Инфаркт миокарда у пациентов с нарушением функции почек
Категория статьи: Диализный альманах. Сердце, сосуды
Белялов Ф.И.
Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск
Web-медицина
У пациентов с инфарктом миокарда нередко выявляют нарушение функции почек, которое обычно оценивают по уровню креатинина плазмы или скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Последний показатель более точно показывает состояние функции почек и чаще всего рассчитывается по формулам Cockcroft-Gault или MRDR.
Сложнее обстоит дело с оценкой степени нарушения почечной функции. В большинстве ранее выполненных исследований применяли различные классификации, в то время как последние работы обычно придерживаются рекомендаций K/DOQI, которые становятся фактическим международным стандартом. В классификации K/DOQI выделяют 5 стадий хронической болезни почек (ХБП) с нормальной СКФ (>90 мл/мин/1,73 м2), легким (60-89 мл/мин/1,73 м2), умеренным (30-59 мл/мин/1,73 м2) и значительным (15-29 мл/мин/1,73 м2) снижением СКФ и собственно почечной недостаточностью (<15 мл/мин/1,73 м2 или диализ). Кроме того, выделяют терминальную почечную недостаточность (ТПН), требующую проведения диализа или трансплантации почек.
Эпидемиология. Снижение функции почек является значимым фактором риска развития инфаркта миокарда. В исследовании MONICA Augsburg surveys у мужчин и женщин с ХБП (СКФ 15-59 мл/мин/1,73 м2) риск инфаркта миокарда повысился в 1,5 и 1,7 раза (Meisinger C. et al, 2006).
Среди пациентов с острым коронарным синдромом нормальная функция почек (СКФ >90 мл/мин/1,73 м2) определялась в 16% случаев, легкая (СКФ 60-89 мл/мин/1,73 м2), умеренная (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2) и выраженная (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) почечная недостаточность в 43, 32 и 9% соответственно (Masoudi F.A. et al, 2004). В греческом многоцентровом исследовании пациенты, госпитализированные с острым коронарным синдромом с нормальной, умеренной и тяжелой дисфункцией почек, составили 68, 27 и 5% (Pitsavos C. et al, 2007).
У пациентов с инфарктом миокарда госпитальная летальность при нормальной функции почек, легкой, умеренной, тяжелой и терминальной болезни почек составила 2, 6, 11, 21 и 30% соответственно (Wright R.S. et al, 2002).
Среди пациентов с острым коронарным синдромом нормальная функция почек (СКФ >90 мл/мин/1,73 м2) определялась в 16% случаев, легкая (СКФ 60-89 мл/мин/1,73 м2), умеренная (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2) и выраженная (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) почечная недостаточность в 43, 32 и 9% соответственно (Masoudi F.A. et al, 2004).
Анализ данных крупных исследований TIMI, InTIME-II у пациентов с инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST на электрокардиограмме выявил повышение 30-дневной летальности при легкой, умеренной и тяжелой хронической болезни почек (ХБП) в 1,4; 2,1 и 3,8 раза в сравнении с пациентами, имеющими нормальную функцию почек (Gibson C.M. et al, 2003).
При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST по данным мета–анализа 5 исследований TIMI снижение скорости клубочковой фильтрации ассоциировалось с возрастанием 30–дневной и 6–месячной летальности, а также частоты рецидивов ишемии миокарда, инсультов и больших кровотечений (Gibson C.M. et al, 2004). При многомерном анализе степень почечной недостаточности была тесно связана с летальностью у пациентов с острым коронарным синдромом, возрастая при легкой, умеренной и тяжелой почечной недостаточности в 1,8; 2,7 и 6,2 раза по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек (Masoudi F.A. et al, 2004).
Сниженная функция почек ассоциируется с возрастанием в 3,3 раза риска осложнений (острой сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий и желудочков), а в случаях тяжелой почечной недостаточности – в 4,8 раза за 30–дневный период (Tessone A. et al, 2006). Худший прогноз отмечается у пациентов пожилого возраста, с сахарным диабетом и сердечной недостаточностью (Han J.H. et al, 2006).
