Какой эритропоэтин лучше?
Категория статьи: Диализный альманах. Анемия
Почти пустопорожние дискуссии
Г.И. Платонов
Все, написанное в этой главе - вымысел.
Любые совпадения случайны.
Какой эритропоэтин лучше?
Мидас:
Добрый день. Я директор фармфирмы, занимающейся прямыми поставками "Эритростима". Уважаемый ареопаг, ответьте пожалуйста, на вопрос, какой препарат ЭПО Вам чаще приходится назначать?" (Рекормон, эпокрин, эритростим, эпрекс). По результатам предыдущего опроса 50% отдали предпочтение рекормону, 20% - эпокрину, 10% - эритростиму, 20% - эпрексу. Чем же рекормон лучше наших препаратов? Качеством? - Пожалуй, да. Но его цена в несколько раз выше отечественных. А если взять любимое мной соотношение (т.к. я предприниматель, а не врач) цена/качество, то эритростим или эпокрин должны занимать место зарубежных препаратов. Буду признателен, если Вы выскажите свою точку зрения.
Ахилл:
Эх, хоть что-нибудь бы купили для армии. Как ни назови, а нету ни того, ни другого.
Медея:
Здравствуйте, Мидас. Если Вам интересно мнение человека, применяющего препараты ЭПО, то отвечу на Ваш вопрос. Я как раз являюсь их потребителем уже на протяжении лет пяти-шести постоянно. В чем разница? Применяла эпрекс, рекормон, эпокрин. Не могу сказать, что есть большая разница в плане повышения гемоглобина, но первые два - более безболезненные при введении их подкожно, но если приходится покупать их самостоятельно то, конечно, я выберу эпокрин, как более доступный. На Вашем месте, я бы расширила продажи эпокрина, как более доступного препарата, но не стоит забывать и остальные препараты для людей, которые привыкли к самому лучшему.
Нестор:
Цитата:
Мидас спрашивает: чем же рекормон лучше наших препаратов? Качеством? - Пожалуй, да. Но его цена в несколько раз выше отечественных. А если взять любимое мной соотношение (т.к. я предприниматель, а не врач) цена/качество, то эритростим или эпокрин должны занимать место зарубежных препаратов.
Уважаемый Мидас!
Препаратами ЭПО я занимаюсь с 1989 г. и могу сказать, что так и происходит. Отечественные препараты постепенно занимают место рекормона и эпрекса именно из соображения цена/качество. В то же время у отдельных больных по различным причинам (чаще из-за отсутствия эффекта или сниженного ответа на лечение, либо из-за болезненности инъекций) остается необходимость в применении зарубежных препаратов ЭПО. А результаты опроса объясняются просто тем, что пока в нашем государстве доктора пользуются теми препаратами, которые имеются в наличии (если имеются) в том учреждении, в котором они работают.
Сизиф:
Хотелось бы знать, на основании каких научных данных специалисты отдают предпочтение тому или иному препарату эритропоэтина. Покажите, пожалуйста, работу в которой кто-нибудь научно доказал, что такой-то препарат ЭПО лучше! Спасибо!
Нестор:
Специальных сравнительных работ действительно нет. Но имеющийся уже огромный мировой, в том числе и достаточно большой собственный опыт, показывает, что все препараты ЭПО, за исключением, пожалуй, дарбэпоэтина (Аранесп) - пролонгированного эритропоэтина, приблизительно одинаковы. Поэтому, на мой взгляд, стратегия нашей страны в отношении применения препаратов ЭПО должна прежде всего исходить из положения: обеспечить всех больных на заместительной почечной терапии более дешевыми эритростимом и эпокрином в обязательном порядке и только в отдельных случаях (по реальным показаниям) следует назначать более дорогие эпрекс, рекормон, аранесп (когда появится в Древней Греции). Когда "семеро по лавкам" и доходы как у большинства российских бюджетников, мы же в большинстве своем не ездим на Канары за свой счет. В тех же случаях, когда больной просто желает лечиться более дорогостоящими зарубежными препаратами и готов это делать за свой счет, не вижу необходимости чинить ему препятствия.
