Нам поставляют туфту
Категория статьи: Диализное оснащение.
Е.А. Стецюк (перевод с английского)
Всем уже порядком надоел этот С.В. Калинин с его статьями по водоочистке для гемодиализа. Особенно невыносимо его постоянное, отвратительное брюзжание по поводу плачевного состояния водоочистки в отечественном диализном деле. Требования С.В. Калинина к состоянию диализной водоочистки явно чрезмерны и надуманы. Чтобы доказать несостоятельность всех инсинуаций С.В. Калинина, мы обратились к полному курсу гемодиализа для американских диализных техников, третье издание 2006 года (Core Curriculum for the Dialysis Technician A Comprehensive Review of Hemodialysis). Последний модуль (глава) 8, посвящен только очистке воды. Авторы модуля Jim Curtis и Philip Varughese. Основным достоинством данного руководства является то, что от него маркетингом не смердит вовсе. Ведь американцы писали его для себя, руководствуясь исключительно интересами пациентов.
Задачи
После изучения этого модуля учащийся должен:
- Понимать, для чего в гемодиализе нужна водоочистка.
- Перечислить элементы водоочистки для гемодиализа.
- Иметь представление о преимуществах и недостатках умягчителей, угольных фильтров, обратного осмоса, деионизации и ультрафиолетового облучения.
- Рассказать о методах микробиологического тестинга воды для гемодиализа.
- Знать типичный порядок мониторинга водоочистки.
Введение
Диализат - это жидкость, помогающая удалять продукты распада из крови пациента. Вода нужна для приготовления диализата, для миксера, в котором готовится концентрат. Кроме того, чистая вода применяется для отмывания диализаторов во время репроцессинга. Если диализная вода содержит контаминанты (вредные вещества), они могут из диализатора попасть в кровь больного и вызвать серьёзные осложнения и даже смерть.
В питьевой воде может содержаться некоторое количество контаминантов. Здоровые почки удаляют большинство из них. У людей с почечной недостаточностью такой защиты нет. Чтобы быть безопасной, вода для гемодиализа обязана пройти систему очистки – несколько устройств, каждое из которых удаляет определенный контаминант.
В этом модуле описано, как вода должна быть очищена перед тем, как пойти для приготовления диализата. Описано, из каких компонентов состоит система водоочистки, как наблюдать за работой системы и какие самые частые контаминанты находятся в воде.
Источник водоснабжения
Вода – универсальный растворитель. В виде дождя вода падает на землю, захватывая двуокись углерода и двуокись серы, которые находятся в атмосфере в виде газов (рис. 1). Эти газы при растворении в воде образуют слабые кислоты серную и угольную. Это так называемые кислотные дожди. Попав на землю, эти кислоты растворяют имеющиеся в земле известняки и другие минералы с образованием карбоната кальция и сульфата кальция. Карбонат кальция самый частый загрязнитель водопроводной воды.
Рис. 1. Как вода собирает загрязнители.
В воде также растворяются натрий, хлориды, фтор, нитраты и пестициды. Который из контаминантов преобладает в местной воде зависит от вида залегающих поблизости минералов и сколь долго вода была с ними в контакте. Время года и местная промышленность также влияют на состав воды. В сельскохозяйственных регионах на качество воды могут повлиять удобрения и пестициды.
Существуют два источника воды: грунтовая вода и поверхностная вода.
- Грунтовая вода поступает из колодцев и родников. Обычно эта вода содержит значительное количество ионов (например, железо, кальций, магний), но в этой воде мало микроорганизмов (бактерий, вирусов, эндотоксина).
- Поверхностная вода поступает из озер, прудов, рек и водохранилищ. В поверхностных водах может быть много пестицидов, промышленных отходов, сточных вод (нечистот) и микроорганизмов (1).
Нормативы на питьевую воду в США определяет Агентство по Защите Окружающей среды (Environmental Protection Agency, EPA). В 1974 году EPA выпустило Акт Безопасности Питьевой Воды (Safe Drinking Water Act). Питьевая вода подвергается обработке для безопасности населения. Хлорамин, смесь хлора и аммония, часто применяется для обеззараживания воды. Во многих местах в питьевую воду добавляют фтор для профилактики кариеса. Препараты алюминия используют в качестве флокулянтов, чтобы осадить из воды твердые частицы. В некоторых городах повышают рН воды, чтобы предотвратить попадание металлов в питьевую воду из водопроводных труб (1).
Для диализных больных вода это не напиток. Здоровые люди обычно потребляют 10-14 литров воды в неделю, а диализный пациент подвергается воздействию от 270 до 576 литров воды в неделю в качестве диализата (рис. 2).
Так как вредные растворенные в воде вещества могут поступать через диализную мембрану прямо в кровь пациента, то диализная вода должна быть свободна от контаминантов.
Рис.2. Сравнение объёмов питьевой воды и диализата.
Водопроводная вода содержит слишком много контаминантов, чтобы её можно было бы использовать для гемодиализа сразу без обработки. К тому же, некоторые вещества, которые добавляют в питьевую воду, могут быть безопасны для здорового человека, но опасны для диализного пациента. Для безопасности больного вода должна пройти систему очистки. Целью очистки воды является удаление из воды вредных для пациента веществ.
Так как для проведения гемодиализа требуется много воды, то даже незначительное количество вредных примесей в воде может повредить больному. У диализного больного с водой могут быть связаны, как острые, так и хронические заболевания. Например, тошнота и рвота, анемия (уменьшение числа переносящих кислород, красных кровяных клеток), болезни костей, гемолиз (разрушение красных кровяных клеток), низкое или высокое давление крови и даже смерть (1,3). За многие годы накопилось немало печальных случаев тяжелых заболеваний и даже смертей от использования контаминированной воды (3).
Вода для диализа должна быть очищена, чтобы отвечать стандарту, разработанному Ассоциацией по Продвижению Медицинских Инструментов (Association for the Advancement of Medical Instrumentation, AAMI). AAMI создала стандарт на содержание в диализной воде бактерий, эндотоксина (токсин, находящийся в клеточной стенке некоторых бактерий), металлов, солей, следовых элементов и других веществ (4). Центры федеральной программы медицинской помощи и центры медицинского обслуживания приняли стандарт на воду AAMI, как составную часть условий работы диализных центров. Стандарт AAMI отвечает всем требованиям, предъявляемым к воде для репроцессинга, приготовления концентрата и приготовления диализата.
Компоненты системы водоочистки
Конечно, было бы удобно, если бы вода, пройдя одно устройство, стала бы пригодной для гемодиализа. Но практически это невозможно. Необходима последовательная серия устройств (рис. 3). Каждый из элементов системы водоочистки удаляет из воды определённый Контаминант, чтобы вода стала пригодной для гемодиализа.
Обсудим положение каждого компонента системы водоочистки, пользуясь речными терминами: верхнее течение и нижнее течение. Питающая вода (поступает извне) входит в верхнее течение и двигается по направлению к нижнему течению.
Рис. 3. Принципиальная схема системы водоочистки.
В системе водоочистки вода должна постоянно двигаться, так как в стоячей воде начинается бактериальный рост. После того, как вода прошла последнюю точку потребления, в большинстве центров воду дальше направляют обратно в систему. Таким образом, уменьшается число застойных мест и достигается существенная экономия воды.
