, для большинства больных с тХПН на БДГ, удовлетворительно выглядят показатели мобильности, самообслуживания и бытовой жизни. Это доказывает наличие достаточно высокого уровня реабилитации в этих доменах. В то же время обращает внимание диспропорциональное увеличение выраженности ограничений в главных сферах жизни, в которых оценивались две взаимосвязанные категории: оплачиваемая работа (d850) и экономическая самостоятельность (d870). Эти категории в наибольшей степени относятся к социальному функционированию индивида, поэтому в дальнейшей работе представляется обоснованным поиск и устранение возможных барьеров со стороны факторов окружающей среды, создающих физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где живут и проводят свое время лица с тХПН.
Таким образом, МКФ представляет удобный инструмент, позволяющий проводить оценку выраженности и анализ ОЖД на разных уровнях функционирования индивида. Для реализации ее возможностей необходим согласованный координированный подход при регистрации ОЖД и выявления критических сфер, что позволит сформировать и осуществить единый адресный социальный и медицинский заказ для больных с тХПН.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
- Шостка Г.Д., Ряснянскии В.Ю., Кучеева Н.М. и др. Нарушения функций, ограничения жизнедеятельности и социальная недостаточность у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих гемодиализ. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов. Сборник научных трудов СПбИУВЭКа / СПб, 2001, Вып. 7, сю 67-78.
- Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. // Перевод Г.Д. Шостка, В.Ю. Ряснянский, А.В. Квашин и др. / ВОЗ, Женева. 2001, 342 с.
- Guralnik J.М., Ferrucci L., Simonsick E.М. et al. Lower extremity function in persons over the age 70 years as a predictor of subsequent disability. N. Engl. J. Med. 1995; 332: 556-61.
- Ware J.E., Snow К.К., Kosinski M. et al. SF-36 health survey: Manual and Interpretation guide. MA: Boston, 1993.
- Ионова Т.И., Новик А.А., Гандек Б. и др. Качество жизни здорового населения Санкт-Петербурга. Исследование качества жизни в медицине. Материалы научной конференции. СПб. 2000, 54-57 с.
- Reuben D.B., Valle L.A., Hays R.D., Siu A.L. Measuring physical functions in community-dwelling older persons: a comparison of self-administered, interviever-administered and perlormance-based measures. J. Am. Gerontolog. Soc. 1995, 43: 17-23.
С разрешения главного редактора журнала "Нефрология" Алексея Владимировича Смирнова |
Некоторые материалы Всероссийской научно-практической конференции "Нефрология и диализ", посвященной 30-летию службы гемодиализа в Северно-Западном регионе России, Санкт-Петербург, 27-29 января 2003.
