А как там в Америке?
Категория статьи: Диализный альманах.
Е.А. Стецюк (перевод с английского)
Нам представляется весьма полезным узнать, какие требования предъявляются в США к диализным техникам. Какие знания и навыки должны быть у них. Вниманию читателей представляется перевод 6-го модуля (раздела) полного курса диализа для гемодиализных техников США. Этот полный курс содержит почти 400 страниц с рисунками и таблицами. Мы считаем, что в руководстве для техников немало полезных сведений и для нас. Например, мы немало говорим о профилактике внутрибольничной инфекции, о борьбе с бактериальной контаминацией диализной воды, об эндотоксине. А умеем ли правильно мыть руки? Но мы не будем обезьянничать. Мы возьмем все полезное, осмыслим это в соответствии с нашими реалиями и кое-что внедрим у себя. А читателей покорнейше просим сообщить нам, продолжать ли дальше работу над переводом других модулей полного курса гемодиализа для техников или нет.
Редактор
Третье издание
Core Curriculum for the Dialysis Technician
A Comprehensive Review of Hemodialysis
МОДУЛЬ 6:
Гемодиализ и его осложнения
Задачи
После изучения данного раздела учащийся должен:
- Знать преддиализную подготовку и установку аппарата и системы экстракорпоральной циркуляции.
- Рассказать, как начинать гемодиализ, как проводить мониторинг во время гемодиализа и как заканчивать обычный гемодиализ.
- Определять витальные показатели, которые требуется наблюдать до, во время и после гемодиализа.
- Знать основы инфекционного контроля.
- Объяснить, как набрать в шприц препарат и сделать внутривенную инъекцию.
- Уметь взять образец крови для анализа.
- Понимать важность ведения медицинской документации.
- Определять симптомы и признаки клинических и технических осложнений, которые могут быть во время гемодиализа.
Введение
Очищение крови пациента диализом представляет собой сложный процесс со множеством этапов, каждый из которых может стать решающим для безопасности и комфорта больного. Диализ может быть безопасным и протекать рутинно только в том случае, если персонал уделяет процедуре пристальное внимание.
В данном разделе описаны приемы по уходу за пациентом, технические задания и навыки, которые вам необходимы для обеспечения безопасного и эффективного лечения. Раздел проходит через весь гемодиализ, начиная от подготовки и заканчивая уборкой. Ваши действия на каждом этапе и подготовка аппарата, и мытьё рук, и пункция фистулы и мониторинг влияют на вашего пациента.
Авторы писали данный раздел в надежде, что вы работаете с наставником или учителем, который покажет вам, как выполнять каждый этап работы. Мы не собираемся давать слишком детальное руководство, а описываем только принципы проведения основных процедур. Ведь каждое действие может быть сделано по-разному. В вашем центре существуют собственные установки и правила, которые вы обязаны выполнять.
В этом разделе дан общий обзор процедур и осложнений, которые могут вам встретится. Точное исполнение вашей работы зависит от положений Акта Практики Медсестры, правил и законов каждого штата, а также сложившихся установок вашего центра. Диализных больных обслуживает целая команда специалистов: техники, медсестры, нефрологи, социальные работники, фармацевты и другие. Авторы вполне осознавали, что оценка состояния больного есть задача медсестры, но техник может оказать в этом большую помощь сбором данных, выявлением и сообщением о нестандартной ситуации и предоставление данных для плана лечения пациента.
Безопасность пациента и персонала
Вам приходится использовать свою костно-мышечную систему, чтобы работать стоя, ходить, сидеть, присаживаться на корточки, поднимать, тянуть и толкать различные предметы. Выполнение такой работы может привести к повреждению мышц и спины. Если вы применяете биомеханику правильно (передвижения тела, защищающие от повреждений), вы можете избежать растяжения мышц и усталости (рис. 1). Неуклюжая поза, без конца повторяющиеся движения и подъем тяжестей, вот три основных фактора риска повреждения костно-мышечной системы. Чтобы двигаться эффективно, вам надо заставить трение, рычаги и силу тяжести работать на вас.
Ваш наставник должен показать вам основные приемы правильной биомеханики.
Все, что вы усвоите, применяйте в повседневной работе.
Рис. 1. Правильная биомеханика.
Поднятие и переноска
Допустим, вам надо поднять с пола обычную среднего размера коробку с расходным материалом. Для этого надо, держа ноги на ширине плеч присесть. Не сгибайтесь в поясе и не поворачивайте туловище во время поднятия, толкания или перетягивания предметов. Положите руки на объект и поднимите его, держа близко к туловищу. Согнув ноги в коленях, держите спину прямо. Используйте мышцы рук и ног, но не спины, Если объект слишком тяжел, не пытайтесь его поднять. Лучше попросите помочь (1).
Перемещение пациентов
Многим диализным больным требуется помощь при перемещении с места на место.
Администрация Здоровья и Профессиональной Безопасности опубликовала «Правила эргономики для предотвращения костно-мышечных повреждений», в которых описана техника безопасного перемещения пациентов (3). Работая в диализном центре, вы должны выучить несколько типовых задач по перемещению пациента. Непременно используйте эти правила, чтобы не нанести вреда себе, коллегам и пациентам.
Как помогать больному зависит от его состояния, насколько уверенно пациент стоит на ногах. Те пациенты, которые держатся на ногах, могут передвигаться самостоятельно, но персонал должен находится рядом и немедленно оказать помощь, если у больного закружилась голова, особенно после гемодиализа. Если больной сам не способен держаться на ногах, для его перемещения необходим второй сотрудник (4).
Перед тем, как перемещать пациента, проверьте его общее состояние. Если возможно, не трогайте больного, у которого вы видите необычную усталость, тошноту, нестабильный пульс или артериальное давление. Такой больной может упасть. Чтобы минимизировать риск падения наблюдайте за больным. Если вы видите, что больной чувствует себя неуверенно, помогите ему присесть на край кресла или верните его в кровать, с которой он встал. Если вы видите, что предотвратить падение нельзя, попытайтесь хотя бы сделать так, чтобы пациент как можно мягче опустился на пол. Затем позовите на помощь.
| Правила безопасности для спины (2) |
|---|
|
Если больной на костылях или использует другие приспособления для ходьбы надо быть уверенным, что пациент держит баланс и не упадет. Для нас меньше проблем, если посадить больного в кресло-каталку. Но для больного предпочтительно ходить, хотя бы на костылях.
Некоторые больные передвигаются в кресле-каталке, и у них возникает необходимость пересесть из своего кресла в диализное кресло. Для этого им нужна помощь (рис. 2). Поставьте кресло-каталку на тормоз и используйте тормоз всякий раз при перемещении пациента из кресла-каталки или обратно. Даже если кресло на тормозе, пусть оно находится недалеко от вас, чтобы подставить ногу, если кресло начнет скользить или переворачиваться.
Некоторые больные поступают из дома на носилках. Если больной способен держать свой вес, перемещайте его с помощью специальной опорной консоли. Если пациент вес не удерживает, используйте портативный подъемник (4).
Рис. 2. Перемещение больного с кресла-каталки на диализное кресло.
При боковом перемещении лежачих больных одному человеку не справиться, нужно несколько человек. Для облегчения перекладывания можно использовать простыню, или доску с роликами. Для облегчения перемещения нужно чтобы поверхность, на которую перемещают, была на полдюйма ниже, чем поверхность, с которой перемещают.
Готовность к опасности
К опасным ситуациям относятся пожар, торнадо, ураган, наводнение, снежная буря, землетрясение. В случае опасности пациенты и персонал должны быть эвакуированы, и вы должны знать, как помочь в этом случае. Ваш центр должен иметь план действий на случай опасности (5). Готовность к опасности включает следующие пункты:
- Следуйте плану, принятому в вашем центре для оповещения персонала и вызова сотрудников экстренной помощи.
- Вы должны знать, где находится дверь выхода, как достать огнетушители и как ими пользоваться и какова ваша роль в случае опасности.
- Действия при пожаре:
- Спасать
- Дать сигнал тревоги
- Сдержать пламя (если оно небольшое)
- Эвакуировать - При использовании огнетушителя помните:
- Выдернуть чеку
- Направить сопло огнетушителя в основание пламени
- Сжать ручку
- Поливайте из стороны в сторону основание пламени - Отключайте больных от аппаратов в следующем порядке:
1. Пациенты, которые могут ходить без посторонней помощи
2. Пациенты, которые могут ходить, но нуждаются в поддержке
3. Пациенты, которые не могут ходить и нуждаются в помощи персонала при эвакуации - Эвакуируйте центр через наиболее безопасный и ближайший выход.
Инфекционный контроль
Бактерии, вирусы и грибки (патогены) могут поражать организм человека и вызвать инфекционное заболевание. Инфекция является второй по частоте причиной смерти диализных больных (6). Наиболее распространенные патогены в норме обитают на коже и слизистых (носа, рта, кишечника). Другие находят в почве, в воде, на одежде, и на всех поверхностях.
Инфекционные заболевания могут распространяться следующими способами:
- Прямой контакт: касание инфицированного человека, например, рукопожатие или поцелуй
- Непрямой контакт: касание заражённых объектов, одежды, полотенца, чашки, водопроводного крана, телефона, дверной ручки, телефона, оборудования.
- Капельное распространение: вдыхание капель при кашле или чихании инфицированного больного. Инфекция может находиться на слизистой носа, рта, горла и в легких.
| Правила асептики |
|---|
|
Инфекционное заболевание может возникнуть при попадании патогенов в организм через инъекционную иглу. Инфекция может проникать при укусе насекомого или животного. Некоторые заболевания возникают при вдыхании переносимых по воздуху с пылью грибков, бактерий или вирусов. В диализном центре патогенны могут распространять пациенты, персонал, посетители, оборудование, вода, диализат и воздух.
Асептика
Асептика (от слова асептический т.е. свободный от инфекции) используется для содержания объектов в состоянии стерильности (отсутствия микроорганизмов).
Следует знать и другие термины:
- Чистый: не свободный от микроорганизмов, но продезинфицированный и пригодный для некоторых этапов лечения
- Загрязненный: объект был стерильным, но затем объекта касались нестерильные предметы (микроорганизмы могут быть на объекте)
- Грязный: не чистый не стерильный; объект не может быть использован и требуется, чтобы объект был чистым или стерильным
Изучайте технику асептики, применяйте ее и внимательно следите за соблюдением правил асептики.
