Не надоел ли вам Kt/V?
Категория статьи: Диализный альманах. Адекватность диализа
Почти пустопорожние дискуссии
Г.И. Платонов
Все, написанное в этой главе - вымысел.
Любые совпадения случайны.
Не надоел ли вам Kt/V?
Сизиф:
Вот мы ежемесячно определяем этот индекс. А зачем? За что боролись? Из диализеров не я один являюсь консерватором, ретроградом и губителем всего нового и прогрессивного. Тако же и профессор Роберт Линдсей из Канады. В 2005 году вышла его статейка «Ежедневный гемодиализ: время пришло». Сначала даю копию начала статьи, дабы полисульфонцы и истребители средней молекулы не обвинили меня в предвзятости.
Daily Hemodialysis: The Time Has Come Pro: Robert M. Lindsay, MD, FRCPC, FRCP (Edin), FRCP (Glasg). American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 5 (May), 2005: pp 793-797.
In resent years there has been great interest in studying the effect of dialytic dose on patient outcomes. This interest is based on the concept that a greater dialytic dose results in greater toxin removal, which in turn results in improved patient outcomes. Attempts to increase dose delivery in conventional thrice weekly hemodialysis (HD) by increasing dialysis efficiency with higher blood flow rates and high-flux membranes did not result in improved overall survival in the HEMO Study (1).
1. Eknoyan G, Beck GJ, Cheung AK, et al: Hemodialysis (HEMO) Study Group: Effect of dialysis dose and membrane flux in
maintenance hemodialysis. N Engl J 347:2010-2019, 2002.
Вот перевод:
В последние годы большой интерес проявляли к изучению эффекта дозы гемодиализа на результаты лечения. Интерес был обусловлен концепцией, согласно которой большая доза гемодиализа приводит к большей элиминации уремических токсинов, что в свою очередь улучшает результаты лечения. Попытки увеличить дозу гемодиализа при стандартном гемодиализе путем увеличения скорости кровотока и использования высокопроницаемых мембран не привели к увеличению выживаемости по данным исследования HEMO Study (Конец цитаты). Дорогие читатели! Мне тоже тяжело расставаться с индексом Kt/V. Хороший был индекс, простой и понятный. А мембраны хай-флакс всегда вызывали у меня скепсис. С ними одна морока.
Геракл:
Я полагаю, что прежде чем похоронить индекс его следует научиться вычислять, к сожалению, половина диализных докторов в России вычисляют лишь назначенный индекс и не вычисляют фактически полученного. Дефекты исследования НЕМО известны очень широко. Скоро будут опубликованы результаты аналогичного Европейского исследования.
Остаюсь Ваш полностью. Литературный хай-флаксовец, грязный полисульфонист, полиаминалкоголик, молекулярный киллер, эритропоэтинец, бикарбонатник и кетенавешник
Сизиф:
Браво Геракл! Кетенавешник - великолепно! Замечательно, точно, емко, абстрактно. А вот почему грязный полисульфонец. Ты что, имеешь что-то против полисульфона. Поделись. Я ничего плохого в полисульфоне не нахожу.
Геракл:
Так ведь ты первый начал обзываться полисульфонцами. В плохом смысле этого слова. Вот я и взял себе такое название, так как много работаю на полисульфоне.
Аякс:
Сизифушко! Джон Саржент и Фрэнк Готч, придумавшие Kt/V, еще живы и внимательно следят за ходом нашей дискуссии. Так что поосторожней, это вам не средняя молекула! Диализные врачи, вступайте в РГА!
Ахилл:
Ну, считать же что-то надо. Отменим Kt/V, а Геракл и Аякс заставят волокна в каждом диализаторе считать. А я до стольки и не умею.
Геракл:
Вы будете смеяться, но кое-где в США волокна в диализаторе считают после каждого диализа! То есть не сами волокна, а прикидывают приблизительный процент тромбированных. На основании этого определяют - пускать диализатор снова в реюз или уже пора выкидывать.
Сизиф:
Мне кто-нибудь ответит, что такое РГА?
Ахилл:
Мужчина, Вы уж определитесь. Шо Вы хочите, Kt/V или РГА?
