Белдинг Х. Скрибнер
Категория статьи: История диализа. Диализный альманах
С.В. Лашутин, 22.12.2004
Белдинг Х. Скрибнер (18.01.1921 – 19.06.2003)
![Белдинг Х. Скрибнер (18.01.1921 – 19.06.2003). Фото из архива университета Вашингтона [13].](http://www.hd13.ru/img/230.jpg)
Рис. 10-1. Белдинг Х. Скрибнер (18.01.1921 – 19.06.2003).
Фото из архива университета Вашингтона [13].
Скрибнера часто называют «отцом» хронического диализа за разработку и внедрение артериовенозного шунта, так называемого шунта «Скрибнера». Белдинг Скрибнер создал устройство, сохранившее жизни более одного миллиона больных с почечной недостаточностью во всем мире. Председатель жюри по присуждению премии Ласкера, Джозеф Гольдштейн, сравнил путь Скрибнера и Кольфа с симбиозом между Матиссом и Пикассо. [6,14]
Идея доктора Скрибнера «была элегантна в своей простоте: вшить пластиковые трубки в артерию и вену на руке больного для соединения его с искусственной почкой» (Goldstein J.L. [22]).
Белдинг Хиббард Скрибнер, или для многих друзей во всем мире попросту Скриб, родился в семье торговца древесиной в Чикаго 18 января 1921 г. [7,8]. По его воспоминаниям он был ослабленным ребенком, страдал от тяжелой бронхиальной астмы, а также имел плохое зрение, в связи с чем ездил в Лондон за специальными линзами. Позднее он перенес несколько операций трансплантации роговицы [12]. Его мать, Мэри Бет Белдинг, сделала все возможное, чтобы сын получил достойное образование.
Разработка искусственной почки, которая могла замещать поврежденные почки в организме, составляет одно из монументальных сохраняющих жизнь достижений в истории современной медицины. В 1960 году невозможное внезапно стало возможным. (Goldstein JL [19])
Белдинг Скрибнер окончил калифорнийский университет в Беркли в 1941 г., затем медицинскую школу стэнфордского университета в 1945 г. В Стэнфорде его наставником был Томас Аддис, под влиянием которого Скриб обратил внимание на болезни почек. Доктор Скрибнер окончил резидентуру по внутренним болезням в главном госпитале в Сан-Франциско и продолжил обучение (fellowship) в клинике Мейо, где впервые услышал об искусственной почке Кольфа-Брайэма на лекции Джона Мерилла в 1951 г. В 1951 г. Белдинг Скрибнер получил степень в миннесотском университете. Затем он переехал и продолжил работу в университете Джорджа Вашингтона, где с 1951 г. был профессором факультета, а с 1958 г. стал первым главой отделения нефрологии, которым руководил по 1982 г. [13]. Там же он стал заслуженным профессором медицины в 1990 году. Дверь кабинета Скрибнера была всегда открыта для молодых коллег.
В 1960 Белдинг Скрибнер совместно с Вейном Квинтоном и Дэвидом Диллардом, создал шунт Скрибнера, тефлоновое устройство, которое позволило больным первое время повторно подключаться к гемодиализным машинам, таким образом, открыв эру современной заместительной почечной терапии, а также клинической дисциплины нефрологии… (Shaldon S. [5])
До 1960 количество гемодиализных процедур, которые мог получить больной, было лимитировано – 6-7, что было связано с тем, что для каждой процедуры артерия и вена канюлировались хирургическим путем, а после процедуры эти сосуды перевязывались. Поэтому гемодиализ был доступен только больным с ОПН [15].
Основным вкладом Белдинга Скрибнера в нефрологию стала его идея артериовенозного шунта, которую он реализовал совместно с инженером Вейном Квинтоном и Дэвидом Диллардом [21]. Революционное устройство представляло собой U-образную тефлоновую трубку, имплантируемую на длительный срок между артерией и веной, обычно на предплечье больного, нуждающегося в длительном лечении диализом. Во время процедуры диализа наружная часть U-образной «петли» разъединялась и 2 отдельные трубки из артерии и вены присоединялись к диализной машине. После процедуры шунт вновь становился частью системы кровообращения пациента, что позволяло использовать его вновь и вновь. Не нужно было делать новых разрезов, не нужно было разрушать новых кровеносных сосудов.