Контроль гемодиализной инфекции
В 2001 году Центр Контроля и Профилактики Заболеваний выпустил рекомендации по предупреждению передающихся с кровью инфекций у диализных пациентов (рис. 3). Рекомендации этого центра более жесткие, чем стандартные требования, применяющиеся в обычных больницах (7). Практика показала, что использование рекомендаций Центра Контроля и Профилактики Заболеваний позволяет существенно снизить риск передачи инфекции от пациента к пациенту, прямо или опосредованно через контаминированное оборудование, расходные материалы, поверхности или руки персонала.
Рис. 3. Элементы диализной безопасности.
Мытье рук
Правильное мытье рук – единственный и наиболее важный способ предупреждения распространения инфекции. Целью мытья рук является удаление патогенов, которые могут распространяться среди больных, посетителей и персонала. Исследования показали, что мытье рук существенно снижает частоту инфекций, риск вспышек инфекции и снижает распространение бактерий, устойчивых к антибиотикам (8).
| Когда мыть руки (8) |
|---|
Мойте руки:
|
Согласно рекомендациям при мытье рук сначала надо смочить руки водой. Далее берете необходимое количество мыла (по рекомендации производителя). Затем энергично трете одну руку о другую, захватывая поверхность и рук и пальцев, как минимум 15 секунд. Промыть руки водой и вытереть насухо бумажным полотенцем. Бумажным же полотенцем закрыть кран. Рекомендуется также тем, кто контактирует с больными с высоким риском инфекции не использовать искусственные ногти. А собственные ногти должны быть менее четверти дюйма (8).
Если ваши руки загрязнены не очевидно, можно использовать спиртсодержащие специальные препараты для обработки рук. Нанесите препарат на ладонь и, потирая одну руку об другую, обрабатывайте всю поверхность до тех пор, пока руки не станут сухими.
При частом мытье рук кожа может высохнуть или потрескаться. Пользуйтесь специальными лосьонами или кремами для предупреждения высыхания и растрескивания кожи.
Защитные предметы
Во время гемодиализа у вас может быть контакт с кровью или загрязненными предметами. Поэтому вы обязаны носить перчатки, когда обслуживаете больного или касаетесь оборудования. Вы обязаны менять перчатки после каждого больного – несменяемость перчаток есть самая частая ошибка при уходе за больными. Снимать перчатки следует так:
- Если обе руки в перчатках, одной рукой стягиваете одну из перчаток от запястья к пальцам, причем снятая перчатка остается в руке, на которой есть перчатка.
- Обнаженной рукой стягиваете вторую перчатку изнутри, подворачивая её так, чтобы снятая первой перчатка осталась внутри второй.
- Когда снимаете перчатки не надо ими щелкать и хлопать.
- Быстро и точно выбросьте использованные перчатки.
Одевайте защитную одежду, лицевой экран, очки или маску и содержите в чистоте вашу одежду при выполнении какой-либо задачи по уходу за больным, если возможен контакт с кровью (например, подключение, отключение, манипуляции с диализатором). Выбрасывайте одноразовые защитные предметы, если они испачканы кровью или другими жидкостями организма. Не одноразовые защитные предметы обрабатывайте по методу, принятому у вас в центре.
Защита от контаминации
Предметы, используемые для гемодиализа, могут быть загрязнены кровью или жидкостями организма. Все предметы лечения, даже те, которые находятся на верхней крышке аппарата, и предназначенные для лечения одного больного должны быть или выброшены или продезинфицированы перед тем, как их вернуть в чистую зону (склад стерильных и чистых предметов). В вашем центре должна быть методика, как поступать с отработанными расходными материалами. Запомните, где в вашем центре находится «чистая» и «грязная» зона.
| Правила предупреждения контаминации (7) |
|---|
| Личная гигиена:
Как не загрязнять окружающую среду:
|
Вы можете помочь в предотвращении распространения инфекции в вашем центре. Одним из способов достижения этого является стерилизация или дезинфекция оборудования. Кроме того, необходимо свести к минимуму оборудование общего пользования. В вашем центре есть правила и методы мытья и дезинфекции поверхностей и оборудования после каждого сеанса. Внимательно изучите эти материалы и научитесь правильно выполнять эти требования.
Уничтожение инфекционных отходов
В каждой стране и в каждом штате свои законы и правила идентификации, обращения, упаковки и транспортировки инфекционных отходов. Выбрасывайте иглы только в специальные непромокаемые и непротыкаемые иглой контейнеры. Такой контейнер должен иметь свою метку. Следите за тем, чтобы контейнер не переполнялся. Одноразовые материалы, такие как перчатки, марля, фартуки надо выбрасывать в красный контейнер, а бытовые отходы в контейнер другого цвета. Загрязненное белье помещают также в специально помеченный непромокаемый контейнер, или в контейнер определенного цвета. Изучите положения и правила в вашем центре, которые основаны на государственных рекомендациях.
Заболевания, передающиеся с кровью
Диализные больные имеют повышенный риск заражения тремя заболеваниями: гепатит В (HBV), гепатит С (HCV) и вирус иммунодефицита человека (HIV).
Гепатит В очень контагиозен и прередается с инфицированной кровью и жидкостями организма. Этот вирус очень стойкий и может оставаться жизнеспособным на поверхности до 7 дней. Уничтожить вирус можно дезинфектатнтами и бактерицидными препаратами. Чаще всего вспышки HBV обусловлены перекрестной контаминацией между пациентами посредством:
- Поверхности, расходные материалы и инструменты (тампоны, зажимы) или оборудование не простерилизованное после каждого использования
- Мультидозные флаконы и в/в растворы, которые использовали более, чем у одного больного
- Лекарства, набранные для инъекции недалеко от места нахождения образцов крови
- Персонал, который обслуживает одновременно пациентов и ВИЧ-инфицированных и подозрительных на ВИЧ инфекцию
Наиболее частыми путями распространения гепатита В в диализном центре являются:
- Острые предметы, такие как иглы, скальпели или осколки пробирок, в которых была кровь
- Поврежденная кожа или слизистые глаз, рта или носа при контакте с инфицированной кровью
Подобно HBV, гепатит С (HCV) распространяется с инфицированной кровью и может быть уничтожен дезинфектантами и бактерицидными препаратами. HCV не столь контагиозен, как HBV поэтому инфициоранные не нуждаются в отдельном помещении и их диализаторы можно использовать повторно.
Вспышки HCV возникают вследствие перекрестной контаминации между пациентами:
- Оборудование, поверхность аппаратов и инструменты не простерилизованные между использованием
- Использование общей тележки для приготовления и выдачи препаратов
- Использование мультидозных флаконов более чем для одного больного
- Контейнер с набором для первичного заполнения не был продезинфицирован между использованиями
- Потеки крови не были тщательно удалены
- В тележке для перевозки принадлежностей находились чистые и инфицированные материалы
Мероприятия по контролю инфекции должны выполняться для всех больных, независимо от того, инфицированы они или нет.
| Правила предупреждения передачи HBV |
|---|
|
Вирус иммунодефицита человека (HIV)
HIV атакует иммунную систему человека и вызывает синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Вирус передается через кровь и другие жидкости организма, которые содержат кровь. В общей популяции HIV (ВИЧ) распространяется при сексуальных контактах и с иглой наркоманов (9).
| Правила предупреждения передачи HIV |
|---|
|
Правила предупреждения распространения инфекции при выполнении этих правил больными вполне достаточны для недопущения передачи ВИЧ. ВИЧ-инфицированных больных не следует изолировать от других пациентов или диализировать отдельно от других больных на специальном аппарате. Эти больные могут участвовать в программе повторного использования диализаторов. ВИЧ не передается через медицинские принадлежности, поэтому репроцессинг диализаторов от ВИЧ-инфицированных больных не угрожает персоналу риском инфицирования (7).
Антибиотик-резистентные бактерии
Диализные больные и персонал подвергаются воздействию бактерий, которые устойчивы к препаратам и могут вызвать инфекционное заболевание. Наиболее часто встречаются метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA) и ванкомицин-резистентный Enterococcus (VRE).
Staphylococcus aureus обитает на коже и на слизистых дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и мочевых путей. MRSA может стать устойчивым к определенным видам антибиотиков. Чаще всего его находят в ранах, в области сосудистого доступа. Этот микроб может стать причиной сепсиса (инфекция крови) и пневмонии. Попадание MRSA в кровь диализных больных чаще всего происходит через сосудистый доступ или диализный катетер (7).
MRSA достаточно часта причина внутрибольничных инфекций в США. Диализные больные, у которых ослаблен иммунитет, чаще других лиц, инфицируются MRSA, передающимся через руки здорового персонала. MRSA может находится на оборудовании и в течение длительного времени выживает на поверхности (7).
Ванкомицин-резистентный энтерококк (VRE) тоже частая причина внутрибольничной инфекции в США. Бактерии энтерококка обитают в кишечнике и для здорового человека совершенно безвредны. Но VRE может быть причиной тяжелой инфекции у лиц с ослабленным иммунитетом. Диализные больные играют ключевую роль в росте резистентности к ванкомицину. Первый случай выявления VRE датируется 1988 годом и описан в одном из диализных центров Англии. Центр по Контролю за Заболеваниями показал, что 12-22% больных с VRE были диализными пациентами (7).
При вспышках энтерококка, включая VRE, показано, что инфекция передается от пациента к пациенту. Передача происходит при прямом контакте, или косвенно, через руки персонала или поверхность зараженного оборудования (7).
Правила предупреждения инфекции, выполняемые для всех больных, предотвращают и распространение бактерий устойчивых к антибиотикам.
В вашем центре могут быть приняты дополнительные меры при лечении больных, имеющих высокий риск передачи патогенных бактерий:
- Инфицированные раны с дренажами, когда раневое отделяемое просачивается через повязку
- При недержании кала или неконтролируемой диарее
У этих больных меры предосторожности следующие:
- Надевайте защитный халат при уходе за такими больными и снимайте его после выполнения работы
- Используйте для этого больного отдельно выделенный стетоскоп и манжету для измерения давления
- Диализ этим больным проводите в самом конце или в углу диализного зала
Туберкулез (ТВ)
Туберкулез (ТВ) передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Инфицированные капельки образуются у больных легочным туберкулезом при кашле, чихании или разговоре. Любой, кто подвергся воздействию этих капель, может заболеть туберкулезом.
ТВ инфекция может быть активной или латентной (неактивной). При латентной форме ТВ пределяется положительный кожный тест, но других признаков ТВ нет. Латентный ТВ неконтагиозен, но без лечения может стать активным и заразным. Активный ТВ проявляется постоянным кашлем, лихорадкой, слабостью, потерей веса и ночной потливостью. Немало случаев ТВ выявляется в США, а в некоторых диализных центрах описаны вспышки ТВ (10).
| Правила предупреждения распространения ТВ |
|---|
|
Медикаменты и растворы
Каждый штат сам регулирует работу диализных техников. В некоторых штатах техникам разрешено набирать и вводить гепарин и физраствор, а в некоторых штатах вообще запрещено техникам касаться каких-либо препаратов (11). Изучите правила вашего центра, а также оборудование и методы назначения препаратов.