Большинство систем водоочистки должны иметь или частично или даже все компоненты, показанные на рисунке 3. Каждый диализный центр должен специально приспособить свою систему очистки воды от контаминантов именно для особенностей местной воды. Обязательно надо учитывать и сезонные изменения в воде местного водопровода и особенности обработки воды на местной водной станции. В одном центре основной проблемой может быть бактериальная контаминация, а в другом центре главной задачей может быть удаление хлорамина при минимальной бактериальной загрязненности.
Опытный в создании водоочистных систем инженер должен прорабатывать дизайн каждой отдельной установки для диализной водоочистки. Этот инженер обязан знать влияние каждого компонента водоочистки на другие компоненты, на получаемую воду и на пациентов. Количество и порядок расположения компонентов водоочистки должны быть приспособлены индивидуально для каждого центра (1).
Вход воды
Устройство для предотвращения обратного тока воды
Это устройство необходимо для всех систем водоочистки для того, чтобы при снижении давления в водопроводе, вода из водоочистки не затекала обратно в водопровод. При этом исключается попадание контаминантов из водоочистки в систему водоснабжения (1).
Температурный смесительный клапан
Температурный смесительный клапан смешивает горячую и холодную воду до стандарта 77°F. Температура должна оставаться на этом уровне, чтобы не повредить больным и не повредить мембраны обратного осмоса (подробности позже в этом модуле). Снижение температуры ниже 77°F вызовет снижение производительности обратного осмоса. Снижение температуры воды на 1°F приводит к снижению производительности на 1,5%. Датчик температуры располагается ниже по течению от смесительного клапана для наблюдения (1).
Бустерный (усилительный) насос
Система водоочистки требует для работы стабильного потока и стабильного давления воды. При снижении потока или давления воды в водопроводе, бустерный насос может увеличивать эти параметры. Бустерный насос располагается ниже по течению от клапана обратного потока и температурного смесительного клапана. Датчики давления устанавливают до и после бустерного насоса (1).
Компоненты претритмента
Системы химической инжекции
Идеальный рН для входящей воды должен быть в интервале 5,0-8,5. Если рН выше чем 8,5 то химический инжектор может вводить во входящую воду небольшое количество соляной или серной кислоты. Это позволит снизить рН. Химический инжектор может быть использован для снижения уровня хлорамина во входной воде путем инжекции раствора метабисульфата натрия (1).
Система химической инжекции имеет резервуар для хранения химиката, дозирующий насос и смесительную емкость в линии поступающей воды. Система должна иметь устройство контроля за количеством подаваемого во входную воду химиката.
Осаждающие фильтры
Входная вода содержит частицы. Осаждающие фильтры задерживают частицы и другие вещества только определенного размера (рис. 4).
Рис. 4. Фильтры с порами разного размера последовательно улавливают все более мелкие частицы (1).
Мультимедийный (многослойный) фильтр чаще всего используется в качестве осаждающего фильтра (рис. 5).
Рис. 5. Устройство осаждающего фильтра.
Мультимедийный фильтр имеет множество слоев с порами различного размера. Вода, проходя через такой фильтр, по мере пассажа через его толщу оставляет все более мелкие частицы, по мере того, как уменьшается размер пор. Постепенно по мере осаждения частиц фильтр может засориться. Когда система не используется, воду можно направить в обратном направлении через толщу фильтрующего материала на слив. Этот процесс называется обратная промывка. Осажденные части вымываются, и вновь восстанавливается способность фильтра осаждать частицы (1).
Умягчитель
Жесткая вода содержит много минералов. Водный умягчитель (рис. 5) способен смягчить жесткую воду путем удаления кальция и магния, которые могут образовывать накипь. Умягчитель работает по принципу обмена ионов: ионы кальция и магния заменяются на ионы натрия, которые образуются из хлорида натрия.
Рис. 6. Водный умягчитель.
Обмен ионов происходит на ионообменной смоле, которая представляет собой мелкие шарики из полистирена. На шариках смолы находятся ионы хлорида натрия. Смола притягивает положительно заряженные ионы кальция и магния из жесткой воды и отдает в воду ионы натрия в эквивалентном по заряду количестве. Полученная вода называется «мягкой». Смола истощается, если полностью насыщается ионами кальция и магния. Тогда требуется регенерация смолы (промывка и новое насыщение натрием из насыщенного раствора).
В большинстве центров устанавливают перманентные водные умягчители, причем у каждого имеется свой бак с рассолом. В рассольном баке хранится соль в таблетках и вода. Соль и вода образуют рассол для регенерации умягчителя. Очень важно, чтобы регенерация умягчителя не происходила во время гемодиализа. Если это произошло, то значительное количество натрия попадет на обратный осмос и включится алярм, так как обратный осмос может не справиться с чрезмерной концентрацией натрия. Некоторые центры устанавливают портативные умягчители. Их регенерация происходит вне линии водоочистки в специальном месте. Регенерацию следует выполнять каждый день или через день (1).
Угольные баки
Угольные баки содержат гранулированный активированный уголь (ГАУ). Уголь адсорбирует из воды вещества с малым молекулярным весом, как магнит железные опилки. Водоочистка должна иметь два последовательно соединенных угольных танка, причем один танк питает второй танк (рис. 7). Первый танк называют «работягой», а второй танк «чистильщиком».
Рис. 7. Угольные танки.
Угольные танки адсорбируют в основном хлор, хлорамины, пестициды, промышленные сбросы и некоторые следовые органические вещества. Предпочтительно для угольных танков использовать именно ГАУ, а не порошковый уголь. ГАУ материал очень пористый и поэтому имеет огромную поверхность, которая удаляет контаминанты из воды.
Гранулированный активированный уголь изготавливают из скорлупы кокосовых орехов, персиковых косточек, древесины и из костей. Частицы ГАУ по величине оценивают, так называемым, «ячейковым» размером (“mesh” size). Практически используют ГАУ меш-сайзом 12 х 40 или мельче. ГАУ должен иметь иодистый рейтинг (мера способности к адсорбции) более 900, чтобы иметь достаточно большую поверхность. Уголь, регенерированный производителем, для гемодиализа использовать нельзя.
Входящая вода должна оставаться в контакте с углем достаточно длительное время, чтобы были удалены хлор и хлорамины. Этот период контакта называют empty bed contact time (EBCT). Калькуляция EBCT основывается на объёме ГАУ и скорости потока воды. По крайней мере, 10 минут требуется, чтобы снизить содержание хлора до стандартного уровня (по 5 минут на каждый танк).
Угольные танки нельзя ни дезинфицировать, ни регенерировать. Обратная промывка просто переворачивает гранулы угля, но не вымывает адсорбированный материал. Активированный уголь следует менять регулярно. По мере того, как способность угля к адсорбции в первом танке истощается, на его место ставят второй танк (ротация). А первый танк с новым углем ставят на второе место (1).