Оригинальная идея байпаса для поддержания функциональности постоянных артериальных и венозных катетеров разрабатывалась Нильсом Альвалем в 1948 г. и опубликована в 1949 г. [23]. В его первых экспериментах на кроликах, сонная артерия и яремная вена канюлировались силиконизированными стеклянными трубками, а функциональное состояние доступа поддерживалось изогнутой покрытой силиконом стеклянной капиллярной байпасной трубкой. После успешных экспериментов на животных Альваль начал лечение больных с терминальной почечной недостаточностью [24]. Однако, из-за местных инфекционных и тромботических осложнений он оставил методику в 1949 г. [5]
«У него было стекло и не было тефлона. Основной секрет в тефлоновых трубках» - сказал Скрибнер в известном интервью Эрику Ларсону [18].
Проблему тромботических осложнений Белдинг Скрибнер решил при помощи тефлона, о котором ему рассказал кардиторакальный хирург Лорен Винтершейд на одной из конференций, и гепарина, который вводили в систему кровообращения во время диализа, чтобы не образовывались тромбы. Тефлон не вызывал реакции со стороны человеческих тканей. Медицинский инженер Вейн Квинтон показал, что тефлон сохранял заданную U-образную форму, несмотря на сгибание, нагревание и охлаждение. Квинтону удалось сделать а/в шунт из тефлона при помощи процесса, напоминающего используемый стеклодувами. Однако биосовместимый тефлон оказался достаточно жестким, что затрудняло работу с ним. В 1961 г. Квинтон оставил тефлоновые канюли, а наружную часть шунта стали делать из более гибкой силиконовой резины (силастик). Это позволило увеличить длительность функционирования шунта [15, 25]. Без серьезных усовершенствований артериовенозный шунт использовался в качестве постоянного сосудистого доступа (в том числе и после разработки артериовенозной фистулы Брешиа, Чимино и Аппелем в 1966 г.) во всем мире практически до конца прошлого века, а в некоторых диализных центрах применяется и сегодня.
Рис. 10-2. Шунт Скрибнера сохранил жизнь тысячам людей, страдающим от хронической почечной недостаточности [11].
Первым пациентом был 39-летний механик фирмы Боинг Клайд Шилдс с терминальной почечной недостаточностью, которому был установлен артериовенозный шунт, что позволило начать его лечение диализом 3 раза в неделю. Первый диализ был выполнен 9 марта 1960 г. Клайд Шилдс жил 11 лет на интермиттирующем гемодиализе и умер от инфаркта миокарда в 50 лет. Второй больной также умер в возрасте 50 лет, после 8 лет стационарного и домашнего гемодиализа и 20 лет жизни с почечным трансплантатом. Он умер от инфаркта миокарда, когда играл в гольф. 5-ый пациент доктора Скрибнера Джим Альбертс находился на лечении диализом 36 лет [15,16]. Один из пациентов Скрибнера, доктор Робин Иди (Robin Eady), 62 лет, британский профессор дерматолог, который держит рекорд долговременной выживаемости при тяжелой почечной болезни. Он начал лечение в 1963 и был на диализе до 1987, когда ему пересадили почку [4].
Рис. 10-3. Белдинг Скрибнер (справа) с пациентом Клайдом Шилдсом, механиком фирмы «Боинг», которому первому в мире установили шунт Скрибнера 9 марта 1960 в университетском госпитале (сейчас Медицинский центр университета Джорджа Вашингтона). Фото UW School of Medicine. [26]
Создание шунта открыло дорогу для развития трансплантации почки, поскольку шунт Скрибнера позволил потенциальным реципиентам трансплантата дожидаться трансплантации почки [15,16]. «Шунт Скрибнера привел к развитию программы хронического диализа в некоторых институтах, часто вместе с программой трансплантации почки, и это привело, в конечном счете, к признанию нефрологии в качестве подраздела внутренней медицины» (Blagg CR [16]).
Диализ позволил 100 000 американцам дождаться трансплантации почки [12].
Позже на встрече в Чикаго американского общества искусственных внутренних органов (ASAIO) Скрибнер обсудил свой новый эксперимент с долгосрочным диализом с другими нефрологами. По вечерам он обучил 9 нефрологов, которые вернувшись домой могли сделать свой тефлоновый шунт. Вскоре другие доктора и медицинские сестры со всей страны стали приезжать в Сиэтл для изучения этого нового вида лечения, что сделало его доступным для других пациентов.
Появилась другая проблема: в Сиэтле было только три диализных машины, что позволяло проводить лечение диализом только 9 больным. Ситуация была неординарной для госпиталя, так как на каждого больного затраты составляли около 10 000 $ в год. Это вынудило администрацию госпиталя университета Джорджа Вашингтона приостановить программу, пока не будут найдены источники финансирования. За 1962-1963 гг. новых машин и пациентов не поступало [2].