Иглы
Иглы делают из нержавеющей стали и выбрасывают после использования. Скошенная часть иглы называется остриё, диаметр иглы обычно называют размером или калибром. Иглы бывают с разными остриями и разного размера. Пользуются иглами только по правилам асептики. Использованные иглы выбрасывают в специальный контейнер для острых предметов.
Шприцы
Шприцы изготовлены из пластмассы и упакованы в стерильные бумажные или пластиковые контейнеры. Шприцы бывают разного размера и состоят из трех частей (рис. 4).
Рис. 4. Шприц.
Верхняя часть шприца называется наконечник. Игла соединяется с наконечником шприца, поэтому наконечник шприца всегда должен быть стерильным. Основой шприца является цилиндр, специально отградуированный, чтобы была видна доза препарата. Внутри цилиндра находится поршень для проталкивания медикамента через иглу.
Безопасное использование игл и шприцев
Вымойте руки перед тем, как использовать шприц и иглу. Берите только стерильные шприцы и иглы, чтобы избежать контаминации. Выбросьте использованный шприц и иглу в специальный контейнер для острых предметов не разрезая их и не надевая вновь колпачок на иглу, во избежание случайного прокола кожи.
В 2001 году в США издан специальный акт по технике безопасности работы с иглами. Этот акт предназначен уменьшить число передающихся с кровью заболеваний и требует применения безопасных изделий, таких как специальные контейнеры для острых предметов, самозакрывающиеся иглы и безыгольные системы (рис. 5). Во всех диализных центрах требуется применение безопасных изделий для предупреждения случайных ранений иглами (12).
Рис. 5. Безыгольная система.
Забор медикамента
Флаконы обычно, небольшие пластиковые или стеклянные бутыли с герметичной резиновой крышечкой, которая сверху защищена металлическим или пластиковым колпачком. Научитесь, как правильно набирать из флакона медикамент (см. рис. 6).
Рис. 6. Забор раствора.
Флаконы бывают разного объема и содержат одну или несколько доз препарата. Научитесь, как набирать раствор, чтобы не допустить его контаминации (рис. 6). Порядок действий следующий:
- Читайте название препарата на флаконе до, во время и после забора препарата, чтобы быть уверенным, что это именно тот препарат.
- Проверьте срок годности на флаконе.
- Протрите резиновую крышку флакона стерилизантом.
- Используйте одну дозу только один раз.
- Напишите ваши инициалы и дату на многодозном флаконе, если вы первый его использовали.
- Наберите в шприц воздух и введите во флакон столько воздуха по объему, сколько собираетесь набрать препарата. Это предотвратит образование вакуума во флаконе и облегчит забор препарата.
- После извлечения иглы из флакона выпустите из шприца все пузырьки воздуха.
Применение внутривенных растворов
Физраствор, используемый во время гемодиализа, обычно поставляется в мешках. Проколите (откройте) мешок. Пусть физраствор по трубкам поступает в кровяную линию и заполняет её. При заполнении постарайтесь удалить весь воздух, чтобы он не попал в кровоток больного при подключении.
При соединении линии с мешком физраствора следуйте правилам, установленным в вашем центре.
Порт обычно имеет защитный колпачок или отрывной протектор, которые надо удалить. Положите мешок на плоскую поверхность или подвесьте мешок на стойку, чтобы вам было удобно ввести иглу из набора. Протыкайте мешок асептически.
Документация
Информация о каждом гемодиализе является частью перманентной медицинской записи о пациенте. Документация (запись в медицинскую карту всех действий с больным) позволяет оценить результаты лечения больного за длительное время. Записи о больном обеспечивают:
- Передачу персоналу информации о больном
- Информацию об основных медицинских назначениях
- Диагностическое руководство для всех участников лечения
- Данные для страхования
- Легальный документ, принимаемый судом, как факт того, что было сделано или не сделано больному. С точки зрения закона, если что-либо было не записано, значит, не было сделано.
Каждый центр имеет свои правила для ведения документации о больном. Осознайте вашу роль в ведении медицинской документации.
Запись при поступлении
Правильная запись в медицинской карте исключительно важна с точки зрения закона. В большинстве случаев данные при поступлении должны быть напечатаны или записаны четким почерком и чернилами. В конце записи должна быть фамилия и должность того, кто сделал запись. Помарки, подчистки, применение корректирующей белой краски не допускается, так как в случае судебного разбирательства могут возникнуть вопросы. Считается приемлемым зачеркнуть одной линией неправильную запись, а сверху написать «ошибка» или «ошибочная запись». Пример:
Никогда не оставляйте строки карты частично или полностью пустыми. Если конец строки не заполнен, проведите до конца одиночную линию, чтобы никто не мог в эту строку добавить свою запись. Фиксируйте время всех поступлений. Изучите особенности записи медицинской информации, принятые в вашем центре. При заполнении карты будьте точны и записывайте только факты:
- На каждой странице медицинской карты должно быть пропечатано полное имя пациента, должен быть поставлен специальный штамп с данными пациента, чтобы заполненный лист случайно не попал в карту другого больного.
- Используйте только те аббревиатуры и инициалы, которые приняты в вашем центре.
- Записывайте результаты всех лечебных действий.
- Детально записывайте в карте характер болей пациента, его жалобы.
| Диализный ордер |
|---|
|
Электронная карта
В некоторых центрах предпочитают не бумажную документацию, а компьютер. Данные электронной карты не должны быть доступны посторонним лицам. Чтобы информация о пациенте была конфиденциальной, соблюдайте следующие правила:
- Никому не сообщайте свой пассворд и сигнатуру, ни другому технику, ни медсестре, ни даже врачу.
- Выходите из программы, даже если вы намерены отлучиться на короткое время.
- Следуйте правилам вашего центра в исправлении ошибочных записей. Сведения, занесенные в компьютер являются частью истории болезни и не могут быть уничтожены. В большинстве случаев вы можете сделать коррекцию записи перед сохранением.
- Надо непременно быть уверенным, что сохраненная запись имеет резервный файл. Если вы случайно уничтожили часть перманентной записи, напечатайте в файле объяснение с указанием даты, времени и ваших инициалов.
- Не выставляйте напоказ информацию о пациенте. Не оставляйте информацию на мониторе, чтобы никто посторонний не мог видеть эти данные. Напечатанные документы не должны валяться, где попало без внимания.
Преддиализные процедуры
План лечения
Диализ проводится по прескрипции врача. Каждый больной имеет свой план лечения. Надо знать, где находится этот план и выполнить его, как назначено. Хотя диализный план для всех пациентов сходный, нефролог составляет его отдельно для каждого больного в соответствии с реальной ситуацией. Одни больные могут иметь более длительное время гемодиализа, у других иная модель диализатора. Врач постоянно оценивает состояние больного и для изменения плана лечения и составляет новое предписание (13).
Подготовка оборудования
Вы обязаны настроить оборудование перед каждым гемодиализом, проверить состав диализата, экстракорпоральный круг, диализатор, алярмы. В модуле 4 данного руководства (Hemodialysis Devices) детально описаны все вопросы, связанные с оборудованием. Здесь мы даем только обзор того, что надо сделать перед гемодиализом.
Диализат
С помощью диализата из крови удаляются отходы жизнедеятельности. Из диализата в организм поступает бикарбонат для коррекции кислотно-щелочного баланса. Так как кровь больного отделена от диализата только полупроницаемой мембраной, состав диализата должен быть выверен, так как от этого зависит состояние больного.
Диализатор и кровяные линии
- Диализатор
- Кровяные линии
- Гепариновая линия
- Протекторы трансдуцеров
| Что надо знать о подключении диализата |
|---|
| Вы обязаны выучить:
|
| Установка диализатора и кровяных линий |
|---|
|
| Заполнение и рециркуляция |
|---|
| Научитесь правильно:
|
| Преддиализная проверка алярмов |
|---|
| Необходимо проверить алярмы экстракорпоральной циркуляции:
Если какой-либо алярм включается, то:
Полная проверка алярмов диализата:
Если какой-либо из алярмов диализата включается, то поток диализата переключается на байпас, то есть в обход диализатора.
|
Вы обязаны тщательно соблюдать асептику, когда удаляете защитные колпачки с кровяных линий, чтобы внутренняя поверхность кровяных линий не была инфицирована.
Прайминг и рециркуляция
Необходимо изучить технику подготовки кровяных линий и диализатора к работе путем прайминга (первичное заполнение) экстракорпорального круга физраствором. Затем, надо научиться, как соединять вместе артериальную и венозную линию чтобы образовалась рециркуляционная петля. Прайминг удаляет из экстракорпорального круга воздух и стерилизант из диализатора, если при этом подключена подача диализата. Стерилизант при этом диализируется из внутреннего пространства капилляров и с отработанным диализатом сливается. Во время прайминга происходит также подогрев физраствора, поэтому при подключении больной не ощущает холода.
Преддиализная проверка безопасности
Выполнение этой проверки имеет исключительно важное значение для больного. Если какой-либо алярм не работает или работает неправильно, то для больного это представляет опасность. Все проверки алярмов должны быть успешно пройдены, перед тем как начать гемодиализ. Если какой-либо алярм тестирование не проходит, аппарат следует отправить на ремонт, а гемодиализ начать с исправным аппаратом.
Преддиализная оценка состояния больного
Оценка состояния больного перед гемодиализом является частью вашей работы. Вам надо сравнить полученные данные с показателями предыдущего гемодиализа и если найдете какие-либо отклонения, сообщить медсестре (14). Это очень важная часть работы, так как в некоторых случаях медсестра может решить, что состояние больного недостаточно стабильно и больному не следует продолжать гемодиализ в амбулаторном режиме.
Вес
У большинства диализных больных или очень мало мочи или ее нет совсем. Между гемодиализами больной пьет жидкость и она остается в организме, следовательно вес больного увеличивается. Симптомами слишком большого избытка жидкости в организме являются:
- Отеки при избытке жидкости в тканях
- Одышка при избытке жидкости в легких
- Повышение артериального давления при избытке жидкости в кровяном русле
Взвешивая больного перед гемодиализом, мы должны решить две задачи:
- Определить сколько избыточной жидкости больной набрал по сравнению с предыдущим гемодиализом.
- Сколько избыточной жидкости должно быть удалено во время гемодиализа.