Сизиф:
Да, напугали вы меня авторитетами! Может поместить здесь в оригинале статью гениального Скрибнера и Ореопоулоса о том, что Kt/V - фуфло? Могу. А Джон Ди Пальма? Он давно показал, что высокий Kt/V опасен. Или Ди Пальма для вас не авторитет. А Ванька Догирдас разве фанатик Kt/V? Но раньше всех западных корифеев Kt/V разнес в пух и прах гениальный Одиссей из Итаки. Я тоже ему не верил поначалу. Уж очень привлекателен был этот Kt/V. Думали, рюхнулся Одиссеюшка. Но нет пророка в своем отечестве.
Геракл:
Знаю, что можешь! А нужно ли? Ведь индекс, который предлагали Скрибнер с Ореопулосом неполноценен еще более чем Kt/V, полученную дозу диализа по этой формуле Скрибнера-Ореопулоса просто невозможно вычислить. И ты первый об этом знаешь. Мы с тобой еще в Фивах года 3 назад об этом говорили. Так зачем же?
Цитата: А Джон Ди Пальма? Он давно показал, что высокий Кt/V опасен.
А вот здесь поподробнее, пожалуйста. Ссылочку, цитатку, пожалуйста, так как я не помню такого категоричного утверждения Ди Пальмы. Повторюсь, прежде чем "разносить" Kt/V, нужно добиться, чтобы его умели вычислять на одной седьмой суши, а не только в Третьем Риме и Северной Пальмире. Так легко объявить что-либо ненужным, если делать это "что-то" просто лень. Ничего личного, просто бизнес. Мы все ленивы. Поэтому нужно создавать программное обеспечение, которое будет считать назначенный и полученный Kt/V автоматически. Такой софт у нас есть. Если прочитать эти сообщения, то станет ясно, что перед тем как внедрить повсеместное вычисление Kt/V и поклонение монументам Даугирдаса, Ореопулоса и Одиссея, предстоит сделать еще многое, очень многое в древнегреческом диализе. Хотя вычислять Kt/V можно научить и попугая.
Сизиф:
А мне не жалко Kt/V? Или не я первый стал в отечественной литературе его продвигать? Хороший был индекс. Простой, понятный. И мы вспоминаем о нем по-доброму. КТВ привел в некоторый порядок наши мозги и внес в диализный произвол элемент аналитики.
Геракл:
Наверно рано еще "поминать по доброму". Надо продолжать считать.
Сизиф:
Нет, дорогой Геракл! Индекс устарел безнадежно, как устарел и тот гемодиализ, который мы все делаем примерно одинаково уже более 20 лет. Прогресса нет. Ни одна фундаментальная проблема диализной уремии не решена. Есть только прогресс технологии. Конечно, можно и нужно применять бикарбонатный буфер, может быть синтетические мембраны и неплохи, наверное, сверхчистый диализат нужен. Результата-то нет. Трехразовый диализ в клиническом отношении себя исчерпал.
Геракл:
Диализ в узком смысле этого слова и есть технология. Диализ в широком смысле этого слова (как терапия, замещающая утраченные функции почек и предупреждающая осложнения ХПН) очень зависит от успехов технологии.
Сизиф:
Судя по тому, что по теме более 1000 посещений, Kt/V всем сильно надоел. Не правда ли?
Геракл:
Нет, неправда ваша, дяденька, как говаривал любимый персонаж счастливого древнегреческого детства, Ваня Солнцев. Сильно надоело желание похоронить Kt/V, не предложив взамен ничего кроме индекса Скрибнера-Ореопулоса и сакраментального "диализ надо уметь делать".
Ахилл:
Действительно, когда придумали фистулу - это был революционный скачок, после которого оперативная нефрология стала развиваться вширь, а не вверх. За 45 лет прибавились только светящиеся лампочки на, по сути, всё той же стиральной машине, смешивающей концентрат с водой. С другой стороны, имея в общем-то математический склад ума (раз мы здесь, в Сетке) хочется алгеброй выразить гармонию, какой в сущности и является медицина. Привести, так сказать, к числам свою деятельность и попытаться оценить её. Это же, по-моему, ленинградские корифеи придумали фразу "диализ надо уметь делать". Вот вам и два подхода, две, так сказать, школы. Одна "...уметь делать...", а вторая с числами на перевес. Мне ближе вторая (ну может потому что физ-мат школу заканчивал). А про "надоело”. Это же специфика нашей работы. Такой тупиковой веточки медицинского древа. Мы же не вылечиваем пациентов, мы просто продляем им жизнь. За что нам глубокое мерси.
