Е.Д. Комарова. Эхокардиографические изменения при функционирующей артериовенозной фистуле у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью
Категория статьи: Диссертации. Сосудистый доступ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ им. И.И. Мечникова
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ и СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
КОМАРОВА Екатерина Дмитриевна
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ФИСТУЛЕ
У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Специальность: 14.00.19 – Лучевая диагностика, лучевая терапия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
проф., доктор мед. наук Н.А. Карлова
Санкт-Петербург
2006
Работа выполнена в ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
| Научный руководитель: | Карлова Наталия Александровна |
| Официальные оппоненты: | Таразов Павел Гадельгараевич |
| Доктор медицинских наук, профессор | Амосов Виктор Иванович |
Ведущая организация:
ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"
Защита состоится «27» декабря 2006 года в «12:00» часов на заседании диссертационного совета Д208.116.01 при ФГУ ЦНИРРИ по адресу: 197758, г.Санкт-Петербург, п.Песочный, ул. Ленинградская, 70
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197758, г.Санкт-Петербург, п.Песочный, ул. Ленинградская, 70).
Автореферат разослан «18» ноября 2006 года
| Ученый секретарь Диссертационного совета, Доктор медицинских наук | В.Ф. Мусс |
Актуальность проблемы
В настоящее время в мире сотни тысяч больных, страдающих терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН), нуждаются в лечении различными методами внепочечного очищения крови (Davidson I., 1996; Arnold W.P., 2000). Ведущим методом экстракорпоральной гемокоррекции является программный гемодиализ (ПГД), его доля среди других применяемых методов активной заместительной терапии составляет от 62% до 95% (Akoh J.A., Hakim N.S., 1999; Hirsch D.J. et al., 1999).
У больных с конечной стадией заболевания почек частота сердечно-сосудистой патологии значительно выше, чем в общей популяции и составляет 40-50% (NKF-DOQI, 1997; USRDS, 1998). Треть неотложных госпитализаций больных с ТХПН вызвана сердечно-сосудистыми осложнениями, при этом смертность диализных больных достигает 50% (Kikert D., Mitch W., 1994; Klahr S. et al., 1994; Barrett B.J. et al., 1997).
В качестве постоянного сосудистого доступа (ПСД) для проведения процедуры гемодиализа ведущими центрами гемокоррекции используется подкожная нативная артериовенозная фистула (АВФ). До настоящего времени наиболее распространненным способом её формирования является наложение анастомоза между a. radialis и v. cephalica (Brescia M.J., Cimino J.E. et al., 1966; Quarello F. et al., 1998; Chiti E. et al., 1999; Ezzahiri R. et al., 1999; Oncevski A. et al., 2000; Rodriguez J.A. et al., 2000; Wolowczyk L. et al., 2000).
Имеющийся у данной группы пациентов искусственный артериовенозный сброс, обусловленный функционированием АВФ, является дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему больного с ТХПН (Куценко Н.В. с соавт., 2001; Dal Canton A. et al., 1981; Balbarini A. et al., 1982; Revillon L. et al., 1982; Simoni G.A. et al., 1982; Timmis A.D. et al., 1982; Ponsin J.C. et al., 1983). Улучшение качества экстракорпорального очищения крови приводит к удлинению продолжительности жизни пациентов и к увеличению сроков нахождения на ПГД. Вследствие этого возрастают требования к продолжительности и адекватности функционирования АВФ (Murphy G.J. et al., 2000).
Осложнения, связанные с неадекватным функционированием ПСД, являются основной причиной заболеваемости, госпитализации и удорожания лечения больных на ПГД (Kudiva A., Hyc R.J. 1997; Paun M. Et al., 2000; Rodriguez J.A. et al., 2000; Higuchi T. Et al., 2001). Данные осложнения включают не только недостаточность (стенозы и тромбозы АВФ), но и избыточность ПСД - увеличение объема шунтового артериовенозного сброса через анастомоз АВФ (Чупрасов В.Б., 2001). Однако вопросы, связанные с мониторингом длительного адекватного функционирования ПСД и оценки гемодинамической значимости объема шунтового кровотока через анастомоз АВФ, остаются полностью не решенными.