Аякс:
Сожалею, что не могу разделить единодушия данного форума. Рекормон действительно на порядок лучше. По многим причинам. Состав препарата, в том числе его основа. Стабильность препарата, позволяющая прерывать его хранение в холодильнике до 5 дней! Меньшая иммуногенность и риск развития ПККА (парциальная красно-клеточная аплазия). Многообразие лекарственных форм, в том числе удобные предзаполненные шприцы с малым объемом заполнения, позволяющие комфортно для больного вводить большие дозы подкожно. Эффективность дозы в 20 ед/кг веса при стартовых дозах 3 раза в неделю! Это в 2-5 раз эффективнее заявленных доз эритростима. Возможность вводить всю недельную дозу за 1 раз. Контроль качества и чистота препарата. Наш четырехлетний опыт использования рекормона позволяет подтвердить как высокую эффективность, так и безопасность данного препарата. Более 75% больных нашего центра достигли уровня целевого гемоглобина (110 г/л). Дорого? Хорошее все стоит дорого. И странная у вас логика - давайте поддерживать отечественного производителя. Давайте! Только пусть производитель научится производить конкурентноспособный товар! Вы же сами не используете отечественные аппараты искусственная почка, отечественные диализаторы и магистрали? О соотношении цена/качество имеет смысл говорить, когда есть и то и другое. По этой шкале нельзя сравнивать мерседес и жигули, потому что последние никак не соотносятся со словом качества. Препарат эритростим был в свое время в Спарте серьезно дискредитирован, поэтому многие врачи относятся к нему с недоверием, как и к продукции г-на Мидаса и некоторых индийских брендов.
Сизиф:
Уважаемый Аякс! Буду крайне признателен, если дадите мне адрес тех исследований, которые научно и доказательно показывают преимущества рекормона. Меня крайне интересуют методы сравнительного исследования. Пока я не видел ни одного формального доказательства преимущества рекормона. Хотя Ваш личный опыт заслуживает высокой оценки, хотелось бы получить объективную информацию. Заранее благодарю.
Аякс:
Уважаемый Сизиф, к сожалению, мы не проводили сравнительных исследований, так как не имели такой возможности. Ведь исследования стоят денег, которых у врачей нет, а фирмы-производители не заинтересовались нашим предложением провести подобные исследования. Вам остается лично провести мета-анализ: запросить и сравнить первичные данные, полученные с эритростимом в других центрах с нашими данными, что потребует сложной и кропотливой статистической работы, но даже и после этого найдутся скептики, которые будут критиковать подобный дизайн исследования. Последние три года мы работали только с рекормоном и немного с эпокрином. Так вот нам удалось добиться фантастического результата - за последний год медиана гемоглобина в нашем центре превысила 11,4 г/л при стандартном оклонении в 1,7! Это вполне европейский показатель, при том что мы испытываем острую нужду в препаратах внутривенного железа. Обобщаем свой опыт в статье, которая скоро выйдет.
Сизиф:
Уважаемый Аякс! Ваши "фантастические" результаты с рекормоном заслуживают очень высокой оценки. Но без общепринятых доказательств - это просто реклама препарата. Таким же образом микенские получали ещё более "фантастические" результаты с эритростимом, причем в микроскопических дозах. Лично я не склонен получать у больных гемоглобин более 11 г%. Гемоглобин выше 11 г% вызывает массу проблем, которые Вам хорошо известны. Я полагаю, что вполне пристойно, если гемоглобин колеблется на уровне 9-11 г%. Желательно не ниже и не выше. А при высоком качестве гемодиализа, если таковой имеет место быть, гемоглобин у больного нормальный без ЭПО.