Обратный осмос
Обратный осмос (reverse osmosis, RO) это способ удаления расворенных веществ из раствора с помощью мембраны и давления. Система RO состоит из водного насоса высокого давления и полупроницаемой мембраны. Система RO является самой хрупкой и дорогой частью всей системы водоочистки. Поэтому одна из задач системы претритмента защитить RO от повреждений.
Механизм RO
RO использует гидравлическое давление для удаления растворенных веществ из воды (рис. 8).
Рис. 8. Обратный осмос (RO).
Осмос есть движение воды через полупроницаемую мембрану из области с низкой концентрацией в область высокой концентрации (более подробные сведения в Модуле 3: Принципы Диализа). Процесс идет пока концентрации по обе стороны мембраны не уравновесятся. RO с силой проталкивает воду через мембрану, оставляя соли и контаминанты позади себя. Контаминанты и некоторое количество воды (отсеченный поток) отправляются на слив или вновь на RO. А очищенная вода используется для диализа.
Система RO
После претритмента, перед RO устанавливается предфильтр для удаления попавших в воду частиц угля, ионообменной смолы и прочего мусора. До и после предфильтра должны быть манометры. Предфильтры недороги и их следует регулярно менять (1).
Насос и мотор RO
Насос и мотор RO это наиболее шумная часть всей системы водоочистки. Насос должен создавать высокое давление на мембране RO.
Мембраны RO
Мембрана является ключевым элементом системы RO. Она отфильтровывает металлы, соли и химикаты, а также бактерии, эндотоксины и вирусы. RO оОтсекает 95-99% заряженных частиц (например, алюминий). Органические вещества (например, бактерии) отсекаются, если их молекулярный вес превышает 200.
Наиболее распространенный тип мембран для RO называются тонкопленочными композитными мембранами (ТПК) и изготавливаются из полиамида. Мембраны ТПК имеют тонкий плотный мембранный слой, покрывающий толстую ячеистую подструктуру, которая нужна для прочности (см. рис. 9).
Рис.9. Конфигурация мембраны RO.
И оба этих слоя закручены спиралью вокруг трубки, в которой собирается пермеат (рис. 10).
Рис. 10. Спиральный модуль RO.
Мембраны ТПК для RO следует эксплуатировать с большим вниманием. Мембраны следует мыть и дезинфицировать регулярно. Мембраны ТПК сильно повреждаются от хлора и хлораминов, поэтому перед мембранами обязательно должен быть угольный танк для удаления хлора и хлорамина. На мембране могут образовываться наслоения, в результате чего возникает полный засор мембраны. Для удаления наслоений каждые 4 месяца производится чистка мембраны. Перуксусная кислота концентрацией менее 1% применяется для дезинфекции мембраны один раз в месяц. Температура входной воды*, адекватность работы претритмента, рН и чистота поверхности мембраны RO, все это влияет на работу мембраны. Если мембрана RO не работает, снижается и качество, и количество воды (1).
* Что-то я не помню, чтобы на установках обратного осмоса в нашем Отечестве кто-нибудь ставил термометры (Примечание переводчика).
Деионизация
Деионизация (DI) удаляет из воды все анионы (отрицательно заряженные частицы) и катионы (положительно заряженные частицы). Незаряженные частицы, такие как бактерии и эндотоксин, DI не удаляет. Танки DI (рис. 11) содержат электрически заряженную смолу, которая притягивает анионы и катионы, обменивая их на другие ионы. Катион в воде обменивается на ион водорода (Н+), а анионы обмениваются на ионы гидроксила (ОН-). Далее Н+ и ОН- образуют очень чистую воду (Н2О).
Рис. 11. Танки деионизации.
Существуют два типа DI танков: с двойным и смешанным наполнением. Танк с двойным наполнением содержит или катионную или анионную смолу. Танки со смешанным наполнением содержат и катионную и анионную смолу. Танки со смешанным наполнением вырабатывают более чистую воду, чем танки с двойным наполнением (1).
Конечно, DI очень эффективен для удаления нежелательных ионов, но метод имеет и некоторые риски:
- Во-первых, во время работы происходит постепенное истощение смолы и ионами водорода и гидроксила, тогда смола выбрасывает в воду задержанные ионы. Таким образом, вода может внезапно стать или очень кислой или очень щелочной, или может иметь слишком высокий уровень нежелательных ионов (1). DI является самой частой причиной гибели пациентов, по причине, связанной с водоочисткой (5). DI танки должны быть существенно больше по размеру, чем требуется для водоочистки. Необходим постоянный мониторинг, с тем чтобы производить замену танков до того, как он истощится (1).
- Во-вторых, DI не удаляет бактерии, а смола может поддерживать бактериальный рост. Поэтому ниже по течению от DI требуется установить ультрафильтр (1).
- В-третьих, портативные DI танки используются в центре диализа, а регенерируются в другом учреждении. Жизненно важно убедиться, что смола используемая для диализа не смешана с промышленной смолой во время регенерации. Для диализа можно пользоваться смолой только медицинского употребления. Смолы для промышленных целей содержат вредные тяжелые металлы и растворители (1).
- Наконец, угольный фильтр следует поставить выше по течению от DI чтобы удалить хлор. Если в DI поступает вода с хлором или хлорамином, то в воде образуются нитрозамины, которые могут вызвать рак у пациентов леченных с такой водой (1).
DI обычно используют для дублирования RO в критических ситуациях, но DI очень редко применяют для первичной очистки воды (1,4). Риски при использовании DI требуют, чтобы постоянно использовался монитор сопротивления с температурной компенсацией. И все визуальные и звуковые алярмы мониторинга DI должны быть в прямой видимости из диализного зала. Алярм включается, если сопротивление воды падает ниже 1 megohm/cm.
Ультрафиолетовое облучение (UV)
UV излучатель использует UV свет, вид невидимого излучения, для разрушения микроорганизмов. UV воздействует на ДНК (генетический материал) бактерий, в результате чего бактерии или погибают или теряют способность к размножению. UV излучение для предотвращения бактериального роста должно иметь длину волны 254 нанометра. Если UV облучение слабое, у бактерий может возникнуть резистентность к облучению и бактерии начинают размножаться до опасного уровня, пока не найдется другой способ контроля бактериального роста. Для получения UV света применяется лампа, заполненная парами ртути и дающая излучение определенной длины волны. Лампа помещена в кварцевый рукав. Поступающая вода омывает кварцевый рукав и облучается UV светом.
Чтобы UV облучение действовало, ртутные лампы надо менять согласно инструкции производителя (4). Чтобы вода нормально облучалась, кварцевое стекло необходимо содержать в чистоте. Скорость потока воды также должна соответствовать инструкции производителя.
В старых системах время смены UV лампы определяли по числу наработанных часов. В новых системах излучатель обязан иметь калиброванный измеритель интенсивности UV, который обеспечивает минимальной необходимую дозу энергии излучения 16 milliwatt-sec/cm2, и включает визуальный алярм, если требуется замена лампы.
UV облучатель может быть установлен в претритменте после угольного танка. Это существенно снижает уровень бактериальной загрязненности воды, поступающей в систему RO (1).
Субмикронные ультрафильтры
Субмикронные ультрафильтры снабжены мембраной, которая задерживает бактерии и эндотоксин (рис. 12). На этих фильтрах оседают бактерии, которые могут попасть в очищенную воду (2). Ультрафильтры надо мыть и дезинфицировать или менять, если разница давлений между входом и выходом достигает 10 pounds per square inch (psi).