Методами, ранее применявшимися в диагностике возникающих осложнений, являлись термодилюция, плетизмография, реовазография (Polto F. et al., 1976; Anderson CB. et al., 1977). Основным методом лучевой диагностики, использовавшимся для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и адекватности функционирования артериовенозной фистулы у больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом, являлась ангиография (Besarab A. et al., 1997; May R.E.et al., 1997; Ezzahiri R. et al., 1999; Lindsay R.M. et al., 1999).
В настоящее время методиками, позволяющими получить информацию о размерах и функциональном состоянии камер сердца, наличии кровотока, его объемных и скоростных характеристиках являются эхокардиография, дуплексное сканирование и цветовое допплеровское картирование (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993; Митьков В.В., 1999). Неинвазивный характер исследований делает возможным их применение в амбулаторных условиях.
Влияние объема шунтового кровотока по артериовенозной фистуле на центральную гемодинамику и сердце практически не изучено (Гринев К.М., Енькина Т.Н., Лукичев Б.Г. и др. 1997, 1999).
В связи с вышеизложенным, целенаправленное изучение изменений сердечно-сосудистой системы, возникающих при функционировании АВФ у пациентов с ТХПН, находящихся на терапии хроническим гемодиализом, является вполне обоснованным.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: выявление эхокардиографических изменений, возникающих при функционировании артериовенозной фистулы у пациентов с ТХПН, находящихся на лечении хроническим гемодиализом.
Для достижения указанной цели были решены следующие задачи:
- Уточнены особенности эхокардиографических изменений у пациентов с ТХПН, находящихся на лечении хроническим гемодиализом.
- Оценен объем кровотока через артериовенозную фистулу у пациентов с ТХПН, находящихся на лечении хроническим гемодиализом.
- Установлена взаимосвязь между эхокардиографическими изменениями и объемом кровотока через артериовенозную фистулу.
- Определены показания к триплексному сканированию АВФ и разработан стандарт диагностики избыточного сброса через артериовенозную фистулу у пациентов с ТХПН, находящихся на лечении хроническим гемодиализом.
- Оценены результаты хирургической коррекции избыточного сброса через артериовенозную фистулу на основе данных динамического наблюдения.
Научная новизна
- Впервые выявлен гемодинамический эффект функционирования артериовенозной фистулы как «порока сердца», приводящий к развитию легочной гипертензии и увеличению размеров правых камер сердца у пациентов с ТХПН, находящихся на лечении хроническим гемодиализом.
- Впервые выявлена прямая корреляционная зависимость между объемом шунтового кровотока через анастомоз АВФ и эхокардиографическими размерами правых камер сердца, а так же степенью выраженности легочной гипертензии у пациентов с ТХПН, находящихся на лечении хроническим гемодиализом.
- Впервые зарегистрирован и детально изучен спектр кровотока через анастомоз АВФ.
- На большом клиническом материале показана диагностическая значимость выявленных изменений и разработаны практические рекомендации по коррекции объема кровотока через артериовенозную фистулу.
Практическая значимость
Стандарт ультразвуковой диагностики, разработанный для больных с ТХПН, находящихся на лечении хроническим гемодиализом, существенно улучшает качество и продолжительность жизни пациентов.
Обоснована периодичность ультразвуковых исследований пациентов с ТХПН, находящихся на лечении хроническим гемодиализом. Выработана тактика динамического контроля за развитием процесса под влиянием активных методов заместительной терапии с учетом информативности метода.
Разработаны практические рекомендации, направленные на оптимизацию объема кровотока через артериовенозную фистулу в целях максимального нивелирования гемодинамических изменений.
Положения, выносимые на защиту
- Артериовенозная фистула является искусственно сформированным "пороком сердца" с увеличенным кровотоком в малом круге кровообращения, который вызывает легочную гипертензию и характерные изменения со стороны правых камер сердца.
- Стандартом диагностики для пациентов с ТХПН, находящихся на лечении хроническим гемодиализом, должно являться ежегодное проведение ЭХО-КГ исследования и триплексного сканировния АВФ с расчетом объема шунтового кровотока через анастомоз АВФ.
- Объем шунтирования крови через анастомоз АВФ является гемодинамически незначимым и не приводит к дилятации правых камер сердца и повышению давления в легочной артерии, если он не превышает 500 мл в мин. Увеличение объема шунтового кровотока более 500 мл в мин. является гемодинамически значимым и вызывает клинические и эхокардиографические изменения.