Наконец в 1964 г. в Центр Искусственной почки в Сиэтле поступил грант от Хартфордского фонда по 100 000 $ в год сроком на 3 года, что позволило принять несколько новых пациентов. Так началась новая эра в лечении почечной недостаточности.
Группа Скрибнера оказалась в центре множества технических и медицинских проблем, связанных как с оборудованием, так и с осложнениями пролонгированной уремии. В частности, необходимо было решать проблему выпадающего в осадок бикарбоната, проблему анемии, почечной остеодистрофии, сердечно-сосудистых осложнений и прочее.
Белдинг Скрибнер и его сотрудники внесли крупный вклад в помощь больным с терминальной почечной недостаточностью, включая организацию первого в мире амбулаторного диализного отделения, развитие программы домашнего гемодиализа, улучшение методов и оборудования для гемодиализа и перитонеального диализа, и изучение адекватности диализа и осложнений хронических почечных заболеваний, леченных диализом. Вклад доктора Скрибнера оказал огромное влияние на преобразование нефрологии в главный подраздел терапии. (ASN-Online [9])
В 1962 г. вместе с Джеймсом Хавилэндом (James Haviland) Белдинг Скрибнер разработал первое отделение амбулаторного диализа в США – Сиэтлский центр искусственной почки, который затем вырос в Северо-Западный почечный центр с 12 сателитными отделениями, где диализировалось свыше 1000 больных [13].
Дороговизна гемодиализного лечения способствовала развитию других видов диализной терапии. Белдинг Скрибнер и его группа стали пионерами домашнего диализа, интермиттирующего перитонеального диализа, включая разработку новых аппаратов для ночного перитонеального диализа. Работавший в университете Джорджа Вашингтона по программе Скрибнера Генри Тенкофф разработал катетер для перитонеального диализа, который до сегодняшнего дня без значительных усовершенствований применяется во все мире [13].
В 1964 году Чарльз Мион, проходивший fellowship в университете Джорджа Вашингтона, предложил заменить бикарбонат ацетатом, что в то время позволило решить проблему преципитации карбоната кальция и магния [18]. Ацетат стал стандартом и использовался для приготовления диализирующего раствора до конца 80-х.
Доктора Бэбб и Скрибнер разработали аппарат домашнего гемодиализа в 1965 году с системой пропорционального смешивания концентрата с водой. У Альберта Бэбба был друг, дочь которого умирала от уремии и была отклонена комитетом. Аппарат был создан приблизительно за 6 месяцев [18]. Медсестры и больные называли первый аппарат для домашнего гемодиализа «монстром» в связи с его размерами (как вертикально установленное пианино) [17]. Позднее Бэбб и Скрибнер разработали небольшое портативное устройство для домашнего использования, и включили опции, которые позволили тренированному немедицинскому персоналу работать с ним безопасно. С этого дня домашний гемодиализ рассматривается как один из наиболее существенных крупных биоинженерных достижений во все времена [17].
В 1962 г. Белдинг Скрибнер помог организовать 2 комитета, работающих независимо от университета. Врачи 1-го комитета отбирали больных, которым показано диализное лечение. А второй, гражданский анонимный комитет решал, кого брать на лечение, исходя из лимитированного количества мест; по существу решающий кому жить, кому умереть (комитеты биоэтики, иначе называвшиеся комитетами «жизни и смерти») [12]. «Комитеты Жизни и Смерти» существовали с 1962 по 1967 гг., когда с развитием домашнего диализа необходимость в них отпала [15].
В интервью Эрику Ларсону Скрибнер сказал по поводу комитетов биоэтики: «Эта идея, конечно, не была справедлива во всем, но это было лучшее, что мы могли сделать» [18].
Создание комитетов биоэтики было очень спорным в те годы, но в ретроспективе оно изменило взгляды на доступность медицинской помощи в Соединенных Штатах Америки. Сегодня, 40 лет спустя, около 300000 пациентов в США и 1,5 млн. в мире лечатся диализом либо дома, либо в диализных центрах. [19]
Доктор Скрибнер и коллеги также сыграли главную роль в убеждении Конгресса финансировать программу ТПН Системой бесплатной медицинской помощи (Medicare). Его научный вклад, обучение интересующихся диализом врачей, его стойкость в преодолении трудностей, его внимание к этическим проблемам, и его абсолютное обязательство по помощи больным сыграли главные роли в развитии той помощи больным ТПН, которую мы имеем сегодня. Эти многочисленные достоинства стоят как выдающийся пример просвещенного врача, который сделал огромный вклад в помощь больным с почечными заболеваниями. (ASN-Online [9])
В 1964 на ежегодной конференции ASAIO в Чикаго Скрибнер глубоко переживал, что за 4 года, прошедшие с тех пор, как после его изобретения стал доступен диализ, в стране менее 100 больных имели доступ к этому лечению. В то же время свыше 10 000 пациентов с ТПН умерло из-за отсутствия мест на диализе и отсутствия трансплантации.
