Потребность в железе на гемодиализе
Категория статьи: Диализный альманах. Анемия
Почти пустопорожние дискуссии
Г.И. Платонов
Все, написанное в этой главе - вымысел.
Любые совпадения случайны.
Потребность в железе на гемодиализе
Нестор:
Коррекции анемии эритропоэтином (ЭПО) у диализных больных может препятствовать недостаток железа. Sargent JA, Acchiardo SR в начале 1990-ых для изучения этого эффекта назначали больным – кандидатам на ЭПО-терапию – внутривенные препараты железа до начала ЭПО-терапии. Суммарная курсовая доза (900-1525 мг) железа привела к следующим результатам: 70 % больных повысили гематокрит (HCT) без ЭПО-терапии, а 40 % пациентов имели HCT выше 30 %. Очевидный недостаток железа привел к изучению кровопотерь: потери крови с анализами, при тромбировании диализаторов, в диализный контур и постдиализные кровотечения. Прогнозируемые ежегодные кровопотери составили 2516-5126 мл, в зависимости от размера процедурных и постдиализных кровопотерь. С точки зрения потерь эритроцитов результаты сопоставимы с таковыми на ранних стадиях развития диализа, до внедрения текущих технологий. Распространение этих исследований на ежедневный диализ предполагает, что возможные кровопотери при 6-разовой в неделю гемодиализной терапии составят 4663-9884 мл в год. Источник: Sargent JA, Acchiardo SR. Iron requirements in hemodialysis. Blood Purif. 2004;22(1):112-23.
Сизиф:
Уважаемый Нестор, совершенно согласен с Вашим напоминанием о том, что перед тем как назначить ЭПО, надо устранить дефицит железа. Я полагаю надо ещё напомнить, что безопасное назначение в/в железа невозможно без определения ферритина. К сожалению, без этого исследования можно легко отравить железом.
Геракл:
Известно, что эффективность препаратов железа при оральном приеме близка к эффекту плацебо. Исключение составляет, пожалуй, мальтофер.
Нестор:
Уважаемый Нарцисс! Нельзя ли поподробнее об эффективности орального мальтофера у диализных больных? Или я Вас неправильно понял?
Геракл:
Вы правильно поняли. Мы его пробуем. Доказательства его неэффективности пытаемся собрать.
Парис:
В нашем отделении есть устойчивая группа больных, которые вот уже 2 года обходятся без препаратов железа и ЭПО, при этом Hb у них стабильно выше 100 г/л. Объединяет их то, что все они мужского пола, сухой вес свыше 80 кг, причиной ХПН был не гломерулонефрит. Остаточная функция почек отсутствует, на диализе в среднем по 4 года. У всех в течении года сывороточное железо >10, свободный трасферин и коэфициент насыщения трансферина тоже ниже нормы. Все они курсами пьют фолевую кислоту и в/в В12. Кто-нибудь хочет прокомментировать? Лично я ничего не понимаю.
Сизиф:
Вы молодец. Так и должно быть на нормальном гемодиализе. Посадить всех на ЭПО - дело нехитрое. А от фолиевой кислоты и витамина В12 вреда не будет. Но за запасами железа советую периодически посматривать и определять ферритин. Все таки, потери железа у диализных больных есть. Что-то остается в линиях и диализаторе, кровь берут на анализ, чуть-чуть теряется иногда при пункции фистулы. Хотя опрятный гемодиализ не дает существенной потери железа. Конечно, и мы наблюдали таких больных, когда ЭПО не было и в помине. Толкового объяснения у меня пока нет. А то, что всех больных сажают на ЭПО, мне не нравится.
Нестор:
Уважаемый Парис! О том, что часть больных сохраняет приемлемый уровень гемоглобина, известно достаточно давно, еще с доэритропоэтиновой эры. Это, как правило, были больные с поликистозом почек, порой больные после перенесенного гепатита. Были сообщение об уменьшении степени анемии и исчезновении потребности в гемотрансфузиях у больных на длительном диализе (более 10 лет), что связывали с образованием кист, "выстланных" эритропоэтин-продуцирующими клетками, в почках таких больных. Сейчас уже не вызывает сомнений и то, что на современном диализе (наличии в отделении очистки воды, бикарбонатный диализ, биосовместимые мембраны, при адекватном диализе (Kt/V > 1,2)), степень анемии у больных и потребность в препаратах эритропоэтина ниже. Считается также, что у 10-15% больных приемлемый уровень гемоглобина можно поддерживать только препаратами железа, без дополнительного назначения препаратов эритропоэтина. В отношении фолиевой кислоты и витамина В12 утвердилась точка зрения, что при адекватном питании диализных больных необходимости в дополнительном назначении этих препаратов нет, а частота дефицита фолиевой кислоты и витамина В12 в диализной популяции не выше, чем в общей.