- При неосложненном функционировании АВФ достоверно изменения диаметра сосудистого анастомоза или объема шунтового кровотока через него не происходит.
- Снижение объема шунтового кровотока по АВФ в результате проведения хирургической реконструктивной операции приводит к постепенному достоверному уменьшению размеров правых камер сердца и снижению давления в легочной артерии.
Апробация и внедрение в практику результатов работы
По результатам работы оформлены патенты на изобретения «Способ определения объема шунтового кровотока по сформированной артериовенозной фистуле у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе», №2248754, приоритет изобретения 26 мая 2003 г., «Способ оценки объема шунтового кровотока по сформированной артериовенозной фистуле у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе», № 2250750, приоритет изобретения 26 мая 2003г.
Методика ультразвукового триплексного сканирования у больных с ТХПН на программном гемодиализе внедрена в практику работы медицинских учреждений г. Санкт-Петербурга - отделениях хронического гемодиализа и ультразвуковой диагностики клинической больницы им. Петра Великого, отделениях хронического гемодиализа Городского центра гемокоррекции – больницы № 12, городской больницы № 31, Мариинской больницы.
Полученные результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах лучевой диагностики и лучевой терапии, внутренних болезней МПФ с курсом терапии и нефрологии ФПК ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова.
Материалы диссертации были представлены на Всероссийской научно-практической конференции "Нефрология и диализ", посвященной 30-летию службы гемодиализа в Северно-Западном регионе России, Санкт-Петербург, 27-29 января 2003 года; на Всероссийской научно – практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение», посвященной 60-летию добровольного вхождения Тувинской Народной республики в состав Российской Федерации в городе Кызыл 27–28 сентября 2004 года.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в которых отражены основные положения диссертационного исследования.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Иллюстрации представлены 41 таблицей и 11 рисунками. Список литературы содержит 205 источников, из них 152 иностранных.
Материалы и методы исследования
Обследовано 127 больных (73 мужчины и 54 женщины) в возрасте от 21 до 70 лет (средний возраст 47,5 лет) ТХПН, получавших лечение в отделениях хронического гемодиализа города Санкт-Петербурга (клинической больницы им. Петра Великого, городской больницы №31, городского центра гемокоррекции – больницы №12) за период с 2000 по 2004 годы. Срок заместительной терапии гемодиализом составил от 6 месяцев до 10 лет. Динамическое исследование выполнено 56 пациентам в течение 1 - 3 лет.
В контрольную группу вошли 60 человек (40 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 25 до 65 лет (средний возраст 45 лет), проходивших обследование в отделении функциональной диагностики клинической больницы им. Петра Великого и не имевших гемодинамически значимых врожденных либо приобретенных пороков сердца.
Для проведения программного гемодиализа больным с ТХПН выполнялась хирургическая операция по формированию сосудистого анастомоза (подкожной нативной артериовенозной фистулы).
Для изучения влияния величины кровотока по АВФ на кардиогемодинамику были сформированы две группы пациентов.
В первую группу включены 65 пациентов, у которых диаметр правого предсердия не выходил за верхнюю границу нормальных величин (до 45 мм).
Вторую группу составили 62 пациента, у которых диаметр правого предсердия превышал 45 мм. Хирургическая операция коррекции избыточного сброса по АВФ, заключавшаяся в уменьшении диаметра анастомоза и, следовательно, уменьшении объема шунтового кровотока через АВФ, была произведена 8 больным.
Больные, имеющие гемодинамически значимые врожденные либо приобретенные клапанные пороки сердца, не вошли в выборку.
Всем пациентам проведено общеклиническое обследование, включающее мероприятия обязательного диагностического минимума и исследование объективного статуса, общеклинические и биохимические анализы крови. Для оценки адекватности проводимого гемодиализа использовался индекс KT/V, рассчитанный по методике Daugirdas-Depner.
Комплексное лучевое обследование пациентов включало в себя выполнение стандартного эхокардиографического исследования и триплексного сканирования АВФ.
Эхокардиографическое исследование пациентов проводилось по протоколу стандартного эхокардиографического исследования на аппаратах VIVID-3 фирмы GE Medical Systems и SIEMENS SONOLINE G60S секторным датчиком с частотой сканирования 3,5 МГц с использованием режима цветового допплеровского картирования. Оценивались размеры камер сердца, показатели сократительной функции левого желудочка, проводился расчет систолического давления в легочной артерии.
