Какой буфер лучше, ацетатный или бикарбонатный?
Категория статьи: Диализный альманах. Методы диализа
Почти пустопорожние дискуссии
Г.И. Платонов
Все, написанное в этой главе - вымысел.
Любые совпадения случайны.
Какой буфер лучше, ацетатный или бикарбонатный?
Сизиф:
Какой ГД лучше, ацетатный или бикарбонатный? Докажите фактами.
Ахилл:
Ага, щаз всё бросим и начнем доказывать. Возьмите книжки и прочитайте.
Геракл:
Почитайте для начала Ингрид Ледебо, потом можете перейти к Джону Даугирдасу
http://www.moscowdialysis.ru/ru/book/page_01.htm
Сизиф:
Прочитал Бернара Шарра из Тассена. У них по признанию мирового диализного сообщества лучшие в мире результаты по гемодиализу. А работали они на ацетате и, кстати сказать, на купрофане. Так как лучшие результаты на ацетате, значит ацетатный буфер лучше для больных. Но для диализных фирм лучше бикарбонат, так как от бикарбонатного больше денег. Полагаю, что вопрос поставленный мною некорректен, так как я не уточнил, для кого какой буфер лучше: для больных или для фирмачей.
Аякс:
Уважаемый Сизиф, Ваша ссылка на работы Бернара Шарра не очень удачная, так многие обитатели этого форума знакомы с ним лично и я в том числе. Еще в середине 90-х годов его центр в Тассене полностью перешел на бикарбонатный диализ и синтетические мембраны (полисульфон). Сам Б. Шарра всегда подчеркивал важность диализного времени, сформулировал концепцию "сухого веса", но никогда не утверждал, что ацетатный диализ лучше бикарбонатного, а купрофан лучше полисульфона, просто в 70-х и 80-х годах возможности проводить бикарбонатный диализ и использовать синтетические мембраны были очень ограничены. Насчет выгодности для фирм - выгода смехотворна, а вот для больных определенных категорий - просто разительная. По меткому выражению одного известного и старейшего Спартанского диализного врача ацетатный диализ для диабетиков подобен Освенциму.
Геракл:
А вы знаете, что правильный ацетатный диализат стоит сейчас дороже бикарбонатного? Я не говорю об древнегреческом ацетате.
Кстати, по поводу пациентов уважаемого мной Бернарда Шара (кстати, он был нашим гостем и мы беседовали о диализе не раз и не два). Вы видели пациентов Шара? Я не видел, не могу судить об их состоянии. Я просто, как и все, читал статистику о самом большом проценте диализных долгожителей именно у Шара. Но количество жизни - это еще не все. Мне хотелось бы увидеть его долгожителей воочию, составить собственное мнение. Некоторые мои коллеги, которые были в его Центре, говорили о довольно тягостном впечатлении, которое оставляют его пациенты (обездвиженность, тяжелые проблемы с костями). Может быть это слухи, зависть коллег, поэтому я хотел бы увидеть его больных своими глазами.
P.S. Аякс прав, Шара давно работает на бикарбонате и полисульфоне.
Сизиф:
Уважаемые коллеги! Ваши высказывания относительно преимуществ бикарбонатного буфера весьма убедительны. Но, хотелось бы подтвердить преимущества бикарбоната цифрами. Насчет Освенцима - внушает. А где факты? По совету уважаемого Геракла прочитал книгу Ледебо. Отличная книга. Спасибо переводчикам. Однако следует иметь в виду, что Ледебо не врачиха, а фирмачиха. И книга была специально написана с целью продвижения на рынок бикарбонатного патрона BiCart. Кроме того, книга написана 20 лет назад. Тогда еще не знали тяжелейших эффектов применения бикарбонатного буфера. Подскажите, пожалуйста, как фактически проверить концентрацию бикарбонатного буфера в диализате? Прекрасная дискуссия по уже решенному вопросу. Нашел книгу Догирдаса "Handbook of Dialysis" 2-е издание. Читаю, глава 6, Chronic Hemodialysis Prescription: A Urea Kinetic..., страница 114, 8 строка сверху: (переводил со словарем).
1. Ацетат против бикарбоната. Ацетат содержащий диализный раствор быстро теряет популярность и скоро будет использоваться только в центрах, где не заменили машины старого типа, работающие на одном концентрате. Тем не менее, ацетат содержащий диализный раствор может быть успешно использован для хронического гемодиализа и в общем хорошо переносится ...(конец цитаты).