Аякс:
На самом деле до 40% больных на гемодиализе и до 60% на перитонеальном диализе могут поддерживать гемоглобин на уровне 10 г/дл. Среди них больше всего больных с поликистозом, у которых приличный уровень эндогенного ЭПО. Согласен с Сизифом, приличный гемоглобин говорит о хорошем качестве вашего диализа. На длительном или ежедневном диализе таких больных еще больше, только 25% больных нуждаются в препаратах ЭПО. А вот соотвествовать целевому гемоглобину различных рекомендаций (больше 11 г/дл) способны лишь 10-15% больных на стандартном гемодиализе. Тут без ЭПО и железа не обойтись. Фолиевая кислота и В12 действуют только на поздние стадии кроветворения и эффективны исключительно при макроцитарной анемии, для чего практически все современные анализаторы определяют средний объем эритроцита.
Геракл:
Тем более, что европейские рекомендации говорят о 11-14 г%.
Сизиф:
Почитайте, пожалуйста, интервью профессора Ван Вайка. Может быть это интервью что-нибудь прояснит:
Вступление. В 2000 году в США истратили около 1,5 миллиардов долларов на эритропоэтин в нефрологии. Средняя в/в доза ЭПО составила 65,6 ЕД/кг в 1997 году, а в 1999 году аж 81 ЕД/кг. Процент больных, получавших в/в железо увеличился с 51% в 1996 году до 61% в 1999 году (1). Однако, рост уровня гемоглобина оказался незначительным (2). Поэтому важно знать, почему некоторые больные не дают адекватной реакции на нормальную дозу ЭПО.
Вопрос 1: Какой самый лучший индикатор статуса железа?
Ответ: Из общепринятых индикаторов, ни один не является самым лучшим, потому что каждый из них указывает различные стороны статуса железа. Гемоглобин является лучшим тестом для оценки общего содержания железа, так как основная часть железа связана с гемоглобином в циркулирующих эритроцитах. Сывороточный ферритин отражает запасы железа. Сатурация трансферрина показывает доступность железа для костного мозга.
Вопрос 2: Что делать, если у больного низкая или нормальная сатурация трансферрина и высокий уровень ферритина?
Ответ: Ищите маркеры воспаления. Сывороточный ферритин подобно С-реативному белку повышается при воспалении. А трансферрин, как и альбумин, при воспалении снижается, таки образом, при воспалении железо, как бы секвестрируется. Gunnel и соавт. (3) показали, что повышенный уровень С-реактивного белка тесно коррелирует с резистентностью к ЭПО, высоким ферритином и низким уровнем транферрина.
Вопрос 3: Что делать, если у больного низкая сатурация трансферрина и высокий ферритин, но нет очевидных признаков инфекции?
Ответ: Ищите источник инфекции. Существуют очевидные причины воспалительной реакции: ревматоидный артрит, волчанка, канцер, травма, недавнее хирургичесчкое вмешательство и системная инфекция. Если этого нет, в первую очередь обратите внимание на доступ к циркуляции, как возможный источник инфекции. Псевдоаневризмы, околофистульные гематомы, зуд в месте пункции фистулы могут быть причиной инфицирования сосудистого доступа. Перманентные катетеры являются главным фактором риска бактериемии у диализных больных.
Вопрос 4: Следует ли назначать железо больным с нормальной сатурацией трансферрина и высоким уровнем ферритина?
Ответ: Назначение железа не улучшает ответ на ЭПО. У этих больных обычно дефицита железа нет. Повышенный уровень ферритина указывает на наличие воспалительного процесса, как причины резистентности к ЭПО. Мы считаем, что в такой ситуации оральные препараты железа плохо всасываются и обычно неэффективны. Внутривенное введение 1000 мг декстрана железа повышает уровень ферритина, но не сатурацию трансферрина и гемоглобина. Fishbane (4) считает, что внутривенное железо практически неэффективно при содержании ферритина свыше 500 нг/мл.
Вопрос 5: Какой уровень ферритина является избыточным?
Ответ: Вероятно, более 800 нг/мл. Отмечают, что затруднительно определить верхнюю границу безопасного уровня ферритина (5). Но если уровень ферритина выше 800 нг/мл, назначение железа требуется редко.
Вопрос 6: Внутривенное железо увеличивает риск инфекции?
Ответ: Вероятно, нет. Именно инфекция приводит к повышению уровня ферритина, нежели инфекция возникает вследствие перегрузки железом.
Вопрос 7: Нужно ли ЭПО резистентным больным назначать витамин С?
Ответ: Нет.
Вопрос 8: Постоянное введение железа лучше, чем периодическое?
