PRISMA – год работы
Категория статьи: ОПН.
К.В. Середняков, эфферентолог ОРИТ ОДКБ (Санкт-Петербург)
Отделение реанимации и интенсивной терапии ОДКБ (Санкт-Петербург) развернуто на 9 коек. Пациентами отделения являются дети с первых часов жизни до 17 лет. Спектр патологии весьма широк. В отделении не бывает инфекционных больных, больных с ожоговой травмой (за исключением периода времени, когда центр лечения термических поражений закрыт на проветривание).
В отделении широко применяются общепринятые методы интенсивной и критической терапии:
- различные виды респираторной поддержки
- широко используются изотропные препараты
- различные виды инфузионной терапии и парентерального питания.
Методы экстракорпоральной детоксикации стали применятся в отделении с 1990 года, когда впервые была освоена методика проведения гемосорбции. Но в силу ряда причин (прежде всего экономических), с середины 90-х годов гемосорбции в отделении не проводятся. Примерно с этого же времени в отделении началось активное применение методики внутрисосудистого лазерного облучения крови. Отделение является пионером освоения данной методики. Коллективом авторов были разработаны методические рекомендации по применению данной методики у детей. С 1997 года в нашем отделении стал использоваться плазмаферез. Однако, работая с больными в критическом состоянии, мы пришли к выводу, что при наличии у больного Синдрома Полиорганной Недостаточности (СПОН), проведения даже нескольких сеансов плазмафереза в комплексной терапии, бывает не достаточно для улучшения состояния. В июле 2005 года в отделении появился аппарат для проведения продленной заместительной терапии PRISMA (GAMBRO-HOSPAL). Первая процедура продленной вено венозной гемофильтрации была выполнена 07.10.2005 года. Всего за год методы продленной заместительной терапии получали 7 больных.
| Ф.И. | Возраст | Профиль | Дата поступления | № и/б | Диагноз | Метод | Исход |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| П. Мария | 4г. | Сомат | 22.09.05 | 7*7 | ВПС, пневмония | ГФ | смерть |
| К. Катя | 1г. 2м. | Сомат | 21.10.05 | 8*5 | Сепсис, полиорг недостат | ГФ | смерть |
| С. Артур | 1г. 7м. | Хирург | 01.01.06 | 2 | Пневмония, ОПН, анурия | ГФ | смерть |
| Л. Катя | 11л. | ЛОР | 29.03.06 | 2*3 | Риноген менинго-энцефалит | ГФ | перевод в р-н |
| Б. Саша | 7л. | Хирург | 12.05.06 | 3*2 | Сепсис, СПОН | ГФ | улучш. |
| С. Софья | 6л. | Сомат | 14.07.06 | 5*0 | Укус змеи, СПОН | ГФ | улучш. |
| А. Мария | 12л. | Хирург | 04.08.06 | 6*8 | Панкреатит, перитонит | ГФ | улучш. |
Состояние всех больных оценивалось как крайне тяжелое. У всех были выражены признаки полиорганной недостаточности. Все больные получали «критическую» поддерживающую терапию.
Клиническая иллюстрация 1.
Больная П. Маша, 4 года. Диагноз: ВПС Тетрада Фалло, хирургически коррегированная в августе 2005 года (коррекция стеноза ЛА, стеноза клапана ЛА, ушивание дефекта МПП). Двусторонняя полисегментарная сливная пневмония, респираторный дистресс-синдром II типа, Дыхательная Недостаточность III, Недостаточность Кровообращения II б, экссудативный плеврит.
Из анамнеза известно, что через две недели после хирургической коррекции ВПС в августе, мать забрала ребенка из ДГБ № 1 домой. 16 сентября с жалобами на одышку, гипертермию, вялость, ребенок госпитализируется в Выборгскую ЦРБ где была диагносцирована двусторонняя пневмония. 22 сентября бригада Реанимационно-Консультативный Центр переводит больную в ОРИТ ОДКБ. При поступлении состояние расценено как крайне тяжелое за счет синдромо-комплекса СПОН. По данным лабораторного обследования отмечается лейкоцитоз - 21,7 10 /л со сдвигом формулы влево, ПКТ > 2мг/мл, АлТ-93 Ед, АсТ-106 Ед, АПТВ- 1,3(N 0,8-1,1).