Ультразвуковое исследование артериовенозной фистулы производилось линейным датчиком с частотой сканирования 7 МГц с использованием триплексного режима. Оценивалось состояние артерии и вены, формирующих АВФ, и состояние анастомоза.
Определение объема шунтового кровотока по АВФ проводилось при помощи оригинального метода (патент РФ №2248754).
Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа.
Результаты исследования
Комплексное ультразвуковое исследование пациентов с ТХПН, находящихся на лечении программным гемодиализом, выявило, что средний диаметр анастомоза АВФ, измеренный в режиме цветового доплеровского картирования, составил 0,18±0,03 см. Средний интеграл линейной скорости кровотока в зоне анастомоза АВФ был равен 204,9±54,9 см, что позволило пренебречь разницей между линейными скоростями в центре и на периферии сосуда.
Таким образом, расчетный средний объем шунтового кровотока через анастомоз АВФ составил 464,6±161,8 мл в мин., что составляет 6,0±2,1% от сердечного выброса и согласуется с результатами исследований тех авторов, которые измеряли объем сброса крови по АВФ либо исключая фактор дилятации отводящей вены, либо без использования методики ультразвуковой допплерографии.
В процессе динамического исследования и после проведения повторного триплексного сканирования АВФ у пациентов 1 группы диаметр анастомоза АВФ составил 0,18±0,01 см и достоверно не изменился. Объем шунтового кровотока через АВФ составил от 392±73 мл в мин до 406±96 мл в мин; в % от сердечного выброса - динамика от 5,3±1,4% до 5,4±1,6% и достоверно не изменился.
У пациентов 2 группы диаметр анастомоза АВФ составил от 0,20±0,02 см до 0,20±0,01, объем шунтового кровотока через АВФ от 558±64 мл/мин до 591±73 мл/мин; в % от сердечного выброса выявлена динамика от 7,2±1,1% до 7,3±1,4%. Данных об изменении характеристик кровотока через анастомоз АВФ за контрольный период времени не получено.
Таким образом, результаты ультразвукового исследования обоих групп пациентов показали, что в процессе нормального функционирования сосудистого доступа не происходит дилятации анастомоза АВФ и не изменяется объем шунтового кровотока через анастомоз АВФ.
Следовательно, объем артериовенозного шунта зависит только от диаметра отверстия, через которое протекает кровь (т.е. от диаметра анастомоза АВФ) и от скоростных характеристик кровотока через данное отверстие, т.е. от разницы давлений (градиента) между артериальным и венозным руслом. Можно предположить, что чем выше системное артериальное давление, тем больше градиент между приводящей артерией и отводящей веной и тем выше скорость кровотока через анастомоз. Средний уровень артериального давления (как систолического, так и диастолического) был несколько выше во 2 группе пациентов (среднее систолическое давление составило 133±14 мм рт.ст., среднее диастолическое 80±5 мм рт.ст.), чем у пациентов 1 группы (среднее систолическое давление 124±14 мм рт.ст., среднее диастолическое 78±8 мм рт.ст.).
Эхокардиографическое исследование пациентов с ТХПН, находящихся на лечении программным гемодиализом, выявило закономерные изменения левых камер сердца – дилятацию полости левого предсердия (39±4,7 мм в 1-й группе пациентов; 45±4,9 мм – во 2-й группе) и концентрическую гипертрофию миокарда левого желудочка (толщина ЗСЛЖ - 11,4±2,0 мм, МЖП – 11,6±2,4 мм для пациентов 1 группы; толщина ЗСЛЖ – 13,3±3,2 мм, МЖП – 13,4±3,0 мм для пациентов 2 группы). Данные изменения характерны для гипертонической кардиомиопатии и полностью согласуются с данными отечественных и зарубежных авторов.
При математико-статистическом анализе и сопоставлении полученных данных с помощью t-критерия Стьюдента и критерия Пирсона (r) нами не получено корреляций между кровотоком по артериовенозной фистуле и фракцией выброса левого желудочка, толщиной миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Линейный корреляционный анализ с использованием критерия Пирсона (r) выявляет слабую положительную корреляционную взаимосвязь между объемом имеющегося у больных артериовенозного сброса и величиной левых камер сердца - размером левого предсердия (r = 0,37, (p<0,05)) и левого желудочка (r = 0,32, (p<0,05)).