Одиссей:
В настоящее время, в стране более или менее Профессионалы научились проводить гемодиализ. Некоторые даже умеют рассчитывать выживаемость пациентов. А уж пользоваться эритропоэтином! Возвращаемся к Kt/V. Как только появилось множество формул для его вычисления, на мой взгляд, он приказал долго жить. Еще в 1991 г. при первой встрече с N. Levin я не увидел взаимосвязи Kt/V с выживаемостью (американский диализ). В последующем эти взамосвязи появились, исключительно благодаря математическому уменьшению Kt/V. Я его рассчитывал по всем формулам, но имея свой диализный индекс по креатинину (1984) никогда в практической работе не использовал. На сегодняшний день, на мой взгляд, более интересен индекс H. Oksa et al. (1987), т.е. отношение додиализной мочевины к креатинину. Прогнозирование по нему получается прекрасно. Рекомендую попробовать.
Геракл:
Одиссей писал: Некоторые даже умеют рассчитывать выживаемость пациентов. А вот я не умею этого делать и сомневаюсь в практической ценности таких расчетов. Воланд писал: Беда не в том, что человек смертен, беда в том, что он неожиданно смертен.
Надеюсь, и Вы говорите только о прогнозируемом сроке дожития у группы пациентов с такими-то признаками. Для практической работы с конкретным пациентом это вряд ли важно. Хотя теоретический интерес к таким показателям понятен.
Одиссей писал: На сегодняшний день, на мой взгляд, более интересен индекс H. Oksa et al. (1987), т.е. отношение додиализной мочевины к креатинину. Прогнозирование по нему получается прекрасно. Рекомендую попробовать.
Если есть, ссылочку дайте, пожалуйста... Только вот какой физический смысл в этом индексе? Сравниваются мочевина до и креатинин после? Сравнение груш с яблоками? Или выявление зависимости роста бузины от наличия в Киеве близких родственников родителей испытуемого?
Одиссей:
Уважаемый Геракл! Юморок-то слабоват. Дожитие пациентов для меня не интересно, в выше указанной книге приведена более интересная методика. Кстати, если удосужитесь прочитать, то поймете почему вес больного следует делить на 6, точнее на 5,88, а не на 66. Oksa H., Pasternak A., Pasanen M. Serum urea-cretinine ratio as a prognostic index in hemodialysis patients //Clin. nephrology/ -1987.-V.27.-N3.-P.125-130. Раньше в свободном доступе в ЦМБ был, сейчас не знаю, давно не был, к сожалению.
Геракл:
Жалко, а я так смеялся, так смеялся, когда писал! Ну а если серьезно, конечно могут рассматриваться и сравниваться в пределах одного "странного" уравнения совершенно разные показатели. Как здесь например: http://www.moscowdialysis.ru/denisov/Cg.jpg (Cockcroft DW, Nephron. 1976;16(1):31-41). Как у Коккрофта с Голтом в одной формуле уживается возраст с весом. Но выведение таких "странных" формул требует обработки очень больших статистических массивов. На нашем форуме мы начали знакомить с этой темой сестер.
Геракл:
Прочту обязательно, про деление на 6 уже где-то читал (наверное, это Сизиф Вас цитировал), но из того текста не понял необходимость такого деления.
Oksa H., Pasternak A., Pasanen M. Serum urea-cretinine ratio as a prognostic index in hemodialysis patients//Clin. nephrology/ -1987.-V.27.-N3.-P.125-130. Достаточно давняя работа, надеюсь, что лежание в подвалах ЦМБ сделало ее только лучше, как херес, например. Прочитаю обязательно. Статья показалась мне интересной. Нужно будет прочитать полный текст. Жаль только, что исследование захватило очень небольшую группу больных, всего 134 человека. Идея интересная и заслуживает проверки на гораздо более репрезентативном материале, хорошо бы в несколько сотен, а еще лучше в несколько тысяч человек в течении длительного времени.