В ОРИТ больная получала критическую поддерживающую терапию: ИВЛ с жесткими параметрами, инотропную поддержку (допмин + добутрекс), массивную антибактериальную терапию, антигрибковые препараты, иммуностимулирующую терапию, инфузионную терапию, парэнтеральное питание. 06 октября проведена продленная вено венозная гемофильтрация. Показаниями для которой являлось наличие у больной синдрома системной воспалительной реакции, респираторного дистресс-синдрома и синдрома полиорганной недостаточности. Цель которую мы преследовали начиная CVVH – удаление БАВ, детоксикации и дегидратация. При выполнении процедуры использовался сет М60. Замещающий расствор-Kalilactosol. При нарастании явлений недостаточности кровообращения, констатирована смерть через 9 часов от начала процедуры. По данным аутопсии: перикард наружным листком плотно припаян к грудине; большое количество жидкости в перикарде, плевральных полостях, брюшной полости. Множественные спайки в плевральных полостях. Двусторонняя сливная пневмония.
В данном случае представляется, что непрерывная почечная заместительная терапия была задействована на поздней – терминальной стадии патологического процесса, когда возможности разорвать имевшие место порочные круги было практически не возможно.
Клиническая иллюстрация № 2.
Больной, Б. Саша, 7 лет. Диагноз: О. гематогенный остеомиелит левой б/берцовой кости, респираторный дистресс-синдром II типа, миокардиодистрофия, НК II б, токсический гепатит, СПОН, Инфекционно-Токсический Шок.
Из анамнеза известно, что 09 мая мальчик, катаясь на велосипеде получил травму. 11 мая состояние ухудшилось за счет нарастания симптомов интоксикации. 11 мая ребенка госпитализируют в Гатчинскую ЦРБ где с диагнозом ПЕРИТОНИТ, ему выполняют серединную лапаротомию. Во время ревизии органов брюшной полости диагностируется лимфаденит брыжеечных лимфатических узлов. В этот же день сделан прокол левой большой берцовой кости, получена кровь с гноем. 12 мая больной силами бригады РКЦ переводится в ОРИТ ОДКБ. При поступлении состояние расценено как предельно тяжелое за счет симптомов ИТШ. По данным лабораторного обследования отмечается лейкопения – 4,3 10/л со сдвигом формулы влево, тромбоциты – 65000, ПКТ > 10 мг/мл.
Как и в предыдущем случае, больной получал весь комплекс критической поддерживающей терапии. Первая процедура CVVH была начата через 4 часа после поступления больного в ОРИТ. Использовался сет М100. Замещающий раствор- Kalilactosol. Длительность процедуры 5 часов. Первая процедура была завершена в связи с достигнутой стабилизацией состояния (удалось снизить параметры ИВЛ, дозу препаратов респираторной поддержки). Данному больному было проведено еще 2 CVVH продолжительностью 9 часов каждая (максимальное время продолжительности CVVH в нашем отделении – 105 часов). В дальнейшем состояние больного улучшилось, был снижен уровень респираторной поддержки, отменены инотропные препараты. Для дальнейшего лечения больной был переведен в хирургическое отделение, откуда выписан домой.
Пролечив за год семь больных, безусловно, нельзя говорить о приобретении КОЛОССАЛЬНОГО опыта, однако, мы определенно ощущаем изменения в сознании того, что имеем действенную, эффективную методику лечения таких тяжелых, в недавнем прошлом казавшихся неизлечимыми, синдромов как СПОН, сепсис, ИТШ. Безусловно, мы находимся лишь в начале сложного пути, пути на котором будут и трагические исходы (учитывая контингент больных, получающих данный вид терапии), но мы осознаем необходимость начатой работы по внедрению методов продленной заместительной почечной терапии / методов непрерывной коррекции гомеостаза в широкую клиническую практику.
В заключении хочется сделать еще один вывод: в Санкт – Петербурге PRISMA используется неоправданно мало. В городе существует несколько специализированных ожоговых отделений, токсикологических центров, отделений, специализирующихся на терапии панкреатитов, отделений реанимации инфекционных стационаров. В этих отделениях аппарат должен работать практически без остановки…. В каждом реанимационном отделении, где утраченная функция легких замещается аппаратом ИВЛ, точно так же, должна быть возможность замещать утраченную функцию почек с помощью методов продленной (именно продленной !) заместительной терапии с помощью аппарата PRISMA или подобного ему.
— SVL 21.02.07 #
А эту фразу мне хотелось бы повторить и выделить: В каждом реанимационном отделении, где утраченная функция легких замещается аппаратом ИВЛ, точно так же, должна быть возможность замещать утраченную функцию почек с помощью методов продленной (именно продленной !) заместительной терапии
— Стецюк Е.А. 21.02.07 #
В кардиохирургии замещение функции почек медленными способами – это несерьёзно. Хотя лучше, чем ничего.
