ПРЕДИСЛОВИЕ-ФИНАЛ
Категория статьи: Диализный альманах.
С.Г. Боровой
ВЕРШИНА РУССКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Я не знаю, как выразить свое восхищение текстами Сергея Григорьевича Борового. Немало прочел я всякой литературы, но такого не встречал никогда и нигде. Каждое предложение вызывает полный восторг и совершенством языка, и благородством автора, и академизмом, и мягким утонченным юмором. Полагаю, сам С.Г. Боровой не вполне представляет, какой у него талант. А талант этот выдающийся. Как удается автору писать так, что, в принципе медицинская литература, читается с таким упоением.
Е.А. Стецюк
Эта книга* – не учебник нефрологии для студента и не пособие для подготовки к экзамену на сертификат нефролога. Ее страницы могут оказаться интересными для врача, который не в нефрологию влюблен, а во врачебное дело в целом. И понимает, что нефрология как специальность не живет отдельно, а органично и с несомненной пользой для больного входит в любой раздел медицины.
* Это только небольшая часть будущей книги, которую, мы надеемся, издаст С.Г. Боровой (Е.А. Стецюк)
Размышляя о целесообразности издания, автор обратился к своим строгим коллегам, мнения которых считал необходимыми для выхода в свет. Их отзывы приводятся без какой-либо правки. Они подтвердили мое желание сохранить свой нерандомизированный опыт в печатной форме в надежде, что он окажется полезным для врачей следующих поколений.
Основанием для публикации стали 37 лет работы в терапевтической клинике, преимущественно нефрологической, встречи более чем с 20 тысячами больных, каждому из которых я старался помочь в силу своих способностей и возможностей нашего здравоохранения. С горечью вспоминаешь, что отнюдь не всегда удавалось достичь желаемого. Причин к тому было много. Основная – свои исходно недостаточные знания и медленно накапливаемый опыт. В числе не последних – бедность нашего здравоохранения, не в части профессионализма его врачебного сословия, а в части стороннего лабораторно-технического обеспечения.
Сожалею о том, что не все больные сохранились в профессиональной памяти – годы движутся в параллели с неотвратимым атеросклерозом. Но многие больные никогда не забудутся. Ошибки диагностики, казуистические случаи – трудно определить, по какому признаку они, в том числе и ушедшие из жизни, продолжают воспоминаниями о них...
Что волнует сегодня? Автору не очень нравятся занявшие прочное место в последние годы такие слова, как «рандомизированные», «двойные слепые», «контролированные», «доказательная медицина». Не нравятся потому, что пришлось увидеть не совсем порядочные способы достижения этих формулировок в различных исследованиях. Стандарт в медицине. Конечно, он вынужденно необходим в тех случаях, когда врачу некогда долго думать – в первую очередь при оказании неотложной помощи. Стандарт нужен и тогда, когда больному выполняется какое-либо простое техническое пособие, напр., в/в инъекция. Думаю, что для методов высокой технологии, напр., диализной терапии, стандарт может быть лишь основой для выбора индивидуальной тактики ведения больного. Стандарт может выполнить и не врач, а медицинская сестра*. Врачом же может считаться лишь тот, кто каждый раз сомневается в том, что нужно идти по предлагаемому авторитетами стандартному пути и ищет отдельную для больного тропинку к здоровью. А введение синдромов
В 70-е годы я истоптал не одни ботинки в хождениях со студентами 4–6 курсов по многочисленным больницам Петербурга, которые были базами Санитарно-гигиенического медицинского института. Однако основное время проводил в нефрологической клинике больницы им. И.И. Мечникова, руководимой Борисом Ильичом Шулутко.
Последние двадцать с небольшим лет, будучи доцентом ГИДУВа–СПбМАПО, я практически каждый день провожу в Ленинградской областной клинической больнице, которую наряду с медицинской академией считаю родным домом. В обоих местах я ощущал полный контакт со всеми коллегами не только в профессиональном общении, но и в чисто человеческом-бытовом. Знаю, что в первую очередь в этом виновны те, кому посчастливилось быть во главе этих больших коллективов.
За удовольствие работать в МАПО я искренне благодарен ректору ГИДУВа Семену Александровичу Симбирцеву и заведующему кафедрой терапии Анатолию Александровичу Крылову, которые в 1986 г. восстановили в Еленинском Клиническом институте нефрологию после более чем полувекового ее отсутствия. Современная нефрология сочетает высокий уровень врачей-клиницистов с высокотехнологичными методами помощи больным – гемо- и перитонеальным диализом, трансплантацией почек, широким спектром методов эфферентной терапии.
Открытие в прошлом году по инициативе ректора СПбМАПО Николая Алексеевича Белякова нефрологического центра в основном здании Еленинского Клинического института подтверждает актуальную необходимость расширения как помощи больным с заболеваниями почек, так и истинно научных исследований этого направления.
С первого дня открытия областной клинической больницы я хожу по всем 9 этажам ее коридоров и палат, но живу на первом этаже, где расположилось нефрологическое отделение. Текучесть врачебных и сестринских кадров – дело обычное. Но с того первого дня и до сих пор мне счастливится работать вместе с Жанной Васильевной Бестаевой, заведующей нефрологическим отделением, и Валерием Михайловичем Тришиным, главным врачом, полностью отдавшим свою жизнь областной больнице. Именно их считаю самыми правильными во всех отношениях, справедливыми и стойкими. Всем остальным сотрудникам больницы равно благодарен за профессионализм в общении.