Взвешивая больных, вы должны знать:
- Как работают весы и как их сбалансировать, чтобы взвешивание было точным
- Какую максимальную прибавку в весе между диализами считают в вашем центре приемлемой
- В каком случае надо сообщить медсестре о ненормальной прибавке веса (слишком много или слишком мало)
Сухой вес, это тот вес, при котором у больного нет отеков и нормальное кровяное давление. Для каждого больного «сухой вес» устанавливает врач. Исходя из сухого веса, можно определить, сколько жидкости должно быть удалено во время гемодиализа. В идеале после гемодиализа больной должен иметь вес близкий к сухому.
Но не всегда прибавка в весе означает избыточную жидкость. Это обусловлено тем, что сухой вес может изменяться:
- Нахождение в больнице, заболевание с потерей аппетита, диарея, или рвота могут снизить сухой вес.
- Во время отпуска нередко сухой вес может увеличиться, так как пациент больше ест.
- Занятия по наращиванию мускулатуры могут привести к повышению сухого веса.
- Чтобы взвешивание было более точным, следует становиться на весы в одинаковой одежде и в одинаковой обуви.
Для диализного больного вредно как чрезмерное употребление жидкости, так и недостаточное ее количество в пище. Так как сухой вес может изменяться его следует часто проверять.
| Составляющие преддиализной оценки пациента |
|---|
|
| Определение сухого веса |
|---|
|
Если вы или пациент считаете, что сухой вес изменился, сообщите медсестре. Чтобы изменить сухой вес требуется указание врача.
Рис. 7. Места определения пульса.
| Что надо знать при определении пульса |
|---|
|
Отеки
Отеки возникают, когда избыток жидкости накапливается в тканях. Вследствие гравитации отеки чаще всего образуются в области голеней, стоп и лодыжек. Можно обнаружить отеки и других частей тела: руки, лицо, живот, спина. Задайте больному два простых вопроса, например, «Вам обувь не жмет?» или «Колечко на руке не стало уже?». Эти вопросы вы помогут вам правильно определиться с отеками. Отеки можно определить и пальпацией голеней, стоп, лодыжек с помощью медленного, равномерного нажатия. Изучите следующее:
- Как в вашем центре обследуют больных на наличие отеков
- Когда сообщить медсестре о наличии у больного отеков
Пульс
С каждым ударом сердечная мышца проталкивает волну крови в артерии. Эту «волну» или пульс, можно почувствовать или услышать в различных частях тела. Вы обязаны знать, как измерить частоту пульса путем пальпации или прослушивания в пульсовых точках (рис. 7) и записать число ударов сердца в минуту. Нормальный пульс у взрослого человека составляет от 60 до 100 ударов в минуту при правильном ритме.
Кровяное (аритериальное) давление (АД)
Пульсовая волна образующаяся во время сердечного сокращения оказывает давление на стенки сосудов. Самое высокое давление в артериях возникает во время сокращения сердца (в систолу). Самое низкое давление регистрируется во время расслабления сердца (в диастолу) между сокращениями. При регистрации АД записывают систолическое и диастолическое давление. Если АД записано как 120/70 (говорят 120 на 70). И систолическое и диастолическое давление измеряется в миллиметрах ртутного столба (16).
Для измерения артериального давления используется сфигмоманометр и стетоскоп. Давление надо мерить у больного сидя и стоя. В диализном центре для измерения давления часто используют специальный блок в аппарате, но вы обязаны уметь измерить АД вручную. Если больному стало плохо в комнате ожидания, может потребоваться портативный монитор АД.
Рис. 8. Измерение кровяного давления на руке и на ноге.
Обычно АД измеряют на руке, но вы обязаны уметь измерить АД и на ноге (рис. 8).
Подобные ситуации возникают и том случае, когда для доступа к циркуляции используют обе руки или у больного одна рука и на ней фистула. На ноге артериальное давление измеряют в двух местах:
- Манжета помещается выше колена и для измерения давления используется пульс подколенной артерии.
- Манжета располагается над лодыжками и для измерения АД используется пульс a. tibialis. post. или a. dorsalis. ped.
По рекомендациям Американской Ассоциации Сердца датчик АД должен быть на уровне сердца. Если место измерения существенно ниже уровня правого предсердия данные будут завышены, а если датчик выше уровня правого предсердия, результаты будут занижены (17). Наибольшая разница наблюдается при измерении АД на ноге стоя. Поэтому наиболее корректно измерять АД в положении лежа, когда нога находится на уровне сердца. Обычно АД измеренное на ноге выше, чем АД измеренное на руке, если используется та же самая манжета.
| Основные задачи при измерении АД |
|---|
|
| Основные задачи исследования дыхания |
|---|
|
С другой стороны, у пациентов с заболеваниями периферических артерий АД в подколенной артерии и артериях голени и стопы может быть понижено.
При измерении АД следует учитывать размер манжеты. Если манжета слишком широкая показание АД может быть ложно занижено, а если слишком узкая, то ложно завышено. Если манжета наложена слишком туго, показание АД может быть завышено (18). Считается, что оптимально длина пузыря манжеты должна быть около 80% от окружности руки или ноги, а идеальная ширина пузыря манжеты, по крайней мере, 40% (17).
У больных с почечной недостаточностью изменение гидробаланса является основным фактором повышения или понижения артериального давления. По мере удаления избыточной жидкости артериальное давление снижается.
Дыхание
С каждым вдохом кислород из воздуха поступает в легкие, а углекислый газ выходит из легких. Этот газообмен поддерживает жизнедеятельность всех клеток организма. Дыхание взрослого, обычно равномерное, имеет частоту 12-16 в минуту. Пациент может произвольно (или непроизвольно) изменять число дыханий, если видит, что персонал считает его число дыханий (18). Поэтому советуем вам считать число дыханий во время подсчета пульса.
У диализных больных задержка жидкости может привести к поступлению жидкости в легкие. Это может вызвать укорочение дыхания или его затруднение, или одышку. Об этих симптомах необходимо сообщить медсестре. Она может подключить монитор с пульс-оксиметром и проверить насыщение кислородом крови пациента. Датчик пульс-оксиметра, по виду напоминающий прищепку для белья, надевается на палец. На дисплее монитора появляется насыщение крови кислородом (SaO2). Насыщение кислородом крови ниже 90% считается ненормально низким (18).
Температура
Для измерения температуры используют различные типы термометров (рис. 9).
Рис. 9. Типы термометров.
У молодых взрослых людей средняя оральная температура составляет 98,6 градусов Фаренгейта (ºF) или 37 градусов Цельсия (ºС). У пожилых взрослых людей температура в среднем ниже и составляет 96,8 ºF или 36 ºС. Преддиализная температура у больных чаще пониженная, по неясным пока причинам (19). Повышенная температура перед гемодиализом бывает при простуде, гриппе, инфекции доступа, мочевых путей или где-либо ещё. Воспаление, например, перикардит (воспаление сердечной сумки) тоже вызывает лихорадку. В таблице 1 дана суммарная оценка информации от витальных показателей.
| Что надо знать об измерении температуры |
|---|
|
Сосудистый доступ
Сосудистый доступ для диализного пациента это связь с жизнью. Перед началом каждого гемодиализа убедитесь, что сосудистый доступ функционирует нормально. Как проверить сосудистый доступ прочитайте в модуле 5: Сосудистый доступ.
Общее и эмоциональное состояние пациента
Разговаривать с пациентом, задавать ему вопросы и выслушивать его ответы это другой способ получить важную преддиализную информацию. Больной лучше всех знает сам себя. Разговаривая и наблюдая за больным вы можете найти ключ к пониманию его общего и эмоционального состояния. Далее приводим некоторые вопросы, которые вы можете задать:
- Как вы себя чувствуете с прошлого диализа?
- Вы обращались за неотложной помощью?
- Есть ли у вас боли в груди? Проблемы с дыханием?
- Как аппетит и стул?
- Вы обращались к врачу со времени прошедшего гемодиализа? Не начали ли вы прием каких-либо препаратов?
Можно немало узнать о пациенте, просто наблюдая за ним. Например:
- Когда больной идет в диализный зал, обратите внимание на походку. Она такая же, как в прошлые дни?
- Речь пациента нормальная, такая же внятная?
- Не выглядит ли пациент спутанным или возбужденным или подвленным?
- Кожа пациента нормального цвета или необычно бледная или пепельно-серая?
Таблица 1: Витальные показатели.
| Витальные показатели/определение | Норма для взрослых | Термины |
|---|---|---|
| Артериальное давление (АД) -Измерение давления в артерии -Систолическое: давление в артерии во время сокращения сердца; верхнее давление -Диастолическое: давление в артерии во время расслабления сердца; нижнее давление | Оптимальное АД для взрослых (20): ≥ 120/80 Высокое АД для взрослых (20) > 1450/90 | Гипертензия – высокое АД (часто без симптомов) Гипотензия – низкое АД Ортостатическая гипотензия – падение АД на 15 мм Hg или более при перемене положения, например, вставание из кресла; может вызвать головокружение или обморок. |
| Пульс Волна крови в артерии вызванная сокращением сердца | 60-100 ударов в минуту при правильном ритме (18) | Тахикардия – частый пульс, > 100 Брадикардия – редкий пульс, < 60 Нормальный синусовый ритм – нормальная частота и ритм |
| Дыхание Поступление воздуха в легкие и выход его из легких | 12-16 дыханий в минуту (18) | Одышка - укороченное дыхание Апное – нет дыхания |
| Температура Разница между выработкой и потерей тепла организмом. | 98,6 º F (37 ºC) для молодых взрослых (18) | Афебрильный – без температуры Фебрильный – с температурой |
За дополнительной информацией смотрите модуль 2: Субъект с почечной недостаточностью.
Начало диализа
Если преддиализные процедуры выполнены, можно начинать диализ. Чтобы начать диализ надо сделать следующее: рассчитать, сколько требуется удалить жидкости, произвести пункцию фистулы и запустить аппарат.
Удаление избыточной жидкости
Удаление избыточной жидкости из крови – одна из основных задач гемодиализа. Процесс удаления жидкости из крови называется ультрафильтрацией (UF). Жидкость выходит из крови через диализную мембрану вследствие разницы давления между кровью и диализатом. Сколь быстро и в каком количестве будет уходить избыточная жидкость, зависит от величины разницы давлений. Раньше расчет разницы давлений и скорость ультрафильтрации рассчитывали диализные техники. В настоящее время все аппараты имеют волюметрический контроль ультрафильтрации. Поэтому достаточно задать машине общий объем ультрафильтрации и время гемодиализа (21).
Современные аппараты для гемодиализа имеют волюметрический контроль ультрафильтрации, рассчитывают необходимую разницу давлений для удаления требуемого объема избыточной жидкости. Разницу давлений между кровью и диализатом называют трансмембранным давлением (ТМР).