— galopa 23.02.07 #
Евгений Александрович, а Вы считаете, что лучше проводить прерывистый ГД этим больным? Или я что-то не поняла.
— Anton Verbine 26.02.07 #
...именно что “утраченную функцию почек “ , Сергей Витальевич. A фраза это как-то вдруг возникла в заключении, до этого на почках особого акцента не было, в основном про какую-то “системную воспалительную реакцию” шла речь... Впрочем, это так, к слову. Безусловно, дело важное, и по мере развития будет проясняться. Может, недалёк час, когда сами кардио- реаниматологи- кардиологи будут решать, как именно проводить процедуру своим, кардиологическим, больным- не призывая “эфферентологов”.
...без нефрологов, правда, пока- полностью навряд ли обойдутся...:)
— Anton Verbine 27.02.07 #
Евгений Александрович, расскажите, пожалуйста, при случае на форуме - у каких именно кардиохирургических больных с ОПН предпочтительно не использовать “медленные” методики? И на чем основывается Ваш опыт?
...я видел более сотни кардиохирургических больных с ОПН больных за последние 6 лет, а данной подгруппы - не встречал. Более того, у большинства из них “медленным” методикам вообще не было разумной альтернативы. Может, мало видел?
— Стецюк 1.03.07 #
Если нет возможности провести нормальный гемодиализ, то конечно, надо использовать медленные способы.
— Сигал В.Е. 2.03.07 #
А что, в Питере в номенклатуре должностей есть эфферентология? Что же касается таких методов, как гемосорбция, плазмаферез, то они имеют очень ограниченные показания (во всяком случае во всем мире) и, с моей точки зрения в России имеют неоправданно расширенные показания для применения, особенно в реанимационной практике. Аппарат же “PRISMA”, насколько мне известно, давно и с успехом применяется в С.Петербурге в 12 г.б. (центр гемокоррекции).
— Стецюк Евгений Александрович 2.03.07 #
Мой опыт основан на наблюдении за больными с ОПН после АИКа в ин-те Бакулева, хирургической клинике Савельева и проч. Тяжелые ОПН с гиперкатаболизмом, желтухой, гиперкалиемией, раневой и прочей интоксикацией невозможно лечить медленными способами. Они не догонят катаболизм. Кроме того, эти больные очень трудоемкие. Их надо отвозить на КТ, делать периодически бронхоскопию, перевязывать (нередко с ковырянием в ране). Все это представляется мне затруднительным при использовании медленных способов.
А бывают ли ситуации когда при ОПН невозможно сделать нормальный гемодиализ? На любой обычной почке я могу делать ГД с любой интенсивностью и по времени как захочу.
— Anton Verbine 6.03.07 #
Человек , при затрате определённых усилий- (...это звучит гордо)...может много как исхитриться. Только вот стоит ли делать из этого систему? При современных “дозах” медленных методик диализные проблемы с “гиперкатаболизмом”- надуманные проблемы, даже у септических и ожеговых больных. Про гипербилирубинемию и “раневую интоксикацию” говорить не будем, как про не имеюшие отношения к делу. Гиперкалиемия, которую не контролируют медленные методики, встречается в основном при тяжелом шоке, с массивным и продолжаюшимся некрозом тканей . Гемодиализ ее контролирует только в случае, если больной случайно умирает не в процессе процедуры, а после, но до следуюшего биохимического анализа. Бронхоскопию таким больным делают на месте, и большинству в первые дни никуда ездить не нужно. А нужно им медленно и плавно вывести жидкость, накопленную за время сердечной недостаточности, региональная антикоагуляция в процессе процедуры, и как можно более стерильная жидкость. Со всем этим медленные методики справляются лучше непрерывных, даже если не поминать всуе “кардиодепрессивный фактор”
— Stetsyuk 8.03.07 #
А я так ничего и не понял. А кто мне мешает на обычном гемодиализе фильтровать медленно? А кто мне мешает делать регионарную антикоагуляцию во время гемодиализа? А что, по времени процедуры меня кто-то ограничивает?
Так объясните внятно, чем же гемодиализ уступает медленным способам. А почему во время гемодиализа больной должен умирать? Что в нем такого чего нет у медленных.
— Дмитрий Трощанский 16.03.07 #
Абсолютно ничто не мешает применять гемодиализный аппарат, если квалифицированный персонал, аппарат, качественная вода доступны круглосуточно, а аппарат позволяет профилировать бикарбонат, натрий, проводить гемофильтрацию, устойчиво работать на низких кровотоке и диализном потоке.