За 21 год на курс нефрологии прошли более трех тысяч врачей более чем десяти различных специальностей – от акушеров до патологоанатомов, как российских, так и из всех стран, ранее составлявших большую страну. От многих из них я добавил к своим профессиональным знаниям больше, нежели из чтения каких-либо обзоров в специальных журналах мирового уровня. Не упоминая кого-либо, я говорю спасибо каждому врачу, с которым имел возможность общаться в рамках циклов последипломного усовершенствования.
Автор сам не позволил бы себе так громко назвать свое произведение. Название это предложил Альфред Львович Костюченко после того, как я познакомил его с первыми страницами. Память об этом человеке мне очень дорога и поэтому я воспользовался его советом.
С. Боровой
Пятница как фактор риска обострения суставной болезни
Известно, что течение многих болезней характеризуется присущей им ритмичностью обострений, сменяющихся спонтанными ремиссиями и в назначенное кем-то время снова обостряющихся.
Но чтобы по пятницам!
Больного осматривал со слушателями. К., 52 лет, уже несколько лет страдал рецидивирующими суставными атаками. Вначале они оценивались как проявление ревматоидного артрита, но когда на поверхность вылезли тофусы, то диагноз подагры стал очевиден. Как часто типичная подагра долгое время идет под диагнозом ревматоидного артрита! Именно под диагнозом, а не под маской – несмотря на характер приступов, типичных для подагры, терапевт редко направляет кровь больного для определения уровня мочевой кислоты. В итоге – поздний ее диагноз. Вслед за суставами страдают почки. Тут с нефрологами и советуются.
Итак, больной с тофусами. Вытаскивает левую ногу из разношенной мягкой тапочки. На первом пальце стопы, в котором так часто дебютирует подагра – большой тофус, больше сантиметра в диаметре, покрытый тонкой кожей, через которую просвечивает его белое содержимое. О чем спрашивать больного? Конечно, в первую очередь – как ведут себя суставы, часто ли болят–опухают–обостряются?
Ответ короткий и неожиданный:
– По пятницам. (?!).
Не понимаю, уточняю:
– А по четвергам или по субботам?
Больной начинает раздражаться:
– Я же сказал: по пятницам.
– И что, каждую пятницу?
– Не каждую, но по пятницам.
– И что Вы делаете? Что помогает?
Отвечает уже с явным раздражением:
– Жду понедельника (!) и иду в поликлинику.
Оказывается, жена больного работает медсестрой в физиотерапевтическом кабинете и в нем-то с понедельника и начинает его лечить.
– И каков эффект?
– Ну, к пятнице ходить могу, а к следующей пятнице все проходит.
– А в эту пятницу (через два дня) обострение будет?
Совсем раздраженно, почти зло:
– Не знаю, может, будет, а может, и нет.
И вот она, пятница, наступила. Вхожу утром в отделение, а К. уже ждет меня в коридоре.
К босой ноге подвязана разношенная тапочка, полстопы распухло, окрас багрово–фиолетовый, над первым пальцем тофус горделиво возвышается. Больной еле-еле на пятку опирается, за стену держится. Лихорадка 38,3 град. С. Обострение началось ранним утром, с 5 часов не спал.
Тактика стандартная – неотложная терапия колхицином 0,5 мг per os каждые полчаса. Около 11 час. решил показать больного слушателям. А его нет в отделении. Вскоре приходит. Именно приходит, идет свободно.
– Где Вы были?
– Жене ходил звонить (на второй этаж, в общебольничный холл).
– И о чем говорили?
– …пятница. Как всегда – приступ. А тут таблетки дали и все уже прошло.
– И что жена сказала?
– Запиши, говорит, как таблетки называются....
Итак, колхицин. Алкалоид безвременника весеннего Colchicum autumnale, очень ядовитого растения. Однако приготовляемые из него снадобья уже более 2000 лет назад успешно применялись не только в злых целях, но и для лечения суставных болезней, особенно подагры.
Механизм его действия по современным представлениям следующий. Колхицин проникает в клетки, где связывается с белками микротрубочек и вмешивается в функцию mitotic spindles. Происходит деполимеризация и исчезновение фибриллярных микротрубочек в гранулоцитах и других подвижных клетках. Это-то и прерывает цикл воспалительного процесса при подагре.
При остром подагрическом артрите колхицин настолько быстро помогает большинству больных, что это можно использовать в качестве диагностического теста. Отек спадает, лихорадка исчезает, функция сустава восстанавливается. И все это в течение нескольких часов. Но только в том случае, если больной начинает принимать колхицин вскоре от начала суставной атаки. По 0,5 мг каждый час, до явного облегчения. Либо до токсических гастро–интестинальных проявлений – тошноты, рвоты, поноса. Некоторые авторы не рекомендуют принимать более 2–2,5 г. В любом случае – не более 4 мг в этот день (высшая доза по нашей фармакопее). На следующий день его доза равняется 1/2–1/3 от той, на которой был получен лечебный эффект. В последующие дни он применяется уже с профилактической целью в поддерживающей дозе, которая чаще всего составляет 1,0–0,5 мг/сут. Суммарная доза за три дня не должна превышать 10 мг.
При длительном (не только месяцами, но и годами) приеме колхицина (в основном это больные средиземноморской лихорадкой, амилоидозом и подагрой) в дозе 0,5–1,5 мг/сут немногие больные жалуются на его побочные действия. Редко приходится его отменять в основном из-за той же тошноты или диареи.
Что еще нужно знать о колхицине?
Большие дозы опасны гемодинамическим коллапсом, аритмиями, отеком легких, рабдомиолизом, депрессией костного мозга, развитием острой печеночно–почечной недостаточности. Минимальные суточные дозы, при которых случались летальные исходы – 7–12 мг. Колхицин не применяется в терминальной стадии ХПН, не выводится из организма у диализных больных.