Итак, авторитетнейший специалист отмечает общую тенденцию, но ничего клинического не имеет против ацетатного буфера. Или Джон Догирдас уже изменил свое мнение? Ссылка на практику Аякса достойна уважения, так как его
диализный центр сейчас лучший в Древней Греции, а сам Аякс, пожалуй, самый авторитетный специалист по гемодиализу. Аргумент Ахилла в пользу бикарбонатного буфера очень весом. Он выразился прямо, по-солдатски: Ага, щаз. Готов поспорить насчет сравнительной стоимости бикарбоната и ацетата.
Аякс:
Сизиф, спасибо за лестные слова, но зачем читать 2-е издание, когда третье вышло в 2001 году и переведено на русский язык и скоро выйдет четвертое? Какие нужны доказательства, если в США, Европе и Японии ацетатный диализ вообще НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ?! Это суммарно свыше 1 000 000 больных! Там что, все врачи куплены фирмачами?!
Сизиф:
А почему все диализные фирмы предлагают помимо бикарбонатного и ацетатный концентрат? Вероятно, есть спрос. А как вы проверяете концентрацию бикарбоната в диализате? Большинство не всегда право.
Геракл:
Позволю себе напомнить, что изначально диализ был бикарбонатным (я сам готовил раствор в 1972 году для АИП-140 и какого-то еще более древнего механизма, молодые врачи тогда этим занимались). Потом, в связи с нетехнологичностью бикарбонатного диализа (нетехнологичностью для того поколения техники) был введен ацетатный буфер, который в организме человека физиологическим буфером не является. Никаких медицинских причин перехода на ацетат не существовало. Причиной была технология, то есть деньги.
Ахилл:
Пусть я опять скажу какую-нибудь глупость, но у нас в основном проводится ацетатный диализ. Моим 65-75 летним дедушкам и бабушкам он вполне подходит и их средния продолжительность жизни составляет около 10 лет от начала ГД. Сами приезжают 2 раза в неделю, сами на своих ножках и уходят домой. Ведут достаточно активный образ жизни: например один дедок ходит на все митинги КПРФ, а в свободное время пишет на меня анонимки командиру, чтобы я уменьшил ему диализное время до 6, а лучше до 4 часов в неделю. И никаких полинейропатий у него на протяжении 8 лет не было. Правда переливаю ему одну дозу эритромассы ежемесячно, но это же естесственно, диализ-то, по всем критериям, явно неадекватный. Возможно в моем примере играет значение их возраст, не такая физическая активность, как у молодых пациентов, более строгое соблюдение водного режима (больше 1,5 кг не приносят, даже те у кого вес за 90 кг), отсутствие гепатита в отделении (честное слово, никто из больных и персонала не болел ни В, ни С), а возможно остаточная функция почек на уровне СКФ 8-12 мл/мин. Поэтому я думаю можно подвести предварительный итог. Примерно из 10 отделений представленных в этой нити форума только в одном, моем, достаточно широко применяется ацетатный диализ. Следовательно, 9:1 в пользу бикарбонатного диализа. Или: у 10% больных лучше проводить ацетатный диализ. И не надо проводить больших репрезентативных исследований. "Просто и мило", как сказала однажды обезьяна, глядя на свой хвост.
P.S. Да знаю я, что бикарбонатный трехразовый диализ лучше. Знаю.
Сизиф:
Б. Шарра тоже делает ацетатный диализ. Но публично этого не признает, так как в этом случае диализные фирмы не будут спонсировать его ланчевки. Недавно в Египте Бернара спросили, как Вам удалось получить лучшие в мире результаты на ацетатном буфере и всеми заплеванном купрофане. Бернар ответил очень дипломатично, дескать может быть на бикарбонате и купрофане я получил бы еще более значительные результаты.
Бикарбонатный диализ дороже. Перечислим дополнительные траты:
- Покупка (или изготовление) второго концентрата в жидком виде или в порошке.
- Дополнительное устройство для засоса бикарбоната делает машину дороже.
- Помимо стерилизанта нужно покупать еще и лимонку (декальцификант).
- На бикарбонатном буфере поломки чаще, что вызывает необходимость больше покупать запчастей и вызывать инженера для ремонта. На моем опыте машины годами работают без запчастей и ремонта на ацетатном буфере.
- В сухом патроне после гемодиализа остается 15-20% неиспользованного порошка - деньги на ветер и фирмачам в
карман.