Таблица 2: Пример калькуляции общего объема удаляемой жидкости.
| Планируемая потеря веса в мл (1 кг = 1000 мл) | = 2000 мл |
| Физраствор прайминга | = 240 мл |
| Физраствор для отключения | = 200 мл |
| Медикаменты | = 250 мл |
| Потребление жидкости (ледяные чипсы, питье) | =120 мл |
| Общий объем удаляемой жидкости | = 2810 |
Скорость ультрафильтрации UFR (мл/час): 2810 мл ÷4 часа (время ГД) = 702 мл/час или 0,7 л/час | |
В приложении 1 на странице 202 описана калькуляц я трансмембранного давления (ТМР). Для дополнительных сведений смотри Модуль 4: Аппаратура для гемодиализа.
Ваша задача подсчитать, сколько жидкости необходимо удалить во время гемодиализа. Начинаем с планируемой потерей веса (это разница между фактическим и сухим весом), добавляем жидкость, которую больной получит во время гемодиализа (см. таблицу 2). Сюда входит физраствор в экстракорпоральном круге (если вы его не вытесняете при подключении), физраствор поступающий в русло при отключении, ледяные чипсы, пища, питье и медикаменты. Жидкость, которая может быть потеряна больным во время гемодиализа (например, мочеиспускание, рвота), обычно в калькуляцию не включают. Когда вы ввели в аппарат общий объём ультрафильтрации и время гемодиализа, искусственная почка сама рассчитает требуемое для этого трансмембранное давление (ТМР) и скорость ультрафильтрации (UFR).
Заместительная жидкость
Редко, но бывает, что больному наоборот требуется ввести дополнительный объем физраствора для достижения оптимального веса. Например, больной поступил на гемодиализ в состоянии дегидратации с весом ниже сухого вследствие рвоты или диареи. Следуя правилам вашего центра, решите, требуется ли больному физраствор для регидратации и какой его объем необходим.
Пункция фистулы
Для проведения гемодиализа необходим доступ к сосудам так как требуется закачать кровь в диализатор и затем вернуть её обратно. Так как гемодиализ выполняется 3 раза в неделю и требуется высокая скорость кровотока, то вены пациента в том виде как они есть, для этого непригодны. Для проведения гемодиализа хирурги создают специальный доступ к циркуляции. Для создания артериовенозной фистулы (AVF), хирург сшивает артерию с веной. При установке протеза хирург вшивает искусственную вену между сосудами пациента. Фистула является наилучшим доступом, так как работает дольше всех, и реже других доступов тромбируется и инфицируется.
У каждого больного на теле всего лишь около 10 мест, где можно создать сосудистый доступ. Когда эти места использованы, больному требуется или сделать трансплантацию почки или перевести на перитонеальный диализ.
Поэтому пункция фистулы одна из самых ответственных манипуляций, которую вам придется выполнять. Уверенная и деликатная пункция существенно удлиняет срок эксплуатации доступа. Хороший кровоток, который обеспечивают установленные иглы, обеспечивают адекватный диализ, хороший клиренс продуктов распада и удаление избыточной жидкости. Если у пациента фистула или протез ещё не созрели (не готовы к эксплуатации), используют для доступа к циркуляции катетеры установленные в центральные вены шеи, груди, паха. С катетерами следует обращаться с большой осторожностью во избежание инфицирования. Подробные сведения о работе с фистулой, протезом и катетером изложены в модуле 5: Сосудистый доступ.
Лабораторные тесты
Лабораторные тесты выполняются для того, чтобы оценить состояние больного и выяснить, правильно ли пациент соблюдает диету. Вы должны знать, как забирать пробу крови из порта кровяной линии и из фистульной иглы с помощью иглы и шприца или вакуумного адаптера.
Пробу крови следует брать до того, как больному ввели гепарин или физраствор. У больных с катетерами небольшое количество крови следует забрать и слить перед забором образца крови. Это обусловлено тем, что в катетере имеется существенное количество гепарина. Это может повлиять на результаты исследования крови. При исследовании параметров коагуляции следуйте правилам вашего центра.
| Правила лабораторного тестинга |
|---|
|
Чаще всего кровь забирают до начала гемодиализа, за исключением взятия крови на мочевину после гемодиализа для оценки диализной дозы, тестов на рециркуляцию и взятия крови на посев. Все анализы крови выполняются по назначению врача. Вы обязаны надевать перчатки, маску или лицевой защитный экран.
У многих диализных больных имеется малокровие, сниженное количество красных кровяных телец. Естественно, что забор крови на исследование усугубляет анемию. Поэтому забирать следует минимально необходимое для теста количество крови. Если возможно, пользуйтесь педиатрическими пробирками.
При заборе крови следуйте правилам вашего центра. Существует три способа взятия крови из фистульной иглы или кровяной линии:
- Используйте шприц с иглой, безыгольный адаптер или вакуумный контейнер чтобы взять кровь из инъекционного порта кровяной линии. Затем введите эту кровь в пробирку для образцов крови.
- Используйте Luer-Lock® адаптер, чтобы забрать кровь непосредственно из кровяной линии в вакуумную пробирку.
- Подсоедините шприц к павильону трубки фистульной иглы и наберите кровь в шприц. Затем к шприцу присоедините иглу и введите иглу в запирающий резиновый стоппер пробирки для крови. Не забудьте пережать трубку фистульной иглы перед тем, как удалить Luer-Lock® адаптер или шприц.
После взятия крови, вы должны присоединить шприц к кончику трубки фистульной иглы, чтобы промыть линию физраствором и держать трубку стерильной.
Существует несколько типов пробирок для хранения образцов крови. Заучите, какая пробирка для какого теста используется. Идентифицировать пробирки можно по цвету колпачка. Цветовой код пробирок имеет очень важное значение так как в зависимости от цвета в различные типы пробирок добавляют стабилизаторы или растворы, необходимые для проведения анализов. Так же важно не заполнять до верху вакуумные пробирки. Не старайтесь переполнить вакуумную пробирку, вводя в неё кровь под давлением из шприца. Как только вакуум прекращает засасывать кровь в пробирку, пробирка считается заполненной.
Использование центрифуги
Центрифуга представляет собой машину, которая использует центробежную силу для отделения форменных элементов крови от сыворотки. «Откручивание» образцов крови может стать вашей задачей. В этом деле следуйте инструкции принятой в вашем центре.
Исследование крови на сахар
Диабет – наиболее частая причина почечной недостаточности. Диабет лечат с помощью диеты, таблеток и инсулина. Для оценки степени компенсации диабета врач может назначить анализ крови на глюкозу (сахар крови). Вы меряете уровень глюкозы в крови.
Диализат для диабетиков обычно содержит глюкозу, чтобы обезопасить больного от слишком сильного снижения уровня глюкозы во время гемодиализа.
Измерение адекватности гемодиализа
Как мы можем узнать, получает ли больной адекватный гемодиализ (22)? Существуют два способа оценки адекватности гемодиализа: степень снижения мочевины (urea reduction rate, URR) и модель кинетики мочевины (urea kinetic modelling, UKM).
Степень снижения мочевины (URR)
URR оценивает сколько мочевины элиминировано из крови пациента во время гемодиализа. Мочевина или азот мочевины (blood urea nitrigen, BUN) легко измеряемый показатель, представляет собой малую молекулу, образующуюся при распаде белка. Если изменение уровня BUN от преддиализного уровня к постдиализному уровню слишком мало, гемодиализ может быть неадекватным.
Для измерения степени снижения мочевины нам потребуются результаты двух анализов крови на мочевину (BUN) до и после гемодиализа и математическая формула. Подробно это изложено в Приложении 2.
URR – простейший тест для оценки полученной дозы гемодиализа. Но этот тест не дает полной информации, которая необходима для прескрипции диализа. URR, например, не показывает сколько дополнительно времени надо добавить ко времени гемодиализа, чтобы он был адекватным. URR не показывает, сколько мочевины генерировал больной во время гемодиализа. Тест также не дает информации о том, сколько мочевины удалено вследствие ультрафильтрации. Это означает, что URR не столь точно как UKM позволяет оценить дозу гемодиализа у больных, которым требуется большой объём ультрафильтрации (22).
Моделирование кинетики мочевины
UKM более глубоко оценивает полученную дозу гемодиализа. Вычислять этот показатель более сложно, чем URR, но зато он дает больше информации о потребностях лечения больного и более точен. UKM помогает врачу определить какое время гемодиализа больному необходимо и определяет степень катаболизма белка (protein catabolic rate, PCR). UKM учитывает вес больного и остаточную функцию почек.
Формула для определения дозы гемодиализа Kt/V, где:
К – клиренс мочевины диализатора (мл/мин)
t – время гемодиализа (минуты)
V – объем распределения мочевины (мл)
Значение К определяется по типу диализатора и по потоку крови и диализата. Точное значение V определить не просто и это требует специальной компьютерной программы. Подобно URR, для UKM требуется уровень BUN до и после гемодиализа. Потребуется также вес больного до и после гемодиализа. Kt/V показывает полученную дозу гемодиализа и указывает врачу целевые ориентиры для составления гемодиализной прескрипции.
Основное преимущество UKM перед URR состоит в том, что UKM можно использовать как для оценки, так и для прескрипции гемодиализа. UKM дает персоналу комплексную оценку адекватности дозы гемодиализа и возможных способов решения проблемы получения больным адекватной дозы гемодиализа.
Изменение BUN до и после диализа
BUN до и после гемодиализа берут ежемесячно, чтобы вычислить URR и UKM (22). BUN перед гемодиализом берут непосредственно перед подключением, стараясь избегать разбавления крови физраствором или гепарином. Кровь наберите прямо из артериальной фистульной иглы перед тем, как соединить ее с артериальной кровяной линией или перед промывкой иглы физраствором. У больных с катетером сначала заберите из артериального колена физраствор с гепарином, которыми оно заполнено, согласно протоколу, принятому в вашем центре. После отсасывания физраствора с гепарином, подсоедините к артериальному колену новый шприц и наберите кровь для исследования на BUN.
Кровь на BUN после гемодиализа наберите в соответствии с правилами вашего центра:
- По окончании гемодиализа выключите поток диализата, а если это против правил вашего центра, установите поток на минимально допустимый уровень.
- Уменьшите скорость ультрафильтрации до 50 мл/час или выключите её совсем.
- Установите скорость кровотока на 100 мл/мин в течение 15 секунд и забирайте пробу крови или, выключив насос крови или при продолжении его оборотов на 100 мл/мин (slow flow). Чтобы насос продолжал работать медленно (100 мл/мин) вам может понадобиться изменить пределы артериального и венозного давления (22).