Диагностика. У пациентов с ХБП почти в два раза реже инфаркт миокарда проявляется болевым синдромом и на 35% чаще одышкой (Sosnov J. et al, 2006).
Ведущим методом диагностики инфаркта миокарда является обнаружение в соответствующем титре маркеров повреждения миокарда с соответствующей динамикой. При оценке маркеров некроза следует учитывать, что при снижении функции почек уменьшается выведение тропонинов и креатинкиназы. В этом случае диагностика инфаркта миокарда основывается не столько на оценке абсолютных значений маркеров повреждения миокарда, сколько на характерной динамике, соответствующей клиническим событиям.
Повышение тропонина Т у пациентов с острым коронарным синдромом и при сниженной функции почек ассоциируется с повышением смертности (Aviles R.J. et al, 2002). Для увеличения специфичности диагностики инфаркта миокарда предлагают повысить пороговое значение тропонина Т. Например, чувствительность, специфичность, положительный и отрицательный прогноз тропонина T при пороге 0,1 мкг/л составляет 100, 42, 36, 100%, а при пороге 0,2 мкг/л - 75, 58, 38 и 88% соответственно (Fehr T. et al, 2003). Кроме того, рекомендуют применять тропонин I, который реже повышается при ТПН.
У пациентов с ТПН и стабильной клиникой повышение уровня тропонинов, например тропонина Т более 0,1 нг/мл ассоциируется с худшим отдаленным прогнозом с возрастанием общей смертности в 2-5 раз (Goicoechea M. et al, 2004; Khan N.A. et al, 2005). По-видимому, прогностическая ценность тропонина I у асимптомных больных ниже (Khan I.A et al, 2001).
После проведения ангиографии во время первичной коронарной ангиопластики у пациентов с инфарктом миокарда в 19% развивается контрастная нефропатия – в случае СКФ 60 мл/мин и более – у 13% пациентов, а при СКФ менее 60 мл/мин у 40% пациентов (Marenzi G. et al, 2004). Факторами риска контрастной нефропатии были возраст более 75 лет, передняя локализация некроза, реперфузия после 6 ч, объем контрастного вещества более 300 мл и применение внутриаортальной контрпульсации.
Лечение медикаментозное. Пациентам с инфарктом миокарда и нарушением функции почек часто проводится менее интенсивное медикаментозное и инвазивное лечение (Han J.H. et al, 2006). Например, при инфаркте миокарда бета-блокаторы, аспирин и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) назначались реже на 8, 15 и 22%, соответственно (Berger A.K. et al, 2003). Снижение частоты назначения тромболитической терапии, аспирина и бета-блокаторов в среднем на 30% отмечено и в исследовании R.S.Wright и соавт. (2002). ИАПФ применялись реже в два раза при СКФ менее 30 мл/мин (Winkelmayer W.C. et al, 2006). В то же время 30-дневная смертность в случае лечения аспирином, бета-блокаторами и ИАПФ снижалась на 22, 36 и 42%, что свидетельствует о сохранении эффективности этих препаратов (Berger A.K. et al, 2003; Keough-Ryan T.M. et al, 2005).
Низкомолекулярные гепарины выводятся в основном почками, но имеют короткий (3,5-4 ч) период полувыведения. При тяжелой ХБП возможна кумуляция препарата, так в 4 из 5 исследований применения низкомолекулярных гепаринов повышался уровень анти-Ха (Nagge J. et al, 2002). Исключение составил лишь тинзапарин с относительно более высокой молекулярной массой, который не накапливался даже при СКФ 20 мл/мин. Поэтому для большинства низкомолекулярных гепаринов при СКФ<30 мл/мин рекомендуют контроль анти-Ха или снижение дозы. Кроме того, гепарин может повысить уровень калия в крови в связи с нарушением синтеза альдостерона надпочечниками. Назначение нефракционированного или низкомолекулярного гепаринов при выраженной почечной недостаточности повышает риск больших кровотечений, при этом риск в 1,5 раза выше в случае применения эноксапарина по сравнению с нефракционированным гепарином (Thorevska N. et al, 2004).
При инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST после тканевого активатора плазминогена показана внутривенная инфузия нефракционированного гепарина длительностью ≥48 ч, которая дополнительно снижает летальность. Возможной альтернативой инфузии нефракционированного гепарина является введение низкомолекулярного гепарина подкожно у пациентов до 75 лет без нарушения функции почек (креатинин в плазме <220 мкмоль/л у мужчин, <176 мкмоль/л у женщин) (EXTRACT, Eikelboom J.W. et al, 2006).
У пациентов с острым коронарным синдромом при легкой и умеренной ХБП ингибитор IIa/IIIи рецепторов тромбоцитов тирофибан снизил госпитальную смертность, но повысил риск кровотечений (Freeman R.V. et al, 2003).
При ХБП дозы тиклопидина, клопидогреля и нефракционированного гепарина не меняются.
Лечение инвазивное. У пациентов с острым инфарктом миокарда и нарушенной функцией почек после коронарной ангиопластики 30-дневная летальность была выше в 5,8 раза по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек. Кроме того, более чем в два раза повышался риск кровотечений, рестенозов и реокклюзии инфаркт–связанной артерии (Sadeghi H.M. et al, 2003).
После внутрикоронарного вмешательства у пациентов с ХБП прогноз существенно зависел от степени дисфункции почек: при нормальной, умеренном и выраженном снижении СКФ 30–дневная летальность составила 2,1%; 3,7%; 8,2% и 22,2% соответственное (Assali A.R. et al, 2007).
Литература
- K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. American Journal of Kidney Diseases 2002;39:2.
- Meisinger C., Doring A., Lowel H. et al. Chronic kidney disease and risk of incident myocardial infarction and all-cause and cardiovascular disease mortality in middle-aged men and women from the general population. Eur Heart J 2006;27:1245-1250.
- Masoudi F.A., Plomondon M.E., Magid D.J. et al. Renal insufficiency and mortality from acute coronary syndromes. Am Heart J 2004;147(4):623-629.
- Pitsavos C., Kurlaba G., Panagiotakos D.B. et al. Association of creatinine clearance and in-hospital mortality in patients with acute coronary syndromes: the GREECS study. Circ J. 2007;71(1):9-14.
- Wright R.S.,Reeder G.S.,Herzog C.A. et al. Acute Myocardial Infarction and Renal Dysfunction: A High-Risk Combination. Ann Intern Med. 2002;137:563-570.
- Gibson C.M.,Pinto D.C.,Murphy S.A et al. Association of creatinine and creatinine clearance on presentation in acute myocardial infarction with subsequent mortality. JACC 2003;42:1535-1543.
- Gibson C.M. et al. Association of glomerular filtration rate on presentation with subsequent mortality in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome; observations in 13307 patients in five TIMI trials. Eur Heart J 2004;25(22):1998-2005.
- Tessone A., Gottlieb S., Barbash I.M. et al. Underuse of Standard Care and Outcome of Patients with Acute Myocardial Infarction and Chronic Renal Insufficiency. Cardiology. 2006;108(3):193-199.
- Han J.H.,Chandra A.,Mulgund J. et al. Chronic Kidney Disease in Patients with Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. AJM 2006;119:248-254
- Sosnov J., Lessard D., Goldberg R.J. et al. Differential Symptoms of Acute Myocardial Infarction in Patients With Kidney Disease: A Community-Wide Perspective. American Journal of Kidney Diseases 2006;47:378-384.
- Aviles R.J., Askari A.T., Lindahl B. et al. Troponin T Levels in Patients with Acute Coronary Syndromes, with or without Renal Dysfunction. NEJM 2002;346:2047-2052.
- Fehr T., Knoflach A., Ammann P. et al. Differential use of cardiac troponin T versus I in hemodialysis patients. Clin Nephrol 2003;59(1):35-39
- Goicoechea M., Garca de Vinuesa S., Gomez-Campdera F. et al. Clinical significance of cardiac troponin T levels in chronic kidney disease patients: Predictive value for cardiovascular risk. American Journal of Kidney Diseases. 2004;43:846-853.