Ответ: Да. При постоянной терапии железом его вводят небольшими дозами на каждом гемодиализе или еженедельно или ежемесячно. Целью такой терапии является поддержание статуса железа на адекватном уровне (сатурация трансферрина 20-50%, сывороточный ферритин 100-800 нг/мл). При периодической терапии, напротив, вводят большие дозы железа (около 1000 мг). Такой подход оправдан, если уровень железа упал слишком низко. Besarab и соавт. (6) сравнивал постоянную и периодическую терапию железом. У пациентов на постоянном декстране железа потребность в ЭПО для поддержания гемоглобина на уровне 10-11 г% была существенно ниже, чем у больных на периодическом введении железа.
Вопрос 9: Должны ли диализные центры применять постоянный протокол терапии железом?
Ответ: Может быть. Но не исключены и другие варианты. Постоянная терапия не требует существенного участия врача в принятии решения. Медсестры хорошо могут сами с этим справляться. Поддержание уровня сатурации трансферрина и ферритина на терапевтическом уровне требует ежемесячного мониторинга, быстрой фиксации результата и назначения препарата. Если организационные вопросы не решены, возникает риск перегрузки железом.
Вопрос 10: Какова роль общей дозы инфузии железа?
Ответ: Общая доза инфузии железа включает назначение всего потребного железа в одной внутривенной дозе. В литературе описано применение разовой дозы свыше 1 г декстрана железа и описано безопасное введение 500 мг в/в сукрозы железа. Максимальная доза глюконата железа составляет 125 мг. Рекомендации NKF-KDOQI разрешают использование от 500-1000 мг декстрана железа внутривенно только в преддиализном периоде, на перитонеальном диализе или на домашнем гемодиализе (5). Гриппоподобные симптомы, включая лихорадку, артралгию и миалгию возникают почти у 60% больных при введении больших доз железа. Поэтому большие дозы не рекомендуют вводить больным на клиническом гемодиализе.
Вопрос 11: Когда следует начинать терапию железом и эритропоэтином, если больной еще не на гемодиализе?
Ответ: Внутривенное введение железа следует начинать если уровень сатурации трансферрина составляет менее 20%. Эпоетин назначают, если гемоглобин стал ниже 11 г%. У больных с дефицитом железа эффект можно получить при введении одного лишь железа, у других железа и ЭПО. Показано, что 33% больных достигают целевого уровня гемоглобина при введении сукрозы железа без применения ЭПО (7).
Литература:
- Health Care Financing Administration: 2000 Annual Report: ESRD Clinical Performance Measures Project.Am J Kidney Dis 37:S1-S74, 2001 (suppl 3).
- Kimmel PL, Greer JW, Milam RA, Thamer M: Trends in erythropoietin therapy in the U.S. dialysis population: 1995 to 1998. Semin Nephrol 20:335-344, 2000.
- Gunnell J, Yeun JY, Depner TA, Kaysen GA: Acutephase response predicts erythropoietin resistance in hemodialysis and peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 33:63-72, 1999
- Fishbane S: Iron treatment: Impact of safety issues. Am J Kidney Dis 2:S152-S156, 1998 (suppl 4)
- NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Renal Failure. New York, NY, National Kidney Foundation, 2001
- Besarab A, Kaiser JW, Frinak S: A study of parenteral iron regimens in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 34:21-28, 1999
- Silverberg DS, Blum M, Agbaria Z, Deutsch V, Irony M, Schwartz D, Baruch R, Yachnin T, Steinbruch S, Iaina A: The effect of i.v. iron alone or in combination with low-dose erythropoietin in the rapid correction of anemia of chronic renal failure in the predialysis period. Clin Nephrol 55:212-219, 2001
Нестор:
Очень неплохое руководство по терапии железом. Спасибо Сизиф!
Геракл:
Очень просто и рационально, и ни разу не сказал про отраву. Даже странно.
Аякс:
Уважаемый Сизиф! Ну про статус железа, сукрозу железа все понятно, а вот что такое клинический гемодиализ?
Электра:
Есть ещё одна серьёзная проблема! Для синтеза гема необходим фермент феррохелаза! Его активность снижается при свинцовом отравлении. Возможно - это не актуально, но только не для мегаполисов, в которых только и сосредоточены методы ЗПТ. Наверное, можно уже не говорить о "предельно допустимых концентрациях" - бессмысленно! Известно, что основными органами выделения являются почки и кишечник. Слюна, пот, выдыхаемый воздух, волосы, ногти, молоко, роговой слой эпидермиса не столь актуальны. А тетраэтилсвинец проникает ещё и через кожу! В 99% свинец находится в эритроцитах и связан с гемоглобином. Накапливается на 90% - в костях, а выводится в основном с мочой. Период полувыведения в крови около 25 суток, мягких тканях - около 40 суток, в костях - 25 лет! Это значит, что даже при снижении концентрации свинца в крови его общее содержание в организме может оставаться значительным, а свинец нарушает окислительное фосфорилирование, деятельность Na+, K+, Ca2+-АТФазы, нарушает экспрессию генов. Известно так же и необыкновенных "целебных" свойствах, содержащихся в съеденной пище и растврённых в водопроводной воде, других микроэлементов: ртуть зубных пломб, рыбы; мышьяк и кадмий табачного дыма (а кто сегодня не курит!). Можно размышлять и о времени экспозиции содержимого "междиализного прибавления" наших пациентов.