Рис. 12. Ультрафильтр.
Система раздачи воды
- В установках RO используют два типа раздачи воды: прямая и непрямая. Прямая система подает воду сразу после RO в распределительную петлю. Неиспользованная вода возвращается обратно в RO.
- Непрямая система сначала подает воду в накопительный бак и уже из него в распределительную петлю. Неиспользованная вода возвращается вновь в накопительный бак (1).
Хранение воды
Танк* для хранения чистой воды должен иметь плотную крышку и коническое или закругленное дно, чтобы его можно было досуха опорожнить для промывки или дезинфекции. Танк должен иметь рециркуляционный насос. Танк чистой воды требуется регулярно мыть и стерилизовать (1).
* Я не уверен, как правильно сказать по-русски tank. С одной стороны это бак, бочка, но угольный фильтр или песчаный баком не назовешь, лучше танк. Хотя … (Примечание переводчика)
Система распределительных труб
Непрерывная рециркуляция необходима для любой системы распределения воды. Неиспользованная мониторами вода с целью экономии возвращается или обратно в бак или в RO. Петля не должна иметь мертвых участков и ненужных ответвлений. Все это повышает риск бактериальной контаминации. Для снижения бактериального роста скорость потока воды по трубам в распределительной петле должна составлять, как минимум 3 фута в секунду для непрямой подачи воды и 1,5 фута в секунду для прямой подачи воды. Чаще всего для монтажа распределительной системы используют трубы из поливинилхлорида, PVC (1).
Дезинфекция систем водоочистки
Системы водоочистки требуется содержать по возможности без микробов. Микробы в системе водоочистки могут образовывать слизистый налет, биопленку, которая является основной проблемой всех водоочисток. Если биопленки начали образовываться, удалить их очень трудно, почти невозможно. Иногда требуется полная замена всей водоочистки если образуются биопленки (1).
Чаще всего системы водоочистки дезинфицируют химически (например, гипохлорит натрия). Также используют озон и температуру.
Мониторинг системы водоочистки
Система водоочистки является основой всего диализного лечения. Но она может быть и самой большой опасностью для больных, если работает неправильно.
Есть только один способ узнать, сколь эффективно работает система водоочистки в вашем центре. Это разработать и выполнять программу мониторинга за водоочисткой. Каждый элемент системы должен проверяться, насколько правильно он работает (рис. 13). Если меняются условия эксплуатации (в вашем городе на водной станции изменили технологию обработки воды), требуется более часто тестировать воду или изменить параметры работы системы.
Все диализные центры должны работать в плотном контакте с местными водными станциями. Каждый центр обязан, по крайней мере, одни раз в год посылать письмо в водную станцию. В письме следует напомнить сотрудникам водной станции, что диализный центр продолжает работу и требуются свежие данные о состоянии воды, поступающей в город. Если обработка воды в данной местности изменилась, появилось слишком много примесей в воде, то эту воду надо слить. Если с водой произошли какие-нибудь другие изменения, станция должна послать в диализный центр тревожное сообщение.
КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ВОДООЧИСТКОЙ
| Пн. | Вт. | Ср. | Чт. | Пт. | Сб. |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Дата | ||||||
| Показания приборов | ||||||
| P до песка #1 (psi) | ||||||
| ΔP на песчаном фильтре | ||||||
| P до умягчителя #2 (psi) | ||||||
| ΔP на умягчителе | ||||||
| P до угля №1 #3 (psi) | ||||||
| ΔP на угле №1 | ||||||
| P до угля №2 #4 (psi) | ||||||
| ΔP на угле №2 | ||||||
| Проверка таймера умягчителя | ||||||
| Температура | ||||||
| P до предфильтра #5 (psi) | ||||||
| P после предфильтра #6 (psi) | ||||||
| ΔP на предфильтре | ||||||
| Общее число растворенных частиц фида (total dissolved solids, TDS), ppm (Можно кондуктивность фида, мкСм/см) | ||||||
| Общее число растворенных частиц пермеата (total dissolved solids, TDS), ppm (Можно кондуктивность пермеата, мкСм/см) | ||||||
| % отсечки | ||||||
| Поток фида | ||||||
| Поток пермеата | ||||||
| Давление фида | ||||||
| Давление пермеата | ||||||
| Тестирование воды | ||||||
| Жесткость после умягчителя #1 | ||||||
| Жесткость после умягчителя #2 | ||||||
| Кто записал (инициалы) | ||||||
| Тест на хлорамин (<0,5 мг/л) | ||||||
| Перед 1-ой сменой | ||||||
| Перед 2-ой сменой | ||||||
| Перед 3-ей сменой | ||||||
| Проверил (инициалы) | ||||||
Рис. 13. Пример карты наблюдения за системой водоочистки.
Мониторинг компонентов системы водоочистки
Для защиты мембраны RO и поддержания выработки требуемого объема чистой воды, входящая вода должна иметь стабильную температуру 77°F-82°F (25°С-28°С). Если температура сильно колеблется, то выработка чистой воды будет нестабильной. А при подаче горячей воды может разрушиться мембрана RO.
Температурный смесительный клапан надо проверять каждый день путем измерения температуры после клапана. Температура должна быть в установленных пределах и сильно не изменяться день ото дня (2).
Клапан, предотвращающий обратный ток воды
Чтобы не дать возможности воде из водоочистки затекать обратно в систему водоснабжения в большинстве центров на самом входе в водоочистку устанавливают клапан предупреждения обратного потока. Основной проблемой этого клапана является то, что он может снижать давление и поток воды. Тестирование этого клапана в компетенции специально подготовленного человека.
После установки этого клапана надо проверить давление до и после него. Падение давления не должно превышать 10 psi от нормального рабочего давления (2). Если возможно измерить давление только после клапана, убедитесь, что и давление и поток достаточны. Разные установки водоочистки требуют различного давления. Путем наблюдения вы должны определить базовое давление и затем наблюдать за изменением давления. В среднем большая установка RO требует давления около 30 psi при потоке 10-12 галлонов в минуту.
Глубокая фильтрация
По мере улавливания частиц фильтр постепенно засоряется и редуцирует поток воды. Все фильтры требуют проверки каждый день путем измерения давления до и после фильтра в режиме нормальной работы всей системы. Если разница давлений на входе и выходе, «дельта давления», более 10 psi фильтр следует заменить или подвергнуть обратной промывке. Если обратная промывка установлена на таймер, проверьте правильность настройки таймера. Надо быть уверенным, что обратная промывка включается, когда центр закрыт.
Умягчители
Работа умягчителя контролируется по измерению жесткости воды после умягчителя в начале и в конце рабочего дня ежедневно. Уровень жесткости не должен превышать 1 grain per gallon (gpg), что эквивалентно 17,24 части на миллион (ppm). Убедитесь, что в регенерационном баке для рассола достаточно соли. Если соли слишком много, может возникнуть эффект соляного мостика, когда находящаяся в верху соль каменеет и не опускается вниз. Таким образом, на взгляд в баке соли достаточно, а на самом деле уровень воды в баке соли не достает и рассол для регенерации не образуется. Проверьте корректность установки таймера регенерации. Надо чтобы регенерация умягчителя происходила, когда диализный центр закрыт (5).