Аякс:
Полноте, Сизиф! Я собирался ответить Вам раньше, да что-то сандалии Персея стали сильно тормозить. Наши результаты мы скоро опубликуем, можете ознакомиться. Микенские все больше эпокрин применяют, про микродозы не слышал. Странно от Вас слышать о "нормальном гемоглобине" при "высоком качестве диализа". А если пациент ренопривный? А если у него тяжелый ВГПТ? Букет хронических болезней, например РА? Качество диализа в нашем центре вполне европейское, однако, лечение ЭПО регулярно получают примерно 75% больных. Даже на ежедневном диализе ЭПО применяют у 25-40% больных. Впрочем, это ключевое слово - что считать "нормальным". ВОЗ считает нормальным больше 12 г/дл у женщин и 13 - у мужчин. ЭДТА на диализе рекомендует всем больше 11 БЕЗ ВЕРХНЕГО ПРЕДЕЛА, т.е. нормальный уровень гемоглобина, диабетикам и коморбидным - 11-13 г/дл, К/ДОКИ (США) 11-12 г/дл. Известный писатель Сизиф - 9-11! Почему Сизиф? Или мы не часть Европы и цивилизованного мира или мы ЭПО экономим? Или на эритростиме просто выше не поднимается? Извините за тональность, отвечаю в Вашем стиле.
Сизиф:
Уважаемый Аякс! Спасибо за дискуссию. По-моему она удается и, полагаю, будет интересна читателю. Я полагаю, что Вы во всем правы. Но согласитесь хотя бы отчасти, что указанные "нормы" гемоглобина в значительной степени обусловлены маркетинговыми интересами фармацевтических кампаний. И это касается не только препаратов ЭПО, которые очень дороги, но и всякой другой отравы, например, ренаджеля и препаратов витамина Д. Вы же видите, что оголтелая реклама этой дряни стала просто неприличной. К сожалению, ДОКИ я не читаю, так как сразу по получении этого пятикнижия выбросил их в мусор. Теперь жалею. Полагаю, в ближайшее время найти статьи о вреде ЭПО и высокого уровня гемоглобина.
И ещё! Я рад и горд, что вы относите всех нас к цивилизованному европейскому миру. Ранее я так не считал, мы древние греки сами по себе – цивилизация. Поэтому решительно требую доказательств нашей принадлежности к цивилизованной Европе.
Сизиф:
Уважаемый Мидас! Никто пока научно не доказал, что рекормон лучший из препаратов ЭПО. А что касается результатов опросника, то Вы на них наплюйте. Научные вопросы не решаются большинством голосов. В стаде, напротив, все решает большинство или самый крутой.
Аякс:
Сизиф! Ну повеселили, ну потешили! Смеялись в Луксоре полным составом, особенно по поводу пятикнижия! Вроде как Гомера не читал, но заранее осуждаю! А еще где это вы видели агрессивную рекламу ренагеля, препаратов Д3 и ЭПО? Я вот вижу агрессивную рекламу по телевидению действительно всякой дряни, вроде пищевых добавок и средств от поноса, насморка и импотенции. Доказательства принадлежности нашей страны к цивилизованному миру - извольте, например, интернет, которым вы овладели в совершенстве, да и те же препараты ЭПО, в том числе зарубежные.
Мидас:
В связи с этим прошу предложить возможный способ сравнения препаратов, с указанием методики, количества препаратов и т.п. Со своей стороны постараюсь организовать данные исследования, а результаты разместить на форуме.
Цитата:
Приам пишет о данных Древнегреческого регистра ЗПТ на конец 2000г.