Около половины колхицина, поступившего в организм, выделяется почками в неизмененном виде. При снижении скорости клубочковой фильтрации до 50 мл/мин обычно не назначают более 1 мг/сут., при СКФ 50–30 мл/мин – 0,5 мг/сут., при СКФ 30–10 мл/мин – 0,5 мг один раз в 2–3 дня. Другая половина колхицина метаболизируется в печени с участием GYP 3A4. Именно поэтому он никогда (!) не должен применяться в сочетании с ингибиторами HMG-CoA редуктазы, то есть статинами. Не надо его назначать при заболеваниях печени и сердечной недостаточности.
А если нет колхицина? Как избавить больного с острым подагрическим артритом от боли и восстановить функции пораженных суставов? Есть и другие способы, обладающие, кстати, в целом менее серьезными возможными побочными эффектами.
Сегодня во многих руководствах нестероидные противовоспалительные средства рассматриваются в качестве препаратов первого ряда. Какие и в какой дозе? Эффективны практически все известные. Основное заключается в дозе, которая во всех случаях в первые дни приема должна быть высокой. Длительность их приема для купирования суставной атаки составляет, как правило, 6–10 дней. Суточная доза разделяется на 2–4 приема. Следует избегать их назначения у больных с почечной или печеночной недостаточностью, при риске гастро-интестинальных побочных эффектов, особенно у больных язвенной болезнью, а также при сердечной недостаточности и бронхиальной астме.
Дозы неселективных НПВС peros: индометацин 150–200 мг/сут. в первые 3 дня, затем 100 мг/сут.; напроксен 750–1000 мг/сут. в первые 3 дня, затем 500–750 мг/сут., сулиндак: 300–400 мг/сут. в течение четырех дней.
Селективные ингибиторы циклооксигеназы–2 обладают не меньшим эффектом и могут назначаться при тех состояниях, которые ограничивают применение неселективных НПВП. Целекоксиб: 400 мг в первые сутки, затем 200 мг/сут.; рофекоксиб: 50 мг в первые сутки, потом по 25 мг в один прием.
Быстро снимают суставную атаку и глюкокортикостероиды. Доза преднизолона составляет 40–60 мг/сут. в первые три дня, затем она уменьшается каждые три дня на 10–15 мг. При отмене может возникнуть синдром «рикошета», предупреждаемый назначением небольшой дозы колхицина или НПВП. При повторных обострениях преднизолон не рекомендуется. Ясно, что его не следует использовать у больных сахарным диабетом.
Внутрисуставное введение кортикостероидов применимо в случае острого воспаления одного или двух крупных суставов. При этом нужно быть полностью уверенным (впрочем, как и при пероральном назначении преднизолона) в наличии именно подагрического, а не гнойного артрита.
Резюме
1) Колхицин – древнее лекарство – и сегодня не утратил своего значения. Одна из сфер его применения – суставная подагра. Он поразительно быстро устраняет острый подагрический артрит в первые часы его развития. Длительный прием колхицина предупреждает новые суставные атаки.
2) Назначая колхицин, следует помнить о его дозозависимых побочных эффектах, и не только гастро–интестинальных. Никогда нельзя сочетать колхицин со статинами. По мере снижения функции почек доза колхицина должна уменьшаться. Колхицин не может быть удален гемодиализом.
3) Для лечения острой суставной подагры можно с успехом использовать практически все известные нестероидные противовоспалительные препараты. В первые три дня они назначаются в относительно высокой дозе. Курс лечения составляет 7–10 дней.
4) Острый подагрический артрит может быть лечен и глюкокортикостероидами, как per os, так и введением в суставную сумку. Но в таких случаях диагноз подагры должен быть абсолютно достоверным (следует опасаться протекающего под маской подагры инфекционного артрита).
Да, кстати ...,
в том, почему подагра разжигала суставы больного именно по пятницам, я так и не разобрался. И не пишет никто о подобном. Что ж, в заболевании у каждого больного должно быть что-то индивидуальное...
«Ревматизм», «миелома», БАС и куриные яйца
Это было в конце 70-х годов. Тогда моим увлечением был электрофорез белков, отличающийся новым носителем – полиакриламидным гелем. Для определения селективности протеинурии этот метод был внедрен мною в практику нашего отделения. И вот, однажды, поздней весной, ближе к лету, войдя в биохимическую лабораторию, я сразу обратил внимание на штатив с пробирками, в которых с гелевых столбиков уксусной кислотой отмывался избыток красителя. В одном из столбиков, еще не полностью просветленном, четко вырисовывался парапротеиновый спектр. То были белки мочи больной Р. Электрофореграмма же ее сыворотки крови (соседний столбик) аномальных протеинов не содержала. При такой информации ничего другого для правильного диагноза не нужно. Он ясен: миелома Бенса–Джонса. Я пошел смотреть больную. Все оказалось не таким простым.
Р., 28 лет, медсестра из большого карельского города, поступила в клинику, руководимую Борисом Ильичом Шулутко, для оценки характера нефропатии, проявлявшейся высокой протеинурией (6,6–9,9 г/л).
Из анамнеза. Росла без родителей, воспитывалась в детском доме, окончила медицинское училище. Уже работая медсестрой, перенесла нейроревматизм, по разрешении которого осталась паретическая слабость в левой руке. Регулярно проводилась пенициллинопрофилактика ревматизма, а больная рука продолжала беспокоить еще больше. Дважды Р. осматривали профессора ленинградского нейрохирургического института, которые по каким-то причинам заезжали на север. Их диагноз (я видел эти записи в толстой амбулаторной карте) был одинаков: «остаточные явления перенесенного нейроревматизма».