Одиссей:
Уважаемый Геракл! Все просто. Деление на 6 выводится из формулы диализного индекса по креатинину, которым пользуюсь уже более 20 лет. Для определения времени диализа и оценки его адекватности он вполне меня устраивает и был предложен раньше Kt/V. При определенных условиях он выводит на кратность диализа (Нефрология, 2005. Т.9. № 9. Стр. 101-105.). Почему отказались от Ur/Cr..? Во-первых, пояление Kt/V, который являлся оптимальным на тот момент, во-вторых, серии работ посвященных питанию и уровню альбумина. По моим наблюдениям Ur/Cr коррелирует со скоростью прогрессирования симптомов уремии, определяемых с помощью соматического индекса. Последний на мой взгляд более интересен, хотя и более трудоемок. Это не в столбик умножать и делить, а при учете наличия калькуляторов, а, тем более, компьютеров и программ историй болезни это становится отдыхом после непосильного труда врачей в диализном зале. СИ - обработка данных историй болезни, которые у многих далеки от идеала (показывает даже опыт отделения, в котором сейчас работаю простым ординатором). СИ позволяет также сравнивать скорость прогрессирования симптомов уремии на разных этапах жизни диализного больного, например, использование эритропоэтина и т.д. С другой стороны, последние годы мы имеем возможность определения выведения Ur, Cr прямым методом в реальном режиме времени через оттекающий диализирующий раствор. Метод более информативен чем ВСЕ показатели, вычисляемые косвенным методом. Этому посвящена глава в Альманах, работу над которой заканчиваю.
Геракл:
Цитата: последние годы мы имеем возможность определения выведения Ur, Cr прямым методом в реальном режиме времени через оттекающий диализирующий раствор. Метод более информативен чем все показатели, вычисляемые освенным методом.
а вот это крайне интересно!
Одиссей:
Интересно? Нет. Это будущее диализа, в остальных технических аспектах он уже достиг совершенств и дальнейшее движение по этому пути - бег по кругу.
Геракл:
А я думаю, мы увидим еще новый прорыв, онованный на применении нанотехнологий и клеточных технологий.
Сизиф:
Нельзя ли поподробнее о нано- и клеточных технологиях?
Сизиф:
Одиссеюшко! Альманах 3 пополняется с большой скоростью. Где твоя статья? Ежели и далее будешь так чесаться, то и в третий альманах не успееешь. Будет жаль.
Сизиф:
Недавно составил список способов исчисления Kt/V. Их оказалось девять и каждый автор утверждает, что его способ самый точный. И это без Одиссея, который предлагает четырехпуловую модель кинетики мочевины. Помилуйте господа! Ну куды податься бедному диализеру? Но с другой стороны, литературный вой по поводу Kt/V резко пошел на спад. Скоро статьи по Kt/V исчезнут совсем. То же и про бета-2-микроглобулин.
Геракл:
Когда осознание необходимости измерения и контроля (контроля, как управления) дозы диализа станет естественным для любого нефролога, статьи про это исчезнут. Когда будет окончательно изучена роль В2М в формировании связанного с диализом амилоидоза и эффективность мембран в профилактике его развития, то количество публикаций на эту тему придет к нулю.
Сизиф:
Дорогой Геракл! Я категорически не согласен с твоим пониманием проблемы. И дело не том, что Kt/V актуален или нет. Бери ширше! Тот гемодиализ, который мы все делаем, не прогрессирует. За прошедшие 25-30 лет появился и бикарбонатный буфер, и биосовместимые мембраны, и высокопроницаемые мембраны, и ультрачистый диализат. В гемодиализ направлены колоссальные инвестиции. А толку! За последние 25-30 лет все вышеперечисленные технологические достижения не привели к существенному улучшению выживаемости. Более того, проблема остеодистрофии не решена. Социальная реабилитация, как была плохой, такой и осталась, эритропоэз стимулируем. С гипертензией, пожалуй, в основном справились. А индекс? Реально индекс привел в некоторый порядок наши мозги. И все. Поэтому я говорю, что трехразовый 4-5 часовой гемодиализ в тупике. Он не дает прогресса. Конечно, будем применять бикарбонатный буфер, будем получать суперчистую воду, будем стоять на ушах. Но тот диализ, который мы делаем полностью выжат. Нужна альтернатива.