Угольные танки
Жизненно важно каждый день проверять угольные танки на хлор и хлорамины. Каждый танк обязан иметь достаточно угля, чтобы адсорбировать хлор и хлорамины находящиеся в данной воде в данное время. Вода должна быть в контакте с углем по крайней мере 5 минут в каждом танке, и в обоих танках соответственно 10 минут (empty bed contact time, EBCT). EBCT рассчитывают по формуле: EBCT=V/Q, где V= объём угля в кубических футах и Q= скорость потока воды в галлонах за минуту (gpm). Для калькуляции объёма угля требуется формула: V=(Q×EBCT)/7,48 (это число галлонов в одном кубическом футе воды.
Например, скорость потока воды 10 gpm и вам надо получить EBCT 5 минут. Тогда ваша калькуляция будет такова:
V = (Q × EBCT) / 7,48
V = (10 × 5) / 7,48
V = 6,69
Таким образом, вам требуется 6,69 кубических фута угля и для «работяги», и для «чистильщика». Система водоочистки должна проработать 15-20 минут перед тем, как вы сделаете первый тест. Если вы возьмете воду на тестинг тотчас после включения, то исследуете воду, которая всю ночь простояла в системе. Поэтому данная проба репрезентативной не будет. Угольный танк следует тестировать после 15-20 минут работы в штатном режиме (2).
Таблица 1: Мониторинг водоочистки.
| Компонент | Что смотреть | На что обратить внимание |
| Предохранитель обратного тока воды | Падение давления | Падение давления на 10 psi от исходного уровня |
| Смесительный клапан | Температура воды | Приемлемая температура воды, минимальные колебания температуры |
| Бустерный насос | Давление воды | Включение и выключение насоса при приемлемом давлении |
| Насос кислоты | рН после насоса | рН должен быть между 7-8 |
| Глубокая фильтрация | Падение давления | Падение давления более 10 psi или больше нормы когда засыпка была свежей |
| Умягчитель | Жесткость после умягчителя и наличие соли в баке для рассола | Жесткость не превышает 1 gpg (17,24 ppm), достаточно соли и отсутствует соляной мостик |
| Угольный танк | Хлор и хлорамины после работающего танка и после каждой диализной смены | Уровень хлора в пределах стандарта AAMI (0,5 ppm хлора и 0,1 ppm хлорамина) |
| Параметры работающего RO | Давление и поток воды в различных точках системы | Отклонение от нормального значения показателей давления и потоков. |
| Параметры работающей деионизации | Давление до и после каждого танка | Падение давления 10 psi или более от нормального рабочего давления |
| Качество воды RO | Кондуктивность пермеата, процент отсечки, периодический анализ воды | Процент отсечки более 80%, анализ воды в пределах стандарта AAMI |
| Качество воды DI | Сопротивление воды, периодически анализ воды | Сопротивление более чем 1 megohm/cm, анализ воды в пределах стандарта AAMI |
| Бактерии и эндотоксин в баке хранения чистой воды и в распределительной петле | Посев воды и limulus amoebocyte lysate test (LAL) | Менее 50 кол/мл, LAL менее 1 EU/ml |
| Скорость потока воды | Поток в начале и в конце петли | Поддерживается скорость потока более 3 футов в сек |
Параметры работы системы обратного осмоса
Каждая система RO имеет свои собственные параметры работы, которые информируют вас о том, что система функционирует нормально. Давление воды и скорость потока измеряются в нескольких местах. Давление входной воды должно быть достаточным, чтобы обеспечить поток около 10 gpm и давление 30-40 psi, хотя эти параметры могут варьировать у разных систем. Давление насоса, которое продавливает воду через мембрану, наблюдается постоянно. Давление пермеата тоже надо мониторить, хотя оно может быть разным в зависимости от того, прямая или непрямая (бак для хранения воды) раздача воды на мониторы (2).
Поток воды измеряется в нескольких местах при помощи флоуметров. Поток пермеата показывает, сколько чистой воды проходит через мембрану. Поток отсеченной воды показывает, какую часть воды система отбрасывает на слив. В системах прямой подачи воды нередко оценивают, сколько воды возвращается в систему для смешения с входящей водой.
Параметры работы RO необходимо проверять ежедневно. Проверка включает скорость потока и давление воды на различных этапах системы RO. Поток и давление - взаимозависимые параметры. Например, если вы снижаете давление насоса RO, выработка чистой воды тоже снижается и снижается скорость отсеченной воды (концентрата). Если выработка чисто воды упала без снижения давления насоса, возможно засорение мембраны. Изменение дельты давления между насосом и давлением отсечки может означать или что мембрана забита или есть её прорыв. Поэтому вы должны знать базовые показатели давлений и потоков, чтобы выявить любое отклонение. Анализируйте все тенденции даже небольших изменений параметров работы RO.
Параметры работы системы деионизации (DI)
DI танки работают путем пропускания воды через смолу обработанную ионами водорода и гидроксила. DI не имеет движущихся частей, поэтому мониторинг системы прост.
Каждый день надо наблюдать давление до и после танков DI (см. таблицу 1). Вновь установленная система не должна снижать давление больше чем на 10 psi от давления в нормальном режиме.
Качество воды
Химический анализ входной воды должен выполняться периодически (см. Приложение: Карта тестинга качества воды). Этот анализ дает информацию о содержании контаминантов во входной воде и уверенность в том, что система водоочистки способна снизить уровень контаминантов до требований AAMI. По всем контаминантам ( таблица 2) согласно требований AAMI вода тестируется один раз в год (1).
Каждый день вода также тестируется. Проверяют кондуктивность воды RO и сопртивление воды после деионизаторов. Кондуктивность отражает общий уровень растворенных частиц (total dissolved solids, TDS) в частях на миллион (ppm). Используя формулу расчета % отсечки мы можем узнать какую часть растворенных веществ отсекает мембрана RO.
% отсечки = [1 – (кондуктивность выхода/кондуктивность входа)] × 100
Например, кондуктивность на входе 100 ppm, а кондуктивность на выходе 8 ppm.
Считаем по формуле:
[1 – (8/100)] × 100
= (1 – 0,08) × 100
= 0,92 × 100
= 92%
Таким образом, мы имеем 92% отсечки от общего числа растворенных частиц.
Таблица 2: Стандарт AAMI на химическую контаминацию воды для гемодиализа (4).
| Контаминант | Максимально допустимый уровень (мг/л) |
|---|---|
| Алюминий | 0,01 |
| Сурьма | 0,006 |
| Мышьяк, литий, серебро | 0,005 каждый |
| Бериллий | 0,0004 |
| Кадмий | 0,001 |
| Кальций | 2,0 (0,1 мэкв/л) |
| Хлорамины | 0,1 |
| Хлор (свободный) | 0,5 |
| Хром | 0,014 |
| Медь, барий, цинк | 0,1 каждый |
| Фтор | 0,2 |
| Магний | 4,0 (0,3 мэкв/л) |
| Ртуть | 0,0002 |
| Нитраты | 2,0 |
| Калий | 8,0 (0,2 мэкв/л) |
| Селен | 0,09 |
| Натрий | 70,0 (3,0 мэкв/л) |
| Сульфат | 100,0 |
| Таллий | 0,002 |
Монитор кондуктивности должен иметь компесацию по температуре и показывать достоверные результаты. Алярм надо установить на такой % отсечки, который гарантирует чистоту воды по стандарту AAMI. Этот уровень зависит от состояния входной воды.