Самочувствие больной не улучшалось. Через 2–3 года начались приступы тахикардии, в амбулаторной карте появился диагноз митральной недостаточности, а затем и митрального стеноза, правда, в невысокой степени, без признаков сердечной недостаточности. Потом в моче стал обнаруживаться белок, концентрация которого постепенно нарастала. И когда она достигла уровня 9,9 г/л, больную направили в столичную клинику.
Ее лицо несло на себе печать хронической болезни, левая рука была слаба, плечевой пояс асимметричен. Белка в суточной моче 14–16 г. Диспротеинемии, гиперхолестеринемии и отеков, то есть признаков нефротического синдрома, не было. Тем самым эти лабораторные данные только подтверждали миеломную болезнь в варианте Бенса Джонса.
Когда я осматривал больную, ей уже была выполнена диагностическая нефробиопсия. Заключение: мезангиопролиферативный гломерулонефрит (правда, с легкой мезангиальной пролиферацией). Далее были произведены стернальная пункция, рентгенография черепа, грудной клетки, позвоночника, костей таза. Однако ни плазматизации костного мозга, ни остеолитических поражений костей не обнаружилось. Что ж, бывает, еще не совсем поздняя стадия миеломы. Для диагноза достаточно изолированной массивной парапротеинурии – несомненного признака миеломы Бенса-Джонса.
Вместе с тем электрофорез белков был выполнен повторно, мною, а не врачом-лаборантом. Как и в предыдущем исследовании, в крови никакой диспротеинемии не было, а спектр белков мочи содержал такие полосы, которые в моче здорового человека никогда не встречаются. Однако при сравнении гелевых столбиков мочи, выполненных мной и врачом-лаборантом, было заметно их некоторое отличие по спектру отдельных узких (то есть в небольшой концентрации) полос. Я объяснил этот феномен тем, что условия электрофореза (сила тока, время разгонки и др.) в двух исследованиях в чем-то разнились, что подтверждалось разной длиной того участка гелевого столбика, который был занят белковыми полосами.
Пребывание больной в клинике затянулось, пришло время ее выписывать. Нефропатия была расценена как часть общего ревматизма – «ревматическая почка». Мне не удалось отстоять диагноз миеломы, и я просил больную вернуться в клинику осенью для продолжения обследования.
Она так и сделала. Пройдя летом освидетельствование во ВТЭК, и, «получив» вторую группу инвалидности, в сентябре больная вновь оказалась в клинике. Я же весь этот месяц провел со студентами в поликлинике. В октябре возвращаюсь в отделение, а Р. уже готова к очередной выписке. Ничего не оставалось, как посмотреть историю болезни. Полной неожиданностью оказалось развитие тяжелой диспротеинемии – общий белок 44 г/л, гипоальбуминемия, высокий уровень альфа-2-глобулинов. Нефротический синдром! Абсолютно не соответствующий миеломе Бенса–Джонса. Непониманием происходящего я поделился с заведующей биохимической лабораторией Герой Зиновьевной Баренблат.
– Какой нефротический синдром? Там общий белок 74!, – отреагировала она сразу (профессиональная память!).
– Не 74, а 44 и альфа-2 высокие!
– А в журнале (она достала и открыла «белково–электрофорезный» журнал) – 74 и спектр нормальный!
Взяли историю болезни. При внимательном осмотре под ярким светом стали видны аккуратные подчистки цифр в подклеенном анализе. Ситуация стала проясняться. Вместе с лечащим врачом встретили мы Р. в больничном коридоре, завели в процедурную и, неожиданно для нее взяли мочу катетером. Не то, что аномального спектра, белка-то в ней вообще не оказалось!
Итак, симуляция. Больная обсуждается с заведующим кафедрой. Профессор Федор Васильевич Курдыбайло, осмотрев больную, сказал, что никаких пороков сердца не слышит. Итак, диагноз «ревматизма» сердца и почек был снят. Остались только два симптома болезни – слабая левая рука и два «креста» С–реактивного белка. Я настаивал на том, что симуляция протеинурии позволяет оценивать парез как истерический. Решили показать Р. хорошему невропатологу.
На следующий день больную осматривала доцент нервной клиники Валентина Ильинична Буткарева, врач с большим стажем. Вечером мы случайно встретились в 14-ом трамвае, отъезжавшем от кольца у больницы Мечникова. Увидев меня, она удовлетворенно воскликнула:
– Знаешь, какую больную ты ко мне прислал? Я поставила ей диагноз, когда она еще не успела закрыть дверь в мой кабинет!
– И какой? (истерия же не распознается на расстоянии!).
– БАС!
– Что-что?
– БАС, боковой амиотрофический склероз!
– Какой БАС? Если не истерия, то нейроревматизм, подтвержденный двумя профессорами поленовского института!
– Не знаю никаких профессоров, классический БАС, она по нему инвалид второй группы.
Все стало ясно. В многолетнем диагностическом поиске была поставлена точка: БАС + ложная протеинурия. С таким диагнозом больная покинула клинику, и больше мы с ней не встречались.
Не дело терапевта докапываться до причины, побуждающей к симуляции. Его роль – найти соматическую болезнь или отвергнуть ее наличие. Конечно, хочется узнать, зачем вас водят за нос. Но в этом должны разбираться психотерапевты, психиатры. В приведенной истории, скорее всего, причиной было то, что настоящее-то заболевание – БАС – не распознавали, больной никто не помогал, а она помощи искала, поэтому от врачей и не отходила. А может быть и еще что-то другое. Симулянты редко раскрываются.