Белдинг Скрибнер при поддержке сенаторов Генри Джексона и Уоррена Магнусона из Вашингтона способствовал принятию закона, подписанного в 1973 году, – национальной программы ТПН бесплатной медицинской помощи (Medicare), которая позволила получать всем нуждающимся в США хроническую диализную терапию. В 60-х – начале 70-х диализ финансировался за счет больного и его семьи, некоторых медицинских страховых компаний, исследовательских грантов и приватных средств. Пациенты, их родственники и врачи бомбардировали своих конгрессменов письмами. Наконец, общество заставило Конгресс непосредственно повернуться лицом к этой проблеме. Шеп Глейзер (Shep Glazer), пациент и представитель Национальной Ассоциации гемодиализных и трансплантированных пациентов, свидетельствовал, диализируясь напротив House Ways и бюджетного комитета (Means Committee). Правительство ответило – шокированное, что Америка ограничивала медицинскую помощь почечным больным. [3]
30 октября 1972 г. национальная программа ТПН – общественный закон 92-601 – прошла как поправка к акту Medicare всего лишь после 30 минут дебатов с единственным голосом против. В сенате 52 голоса – за и 3 – против. Сенатор Вэнс Хартк (Vance Hartke) суммировал основу нового закона: «Трагическая ирония 20-ого столетия состоит в том, что люди умирают, так как не могут получить доступ к надлежащей медицинской помощи. Мы узнали, как лечить или оказывать помощь при некоторых болезнях, которые омрачают человечество в течение многих столетий, и все же это лечение не доступно из-за его стоимости. Господин Президент, мы можем воспользоваться нашим правом, предприняв национальное усилие, обеспечить лечение почечных заболеваний в пределах досягаемости всем нуждающимся». [3]
Закон, подписанный президентом Никсоном, дал всем американцам право на лечение по поводу ТПН, независимо от возраста. ТПН была и остается единственным медицинским условием, дающим этот статус. Закон превысил ожидания, в частности, по затратам. Во время его принятия, правительство предполагало обеспечивать помощью приблизительно 16 000 больных (1974). В 1999 г. диализом в США лечилось 250 000 больных и затраты превысили 15 млрд. $, из которых 83% за счет Medicare. [3]
Национальная программа ТПН стала эффективной с июля 1973 г. и базировалась только на медицинском диагнозе. [13]
В 2003 году по сообщению Американской Медицинской Ассоциации количество американцев, получающих диализное лечение, составило около 400 000 человек, стоимость их лечения составила 16 млрд. $ ежегодно, большинство из которых поступило их фондов Medicare. К 2010 планируется, что количество американцев, нуждающихся в диализном лечении, составит 650 000 человек, а затраты 28 млрд. $. Только за 1 год (2001) более 90 000 американцев с ТПН начали диализное лечение [2].
27 сентября 2002 на церемонии в отеле Пирра (Pierre Hotel) в Нью-Йорке Вильям Кольф и Белдинг Скрибнер были премированы одной из престижных премий в медицине: Премией Альберта Ласкера 2002 за клинические медицинские исследования, – часто рассматриваемой как американский эквивалент Нобелевской премии. Оба изобретателя получили гонорары и золотые статуэтки крылатой Виктории из Самотраки (иными словами, самофракийской Ники), представляющей традиционный символ Фонда Ласкера и символизирующей победу человечества над недееспособностью, болезнью и смертью [1].
Белдинг Скрибнер был президентом Американского общества искусственных внутренних органов (ASAIO) (1964) и американского общества нефрологов (ASN) (1978).
Рис. 10-4. Белдинг Скрибнер у себя дома. Интервью Эрика Ларсона 26 сентября 2002 г. На заднем плане золотая статуэтка крылатой Виктории из Самотраки. [18]
Скрибнер разработал также «искусственную кишку» – метод, использующий катетер для обеспечения парентерального питания пациентов, которые потеряли свой желудок и кишечник. [4]
Скрибнер строил и покупал модели самолетов и яхт, собирал коллекцию бордоских вин – хобби, которое стало для него проблемой в 1960-ых, когда должностные лица конфисковали коллекцию вин, которые он импортировал, не декларируя их из-за строгости антиалкогольного закона в штате Вашингтон. Ему разрешили выкупить вина после уплаты налогов, а позже он продал некоторые из них на аукционе, чтобы подарить вырученные деньги кафедре в университете.