Техника взятия крови при работе насоса в режиме slow flow/stop следующая:
1. Техника забора крови (сэмплинга) в режиме stop pump:
- Установите скорость кровотока 100 мл/мин в течение 15 секунд.
- Остановите насос.
- Зажим на артериальную и венозную линию, а также на трубку артериальной фистульной иглы.
- Наберите кровь на постдиализный BUN из ближайшего к больному артериального инъекционного входа кровяной линии как путем присоединения вакуумной пробирки или прямо из артериальной фистульной иглы, предварительно отсоединив от неё артериальную линию.
- Отключите больного по принятому у Вас протоколу.
2. Сэмплинг в режиме slow flow:
- В то время как насос продолжает работать со скоростью 100 мл/мин, наберите кровь на BUN из ближайшего к больному порта артериальной линии
- Отключите больного согласно принятому у вас протоколу.
Минимум полученной и прописанной дозы гемодиализа
Для оценки полученной дозы гемодиализа Национальный Почечный Фонд (National Kidney Foundation, NKF) рекомендует использовать URR и UKM. Тест UKM является предпочтительным, так как учитывает факторы больного, такие как вес и остаточную функцию почек (22).
Установлены стандарты на минимальную полученную и прописанную дозу, чтобы помочь убедиться, что больной получил адекватный гемодиализ. Минимальная полученная доза Kt/V должна быть, по крайней мере, 1,2. Это означает, что URR должен составлять около 65% (22).
Так как больной не всегда получает свою полученную дозу (вследствие снижения клиренса мочевины, недостатка времени и других факторов), рекомендуемая прописанная доза в виде Kt/V должна быть 1,4 (что в индексе URR составляет около 70%).
Факторы, влияющие на эффективность гемодиализа
Очень важно знать, что влияет на полученную дозу гемодиализа и адекватность лечения. Клиренс продуктов распада в диализаторе зависит от скорость кровотока, скорости потока диализата, достаточной антикоагуляции для предотвращения тромбоза капилляров диализатора. Если вы хорошо выполняете свою работу, то можете воздействовать на все эти факторы.
Клиренс
Диализаторы имеют различный размер, проницаемость мембраны и площадь мембраны. Все эти факторы влияют на полученную дозу диализа. Другие факторы тоже могут снизить клиренс диализатора (К) и снизить эффективность лечения.
Перечислим эти факторы:
- Недостаточный поток крови из сосудистого доступа
- Плохая функция диализатора вследствие недостаточной гепаринизации/антикоагуляции
- Тромбоз капилляров диализатора
- Неправильная оценка производительности диализатора
- Неправильная установка скорости кровотока
- Ошибка калибровки насоса крови
- Сниженная скорость насоса крови, например, при гипотензии или судорогах
- Неправильно установленная скорость потока диализата
- Рециркуляция в сосудистом доступе (смешение очищенной венозной крови с неочищенной артериальной кровью)
Факторы времени
Факторы, сокращающие время гемодиализа, снижают и адекватность гемодиализа. Вот они:
- Преждевременное прекращение гемодиализа
- Частые алярмы и остановки насоса крови (экстракорпоральное артериальное и венозное давление)
- Частые алярмы, переключающие диализат на байпас
Потеря 5 минут на каждом диализе в течение года приводит к потере 13 часов гемодиализа. Так как стандартный гемодиализ замещает лишь 15% от функции нормальных почек, каждая диализная минута на счету. Если возможно, добавь потерянное по разным причинам время гемодиализа к назначенному времени гемодиализа. Если потеря времени значительна, а в центре очень плотный график, можно сделать больному дополнительный гемодиализ.
Благополучие пациента
Диализ должен контролировать или уменьшать осложнения хронической болезни почек. Если пациент чувствует себя хорошо, это веское основание сказать, что диализ адекватный. У больных не получающих адекватный гемодиализ скоро начинаются симптомы уремии, которые через некоторое время вызовут более серьёзные проблемы, и даже скорую гибель.
Плохой гемодиализ вызывает уремию (высокий BUN), что в свою очередь приводит к снижению аппетита. Мальнутришен приводит к похуданию (потеря мышечной массы), у больного пропадает аппетит, снижается уровень BUN и концентрация альбумина. Мальнутришен повышает риск госпитализации и смерти.
Разумно для измерения адекватности гемодиализа пользоваться не только
URR и UKM. Полезно определять состояние питания и общее состояние пациента. Эти измерения позволяют более полно оценить адекватность гемодиализа и в ряде случаев служат сигналом для врача изменить диализную прескрипцию.
Начало диализа
- Выберите назначенный больному диализатор и концентрат.
- Заполните диализатор и кровяные линии физраствором.
- Проверьте все соединения.
- Протестируйте все алярмы.
- Измерьте витальные показатели и остальные данные преддиализной оценки.
- Установите фистульные иглы и закрепите их по месту или убедитесь, что катетер промыт и готов к работе.
- Убедитесь, что все элементы мониторинга установлены в заданных пределах (артериальное и венозное давление, детектор утечки крови, ультрафильтрация, проводимость диализата, температура, поток диализата, скорость насоса крови и натрий в диализате).
| Что надо знать о диализном мониторинге |
|---|
|
После канюлирования сосудистого доступа и подсоединения кровяных линий включите насос крови на малых оборотах. Если заполняющий физраствор не вытесняется подключите обе линии. А если заполняющий физраствор вытесняется кровью, то подсоедините только артериальную линию. Следуйте правилам, принятым в вашем центре. Как только кровь достигла венозной ловушки, подключайте венозную кровяную линию к доступу. После того, как
линии подключили, медленно увеличивайте скорость кровотока до той, которая прописана больному (23).
После начала гемодиализа сделайте соответствующую запись в документе по правилам, принятым в вашем центре. После того, как вы отошли от кресла пациента, надо быть уверенным, что все алярмы проверены и находятся в заданных пределах.
Мониторинг во время гемодиализа
Во время гемодиализа вы должны наблюдать за пациентом и аппаратом. Мониторинг пациента состоит из измерения витальных показателей и оценки общего состояния больного. Мониторинг аппарата включает проверку безопасности, наблюдение за кровяными линиями и показателями монитора, а также проверка алярмов, если они включились.
Мониторинг пациента
Вы должны проверять витальные показатели пациента во время гемодиализа, чтобы убедиться в том, что гемодиализ протекает безопасно и эффективно. Витальные показатели обычно определяют каждые полчаса или чаще, если состояние больного нестабильно. Обо всех данных, выходящих за нормальные пределы сообщайте медсестре.
| Действия по установке безопасности и надежности работы аппарата |
|---|
|
Общее состояние пациента
Вы должны уметь распознать, как больной переносит гемодиализ путем наблюдения за ним и выслушивания его. Наблюдайте за поведением больного, его внешним видом, реакциями и симптомами. Научите пациента распознавать симптомы непосредственно связанные с гемодиализом, чтобы в случае чего принять ранние меры. О необычных симптомах сообщите медсестре.
Назначение препаратов
Бывает, что больному требуется назначение препаратов до, во время или после гемодиализа. Время назначения препарата зависит от того, диализируется ли этот препарат или нет, а также от принятых в вашем центре правил. Например, больному не следует принимать гипотензивные препараты за несколько часов перед гемодиализом, так как это может привести к гипотензии во время гемодиализа. Некоторые препараты, такие как вольюмэкспандеры, которые предназначены для удаления жидкости и поддержания давления (гипертонический раствор, маннитол) вводит только медсестра. Антибиотики вводит тоже медсестра ближе к концу гемодиализа или после гемодиализа. Это существенно снижает возможность элиминации препарата во время гемодиализа.
Технический мониторинг
Вы должны знать, как работает каждый элемент диализного мониторинга, как и почему срабатывает каждый алярм и что делать если алярм зазвучит. Вы должны быстро решить все проблемы, если срабатывает алярм. В модуле 4 «Гемодиализное оборудование» детально рассмотрены и мониторы и алярмы. Мониторинг экстракорпоральной циркуляции, циркуляция диализата и все проблемы с оборудованием находятся под вашим контролем (рис. 10, 11). Проверяй все системы каждые полчаса-час чтобы быть уверенным в безопасности пациентов.
Рис. 10. Мониторинг давлений на артериальной и венозной линии.
Рис. 11. Детектор воздуха.
Антикоагуляция
Во время гемодиализа кровь пациента вступает в контакт с гетерогенным материалом мембраны диализатора и кровяными линиями. Это может привести к тромбозу линий и диализатора и невозможности проводить гемодиализ. Антикоагулянты предотвращают образование сгустков крови и позволяют ей свободно протекать через диализатор. Для диализной антикоагуляции используют гепарин, физраствор или цитрат.
Гепарин
Антикоагулянтом выбора у диализных больных является гепарин. Гепарин легко назначается, действует быстро, быстро распадается в организме и удаляется быстро (25)*. Дозу гепарина для гемодиализа прописывает врач. Существуют три способа назначения гепарина перед гемодиализом (см. таблицу 4). Выбор техники введения гепарина зависит от потребностей больного и правил вашего центра.
* Теперь понятно, почему нам с таким упорством впаривают легкие гепарины. В Америке они никому не нужны! (Прим. перев).
Таблица 4: Методы введения гепарина
| Постоянная инфузия |
|
| Повторные болюсы |
|
| Минимальная гепаринизация |
|
Рис. 12. Гепариновый насос
Активированное время свёртывания (activated clotting time, ACT) сколько времени требуется крови пациента для образования сгустка. Гепарин назначается для того, чтобы держать время свертывания в прописанных пределах, примерно в два раза выше исходного уровня АСТ во время гемодиализа. С 1988 года американский закон требует определения свертываемости крови только в сертифицированной лаборатории. Этот закон существенно затруднил определение АСТ в диализных центрах (26). При определении времени свертывания следуйте правилам вашего центра.
Узнайте каковы признаки избыточной кровоточивости при назначении гепарина и если возникают проблемы, сообщите медсестре. Проверьте ваших больных, есть ли у них симптомы избыточной кровоточивости или, наоборот, признаки недостаточной антикоагуляции.
Признаки избытка гепарина:
- Носовое кровотечение
- Кровоизлияния в белковой оболочке глаза
- Синяки на коже
- Очень долго не останавливается кровотечение после удаления фистульных игл
Признаки недостаточности гепарина:
- Сгустки крови в венозной ловушке и диализаторе
- Слишком темная кровь в кровяных линиях
- Прожилки тромбированных капилляров в диализаторе
Диализ без гепарина
Диализ без гепарина выполняется пациентам с высоким риском кровоточивости или когда гепарин применять невозможно. Во время гемодиализа без гепарина каждые 15-30 минут в артериальную линию с большой скоростью вводят 100 мл физраствора. Диализ без гепарина довольно трудоемкая процедура, так как требует пристального внимания и быстрой реакции. Желательно, чтобы кровоток был более 250 мл/мин, а мембрана была высокопроницаемая, и аппарат имел контроль ультрафильтрации (26).