Геракл:
Согласен с тем, что нужен прорыв. И таковой готовится. Может быть это будут заселенные клетками фильтры, или что-то нанотехнологичное, вроде встроеных в мембрану нанопомп, может быть это приведет через использование фильтрующих катетеров к созданию носимых, а потом и вживляемых устройств, может быть это все станет ненужным благодаря генным инженерам... Поживем, увидим! А пока мы будем считать Kt/V.
Сизиф:
Не только трехразовый гемодиализ не дает прогресса. Все наши попытки как-то его улучшить, тоже ни к чему не привели:
- Витамин Д, как оказалось, опасен не только в преддиализном периоде, но и в диализном периоде особенно.
- Легкие гепарины дают неуправляемую антикоагуляцию и тоже опасны.
- Фосфат-биндеры все дрянь. Карбонат и ацетат кальция дают гиперкальциемию, а ренаджель (сивиламер) просто не работает и дает массу побочных эффектов. Лучше всех связывает фосфор гидроокись алюминия, но ... покаялись.
- Препараты ЭПО отнюдь не зефир в шоколаде и в больших дозах невыносимы. Да и сам факт необходимости стимуляции эритропоэза свидетельствует о неадекватности нашего гемодиализа. Непонятно только почему на всех конференциях все докладывают только об успехах. Неужели все так хорошо? Неужто, у нас нет проблем? А по докладам все тип-топ. И дискуссий нет. И нет противоположных мнений.
Ахилл:
Мне кажется, что требовать от аппарата "ИП" полного замещения всех функций здоровой почки - по крайней мере, странно. Поэтому и проводится дополнительная терапия, это вполне логично. Да, скорее всего в гемодиализе достигнут тот предел, на который рассчитан этот метод. Ну и что? Пока не будут клонироваться отдельные органы, и не наступит золотой век трансплантологии, мы так и будем стоять у станка с фистульной иглой наперевес.
Геракл:
Сизиф писал:
1. Витамин Д, как оказалось, опасен не только в преддиализном периоде, но и в диализном периоде особенно.
2. Легкие гепарины дают неуправляемую антикоагуляцию и тоже опасны.
3. Фосфат-биндеры все дрянь. ...ренаджель (сивиламер) просто не работает и дает массу побочных эффектов.
4. Препараты ЭПО отнюдь не зефир в шоколаде и в больших дозах невыносимы.
Такие заявления принято доказывать статистически.
Нестор:
Не переживайте мужики. Чего-чего, а диализа на наш век хватит. И никакая трансплантация не поможет. К счастью или к сожалению
Геракл:
Мы строим новые центры диализа, хотя Сизиф сомневается в их полезности.
Сизиф:
Строительство диализных центров - это хорошо. Хотелось бы вернуться к дозе гемодиализа. Мне расчет дозы по Скрибнеру Ореопоулосу нравиться больше, чем Кt/V. И не только потому, что проще считать. В индексе Скрибнера (время ГД в часах умножить на квадрат недельной частоты гемодиализа) есть концепция. Индекс Скрибнера не завязан ни на клиренс, ни на чудодейственные мембраны, ни на скорость кровотока, ни на удивительную проницаемость новейших мембран. По Скрибнеру все решает частота ГД. А это позиция.
Геракл:
Позиция? Можно проверить фактически полученный КТ/V, а вот как проверить фактически полученное очищение по Скрибнеру-Ореополусу? Это неуязвимая позиция, так как критика такой позиции невозможна - ее нельзя проверить цифрами.
— Сергей Полищук 5.04.07 #
Прекрасная дисскусия и очень поучительная.
Но только никуда от Kt/V или чего-то аналогичного не денешься, если хочешь иметь количественный подход к оценке эффективности гемодиализной системы.
Это все равно, что измерение артериального давления перед назначением гипотензивного препарата.
Конечно, можно обойтись и без цифр. Но тогда мы перейдем из области науки в область искусства.
— Алексей Денисов 6.04.07 #
Браво, Сергей! Солидарен!