Таким образом, как длительный гемодиализ, так и величина артериовенозного сброса крови не оказывает влияния на степень выраженности и на скорость прогрессирования гипертрофии миокарда левого желудочка у больных с ТХПН, получающих лечение программным гемодиализом.
Признаков дилятации левого желудочка не выявлено у пациентов в обеих группах наблюдения (конечный диастолический диаметр левого желудочка равен 51±5,1 мм в 1 группе, 53±4 мм во 2-й). Таким образом, не нашел подтверждения и тот факт, что особенностью изменений миокарда при ТХПН является дилатационная кардиомиопатия.
В результате проведенных нами исследований не было выявлено снижения глобальной сократительной способности миокарда – в обеих группах пациентов величина фракции укорочения миокарда ЛЖ и фракции выброса ЛЖ не выходили за пределы нормальных значений (ФУ > 25%, ФВ > 55%). Однако, появление одышки при умеренной физической нагрузке отмечало большинство пациентов, составивших 2 группу наблюдения. Известно, что компенсированная застойная сердечная недостаточность проявляется возникающими при умеренной физической нагрузке синусовой тахикардией и одышкой, которые выражены резче и дольше, чем у здорового человека, выполняющего такую же работу. Отсутствие снижения глобальной сократительной функции левого желудочка заставили нас искать иное объяснение имеющимся у больных с ТХПН клиническим проявлениям застойной сердечной недостаточности.
Как следует из результатов проведенных исследований, размеры правых камер сердца, диаметр и расчетное давление в легочной артерии у диализных пациентов достоверно отличались от таковых в контрольной группе.
Данные, полученные при эхокардиографическом исследовании правых камер сердца, представлены в таблице 1.
Таблица 1. Результаты эхокардиографического исследования правых камер сердца у пациентов контрольной и основной групп.
| № п/п | Показатель | Контрольная группа | Данные обследования | р |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Диаметр правого предсердия (мм) | 37±0,4 | 45±6 | <0,01 |
| 2 | Диаметр правого желудочка (мм) | 35±0,4 | 42±5,3 | <0,01 |
| 3 | Диаметр легочной артерии (мм) | 18±0,3 | 24±5,3 | <0,02 |
| 4 | Расчетное давление в легочной артерии (мм рт. ст.) | 15,2±1,05 | 32±5,3 | <0,001 |
Полученные в результате проведенного исследования результаты подтверждают, что у больных с ТХПН, получающих лечение программным гемодиализом, длительное функционирование АВФ приводит к изменениям сердечно-сосудистой системы, характерным для существования пороков сердца с шунтированием крови из левых камер сердца в правые, т.е. с увеличенным кровотоком в малом круге кровообращения.
Использование метода линейного корреляционного анализа с использованием критерия Пирсона (r) убедительно доказывает наличие положительной корреляционной взаимосвязи между объемом имеющегося у больных артериовенозного сброса и величиной правых камер сердца.
Таблица 2. Взаимосвязь между величиной кровотока через анастомоз АВФ и размерами правых камер сердца.
| № п/п | Показатель | Кровоток по артериовенозной фистуле | ||
|---|---|---|---|---|
| % от сердечного выброса | мл в мин | с поправкой на площадь поверхности тела (мл в мин) | ||
| r (p) | r (p) | r (p) | ||
| 1 | Диаметр правого предсердия | 0,42 (p<0,01) | 0,46 (p<0,01) | 0,49 (p<0,01) |
| 2 | Диаметр правого желудочка | 0,36 (p<0,05) | 0,44 (p<0,01) | 0,46 (p<0,01) |
| 3 | Диаметр легочной артерии | 0,34 (p<0,05) | 0,38 (p<0,05) | 0,42 (p<0,01) |
| 4 | Расчетное давление в легочной артерии | 0,25 (NS) | 0,28 (NS) | 0,39 (p<0,05) |
Как следует из представленной таблицы, наиболее статистически значимые зависимости получены между кровотоком по фистуле и диаметром правого предсердия (r = 0,42 - 0,49; p<0,01), диаметром правого желудочка (r = 0,36 - 0,46; p<0,01), диаметром легочной артерии (r = 0,34 - 0,42; p<0,05 – 0,01) и давлением в ней (r = 0,39; p<0,05). Данные наших исследований подтверждают, что в группе пациентов с высоким шунтовым кровотоком по АВФ больше выражена степень дилятации правых камер сердца, выше давление в легочной артерии и выявлена убедительная тенденция к дальнейшему увеличению диаметров правого желудочка и правого предсердия, чем у пациентов с невысоким сбросом по АВФ.