Поскольку вода DI существенно чище, чем вода RO, её кондуктивность слишком мала, чтобы точно её измерить. Поэтому такую воду контролируют по электрическому сопротивлению. Это показатель обратный кондуктивности. Приемлемый предел сопротивления более 1 megohm/cm. Вы обязаны знать принцип работы монитора DI, так как он может изменять свои показания.
Мониторы качества воды должны работать постоянно. Звуковой и световой алярмы должны быть слышимы и видны из диализного зала. Процент отсечки системы RO должен поддерживаться на уровне > 90%, чтобы удовлетворит стандарту AAMI. Сопртивление воды после DI должно быть более 1 megohm/cm.
Микробиологический тестинг
Бактериальная контаминация воды для гемодиализа представляет реальную опасность для диализного пациента. Высоких уровень бактерий или высокая концентрация эндотоксина могут вызвать у больного пирогенную реакцию (лихорадку).
AAMI рекомендует тестировать компоненты системы обратного осмоса на бактериальное загрязнение и эндотоксин по крайней мере 1 раз в месяц или чаще, если есть проблемы. Пробы воды следует брать по «самому плохому сценарию», то есть до дезинфекции системы (4).
Даже незначительное количество дезинфектанта может существенно подавить рост бактерий. Поэтому никогда не протирайте порты забора воды перед взятием пробы. Если у вас обязательно перед взятием пробы требую дезинфицировать порты, используйте спирт и перед взятием пробы дождитесь полного испарения спирта (4). В течение 1 минуты дайте воде стечь, затем набирайте воду в стерильную емкость.
Тестировать следует:
- Воду, которая используется для получения химикатов для репроцессинга
- Воду, используемую для промывки и чистки диализаторов
- Воду из бака хранения чистой воды, если таковой используется
- Воду, вытекающую из блока RO и DI, если таковой используется
- Воду в начале, середине и конце распределительной петли
- Воду для приготовления диализата на входе в диализный монитор
Бактерии
Некоторые бактерии полезны для организма, другие могут (патогенны) вызывать заболевания. Бактерии совершенно безопасные на коже, при попадании в кровь становятся патогенными. Грам-отрицательные бактерии превращаются в розовые и Грам-положительные становятся пурпурными при окраске по Граму. Эти бактерии образуют биопленки и могут прилипать к поверхности труб, баков и шлангов диализата. Биопленка защищает бактерии от дезинфектантов и делает трудным их удаление.
При нормальном рН, наличии питательных веществ и благоприятной температуре бактерии начинают очень быстро размножаться. При прорыве диализной мембраны бактерии могут попасть в кровь и вызвать сепсис (заражение крови).
Бактерии при разрушении могут образовывать вещества, которые вступают в непрямой контакт с кровью через мембрану, даже неповрежденную. Когда эти вещества достигают пациента, у него возникает пирогенная реакция: озноб, температура, гипотензия (низкое давление крови), тошнота, рвота и мышечные боли (миалгия).*
* Надо полагать, авторы текста имеют в виду эндотоксин. Прим. перев.
Согласно стандарту AAMI в диализной воде число бактерий не должно превышать 200 колонии образующих бактерий (colony forming unit, CFU) на 1 мл. «Предельный уровень» AAMI требует не более 50 CFU/ml в воде для диализата. Ультрачистый (стерильный, апирогенный) диализат должен иметь менее 0,1 CFU/ml. «Предельный уровень» это точка отсчета, которая должна быть ориентиром во время исследований на соответствие стандарту AAMI (4). Диализный центр должен проводить мероприятия (дезинфекция, ретестинг) для снижения уровня бактериальной контаминации, если хочет получить требуемый результат (4).
Эндотоксин
Эндотоксин входит в структуру стенки Грам-отрицательных бактерий. Когда бактерия погибает, эндотоксин высвобождается. Эндотоксин может вызвать у диализных пациентов пирогенную реакцию (6). Эндотоксин не является живым материалом, поэтому его невозможно убить и очень трудно удалить, Уровень эндотоксина должен , быть менее 2 EU/ml (endotoxin units/ml) при предельном уровне 1 EU/ml. Чтобы квалифицировать диализат как ультрачитстый, эндотоксин не должен превышать 0,03 EU/ml (4).
Доставка проб
Пробы для бактериологического исследования должны быть взяты в работу в течение 1-2 часов или немедленно поставлены в холодильник и исследованы в течение 24 часов. Бактериальные пробы следует протестировать по методу мембранных фильтров (Millipore® Samplers) или исследовать на чашках. Триптический соевый агар (Tryptic soy agar, TSA) является средой выбора для исследования воды и диализата (1). Не используйте калиброванные петли, или кровяной и шоколадный агар. Калиброванные петли имеют слишком маленький объём пробы (или 0,01 или 0,001 куб. см.) Кровяной и шоколадный агар слишком богатые питательные среды для водных бактерий, которые могут скорее убить бактерии нежели позволит им размножаться. Для теста на эндотоксин используется a limulus amoebocyte lysate (LAL) test (4).
Предупреждение бактериального роста
AAMI рекомендует, чтобы скорость движения воды по распределительным трубам была не менее 3 футов в секунду. Такая скорость потока обеспечивает эффективное трение воды о внутреннюю стенку трубы и препятствует росту бактерий на стенке трубы. Для определения скорости потока необходимо установить флоуметр в конце петли и узнать размер трубы. Вода, текущая со скоростью 10 gpm (галлонов в минуту) течет гораздо быстрее по трубе диаметром ½ дюйма, нежели по трубе в 1 дюйм (2).
Химический мониторинг
Полный химический анализ воды выполняется не реже 1 раза в год. Пробу следует брать непосредственно после RO или DI (2). Система водоочистки должна постоянно обеспечивать качество воды в соответствии со стандартом AAMI. Предельно допустимые уровни водных контаминантов в диализной воде по требованиям AAMI показаны в таблице 2.
Хлор и хлорамины
Городские водные станции применяют хлор и хлорамин для обеззараживания питьевой воды. «Семейство» хлораминов включает газообразный хлор (часто применяют для уничтожения бактерий, грибков и вирусов в воде) и хлорный отбеливатель (гипохлорит натрия). Хлорамин получают путем смешивания хлора и аммония и используют в городских водных станциях, как длительно действующий препарат хлора. Хлорамины могут образовываться и в природе, когда хлор воздействует на органические вещества.
Хлорамины – сильные оксиданты и могут разрушать клеточную стенку, включая стенку эритроцитов. У пациентов, подвергшихся влиянию высоких концентраций хлорамина, возникает метгемоглобинемия (потеря эритроцитом способности переносить кислород), гемолиз (разрушение эритроцитов) и гемолитическая анемия (сокращение общего числа эритроцитов вследствие их разрушения).