Ясно - фирмачи с бикарбонатного буфера жируют. Основным и принципиальным недостатком бикарбонатного диализа является то, что никто никогда не знает, какова же фактическая концентрация НСО3 в диализате. А кто последний раз определял рН своего диализата? Отзовитесь! Приведенные в дискуссии отрывочные литературные данные показывают, что серьезные специалисты не имеют никаких клинических претензий к ацетатному буферу. Мы с Ахиллом не против бикарбонатного буфера, но уверены, что в клинике хронического гемодиализа тип буфера не имеет принципиального значения.
Аякс:
А как же насчет синдрома непереносимости ацетата? Усугбления ацидоза и вклада в ренальную остеодистрофию? Как насчет хронического воспаления, малнутришн и атеросклероза (синдром MIA), это что все фирмачи придумали? Или несерьезные специалисты? Образование мощнейшего вазодилататора аденозина? Не знакомы? Почитайте литературу. Кстати, рН диализата мы контролируем после каждого замеса. Не верите? Приходите, посмотрите распечатки с ионометра. За 5 лет работы. НСО3 диализата не определяем, это актуально для канистр, а не для бибэгов. Особым поклонникам ацетатного буфера из числа больных многократно определяли бикарбонат в крови, до, после, на следующий день после диализа. рН и НСО3 близки к физиологической норме здоровых лиц. Техника ломается? Персоналу в лом проводить дезинфекцию и декальцификацию аппарата? Это важно, но причем тут некие клинические преимущества ацетата? Еще великий Тимохов говорил, что ацетат технологичнее, а бикарбонат физиологичнее. Бикабонат - главный буфер в человеческом организме. Дедушка или бабушка хорошо себя чувствует на двухразовом ацетатном диализе? Ну, это забавный анекдотичный случай. Могу рассказать про дедушку, который помирал на ацетате, а у нас на бикарбонате ожил. Могу рассказать про наших больных, разъезжающих по стране, и их впечатлений от пары сеансов ацетатного диализа где-нибудь в Урюпинске. Даугирдас серъезный специалист? Еще в 2001 году он в Москве объяснил поклонникам одного известного писателя, что в США 100% больных на бикарбонатном диализе. Про Европу и так все ясно. В Японии серьезные специалисты? Там тоже нет ацетатного диализа. Резюме: бикарбонатный диализ незначительно дороже, но все хорошее стоит дороже. Клинические преимущества перевешивают удорожание цены. Фирмы тут не причем. Они делают то, что просит рынок. Спросите, кто у них покупает ацетатный буфер? Древняя Греция и страны СНГ! Ахилл, счет тут увы, не в вашу пользу, если все мерять с позиции истины, а не точки зрения передовой советской науки, далее вспомню гемосорбцию, внутривенный лазер, люстру Чижевского, бионормалайзер и кремлевскую таблетку. Ведь тоже находит своего покупателя!
Геракл:
Сизиф и Ахилл! Аргуменация, которую вы используете для оправдания применения неадекватного диализа уровня 70-80 годов прошлого века кажется мне неубедительной и ненаучной.
Сизиф:
Ну, если уж дедушка ожил именно на бикарбонате, то вопрос с диализным буфером решен. Бикарбонат лучше. Любители мембраны AN69 рассказывали мне историю, как в городе Каракасе родственники на руках принесли больного в диализный центр. А ранее больному делали диализ на купрофане. Один продвинутый доктор порекомендовал сделать диализ на мембране AN69. После одного гемодиализа больной тоже ожил и своими ногами пошел домой. Поэтому я полагаю, что полиакрилонитрил самая лучшая мембрана.
Геракл:
Только не надо провокаций, Сизиф. В Каракасе еще и не такое бывало. Там и ковры-самолеты продают и всегда можно найти в ближайшем кафе пару человек, которые на них летали не далее как позавчера. Трогательные рассказы родственников не имеют отношения к науке. Сам я мембрану AN69 (акрилнитрил 1969 года производства) впервые применял в 1985 году. Мне понравились ее свойства, особенно на фоне низкопроницаемых мембран она выглядела авантажно. Но позже, поработав с высокопроницаемым полисульфоном, не находил уже AN69 столь исключительной. Все познается в сравнении, или как говаривал Козьма Прутков: "Тебе, дружок, и горький хрен - малина, а мне и бланмаже - полынь".
Сизиф:
У меня нет научных данных о преимуществах бикарбоната, но справедливости ради опишу одно мое наблюдение. Как-то разогнали в приличном учреждении небольшой, но очень неплохой диализный центр. Один из больных попал в наше весьма примитивное заведение. Пациент был просто в ужасе, когда узнал, что у нас ацетатный диализ и мембрана из ацетата целлюлозы. Кроме того, у больного на каждом гемодиализе возникал сильнейший приступ кожного зуда, который снимали только тавегилом и гипертензия на каждом диализе. Поэтому мы и сами боялись, как бы больному у нас не стало совсем плохо. На удивление, на ацетате и целлюлозной мембране у больного не было ни зуда, ни гипертензии. Так что про хрен, малину, бланманже и полынь все правильно. А высокопроницаемые мембраны - это хорошо. Молекулу среднюю эти мембраны истребляют!