- Khan N.A., Hemmelgarn B.R., Tonelli M. et al. Prognostic Value of Troponin T and I Among Asymptomatic Patients With End-Stage Renal Disease: A Meta-Analysis. Circulation 2005;112:3088-3096.
- Khan I.A., Wattanasuwan N., Mehta H.J. et al. Prognostic value of serum cardiac troponin I in ambulatory patients with chronic renal failure undergoing long-term hemodialysis: A two-year outcome analysis. JACC 2001;38:991-998.
- Marenzi G., Lauri G., Assanelli E. et al. Percutaneous intervention and renal dysfunction. Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction. JACC 2004;44:1780-1785.
- Berger A.K., Duval S., Krumholz H.M. et el. Aspirin, beta-blocker, and angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in patients with end-stage renal disease and an acute myocardial infarction. JACC 2003; 42:201-208.
- Wright R.S.,Reeder G.S.,Herzog C.A. et al. Acute Myocardial Infarction and Renal Dysfunction: A High-Risk Combination. Ann Intern Med. 2002;137:563-570.
- Winkelmayer W.C.,Charytan D.M.,Brookhart M.A. et al. Kidney Function and Use of Recommended Medications after Myocardial Infarction in Elderly Patients. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:796-801.
- Keough-Ryan T.M., Kiberd B.A., Dipchand C.S. et al. Outcomes of Acute Coronary Syndrome in a Large Canadian Cohort: Impact of Chronic Renal Insufficiency, Cardiac Interventions, and Anemia. American Journal of Kidney Diseases 2005;46(5):845-855.
- Nagge J., Crowther M., Hirsh J. Is Impaired Renal Function a Contraindication to the Use of Low-Molecular-Weight Heparin? Arch Intern Med. 2002;162:2605-2609
- Thorevska N., Amoateng-Adjepong Y., Sabahi R. et al. Anticoagulation in Hospitalized Patients With Renal Insufficiency: A Comparison of Bleeding Rates With Unfractionated Heparin vs Enoxaparin. Chest. 2004;125:856-863.
- Antman E.M., Morrow D.A., McCabe C.H. et al. Enoxaparin versus Unfractionated Heparin with Fibrinolysis for ST-Elevation Myocardial Infarction. The New England Journal of Medicine 2006;354:1477-1488.
- Eikelboom J.W. et al. Unfractionated and Low-Molecular-Weight Heparin as Adjuncts to Thrombolysis in Aspirin-Treated Patients With ST-Elevation Acute Myocardial Infarction: A Meta-Analysis of the Randomized Trials. Circulation 2005;112:3855-3867.
- Freeman R.V., Mehta R.H., Al Badr W. et al. Influence of concurrent renal dysfunction on outcomes of patients with acute coronary syndromes and implications of the use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors. JACC 2003;41(5):718-724.
- Sadeghi H.M., Stone G.W., Grines C.L. et al. Impact of Renal Insufficiency in Patients Undergoing Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2003;108:2769-2775.
- Assali A.R., Brosh D., Ben-Dor I. et al. The impact of renal insufficiency on patients outcomes in emergent angioplasty for acute myocardial infarction. Catheter Cardiovasc Interv. 2007;69(3):395-400.
РЕФЕРАТ
Инфаркт миокарда нередко ассоциируется с почечной недостаточностью. В данной ситуации диагностика и лечение инфаркта миокарда имеют существенные особенности. В обзоре обсуждаются возможности диагностики, медикаментозного и инвазивного лечения инфаркта миокарда у пациентов с почечной недостаточностью.
Ключевые слова: почечная недостаточность, инфаркт миокарда, диагностика, лечение
SUMMARY
Myocardial infarction coexists with renal insufficiency not rarely. Diagnostic and treatment of myocardial infarction have essential features. In this article it is highlighted diagnosis and treatment of myocardial infarction in patients who have renal insufficiency.
Key words: renal insufficiency, myocardial infarction, diagnosis, treatment.