Наиболее распространенный тес на хлор и хлорамины в воде – колориметрия, компараторы и тест-полоски. Так как результаты теста оцениваются по цвету, то вы должны пройти тест на цветовое зрение.
Предельное содержание хлора составляет 0,5 ppm, а предел для хлорамина 0,1 ppm. Прямого теста на хлорамин нет. Поэтому для определения уровня хлорамина вы должны выполнить два теста: один тест на общий хлор и один тест на свободный хлор. Концентрация хлорамина равна разнице между двумя полученными результатами. Например, уровень общего хлора составил 1,2 ppm, а измеренный свободный хлор оказался 0,8 ppm. Тогда уровень хлорамина будет равен:
1,2 – 0,8 = 0,4 ppm
AAMI считает возможным использовать именно тест на общий хлор, если этот тест достаточно чувствительный на небольшие концентрации и при исследовании уровней более 0,1 ppm. Если тест на общий хлор показал ноль, в этой воде хлорамина нет (2). Важность тестирования воды на хлор/хлорамин невозможно переоценить. Вода с данными контаминантами может сильно повредить диализным пациента и даже привести к смерти.
Натрий и калий
Натрий и калий являются электролитами, уровень которых в крови должен находится в узких пределах. Электролиты посылают электрические сигналы по нервам к мышцам, включая сердце. Содержание натрия и калия в диализате должно быть очень точным, чтобы быть уверенным, что в крови во время гемодиализа их уровень будет поддерживаться в нормальных пределах.
AAMI требует, чтобы в воде для диализа уровень натрия не превышал 70 мг/л (3,0 мэкв/л), а калия не превышал 8 мг/л (0,2 мэкв/л) (4). Натрий и калий удаляются RO и DI.
Кальций и магний
Жесткость воды обусловлена наличием в ней карбоната кальция и магния. Если высокие концентрации этих минералов попадают в кровь больного, возникает «синдром жесткой воды». Синдром проявляется тошнотой, рвотой, мышечной слабостью, сильными головными болями, покраснением кожи гипо- или гипертензией. Кристаллы кальция могут отлагаться в мягких тканях пациента и со временем могут вызвать боли повреждения или смерть.
Избыток кальция и магния может вызвать образование отложений, которые вызывают поломки оборудования и повреждение мембраны RO (4). AAMI допускает содержание кальция в диализной воде не более 2 мг/л (0,1 мэкв/л) и магния не более 4 мг/л (0,3 мэкв/л).
Фтор
Фтор является составной частью костей и зубов. Соли фтора, так называемые фториды, добавляют в воду во многих регионах (до концентрации 1,2 мг/л), для предупреждения кариеса у населения. Уровень фтора колеблется день ото дня. А водоочистка защищает пациентов от случайных выбросов фтора.
Многие диализные пациенты подвержены заболеванию костей. У больных, которые длительное время подвергались воздействию фторированной воды, развивался остеосклероз (склерозирование костей и костного мозга). Другими симптомами избытка фтора являются: тошнота, рвота, мышечные подергивания, гипотензия и судорожные припадки.
AAMI допускает наличие фтора в диализной воде не более 0,2 мг/л (3). Фториды удаляются RO и DI.
Нитраты
Нитраты в опасной концентрации могут быть в некоторых водоемах с сильной бактериальной загрязненностью или при попадании в воду удобрений. Нитраты представляют опасность для пациентов, так как блокируют связывание кислорода эритроцитами. Этот состояние называют метгемоглобинемия. У пациента наблюдается цианоз – голубоватого цвета кожа, губы, десны и ногтевые ложа. Причина этого – отсутствие кислорода. Может возникнуть гипотензия и тошнота.
AAMI допускает наличие нитратов в диализной воде не более 2 мг/л. Нитраты удаляются RO и DI.
Сульфаты
Сульфаты (соли или эфиры серной кислоты) при концентрации свыше 200 мг/л вызывают тошноту, рвоту и метаболический ацидоз (высокий уровень кислот в крови). AAMI допускает наличие сульфатов в диализной воде не более 100 мг/л (4). Сульфаты удаляются RO и DI.
Алюминий
Алюминий довольно распространенный на земле металл, может появляться в местном водопроводе. Или его могут добавлять (квасцы) в воду, чтобы очистить её от водорослей, осадков и ила. У здоровых людей алюминий, содержащийся в пище, в незначительных количествах абсорбируется в кишечнике. Почки выводят избыток алюминия.
При почечной недостаточности алюминий связывается с тканями мозга и костной тканью. Может развиться поражение нервной системы и фатальная энцефалопатия. Это, так называемая, диализная деменция. Симптомы диализной деменции включают: спутанность, потерю краткосрочной памяти, изменения личности, дизартрию, мышечные спазмы, галлюцинации, судорожные припадки и расстройство интеллекта. Длительное воздействие высокой концентрации алюминия вызывает поражение костей (aluminium-related bone disease, ARBD). При ARBD наблюдают костные боли, мышечную слабость и переломы.
Диализная вода основной источник отравления больных алюминием. Ионизированный (электрически заряженный) алюминий может проникать через диализную мембрану и попадать в кровь пациента.
Диализное оборудование тоже может быть источником алюминия. В 1992 году насос сделанный из алюминия был установлен для перекачивания кислоты.* В результате три пациента погибли, а у остальных выявлен высокий уровень алюминия (5). Диализный центр должен проверить все элементы системы водоочистки, системы приготовления концентрата и системы доставки диализата на наличие алюминиевых деталей, а также протестировать пациентов на уровень алюминия в крови.
* Вероятно, авторы имеют в виду насос кислоты для подкисления входящей слишком щелочной воды.
Так как алюминий включается в жизненно важные структуры организма пациентов, AAMI рекомендует, чтобы уровень алюминия в диализной воде не превышал 0,1 мг/л. Алюминий удаляется RO и DI. Так как уровень алюминия сильно варьирует в зависимости от времени года, эксперты советуют тестировать воду на алюминий более одного раза в год (7,8).
Медь и цинк
Вода, особенно кислая, может высвобождать медь из паяных труб. Использование оцинкованных труб может привести к повышению уровня цинка в воде.
Слишком высокий уровень меди вызывает у больных тошноту, рвоту, головные боли и озноб. Могут быть и более серьезные проблемы: панкреатит, метаболический ацидоз, поражение печени, фатальный гемолиз (разрушение эритроцитов). Высокий уровень цинка вызывает тошноту, рвоту, лихорадку и анемию.
AAMI рекомендует верхний предел меди и цинка в диализной воде не более 0,1 мг/л (4). Медь и цинк удаляются RO и DI.
Мышьяк, барий, кадмий, хром, литий, ртуть и селен
Содержание этих следовых металлов регламентируется EPA (Environmental Protection Agency) Актом о Безопасности Питьевой Воды, как показано в таблице 3 (9).