Выявлено, что скорость прогрессирования данных изменений зависит от многих факторов: одним из главных является размер артериовенозного соустья и объем шунтируемой крови. При проведении математико-статистического анализа и сопоставлении полученных данных с помощью t-критерия Стьюдента и критерия Пирсона (r) нами была выявлена высокая степень корреляции между кровотоком по АВФ и диаметром артериовенозного анастомоза (r = 0,63 – 0,68; p<0,001). Полученные результаты подтверждают, что объем шунтового кровотока по АВФ напрямую зависит от диаметра сформированного в процессе хирургической операции анастомоза.
В результате проведения реконструктивной операции и снижения объема шунтового кровотока через анастомоз АВФ не происходит достоверного изменения размеров левых камер сердца и показателей сократительной функции левого желудочка. Таким образом, уменьшение шунтового кровотока по АВФ достоверно не отражается на размерах и функциональном состоянии левых камер сердца.
Однако, за прошедший после реконструкции АВФ и уменьшения объема шунтового кровотока период произошло достоверное (р<0,01) уменьшение размеров правых камер сердца (правого предсердия от 57±4 мм до 49±5 мм и правого желудочка от 51±2 мм до 44±3 мм) и выявлена тенденция к снижению давления в легочной артерии (динамика от 32±3,4 мм рт ст до 28±2 мм рт ст). У всех исследованных пациентов наблюдалось исчезновение клинических симптомов сердечной недостаточности, т.е. исчезновение одышки и увеличение толерантности к физической нагрузке.
Таким образом, при эхокардиографическом исследовании выявляется динамика, свидетельствующая об уменьшении признаков объемной перегрузки правых камер сердца.
В результате проведенного исследования можно предположить, что функционирующая артериовенозная фистула является гемодинамическим аналогом порока сердца с увеличенным кровотоком в малом круге кровообращения, таким как дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки, что подтверждается выявляемыми у данной группы больных изменениями со стороны правых камер сердца и развитием легочной гипертензии.
В результате проведения хирургической реконструктивной операции происходит снижение объема шунтового кровотока по АВФ с постепенным достоверным уменьшением размеров правых камер сердца и снижением давления в легочной артерии, т.е. к уменьшению признаков объемной перегрузки правых камер сердца.
Полученные в данной работе результаты позволят улучшить качество и продолжительность жизни больных с заболеваниями почек в терминальной стадии.
Выводы
- Артериовенозная фистула является искусственно сформированным "пороком сердца" с увеличенным кровотоком в малом круге кровообращения, что проявляется имеющимися у данной группы больных изменениями со стороны правых камер сердца и легочной гипертензией.
- Регулярные диагностические ЭХО-КГ исследование и триплексное сканирование АВФ являются обязательными для больных с ТХПН, находящихся на лечении ПГД и должны быть включены в обязательный диагностический минимум для данных пациентов.
- В процессе нормального неосложненного функционирования АВФ не происходит достоверных изменений диаметра анастомоза АВФ или объема шунтового кровотока через АВФ.
- Клинические проявления ЗСН, резистентной к медикаментозной терапии, присутствующие у части диализных пациентов, могут быть обусловлены не снижением сократительной способности левого желудочка, а наличием избыточного сброса через анастомоз АВФ, который вызывает объемную перегрузку правых камер сердца и, следовательно, клиническую картину ЗСН.
- Снижение объема шунтового кровотока по АВФ в результате проведения хирургической реконструктивной операции приводит к постепенному достоверному уменьшению размеров правых камер сердца и снижению давления в легочной артерии, т.е. уменьшению признаков объемной перегрузки правых камер сердца.
- Объем шунтирования крови через анастомоз АВФ, не превышающий 500 мл в мин, не приводит к значимому расширению правых камер сердца и повышению давления в легочной артерии, а увеличение его более 500 мл в мин вызывает закономерную клиническую и эхокардиографическую динамику.