Белдинг Скрибнер, изобретатель устройства, которое сделало возможным долговременный диализ и сохранило более 1 млн. жизней, умер в Сиэтле в возрасте 82 лет 19 июня 2003 г. [7,13]. Он и его жена жили в плавучем доме в небольшом пресноводном протоке транспортного залива (Portage Bay) сиэтлского озера. Многие годы Скриб добирался на каноэ от своего плавучего дома до медицинской школы через залив Портедж Бей, со временем из-за частых краж каноэ сменил его на старую моторную лодку. Со слов жены Этель страдал от остеопороза и жаловался на сердце. У него было 7 детей: дочь Элизабет, три сына (Питер, Роберт и Томас) и еще 3 сына (Брайан, Брюс и Уильям), 6 внуков [4,12].
Премия Белдинга Скрибнера предоставляется ежегодно одному или более индивидуумам, которые внесли выдающийся вклад, имеющий прямое влияние на помощь пациентам с заболеваниями почек, или заметно изменили клиническую практику нефрологии. Эта премия утверждена в 1995 году в честь врача, который разработал артериовенозный шунт, впервые позволивший проводить долговременный гемодиализ при хронической почечной недостаточности. (ASN-Online [9])
Библиография:
- Dr's Kolff and Scribner. Win 2002 Alfred Lascer Award. Kidney Foundation of Greater Cincinnati.
- Modern Medical Marvels. Part 2. The Scribner Shunt. Kidney Foundation of Greater Cincinnati.
- History of Dialysis. Kidney Care Partners.
- Polly Anderson. Associated Press. Dialysis Pioneer Scribner dies. CBSNews.
- Stanley Shaldon. Personal history of vascular access. CIN'2003. 3th Congress of Nephrology in Internet. http://www.uninet.edu/cin2003/conf/shaldon/shaldon.html
- Jeanne Lenzer. Belding Scribner. The inventor of shunt dialysis. BMJ 19 July 2003; 327, 167.
- Scribner, Belding Hibbard. Encyclopedia Britannica Article.
- http://www.todayinsci.com/cgi-bin/indexpage.pl?http://www.todayinsci.com/1/1_18.htm
- The Belding H. Scribner Award (1995-2004). ASN-Online.
- History of the treatment of renal failure by dialysis. / J. Stewart Cameron. Oxford University Press, 2003. – 353 p.
- Dr. Belding Scribner and Dr. Willem Kolff. 2002 Lasker Award Winners for Clinical Medical Research. Northwest Kidney Centers.
- Obituary on Dr Scribner. The New York Times. June 22, 2003.
- Couser W.G. In Memoriam. Belding H. Scribner, MD. 1921-2003. J Am Soc Nephrol 14: 2419-2420, 2003.
- Goldstein J.L. Synergy and symbiosis a la Matisse-Picasso. Nature Medicine, v.8, №10, october 2002.
- Herman J.G. Dialysis Pioneer Belding H. Scribner dies at age 82. Dialysis&Transplantation, vol.32, №8, August 2003.
- Blagg CR. Vascular access. Dial Transplant 1996; 25(10): 674-677.
- Marmor J. Our back pages: Insomnia, Teflon and life savers. September 1996. http://www.washington.edu
- Larson E. An interview with Belding Scribner. September 26, 2002. Albert Lasker Award for Clinical Medical Research, 2002. http://www.laskerfoundation
- 2002 Albert Lasker Award for Clinical Medical Research. J Am Soc Nephrol 13: 3027-3030, 2002.
- De Palma JR. Scribner's Wines. October 13, 2003.
- Quinton W., Dillard D., Scribner B.H.: Cannulation of blood vessels for prolonged hemodialysis. Trans. Am. Soc. Artif. Int. Organs 6:104-113, 1960.
- Goldstein J.L. Pioneers in kidney dialysis and discoverers of cellular membrane trafficking receive Lascer Awards for medical research. September 22, 2002. http://www.laskerfoundation.org
- Alwall N, Bergsten B, Gedda P, Norvitt L and Steins AM. On the artificial Kidney IV. The technique in animal experiments. Acta med. Scand 132: 392, 1949.
- Alwall N, Norvitt L, and Steins AM. The artificial Kidney VII. Clinical experiences of dialytic treatment of uraemia. Acta med. Scand 132: 587, 1949.
- Quinton WE, Dillard DH, Cole JJ and Scribner BH. Eight months experience with Silastic-Teflon Bypass Cannulas. Trans Amer Soc Artificial Internal Organs 7;236-243 1962.
- Scribner honored for dialysis research. Online News University of Washington School of Medicine.