Региональная цитратная антикоагуляция
Региональная цитратная антикоагуляция используется довольно редко в качестве альтернативы диализу без гепарина у пациентов с имеющимся кровотечением, при высоком риске кровотечения и при невозможности использовать гепарин. Кальций необходим для свертывания крови. Поэтому другим путем поддержания крови в жидком состоянии является снижение уровня кальция в крови. Это может быть сделано путем инфузии тринатрий цитрата в артериальную линию и при использовании безкальциевого диализата. Возвращать больному кровь из диализатора с низким уровнем кальция очень опасно. Поэтому одновременно в венозную линию производится инфузия хлористого кальция. Этот метод работает очень хорошо, но очень сложен для мониторинга, поэтому выполняется редко (26).
Осложнения гемодиализа
Гемодиализная технология улучшается, но риск осложнений во время гемодиализа остается. Осложнения бывают клинические и технические. Мы рассмотрим оба типа.
Таблица 5: Клинические осложнения гемодиализа
| Осложнение | Причины | Знаки/симптомы | Как предупредить |
|---|---|---|---|
| Воздушная эмболия (пузырьки воздуха заблокировали кровеносный сосуд) | -Детектор воздуха сломан или не включен. -Неплотное соединение линий до насоса крови -Пустой в/в контейнер до насоса крови | Зависит от положения пациента в момент инфузии воздуха. Может быть: - Боли в груди - Затрудненное дыхание - Кашель - Синюшные губы, пальцы (цианоз) -Видимое беспокойство - Спутанность | - Детектор воздуха должен работать весь гемодиализ - Подкрути плотней все коннекторы кровяных линий. - Наблюдай за уровнем физраствора в инфузионном контейнере. - Возвращай кровь пациента только физраствором и никогда воздухом. |
| Анафилаксия (тяжелая аллергическая реакция) | - Аллергия на окись этилена (стерилизант диализатора) - Реакция на остатки стерилизанта в кровяных линиях - Реакция на прапараты (декстран железа, гепарин и т.д. ) | - Затрудненное дыхание (рот может быть закрыт) - Гипотензия - Зуд - Крапивница - Ощущение беспокойства - Горящие ноги - Ощущение разбухания - Остановка сердца | - Тщательно промывай диализатор и кровяные линии при подготовке. - Избегай вводить препараты больным с аллергией. |
| Грудная жаба (боли в груди вследствие недостатка кислорода в сердце) | - Заболевание коронарных артерий (блок артерий сердца) - Анемия (снижение количества красных кровяных клеток) - Гипотензия - Волнение | - Боли или заложенность в груди - Больной может быть бледен, покрыт холодным потом и у него может быть затрудненное дыхание | - Чаще измеряйте артериальное давление. - Тщательно оценивайте объем жидкости подлежащей удалению. |
| Аритмии (нерегулярное сердцебиение) | - Изменение рН крови или уровня электролитов, особенно калия - Гипотензия - Заболевание сердца | - Нерегулярный пульс (пропуски или дополнительные сокращения) - Частый или быстрый пульс - Пальпитация (ощущение сильных сокращений сердца) | - Применяй правильно подобранный концентрат. - Вручную считай пульс пациента. - Чаще меряй кровяное давление |
| Остановка сердца | - Глубокая гипотензия - Дисбаланс электролитов, особенно высокий калий - Аритмия - Приступ стенокардии - Воздушная эмболия - Большая кровопотеря | - Нет дыхания - Потеря сознания | - Во время гемодиализа проверяй витальные показатели. - Немедленно сообщай медсестре об изменениях витальных показателей и о жалобах больного, таких как боли обильное потоотделение. |
| Судороги | - Чрезмерное удаление жидкости - Изменение биохимии крови, особенно натрия - Низкий уровень калия - Гипотензия | - Болезненная мышечная судорога часто рук и ног | - Точнее взвешивайте больного до гемодиализа. - Правильно рассчитывайте объем жидкости для удаления. - Используйте только прописанный концентрат -Поощряйте стремление больного ограничивать соль и воду |
| Диализный дизэквилибриум синдром (отек мозга) | - Мочевина гораздо быстрее удаляется из крови, нежели из мозга. Если наступил диэквилибриум жидкость поступает в клетки мозга. - Часто наблюдается при лечении больных с ОПН, когда уровень BUN превышает 150 мг%. | - Головная боль, - Тошнота - Гипертензия - Неугомонность - Спутанность - Расстройство зрения - Припадок | - Наблюдай за больным во время гемодиализа - Немедленно сообщай медсестре об изменениях витальных показателей. - Если у больного слишком высокий BUN (> 150 мг%) берут маленький диализатор и делают медленный гемодиализ. Короткий медленный диализ первое время придется делать ежедневно. |
| Жар или озноб | - Инфекция - Контаминированный диализатор или кровяные линии (эндотоксин) - Слишком холодный диализат | - Жар во время гемодиализа - Ощущение холода - Ощущение холода без температуры (холодный диализат) - Покраснение, отечность, плотность, теплота или отделяемое из доступа или какого-либо другого места (например, стопа, кожная рана) | - Не забывайте об асептике при работе с аппаратурой. - Пункция фистулы производится асептически. - Проверь витальные показатели. - Немедленно сообщи медсестре о существенных изменениях витальных показателей. - Проверь температуру диализата - Не забывай о дезинфекции диализного оборудования - Проверяй воду и оборудование на бактериальную контаминацию или пирогенны (эндотоксин) |
| Фёст-юз синдром (синдром первичного использования диализатора) | - Реакция на этилен оксид (используется для стерилизации новых диализаторов) - Использование мембраны полиакрилонитрил (PAN) у больных принимающих ингибиторы АПФ | Симптоматика начинается в первые 15-30 минут от начала гемодиализа - ЗудБоли в груди или спине - Укороченное дыхание - Гипотензия - Тошнота - Общий дискомфорт | - Тщательно промывай диализатор перед подключением в соответствии с правилами вашего центра. - Используй тот диализатор, который назначен больному. |
| Передозировка гепарина | - Ошибка в подборе дозы - Сломан гепариновый насос | - Необычная кровоточивость около фистульной иглы - Дольше чем обычно останавливается кровотечение после удаления фистульных игл | - Подберите правильно дозу гепарина. - Используйте только проверенный гепарин. - Наблюдайте во время гемодиализа за работой гепаринового насоса. |
| Гипертензия (высокое давление крови) | - Перегрузка жидкостью - Пациент не принимал гипотензивные препараты - Волнение - Диализный дизэквилибриум синдром | - Может не иметь симптомов - Головная боль - Нервозность | - Рассчитайте правильно избыток жидкости - Спросите больного, принимал ли он гипотензивные препараты. - Посоветуйте больному ограничивать жидкость с питанием. |
| Гипотензия (низкое давление крови) | - Чрезмерное удаление жидкости - Прием гипотензивных препаратов непосредственно перед гемодиализом - Болезни сердца | - Низкое кровяное давление - Спутанность - Тахикардия - Потеря сознания | - Точное взвешивание перед гемодиализом. - Правильный расчет избытка жидкости. - Спросить пациента о приеме гипотензивных препаратов. |
| Кожный зуд | - Некомпенсированная уремия - Высокий уровень фосфата - Кристаллы кальция фосфата под кожей - Вторичный гиперпаратиреоз | - Тяжелый зуд во время и после гемодиализа - Красная кожа - Расчесы | - Кожа должна быть сухой и чистой. - Проверить полученную дозу диализа - Спросить больного, принимает ли он фосфат-биндеры. |
| Судорожные припадки | - Глубокая гипотензия - Дисбаланс электролитов - Дизэквилибриум синдром - Эпилептический припадок | - Изменение уровня сознания - Судорожные подергивания рук и ног | - Мониторинг кровяного давления - Если больной с эпилепсией, проверьте, принимает ли он препараты |
Клинические осложнения возникают во время проведения гемодиализа, как описано в таблице 5 (23-27). Следуйте установкам вашего центра по профилактике осложнений. О всех возникших проблемах немедленно сообщайте медсестре.
Технические осложнения, которые могут возникать во время гемодиализа, описаны в таблице 6 (23,24). Следуйте правилам вашего центра в профилактике технических осложнений и как реагировать на эти осложнения. О всех возникших проблемах немедленно сообщайте медсестре.
Таблица 6: Технические осложнения гемодиализа
| Осложнение | Причины | Знаки/симптомы | Как предупреждать |
|---|---|---|---|
| Воздух в кровяных линиях | - Не заполнены ловушки - Пуст мешок с физраствором - Расстыковка коннекторов где-то в кровяной линии - Фистульную иглу вынули, а насос крови продолжает работать - Воздух остался в кровяной лини после прайминга | - Воздушные пузырьки или пена в кровяной линии - Воздух в алярме крови - Коллапс артериальной линии | - Установи нормальный уровень физраствора в ловушках. - Убедись, что мешок с физраствором не пуст или закрыт. - Плотно соедини все коннекторы. - Надежно фиксируй фистульную иглу. - Правильно заполняй экстракорпо-ральную систему перед гемодиализам. - Убедись, что в фистульной игле и её соединении нет поломок и отверстий |
| Тромбоз | - Неправильная или недостаточная ангтикоагуляция - Низкий кровоток - Воздух в экстракорпо-ральном круге | - Кровь стала очень темной - Сгустки в экстракорпо-ральном круге - Если тромбоз внутри диализатора, может быть снижение давления в венозной ловушке - Если тромбоз в венозной ловушке, то в ней может повыситься давление | - Правильно вводи гепарин. - Поддерживай заданную скорость кровотока - Правильно заполняй кровяную линию перед подключением. |
| Экссангви-нация (большая кровопотеря) | - Разрыв кровяной линии - Выскочила фистульная игла - Треснул диализатор или торцевая крышка приделана плохо - Разрыв фистулы | - Кровь больного на одежде и на полу - Гипотензия - Потеря сознания - Остановка сердца | - Плотнее соедини все коннекторы. - Надежно фиксируй фистульную иглу. - Все доступы во время гемодиализа должны быть на виду (никаких салфеток на фистулу или протез). |
| Гемолиз (разрыв красных кровяных клеток) | - Перекрут или резкий загиб кровяной линии - Недостаточная водоочистка (хлорамин, медь и нитраты поступают в диализат) - Перегрев диализата - Формальдегид из диализатора при реюзе | - Тошнота - Головная боль - Боли в спине и в эпигастрии - Гипертензия или гипотензия - Остановка сердца - Кровь ярко-красного цвета | - Проверь кондуктивность и температуру диализата до подключения. - Проверь диализат на хлорамины и дезинфектант. - Следи, чтобы кровяные линии не перегибались. - Убедись, что насос крови откалиброван под данный насосный сегмент кровяной артериальной линии. |
| На аппарат не подается напряжение сети | - Аппарат сломался - Аппарат не включен в сеть - Утечка тока | - Аппарат остановился во время гемодиализа - На аппарате не горят световые индикаторы | - Убедись перед началом гемодиализа, что машина надежно подключена в сеть. - Убедись, что машина прошла все профилактические процедуры. |
Постдиализные процедуры
После окончания времени гемодиализа вы должны выполнить целый ряд действий. Отключить больного, снять все витальные показатели, взвесить больного, заполнить документацию и вымыть аппаратуру.