Практические рекомендации
- Рекомендовано проведение планового стандартного ЭХО-КГ исследования всем больным с ТХПН, находящимся на лечении программным гемодиализом, не реже 1 раза в год.
- При выявлении у больных с ТХПН, находящихся на лечении программным гемодиализом, изменений со стороны правых камер сердца, свидетельствующих об их объемной перегрузке, необходимо проведение триплексного сканирования артериовенозной фистулы с целью определения объема шунтового сброса крови через анастомоз АВФ.
- При наличии у больного с ТХПН увеличенного объема шунтового кровотока через анастомоз АВФ (более чем 500 мл в минуту), без клинических признаков ЗСН, рекомендовано динамическое наблюдение не реже 2 раз в год.
- Наличие у больного с ТХПН, находящегося на лечении программным гемодиализом, клинических признаков ЗСН, резистентной к медикаментозной терапии, позволяет заподозрить наличие избыточного сброса крови через анастомоз АВФ.
- Необходимо проведение внепланового ЭХО-КГ исследования всем больным с ТХПН, находящимся на лечении программным гемодиализом, имеющим клинические признаки застойной сердечной недостаточности, резистентной или плохо поддающейся коррекции медикаментозной терапией.
- При выявлении у больных с ТХПН, находящихся на лечении программным гемодиализом, признаков избыточного сброса по АВФ, приводящего к появлению клинических проявлений ЗСН, рекомендовано проведение реконструктивной операции, целью которой является уменьшение диаметра анастомоза АВФ и, следовательно, снижение объема шунтового кровотока через анастомоз.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Комарова Е.Д., Чупрасов В.Б., Ворон Е.А. Влияние шунтового кровотока по артериовенозной фистуле на эхокардиографические размеры правых камер сердца // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Нефрология и диализ", посвященной 30-летию службы гемодиализа в Северно-Западном регионе России, Санкт-Петербург, 27-29 января 2003 г. // Нефрология.– 2003.– Т. 7.– Прил.1.– С.317.
- Комарова Е.Д., Карлова Н.А., Команденко М.С., Ворон Е.А. Легочная гипертензия у больных с ТХПН на программном гемодиализе // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» посвященная 60-летию добровольного вхождения Тувинской Народной республики в состав Российской Федерации, г. Кызыл, 27-28 сентября 2004 г. // Нефрология.-2004.-Т8.-Прил.2.-С.200-201.
- Комарова Е.Д., Карлова Н.А., Команденко М.С., Ворон Е.А. Зависимость размеров правых камер сердца от объема шунтового кровотока по артериовенозной фистуле у больных с ТХПН на программном гемодиализе// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» посвященная 60-летию добровольного вхождения Тувинской Народной республики в состав Российской Федерации, г. Кызыл, 27-28 сентября 2004 г. // Нефрология.-2004.-Т8.-Прил.2.-С.201-202
- Чупрасов В.Б., Комарова Е.Д., Ворон Е.А., Нестерова О.Б. Влияние величины кровотока по артериовенозной фистуле на размеры правых камер сердца у больных с ТХПН на программном гемодиализе // Нефрология. – 2006. –Т10.-№2. –С. 53-59.
- Карлова Н.А., Команденко М.С., Комарова Е.Д., Ворон Е.А. Способ определения объема шунтового кровотока по сформированной артериовенозной фистуле у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе // Патент РФ №2248754
- Карлова Н.А., Команденко М.С., Комарова Е.Д., Ворон Е.А. Способ оценки объема шунтового кровотока по сформированной артериовенозной фистуле у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе // Патент РФ №2250750
— Андрей 22.09.07 #
Если данное сообщение прочитает автор диссертации, скажите не приходилось ли вам встречаться с методами профилакткик артериолизации вены путем нововведений на этапе формирования артерио-венозной фистулы !? Заранее Спасибо !
— igor 27.10.07 #
Ja etim sanimalsja s 1997goda. Bypassschunt na verhnei koneznosti a.brachiali-radialis, a takze reduktija sbrosa zeres soustie. ukraina saporozje
— Szergej 26.01.10 #
А что в работе есть про адекватность и качество диализа при данных исследованиях?