Часто ли приходится встречаться с подобными случаями? Не реже двух–трех раз в год. Если же еще призывников прибавить, до десятка дойдет, а иногда и превысит. Впрочем, призывники – отдельный разговор. У них все примитивно – кровь из десен отсосать и вместе с амилазой в банку с мочой плюнуть или губки на члене наколоть и в присутствии врача помочиться, но сейчас не о них.
Сейчас о девочках, девушках и женщинах. Особо умных в части изощренной изобретательности способов фальсификации различных болезней. Кто же их этому учит? В первую очередь – мы с вами. За исключением девочек–школьниц, все остальные – это те, кто получил хоть какую-то долю медицинского образования. Где? В медицинском училище, на специальных кафедрах гуманитарных институтов. И даже в медицинских институтах. В коллекции моих наблюдений есть и молодые женщины–врачи, замеченные в симуляции. И все-таки медсестер во много раз больше. А как они умеют повышать свое мастерство! Используют опыт каждого очередного пребывания в стационаре. Существенно, что во многих случаях симулянты проявляют черты истероидного характера.
Какие же почечные симптомы изображают? В первую очередь протеинурию и гематурию. Избирают белковые продукты жидкой консистенции, кровь используют свою собственную. Особенно ту, которая не сворачивается, может долго храниться. Надеюсь, вы поняли, какая кровь. Не дело раскрывать мне те способы, которые позволяют строго дозировать протеиновую или кровяную добавку в порцию сдаваемой для анализа. Поверьте мне, что это удивительно просто. И не надо носить в кармане целое яйцо...
Резюме
Изощренность многих симулянтов превышает способность врачей к распознаванию ложных симптомов. Если год прошел, а одной–двух симулянток не распознали – значит, прошли они мимо, пошли другим врачам голову морочить. Дополнив, между прочим, свой архив еще одной медицинской справкой с диагнозом несуществующей болезни.
Осматривая больных, имеющих хоть какое-либо медицинское образование, особенно медсестер, никогда нельзя упускать мысль о том, что они симулируют. Или болезнь в целом, или отдельные симптомы. Задача терапевта – отделить зерна болезни от посторонних плевел.
Крайне важно: никогда нельзя делиться с коллегами своим мнением о том, что вы подозреваете больную в подлоге, до тех пор, пока вы в этом не будете абсолютно уверены. Иначе вас всегда будут упрекать чуть ли не во всех смертных грехах. Ни милосердия, ни веры больному человеку и прочее...
Да, о куриных яйцах...
Подвинутый этим случаем, поставил я тогда на электрофорез белок куриных яиц. Если не знать, что он куриный, то впрямь как человеческие парапротеины.
А самое-то интересное! Время было такое, что не было еще мощных птицефабрик в Ленинградской области. И завозили к нам крупные куриные яйца от финских производителей. И вот что оказалось. Их белковый спектр несколько отличался от того, что принадлежал нашим несушкам. Гены-то разные. Вот это и объясняло различие белкового спектра, определенного при двух исследованиях. А совсем не то, что он выполнялся разными руками.
С той поры меня на куриных яйцах не проведешь.
Один из способов похудеть и почему обиделись китайцы
Многие стремятся избавиться от излишнего веса, а кое-кто даже пытается это сделать. А способов столько... Самый простой и действенный – меньше есть и больше двигаться. Но есть и другие, в том числе современные и модные. Результаты некоторых из них иногда бывают совершенно неожиданными. Вот как это может случиться.
М., 19 лет, продавец в крупном мебельном магазине. Госпитализирована из-за быстро развившейся анурии, мочи совсем не было. Креатинин в крови превышал 1,5 ммоль/л. Сразу было начато лечение гемодиализом, сеансы его проводились ежедневно. Прошла неделя – никакого эффекта, ни одной капли мочи. Причина же острой почечной недостаточности осталась неизвестной.
Мне пришлось смотреть больную уже в конце второй недели от ее поступления, как только вернулся из очередной командировки. И, перебирая анамнез, удалось поймать нечто новое.
Был праздник – 8 марта. В том самом мебельном магазине сотрудники–мужчины вручили каждой женщине пакет с подарками, из каких-то соображений включив в число презентов и пачку чая для похудания. Зачем М. стала его употреблять, непонятно. Сложена она и так была хорошо. И молода, и все при ней, ничего лишнего. Хотя, разве поймешь женщину? Короче, стала она этот чай пить, и моча стала красноватой. Что ж, от некоторых трав бывает. В частности, от александрийского листа. Через месяц пачка была закончена, но моча оставалась красной. А еще через месяц и отходить перестала. С той поры уже пять лет прошло – гемодиализ, на котором своя моча так и не появилась, потом трансплантация почки. Пока все хорошо. Быстро стучим, по французскому поверью, двумя пальцами по дереву.
Никакой другой причины для болезни, кроме этого злосчастного чая, не нашлось. Скажу откровенно, ждал я такую больную, почти семь лет ждал, пока такая больная появится...
Последнее десятилетие характеризуется бурным расширением комплементарной (ненаучной) медицины, как в развитых странах, так и в развивающихся. Прямо-таки бум. Внутри него и чужая фитотерапия – стали приходить к нам заморские средства, ранее незнакомые.
В мае 1993 г. бельгийские врачи сообщили о 33 молодых женщинах с неизвестной ранее болезнью почек, ведущим проявлением которой была быстрая и необратимая почечная недостаточность. В половине случаев она привела их на программный гемодиализ. Что же объединяло этих женщин? Все они стремились похудеть и применяли для этого самые различные меры. Что было совсем общее – употребление сборов китайских трав, предназначенных для снижения веса.