Сизиф:
Аякс спрашивал, что такое клинический диализ? Наиболее вероятно, что Ван Вайк клиническим диализом называет диализ в больничных условиях, в стационаре.
Нестор:
Появился новый препарат для внутривенной заместительной терапии железом - ферумокситол (ferumoxytol), о котором можно подробнее почитать в сентябрьских новостях нашего сайта. Фармакокинетическое исследование ферумокситола (ferumoxytol) – нового препарата железа для заместительной терапии, у здоровых лиц и у больных на гемодиализе.
Сизиф:
По моим данным потребность в железе 1 больного составляет 80-100 мг в месяц. Относительно нового препарата железа - очень любопытно. А хороших оральных препаратов железа пока действительно нет. Или я просто не знаю.
Нестор:
Мы назначаем железо от 1 раза в нед до 1 раза в месяц, в среднем 1 раз в 2 нед, чаще стабильным больным 1 раз в месяц в виде венофера по 5,0 в/в после процедуры гемодиализа, на первых порах разводили физраствором до 20,0, сейчас не разводим, делаем чистый венофер, но медленно (~ 3 мин). Ориентируемся пока грубо по цветному показателю. Когда отладим определение ферритина, будем ориентироваться как положено по его уровню.
Эритропоэтин у нас у большинства пациентов вводится по 2000 ед. п/к 1-3 раза в неделю (чаще в виде эритростима, который для москвичей по выписке из истории болезни получается из поликлиник по месту жительства, для иногородних - поступает из аптеки академии, правда нечасто, но бывают перебои, чем дальше, тем меньше). Последнее время поликлиники по месту жительства часто выдают рекормон, которого в среднем требуется в 1,2-1,5 раз меньше по дозе. Многие стабильные пациенты вполне укладываются в дозу 2000 ед п/к 1 раз в нед, а то (если гематокрит больше 40%) и в дозу 1000 ед х1 раз в нед. Реже бывает эпрекс, эффективная доза которого тоже меньше, чем эритростима. Стабильным пациентам вполне хватает тех доз, что я описал выше. Уровень гематокрита поддерживаем в среднем 35-40% летом, зимой на тех же приблизительно дозах удается держать 30-38% (гемоглобин 110-120 г/л). Резистентных практически нет. Если только на входе в диализ (в первые 3-6 месяцев), когда дозы эритростима составляют 2000 ед. 2-3 раза в неделю, венофера 2-4 раза в месяц. Гемотрансфузиями пользуемся крайне редко. Чаще на входе в диализ у еще активных системных больных, либо изначально запущенных, либо перенесших те или иные кровотечения. В отношении больших доз ЭПО в США мне известно. Для себя это объясняю либо хреновым ведением больных, либо все же финансовыми какими-то накладками, то есть эти дозы на мой взгляд, вряд ли реальные. Прежде всего большие дозы ЭПО связаны с затяжкой формирования и перехода на постоянный сосудистый доступ. Кстати, не исключаю, что большая доза ЭПО в США может быть каким-то образом связана с тем, что они до сих пор, несмотря на рекомендации DOQI, пользуются преимущественно сосудистыми протезами.
Геракл:
А какой процент пациентов у вас достиг целевого гемоглобина и какой гемоглобин считаете целевым?
Нестор:
Мы работаем по старинке по гематокриту (его показатель можно умножать на 3,3 и получать грубо значение гемоглобина). Поэтому все вышеприведенные показатели можно пересчитать. Целевым считаем гемоглобин 100 г/л и достигли его практически все наши пациенты, правда у некоторых на это ушло достаточно времени, но не более 6 мес. У большинства же пациентов в последнее время стремимся поддерживать уровень гемоглобина 120 (110-130) г/л.
— Конкор 24.04.07 #
И всё же, уважаемые философы и герои, хотелось бы вернуться к ситуации когда имеется анемия (например Hb-80), высокий ферритин (например-1000), низкий процент насыщения трансферрина (например-10), имеется хроническое воспаление (например ревматоидный артрит). Остаётся вопрос, назначать ли терапию препаратами железа и в каких дозах (запасы то определить сложно, а гемопоэз, которого хотелось бы достичь, требует доступного железа)?
— svl 28.04.07 #
Конечно же следует назначать препараты железа внутривенно: первые 2 недели - 3 раза в нед, далее - по обстоятельствам. Для более развернутой информации поднимите этот же вопрос на форуме.