Препарат | Доля на рынке (%) | Эффективность (%) |
|---|---|---|
Эритростим | 30,1 | 68,2 |
Эпокрин | 45,7 | 77,9 |
Рекормон | 17,7 | 76,8 |
Эпрекс | 5,7 | 72 |
Эпомакс | 0,7 | - |
Аякс:
Г-н Мидас! Ну что Вы носитесь с данными Древнегреческого регистра ЗПТ! Я сам заполнял анкеты, и там не было никакого вопроса о сравнительной эффективности препаратов ЭПО. В то время город Спарта централизовано препараты ЭПО не закупал. Поэтому лечили тем, что могли достать больные. Результаты были соответствующие. С 2001 года Спарта централизовано закупает рекормон и его доля на спартанском рынке доходит до 85%. Теперь практически во всех центрах Спарты гемоглобин стал приличным. В чем суть дискуссии, я просто не понимаю. Как врачи могли оценивать клинический эффект рекормона, если они его в глаза не видели?!
Аякс:
Уважаемый Мидас! Есть стандартные протоколы GMP, есть специализированные фирмы, которые занимаются организацией и проведением клинических испытаний, такие как ClinStar, Parexel, Quintile и другие. К сожалению, проведение подобных испытаний стоит дорого. Но только такие исследования, контролируемые, рандомизированные, выполненные под строгим независимым наблюдением признаются доказательной медициной. Просто дать препарат дружественному диализному отделению и потом получить хвалебный отзыв, - увы, такое исследование никого не убедит. Лекарственную форму в шприцах-тюбиках делать непременно нужно. Это комфортнее больным и удобнее медицинскому персоналу. Качество шприца и иглы должно быть соотвествующее. И последнее. Я хоть и не бизнесмен, но вижу, что отечественные фирмы ведут провальную маркетинговую политику. Времена, когда брали то что дают, увы прошли. Конкуренция высокая и постоянно увеличивается. Сам себя продает только безупречный товар. Любой другой нужно уметь продавать. Отечественные фирмы имели чуть ли не 90% долю рынка и сумели все быстро потерять.
Почему? Задумайтесь сами. У меня, конечно, есть соображения, но я не хочу ими делиться на форуме.
Геракл:
Насчет сравнения эффективности препаратов ЭПО. А за рубежом сравнивали эффективность разных препаратов? Не подкожный и внутривенный путь введения, а разные препараты? Кто-нибудь видел такие исследования?
Нестор:
Рандомизированных сравнительных исследований, которые принято относить к "доказательной медицине", не встречал, хотя обзоры, сравнивающие эпоэтин альфа и эпоэтин бета по результатам исследований этих препаратов, имеются, по крайней мере середины 90-х. Насколько необходимо сегодня сравнивать эти препараты, и что с чем (эпрекс как бы несколько дискредитировал себя, дарбэпоэтин пока у нас не доступен, эпомакс тоже исчез)? Эритростим с рекормоном? Не думаю, что в этом есть необходимость. Оба препарата вполне найдут своего покупателя.
Аякс:
Вот, например, недавнее исследования эпоэтина альфа и эпоэтина омега:
A comparison between epoetin omega and epoetin alfa in the correction of anemia in hemodialysis patients: a prospective, controlled crossover study. Artif Organs. 2002 Feb;26(2):91-7.
Вот еще по поводу болезненности в месте инъекции:
Pain at the injection site of subcutaneously administered erythropoietin in maintenance hemodialysis patients: a comparison of two brands of erythropoietin. Veys N, Vanholder R, Lameire N. Department of Nephrology, University Hospital, Ghent, Belgium.
Local pain due to subcutaneous erythropoietin (EPO) injection into the thigh was studied using a verbal score ranging from 0 to 4. Equivoluminous doses of epoetin-alpha (Cilag) and epoetin-beta (Boehringer) were compared in 2 controlled single-blind experiments: 10 dialysis patients were treated at random for 4 weeks at consecutive sessions with both brands of EPO, and 40 patients were treated in 1 session only with the 2 brands simultaneously. Pain scores were 1.12 +/- 0.28 versus 0.15 +/- 0.06 (p less than 0.05) and 1.75 +/- 0.19 versus 0.08 +/- 0.04 for epoetin-alpha and epoetin-beta, respectively (p less than 0.001). Treatment acceptance was 48% for epoetin-alpha versus 83% for epoetin-beta (p less than 0.05).