При анализе нефробиоптатов были обнаружены морфологические изменения, которые не вписывались в какую-либо известную болезнь. В почке не было никаких признаков воспаления ни в одной из ее структур. Повреждение заключалось в атрофии канальцев и выраженном гипоцеллюлярном фиброзе интерстиция. Наблюдался также глобальный склероз части клубочков, но никаких изменений в несморщенных гломерулах не было. Патология получила название прогрессирующего интерстициального фиброза почек.
Временная связь новой болезни с употреблением лечебных чаев из китайских трав привела к поиску возможно содержащихся в них токсических субстанций. Что же оказалось? Много интересного.
Ботаники обнаружили, что во многих случаях состав трав, указанных на упаковке, не соответствовал тем растениям, которые были вложены в пачку. А во многих пачках находилась такая труха, что определить, каким травам она принадлежала, не всегда удавалось.
Кроме того, в некоторых травяных сборах находили и неожиданные добавки. Во-первых, тяжелые металлы, свидетельствующие о происхождении трав из экологически грязных регионов. Во-вторых, такие добавки, которые никак с экологией связаны не были: аналгетики, нестероидные противовоспалительные препараты и седативные средства. Вот так. Не случайно же попавшие, скорее для усиления эффекта нечестным путем вложенные.
И все-таки среди трав хотелось найти конкретных виновников болезни. Бельгийцами были приложены серьезные научные силы. Причинный агент был определен в 1994 г. Нефротоксином в этих сборах оказалась аристолоховая кислота, содержащаяся в растениях семейства? вида? Aristolochia (Aristolochia serpentaria snakewood). Аристолохия издавна применялась в качестве афродизиака, противосудорожного средства, а также для стимуляции менструаций. В семейство Aristolochia входят Aristolochia fangchii (ранее называлась или была заменена Stephania Tetrandra – перевод)
Неоспоримые доказательства нефротоксического эффекта аристолоховой кислоты были получены в эксперименте. Вызванная ею нефропатия у крыс и других животных по всем характеристикам была такой же, как и у женщин, пострадавших от чаев для похудания.
Наблюдение за больными, которых аристолоховая кислота ввела в почечную недостаточность, обнаружило, что со временем у многих из них (до 50%!) развивается карцинома верхних мочевых путей. В связи этим рекомендуют регулярно проводить онкологический скрининг (цитологическое исследование осадка мочи, цистоскопия), выполнять двустороннюю уретеронефрэктомию перед началом программного гемодиализа. После трансплантации почки у больных сохраняется высокий риск карциномы мочевого пузыря.
Удалось доказать прямую связь аристолоховой кислоты как с почечным интерстициальным фиброзом, так и с опухолью мочеточника. В почке и мочеточнике этих больных выявлены DNA adducts, образуемые метаболитами аристолоховой кислоты. Последние относятся к производным нитрофенантрена. Им приписывают свойство вызывать мутацию специфического р35 гена, приводящую к развитию уроэпителиального рака. Обнаружение в тканях АА–DNA adducts [7-(deoxyadenosine-N6-yl)-aristolactam I-DNA adduct] является специфическим диагностическим тестом, устанавливающим аристолоховую кислоту в качестве первопричинного повреждающего агента.
Число публикаций, посвященных китайским травам, растет. Нефротоксичными оказались многие сборы: для лечения ожирения, дисменореи, ослабленной мужской потенции. Кроме того, некоторые из них проявили онкогенный эффект на уротелий, токсический на печень, сердечные клапаны и легкие... Были найдены и другие, кроме аристолоховой кислоты, виновники.
Сегодня в Европе зарегистрировано более 100 препаратов, содержащих растительные флавоноиды. Они имеют антиоксидантную активность и применяются в основном в лечении нарушений периферического кровообращения. Китайская трава Taxus celebica, применяемая для лечения сахарного диабета, содержит сциадопитизин, потенциально опасный флавоноид. Описаны связанные с ним случаи ОПН, гемолитической анемии, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, печеночной недостаточности и колита. Другим «нехорошим» флавоноидом оказался цианиданол, замеченный в развитии ОПН с похожим спектром соматических нарушений. Каким образом флавоноиды приводят к ОПН, остается неясным. Обсуждаются гемолитический эффект, аутоиммунные и иммунокомплексные механизмы.
В отдельных случаях употребление сборов китайских трав приводило к ОПН с гипокалиемическим канальцевым ацидозом, параличами и рабдомиолизом. Идентифицировать специфическую китайскую траву пока не удалось.
Теперь о травах, вроде бы и не вредных для здоровых почек, но не рекомендуемых при заболеваниях почек, как при их сохраненной функции, так и при сниженной. Впрочем, рекомендации эти основаны не столько на результатах научных исследований, сколько на теоретических рассуждениях и практическом опыте.
Полагают, что травы, обладающие диуретическим эффектом, «раздражают» канальцевый эпителий и могут усугубить уже имеющееся почечное заболевание. К ним относятся корень аспарагуса (Asparagirizoma), ягоды можжевельника (Juniperifructus), корни lovage (Levisticiradix), трава и корни петрушки (Petroseliniherba/radix), кресс водяной (Nasturtiiherba).
Такие травы, как алоэ (Aloebarbadensis/ capensis), кора и ягоды крушины (Frangulaecortex/ Rhamnicatharticifructus), кора cascara sagrada (Rhamni purshianae cortex), корень ревеня (Rheiradix), листья и стручки сенны (Sennaefolium/fructus) способны вызывать электролитные нарушения, особенно серьезные при нарушенной функции почек.
Корень солодки (Liquiritiaeradix), если употребляется длительно, приводит к псевдогиперальдостеронизму. При этом наблюдаются почечная потеря калия, задержка натрия и воды, артериальная гипертензия. Реже развиваются сердечная недостаточность и миоглобинурия. Действие пероральных антикоагулянтов усиливают чеснок, бромелайн и кора хины. А ослабевает оно под влиянием зеленого чая.