В конце гемодиализа измерьте больному давление и пульс. Это поможет вам определить потребность в физрастворе при возврате крови из системы. Возьмите, если назначил врач постдиализную пробу крови. Уберите фильтрацию и уменьшите скорость кровотока. Проверьте витальные показатели больного. Продолжайте инфузию физраствора пока жидкость в венозной линии не станет слабо-розового цвета. Перед удалением игл вновь проверьте давление и пульс. Обратите внимание на диализатор после отключения. Не слишком ли много в нем затромбированных капилляров (рис.13). Изучите инструкцию вашего центра по отключению больного и следуйте этой инструкции.
Рис. 13. Хорошая, средняя и плохая отмывка диализатора после отключения пациента.
Постдиализная оценка пациента
После гемодиализа надо проверить все витальные показатели пациента (кровяное давление, пульс, температуру и вес). Кровяное давление должно быть таким же как до гемодиализа или ниже. Проверь давление сидя и стоя, чтобы не случился ортостатический коллапс (резкое падение давления при вставании). Если у больного гипотензия, можете ввести ему физраствор или сделать как принято в вашем центре. После гемодиализа вес больного должен быть ниже, чем до гемодиализа. Если у больного температура, сообщите медсестре. Проверь сосудистый доступ (см. модуль 5: Сосудистый доступ) и общее состояние. Если выявлены какие-то аномалии, сообщи об этом медсестре, до того как больной покинул отделение (14).
Уход за оборудованием
Если в вашем центре практикуется реюз, подготовьте диализатор для репроцессинга. Во многих центрах гепарин вводят в мешок с физраствором и затем пропускают этот раствор гепарина через систему с диализатором чтобы удалить остатки крови из диализатора. Внимание: диализатор должен быть полностью заполнен физраствором, воздух вызовет образование сгустка даже из незначительного количества крови. Наденьте колпачки на все порты. После каждого сеанса снимите с аппарата диализатор и кровяные линии. Выбросьте кровяные линии и все остальные предметы одноразового пользования. Если диализатор предназначен для повторного употребления его следует отнести в холодильник или на репроцессинг в течение 10-15 минут от окончания гемодиализа, чтобы избежать существенной потери объема капилляров. Если в вашем центре реюз не практикуют, выбросьте диализатор. По правилам, принятым в вашем центре продезинфицируйте все предметы не одноразового пользования, прежде, чем использовать эти предметы у другого больного.
Чтобы уничтожить все бактерии, вы должны продезинфицировать оборудование, прежде чем применять его у другого больного. Обрабатывайте снаружи аппарат с дезинфектантом после каждого диализа. Особое внимание обратите на контрольные кнопки и другие поверхности, которых касаются чаще всего. Именно эти места наиболее контаминированы. Вы обязаны продезинфицировать аппарат изнутри с помощью тепла или химикатов:
- Тепловая дезинфекция это трехцикличный процесс, который заложен и в многоместные и индивидуальные аппараты. Во время цикла «подогрев» вода доводится до температуры 85°С-95°С. Далее, в зависимости от типа аппаратуры вода рециркулирует в аппарате в течение 20-60 минут. Это цикл рециркуляции. В конце цикла горячая вода поступает на слив и замещается холодной водой. Регулирующее температуру устройство, доводит аппарат до состояния готовности. Это цикл нормализации.
- Химическая дезинфекция тоже 3-х цикличный процесс (заполнение, циркуляция, промывка). Вместо диализата в машину поступает дезинфектант, смешанный с очищенной водой. Во время цикла промывки, дезинфектант удаляется их аппарата.
Перед началом следующего гемодиализа вы обязаны протестировать аппарат на отсутствие остатков стерилизанта.
Заключение
Диализ представляет собой сложный процесс, требующий навыков в уходе за пациентом и технических навыков. Все это вы должны выучить и выполнять, чтобы гемодиализ протекал с пользой для больного и безопасно. Вы должны работать с вашим наставником, чтобы освоить практические навыки, описанные в данном модуле. Перед тем, как работать самостоятельно, вы обязаны показать, что можете полностью и правильно выполнять все положенные действия.
Приложение 2
ФОРМУЛЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ СНИЖЕНИЯ МОЧЕВИНЫ (URR) И МОДЕЛИ КИНЕТИКИ МОЧЕВИНЫ (UKM)
Формула URR:
URR (%) = 100 [1 – (BUNpost /BUNpre)]
Формула UKM:
Kt/V = -ln(R – 0,008t) + (4 – 3,5R)UF/W
Где:
ln - натуральный логарифм
R - BUN после÷BUN до
t - время гемодиализа в часах
UF - объем ультрафильтрации в литрах
W - вес пациента после гемодиализа в кг (22)
Литература
- Drugs.com: Using good body mechanics. 2005. Available at: www.drugs.com/... MECHANICS.html. Accessed July 28,2005.
- Sadaniantz B: A perfect fit—ergonomics at work. NursingSpectrum. Available at: http://community.nursingspectrum.com/... AID=4586. Accessed July 28,2005.
- OSHA: Guidelines for nursing homes: ergonomics for the prevention of musculoskeletal disorders. 2003. Available at: www.osha.gov/... /index.html. Accessed June 26,2005.
- Nelson AL (ed): Patient care ergonomics resource guide: safe patient handling and movement. Available at: www.visn8.med.va.gov/... default.asp. Accessed March 2006.
- Centers for Medicare & Medicaid Services: Emergency preparedness for dialysis facilities. 2002. Available at: www.cms.hhs.gov/providers/esrd.asp. Accessed July 28,2005.
- U.S. Renal Data System: USRDS 2004 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. (Table H.14). Bethesda.MD, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2004, p 536.
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Recommendations for preventing transmission of infections among chronic hemodialysis patients (2001). Morbidity and Mortality Weekly Report 50(RR05). Available at: www.cdc.gov/.../rrSQQSal .htm. Accessed July 28,2005.
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Guideline for hand hygiene in health care settings (2002). Morbidity and Mortality Weekly Report 51(RR16). Available at: www.cdc.gov/.../rr5116a 1 .htm. Accessed November 3,2005.
- National Institute of Allergy and Infectious Diseases: How HIV causes AIDS. November 2004. Available at: www.niaid.nih.gov/.../howhiv.htm. Accessed November 3,2005.
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Guidelines for preventing the transmission of mycobacterium tuberculosis in health-care facilities (1994). Morbidity andMortality Weekly Report 43(RR13). Available at: www.cdc.gov/.../00035909.htm. Accessed November 3,2005.
- O'Keefe C: State laws and regulations specific to dialysis: an overview. NephrolNursJ 32(1):31-37,2005.
- U.S. Department of Labor, OSHA: Bloodborne pathogens (1910.1030). Regulations (Standards - 29 CFR). Available at: www.osha.gov/...id=10051. Accessed July 28,2005.
- Corea AL: Hemodialysis orders, in Nissenson AR, Fine RN (eds):Dialysis Therapy (3rd ed). Philadelphia, PA, Hanley & Belfus, Inc., 2002, pp 145-148.
- Corea AL: Pre- and post-hemodialysis assessment, in Nissenson AR, Fine RN (eds): Diafysis Therapy (3rf ed). Philadelphia, PA, Hanley & Belfus, Inc., 2002, pp 148-155.
- PurcellW, Manias E, Williams A, Walker R: Accurate dry weight assessment: reducing the incidence of hypertension and cardiac disease in patients on hemodialysis. NephrolNursJ 31(6):631-636,2004.
- American Heart Association: Blood pressure testing and measurement. Available at: www.americanheart.org/...=4470. Accessed August 8,2005.
- Smith L: Practice guidelines: new AHA recommendations for blood pressure measurement. Am Fam Physician 72( 1): 1391,2005.
- Potter PA, Perry AG: Principles for nursing practice, in: Basic Nursing—Essentials for Practice(5thed). St.Louis,MO,Mosby,2003,pp 176,195,203-204,208,210,212.
- Lentino JR, Leehey DJ: Infections, in Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS: Handbook of Diafysis (3"1 ed). Philadelphia, PA, Lippincott, Williams & Wilkins, 2001, p 496.
- American Heart Association: Blood pressure levels. Available at: www.americanheart.org/...=4450. Accessed August 8,2005.
- Mujais SK: Technical and functional considerations in choosing dialyzers, in Nissenson AR, Fine RN (eds): Diafysis Therapy (3rf ed). Philadelphia, PA, Hanley & Belfus, Inc.,2002, pp 99-109.
- National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for 2006 updates: hemodialysis adequacy, peritoneal dialysis adequacy, and vascular access. Am J Kidney Dis4S(\ Suppl 1):S1-S322,2006.
- Salai PB: Hemodialysis,in Parker J (ed): Contemporary Nephrology Nursing. Pitman,NJ, American Nephrology Nurses'Association, 1998,pp 527-574.
- Ronco C, Levin NW, Polaschegg HD: Technical problems during hemodialysis, in Nissenson AR, Fine RN (eds): Diafysis Therapy 3rd ed). Phfladelphia,PA,Hanley&Belfus,Inc.,2002,pp 156-165.
- Pittard JD: Heparin therapy in routine hemodialysis. NephrolNews Issues, 15(5):73-75,2001.
- Saltissi D: Management of anticoagulation for hemodialysis, in Nissenson AR, Fine RN (eds): Diafysis Therapy (3rd ed). Philadelphia, PA, Hanley & Belfus, Inc., 2002, pp 82-86.
- Levin NW, Ronco C: Common clinical problems during hemodialysis, in Nissenson AR, Fine RN (eds): Diafysis Therapy (3rd ed). Philadelphia, PA, Hanley & Belfus, Inc.,2002, pp 171-179.