Нестор:
Уважаемый Аякс! К сожалению, не исключаю, что погоня за безболезненностью эпрекса и привела к появлению новой проблемы в области ЭПО-терапии, а именно: Полной аплазии эритроидного ростка костного мозга, ассоциированной с антителами к рекомбинантному человеческому эритропоэтину. Подробнее об этой проблеме можно почитать на нашем сайте по адресу http://www.hd13.ru/309/.
Дело в том, что практически с начала применения ЭПО во всех серьезных исследованиях определяли антитела к ЭПО и, как видно из указанной выше статьи, до 1998 г. сообщений о появлении таких антител на ЭПО-терапии не было, а в конце прошлого века как раз и начались работы фирмы по изменению состава Эпрекса из-за болезненности его подкожных инъекций?
Аякс:
Уважаемый Нестор! Несмотря на то, что я являюсь поклонником рекормона, истины ради следует отметить, что проблема ПККА сильно раздута и преувеличена. Речь ведь шла о 120 случаях на миллионы введений препарата. А теперь, когда Эпрекс запрещен в Европе для подкожного введения и применяется только внутривенно, новых случаев ПККА практически не регистрируется. Удаление альбумина из состава Эпрекса действительно совпало с его массовым подкожным введением и резким увеличением числа новых случаев парциальной красноклеточной аплазии костного мозга. А вот любопытно узнать тайну происхождения отечественных препаратов. На этот счет ходит множество разных слухов. Особенно загадочным и непонятным остается то, как оба препарата, которые вначале скрывали состав, потом стали ЭПО альфа, но вдруг в отечественной фармакопее превратились в эпоэтин бета? Кто им продал лицензию на производство последнего?
Менелай:
Ген, как и моя жена Елена, был украден в западных лабораториях, остальное - дело талантливых древнегреческих ученых. Потом технология была украдена еще раз и теперь у нас два отечественных препарата: эритростим и эпокрин.
Геракл:
Кстати, не так давно перешел на применение отечественного препарата. Скоро смогу высказать мнение.
Сизиф:
Дарбэпоетин лучше эпрекса! В июне 2005 года в журнальчике Dialysis and Transplantation (v. 34, n. 6, pp.358-367) появилась статейка, в которой сравнивается эффективность эпрекса и дарбэпоетина. Конечно же, дарбэпоетин оказался гораздо лучше чем эпрекс, как и следовало ожидать. Поэтому статейку можно не читать. Но протокол введения железа в зависимости от уровня ферритина мне понравился своей простотой (табл. 1).
Таблица 1. Поддерживающая доза железа в зависимости от уровня ферритина
Уровень Ферритина (нг/дл) | Доза железа в/в |
< 100 | 200 мг раз в неделю |
100-300 | 100 мг раз в неделю |
300-500 | 100 мг раз в месяц |
> 500 | Не требуется |
Все правильно. Но ферритин надо бы делать почаще, чтобы с железом не переборщить.
Нестор:
Чудесная табличка.
Геракл:
Не удалось сравнить эффект отечественного и буржуйского сусла! (как бы сказал один писатель) Нам через 2 недели снова закупили Рекормон.
Сизиф:
Молодцы и Аякс и Геракл. Только что написал восторженную рецензию на их статью про рекормон. Ждите статью в новоиспеченном журнале "Клиницист".
А дискуссия удалась. Естественно, что никто не смог доказать преимущество какого-либо препарата ЭПО. Да это и в принципе невозможно, ибо хрен редьки не слаще.
— Антонина 23.02.09 #
есть новый лучший и более доступный препарат-ВЕПОКС после 3х иньекций гемоглобин поднялся с 70 до 109 и никаких болезненных ощущений !!!!!!! переносится превосходно!!
— Шульц 11.11.09 #
Где в Питере найти Эритростим или Эритропоэтин? Очень и срочно нужно!