Впрочем, всех страниц этой книги не хватит, чтобы обсудить роль фитотерапии в нефрологии, как благотворную, так и нездоровую.
Резюме
Аристолоховая кислота вызывает уникальное поражение почек – интерстициальный фиброз, быстро прогрессирующий в необратимую почечную недостаточность. Кроме того, больные, пострадавшие от аристолохоловой кислоты, имеют высокий риск развития рака верхних мочевых путей (возможно, и мочевого пузыря). Их следует регулярно подвергать специальному онкологическому скринингу.
Не всем импортным сборам, в частности, китайским, можно доверять в отношении их состава, декларированного на упаковке. Риск их употребления связан не только с возможно содержащимися в них нефротоксичными травами, но также и такими «добавками», как тяжелые металлы, аналгетики, нестероиды, седативы. И кто знает, еще какими?
Фитопрепараты имеют право на применение. Но в первую очередь при здоровых почках. Когда же они больны, то и «неопасные» сборы следует применять с осторожностью. Они могут усиливать повреждение почек, а также взаимодействовать с другими лекарственными средствами совсем не в лучшую сторону.
Да, кстати, не надо обижать китайцев...
Они действительно обиделись. В NDT было опубликовано их гневное письмо. И, правда, не надо оскорблять нацию. Будем называть эту болезнь аристолохиевой нефропатией.
Впрочем, что китайские травы. Вот доплывет до нас перуанский «кошачий коготь»... Это совсем не то, что нефропатия от кошачьей царапины. Жду первую больную.
к правилам русского склонения
Увы, не так уж редко бывает, что результаты исследования крови или мочи, которые оцениваешь, листая историю болезни, чем-то не устраивают. То они не коррелируют с клиникой, то оказываются далекими от недавних исследований. Как правило, грешим на лабораторию. Однако есть такие случаи, когда результаты определения концентрации одного и того же вещества различными методами существенно разнятся между собой. Вот один из них.
Н., пенсионерка, еще недавно учительница младших классов, ранее ничем не хворавшая, в эпидемию гриппа заболела пневмонией. Тяжесть ее стала таковой, что лечиться пришлось в больнице. Излечение наступило не быстро – почти через месяц. Больную, однако, не выписали, а перевели в нефрологическое отделение. Причиной тому были изменения в анализах мочи, наблюдавшиеся на фоне пневмонии и сохранившиеся после ее разрешения. Диагноз при переводе: сочетание хронического гломерулонефрита с хроническим пиелонефритом. История происходила в середине 70-х годов, когда такое считали частой возможностью. Действительно, характер мочевого синдрома склонялся в сторону нефрита – протеинурия на уровне 0,165–0,33 г/л при скромной, но постоянной эритроцитурии в 3–8 клеток в поле зрения. Вместе с тем явной была и лейкоцитурия – 15–40 белых клеток в осадке моче под тем же большим увеличением, сопровождавшаяся коли-бактериурией. Клинических же никаких признаков никакого пиелонефрита не было. Кроме того, была легкая анемия – гемоглобин 112 г/л. СОЭ не превышала 16 мм/час, белковый спектр крови своими цифрами внимания не привлекал. Забыл сказать, что ни отеков, ни артериальной гипертензии не наблюдалось, а функция почек была сохранной.
Отделение-то нефрологическое. Понятно, что сразу определили суточную потерю белка с мочой, и вдруг получили 16,5 г. Шестнадцать с половиной граммов! Никак не совпадающих с весьма умеренной протеинурией по исследованию разовых порций мочи (0,066-1,65 г/л). Диагноз тут же стал ясен. Массивная протеинурия, не сопровождаемая нефротическим синдромом – яркое лабораторное проявление одного из вариантов множественной миеломы. Он отличается тем, что опухоль продуцирует не целую (цельную?) молекулу иммуноглобулина, а только его легкую цепь – или лямбда– или каппа тип, которая из-за своего легкого молекулярного веса легко пробегает через клубочковые капилляр и если не осаждается в канальцах, то вся ее суточно образованная порция оказывается в моче. Электрофорез мочи в полиакриламидном геле легко проявил типичные парапротеиновые полосы низкомолекулярного веса при полном отсутствии как альбумина, так и каких-либо других белков. Стернальный пунктат обнаружил соответствующую плазмоклеточную инфильтрацию костного мозга, миелома подтвердилась и другими симптомами.
В чем же причина диссонанса между результатами определения белка в разовой порции мочи и из ее суточного количества? Причина в лаборатории. Точнее – в разных методах определения белка. В клинической лаборатории – из утренней порции мочи – белок осаждают кислотами, а в биохимической – из суточного количества мочи – его всегда определяли биуретовым методом. Сейчас – нередко близким к биуретовому пирогаллоловым красным. И вот оказывается, что количественное определение некоторых белков этими методами нередко дает поразительно отличающиеся результаты. В первую очередь это относится к так называемому белку Бенса-Джонса. А история его открытия такова.
В истории этой сохранились имена-фамилии всех трех ее участников. Произошла она 160 лет назад, в Шотландии. Врач общей практики Thomas Watson из Дублина пользовал больного, 45-летнего коммерсанта, которого звали Thomas Alexander McBean. Исследуя его мочу – а ее тогда вначале нагревали свечным пламенем – он обнаружил нечто непонятное. Озадачился, но не постеснялся послать образец этой мочи в Лондон известному врачу и биохимику Henry Bence Jones – Генри Бенсу-Джонсу. К нему было приложено письмо с датой от 1 ноября 1845 г. Вот часть его текста.