Хорошее дело определять рН бикарбонатного диализата, нужное. В предписанных пределах рН гарантирует, что в диализате не происходит существенной преципитации карбоната кальция. Но рН никоим образом не отражает содержание бикарбоната в диализате. А нормальный рН "бикарбонатного" диализата определяется наличием в диализате того же зловредного ацетата. Обычно бикарбонатный диализат содержит 3-5 ммоль/л ацетата. Поэтому диализат, который мы называем бикарбонатным, правильнее называть бикарбонатно-ацетатным. Полностью без ацетата работает только почка Genius-90.
Аякс:
Сизиф, насчет рН тонко подмечено, кто бы спорил! А как же безацетатная биофильтрация? Не только Гениус?
Геракл:
Делает ли кто-либо сейчас безацетатную биофильтрацию? Неужто еще сохранилась? А вот была еще почка REDY (Recicrculation Dialysis), в народе получившая название "Редьки", так там объем диализирующей жидкости был всего 5 л и жидкость эта рециркулировала. После первого часа диализа весь ацетат диализирующей жидкости замещелся собственным бикарбонатом пациента и дальнейший диализ, начинавшийся как ацетатный, был истинно бикарбонатным. Плохо только, что специальный патрон "Редьки" менял электролитный состав диализата весьма в невыгодном направлении и длительный диализ на этом устройстве был невозможен. Потом Редьку купила на корню фирма "Гамбринус" и благополучно похоронила эту модель. Видимо и купила-то для того, чтобы похоронить.
Нестор:
По моим сведениям, на диализе в Тассене с конца прошлого века или с начала нынешнего используют бикарбонатный буфер и полисульфоновые диализаторы, и Шара совсем не против этих новшеств.
Сизиф:
Ацетатный диализ все равно лучше. А то, что большинство работает на бикарбонате, это не доказательство преимущества бикарбоната. Большинством в науке вопрос не решается. В 5-ом издании "Replacement of Renal Function by Dialysis" ацетатному буферу посвящено 2 страницы из 1600. Ничего ужасного авторы в ацетате не видят.
Геракл:
Ну, тут уже ничего не сделаешь. Лучше, значит лучше. А чем лучше? Лучше чем бикарбонатный. Хороший аргумент. Ну и делайте его на здоровье. А я буду бикарбонатный делать.
Сизиф:
Недавно закончил просмотр "Replacement of renal function by dialysis" 5-е издание. Жаль, что я не умею вставлять картиники в форум. Бикарбонатный диализ - кошмар. Страшные постдиализные алкалозы и перегрузка НСО3. Сейчас смотрю третье издание Henrich "Теория и практика диализа" 3-е издание 2003 года. Еще раз пожалел, что не могу вставить в форум документы. Но ничего, в альманахе 2 все покажу.
Геракл:
Кошмар! Не делай бикарбонатный диализ - оставь это занятие нам.
Сизиф:
Поскольку дискуссия о диализном буфере выдохлась, я могу дать ей свой итог. Естественно, отбрасываем маркетинговые штучки. Конечно, дело не в том, какой буфер лучше. А в том, что оба буфера имеют и преимущества и недостатки. И проблему компенсации ацидоза на гемодиализе пока удовлетворительно не решили.
Геракл:
Хорошо было бы свести в табличку преимущества и недостатки обоих буферов. Тогда было бы нагляднее.
Сизиф:
Дорогой Геракл! Да успокойся ты со своим бикарбонатом. Я сам делаю бикарбонатный диализ. И моя задача была только в том, чтобы была дискуссия, не было бикарбонатного фанатизма, и проблемы диализа не валили на ацетат, с которым мы и весь мир работали почти 15 лет. Дискуссия удалась. Но фанатизм остался. Получилось нескучно.
— Рустам 6.12.10 #
Ацетатный деализ хорош тем, что для сохранения приготовленного расствора достаточно одной ёмкасти по сравнению бикарбонатного! по клиничским данным более эффективным евляется бикарбонатный!!! Он хорош тем, что больные гладко переносят четырёх и выше часов сеанса гемодиализа!
Самый лучщий по мнению специалистов страны Узбекистан это бикарбонатный гемодиализ!