Таблица 3. EPA национальный стандарт на питьевую воду (9)
| Контаминант | Максимально допустимый уровень (мг/л) |
|---|---|
| Мышьяк | 0,010 |
| Барий | 2,0 |
| Кадмий | 0,005 |
| Хром | 0,10 |
| Литий | 0,015 |
| Ртуть | 0,002 |
| Селен | 0,05 |
Стандарт AAMI на эти контаминанты показан в таблице 2. Мышьяк, барий, кадмий, хром, литий, ртуть и селен удаляются RO и DI.
Наблюдение за больным
Мониторинг за качеством воды является важным элементом безопасности диализного пациента. Отказ одного или нескольких элементов системы водоочистки может вызвать у больного серьезные осложнения и даже смерть, если организм подвергся воздействию неочищенной воды. Мониторинг пациента, связанный с очисткой воды включает:
- Стандартный мониторинг крови. Высокие уровни токсических субстанций в крови больных (например, алюминий) или наличие в крови веществ, которые в норме отсутствуют в крови, все это требует дальнейшего исследования. Надо определить, у скольких больных подобный результат? Проблемы с лечение анемии могут быть связаны с контаминацией воды. Однако, большинство проблем с водоочисткой невозможно определить по стандартному анализу крови.
- Клинический мониторинг пациента. Во время диализа, у больных может возникать острая симптоматика. Причин для этого немало, например, гипотензия, причина которой может быть связана с водой. Если у двух или более пациентов возникают одинаковые симптомы в одно и то же время, может быть это связано с водоочисткой или централизованной системой подачи диализата, если таковая используется. Допустим, есть подозрение, что проблема связана с водоочисткой. Немедленно переключаем аппараты на байпас и не мешкая инспектируем систему водоочистки. В некоторых случаях диализ должен быть прекращен. В таблице 4 перечислены симптомы и котаминанты, которые могут их вызвать (7).
Таблица 4. Симптомы, которые могут быть вызваны водными контаминантами (7).
| Признаки и симптомы | Контаминант, могущий быть причиной |
|---|---|
| Анемия | Алюминий, хлорамины, медь, цинк |
| Болезнь костей | Алюминий, фтор |
| Гемолиз | Хлорамины, медь, нитраты |
| Гипотензия | Бактерии, эндотоксин, нитраты, кальций, магний |
| Метаболический ацидоз | Низкий рН, сульфаты |
| Мышечная слабость | Кальций, магний |
| Тошнота и рвота | Бактерии, кальций, медь, эндотоксин, низкий рН, магний, нитраты, сульфаты, цинк |
| Неврологические расстройства | Алюминий |
| Лихорадка, озноб | Бактерии, эндотоксин, медь, цинк |
| Сильная головная боль | Медь |
| Гипертензия | Кальций, магний, медь, натрий |
| Повреждение печени | Медь |
Заключение
Когда обеспечен хороший уход и мониторинг за водоочисткой, то грамотно спроектированная система, снизит до приемлемого уровня все типы контаминантов. Понимание задач, которые должна решить водоочистка и знание особенностей её конструкции очень важно для работы вашего центра. Диализный техник играет главную жизненно важную роль в обеспечении центра очищенной водой и обеспечении безопасности пациентов. Всякий раз, кода вы проверяете мониторы, записываете показатели приборов в журнал наблюдения, тестируете компоненты водоочистки на бактериальную контаминацию, вы обеспечиваете безопасное, качественное лечение диализный пациентов.
Литература
- Amato RL: Water treatment for hemodialysis: updated to include the latest AAMI Standards for Dialysate(RD52:2004). NephrolNursJ 32(2):151-69,2005.
- Curtis J, Byers L, Roshto B, Roshto B (Monitoring Committee): Monitoring Your Dialysis Water Treatment System. Seattle, WA, Northwest Renal Network, 2005.
- Levin R: The role of water in dialysis: why does it need to be more than "clean"? Nephrol News Issues 15(2):21-22,2001.
- Association for the Advancement of Medical Instrumentation: Dialysate for Hemodialysis (ANSI/AAMI RD52:2004). Arlington, VA, American National Standard, 2004.
- Amato RL: The best of bloopers and blunders, myths and misconceptions. Nephrol News Issues 15(4):51-53,2001.
- DorlandWAN: Dorland's Illustrated Medical Dictionary. Philadelphia, PA, W.B. SaundersCo., 2003.
- Luehmann DA, Keshaviah PR, Ward RA, Klein E, Thomas A: Risks and hazards associated with inadequately treated water and current water quality standards, in: A Manual on Water Treatment for Hemodialysis (HHS Publication FDA 89-4234). Rockville, MD, U.S. Dept. Of Health and Human Services, Public Health Service/Food and Drug Administration/Center for Devices and Radiological Health, 2005, pp 3-15.
- ESRD Network of New England: Water quality testing chart (1/2005). Available at: www.esrdnetworks.org/networks/netl/watertreat.pdf. Accessed April 2006.
- Environmental Protection Agency: National Primary Drinking Water Standards (2003). Available at: www.epa.gov/safewater/mcl. Accessed July 25,2005.
Прочитавши данное руководство для американских диализных техников, я некоторое время находился в полном недоумении. Что происходит? А почему в наше отечество поставляют упрощенные системы водоочистки, да ещё стандартные. И вспомнил молодость, которая пришлась на расцвет застойного периода. А ведь 25 лет назад фирма «Миллипор», как сейчас помню, поставляла вполне нормальные системы водоочистки. И манометры стояли до и после каждого элемента, и на каждом элементе была соска для отбора проб, бак чистой воды был из фармпроизводства с герметичной крышкой на резиновой прокладке. А крышка та притягивалась солидными фирменными болтами. А вентиляторы в баке были с бактериальными фильтрами. В линии находился специальный порт, куда закладывалась фирменная таблетка с дезинфектантом.
Везде, где надо были флоуметры. Блок обратного осмоса показывал и проводимость концентрата и проводимость фида. Сам блок на дисплее показывал % отсечки. Давление показывал на всех входах и выходах. И были автоматические дозаторы для коррекции рН воды. И антибактериальные фильтры были 0,22 микрона, а на входе и выходе стояли два манометра. И журнал наблюдений, тоже поставляли. И как сейчас помню, ещё давали очень красивый пластмассовый чемоданчик. А в нем простенькие компараторы фирмы “HACH” для тестинга воды на общий хлор, свободный хлор, железо, жесткость. Можно было протестировать воду на остатки формальдегида. Был там и термометр. А ещё в чемоданчике были коробочки, размером со спичечный коробок. А к крышке этого коробка приделана была пластинка с питательной средой уже разлинованная. Опустишь, бывало эту пластинку в воду, снова закроешь коробок, и в термостат её. И через некоторое время сам сосчитаешь микробное число. Четверть века назад всё поставляли как надо, в соответствии с требованиями 2006 года! Куда все это делось? Почему сейчас поставляют муляжи? Хотя, четверть века тому назад на фирмах работали иностранцы. А сейчас наши соотечественники. Может быть в этом дело? Едва ли. Уверен я в одном, С.В. Калинин все-таки зануда. Но по существу Сергей Владимирович абсолютно прав. Нам поставляют туфту.
— Кирилл 6.03.08 #
Интересно, а технология умягчения воды SOFTNOR может быть применима в гемодиализе.