Dear доктор Джонс,
...В пробирке моча очень высокого удельного веса. При нагревании она становится слегка непрозрачной. При добавлении азотной кислоты она пенится и принимает красноватый оттенок и становится совершенно чистой, но при охлаждении она принимает консистенцию и вид, который вы видите. Нагревание reliquifies её.. Что это такое?
Далее Ватсон приводил клинические данные больного. Он писал, что «больной крайне истощен, кожа желтовая, а склеры ясные, губы сухие, язык с трещинами, но влажный, в задней части furred, пульс 85, малый, сырая кожа, кишки - тенденция к диарее, движения сообщила не нездоровый, моча не прошла в больших количествах, никакая безотлагательность - никакая частота, розоватый депонированный urates, много слизистого rales в груди (сундуке), сверхсильная пульсация сердца, жаловался на боль в левом плече и стороне, был обязан быть перемещен(тронут) наиболее мягко в кровати из-за боли.
When I saw the patient, there was excessive emaciation, yellowish skin, clear conjunctivae, lips dry, tongue fissured, moist, furred at the back, pulse 85, small, skin moist, bowels - tendency to diarrhoea, motions reported not unhealthy, urine not passed in large quantities, no urgency - no frequency, pinkish urates deposited, much mucous rales in the chest, over-strong pulsation of heart, complained of pain in the left shoulder and side, was obliged to be moved most gently in bed on account of the pain.
At autopsy, the remarkable feature was the "softness of bones," which gave rise to the original name to the condition, mollities ossium.
Бенс–Джонс не поленился и, через несколько месяцев выступая с сообщением на заседании Королевского общества терапевтов, сообщил о результатах исследования присланной ему мочи. Оказалось, что она содержала белок, который
Резюме
Белок Бенса–Джонса – низкомолекулярный термочувствительный парапротеин, состоящий исключительно из моноклональной легкой цепи иммуноглобулинов (либо лямбда–, либо каппа типа) и обнаруживаемый в моче у многих больных миеломной болезнью.
Миеломная болезнь, при которой опухоль продуцирует только белок Бенса–Джонса, легко диагностируется по чисто лабораторным/нефрологическим симптомам. СОЭ при этом варианте миеломы никогда ускорена не бывает. Протеинурия, как правило (по суточной потере) высокая, а нефротического синдрома нет – уровень альбумина в крови нормальный. Конечно, и отеков не бывает. Вместе с тем общий белок часто умеренно снижен (примерно 54–58 г/л), но не за счет альбумина, а за счет равномерного снижения всех глобулинов – так называемый «синдром подавления нормальных глобулинов».
Если гематологам этих симптомов мало, то пусть подтверждают диагноз стерно- и трепанобиопсиями. Конечно, не менее чем у половины больных найдутся и костные проявления миеломы, и уже сниженная функция почек. В таких случаях надо не в диагнозе сомневаться и неделями его подтверждать/исключать (что встречается), а быстрее химиотерапию начинать. У части больных при этом функция почек значимо улучшается.
Да, кстати, о падежах-склонениях
Не буду приводить конкретные примеры. Практически все наши авторы склоняют Генри Бенса Джонса в отечественной медицинской литературе не по нашим правилам.
Пишу в защиту памяти выдающегося английского врача и химика. Имя его – Генри. А фамилия случилась двойной – Бенс–Джонс. Дело в том, что его матерью была Matilda Bence, дочь Bence Jones’a, ректора Beccle, а отцом – William Jones, подполковник Dragon Guards драгунской гвардии. Это и объясняет его двойную фамилию.
Двойные и даже тройные фамилии в каждой стране встречаются. Но! Русские двойные фамилии пишутся через дефис. Напр.: Иванов–Крамской, Пуп–Рычагов. И по правилам грамматики в падежах склоняются одновременно. Напр.: вчера восхищался пейзажами Иванова-Крамского, а сегодня зашел к Пупу–Рычагову на его шестидесятилетие. Тут все понятно. А как же поступать с Бенсом–Джонсом в письменном варианте? Правила такие. Если в англицком написании, то в нашем именительном падеже можно как с дефисом, так и без него. То есть: Bence Jones или Bence–Jones равнозначны. Если же склонить в родительный падеж, то есть два варианта. Протеинурия Bence–Jones’a или протеинурия Бенса–Джонса. В русской транскрипции склоняются обе фамилии! О! Хорошо вспомнили Бенса Джонса. А вот и его портрет.
Henry Bence Jones
31.12.1813 – 20.04.1873
Воспоминания его современников говорят, что Генри Бенс–Джонс в свое время был самым известным врачом в Лондоне, с высокой репутацией среди коллег, что была обеспечена широтой его интересов. Уместно упомянуть, что в те же годы в столице Англии работали Ричард Брайт, Томас Аддисон и Томас Ходжкин!
Общее образование Генри получил в престижной Harrow School в Лондоне. В 18 лет он поступил в Trinity College в Кэмбридже, где в 1836 г. получил степень бакалавра. В эти годы он увлекался крикетом и гребными гонками, в которых добился немалых успехов. Вначале он хотел стать священником (пастором??) и уже был близок к посвящению в духовный сан. Почему-то это не произошло.
Не удалось узнать, кто его склонил к медицине, которую он начал изучать в госпитале Святого Георга в Лондоне (недалеко от Гайд–Парка). Первый год он провел в лаборатории больничной dispensary, где и появился у него интерес к химии. И какого учителя он нашел! Томаса Грээма! Профессора химии Лондонского университетского колледжа. Того самого, который описал феномен выравнивания концентраций кристаллоидов в растворах, разделенных гуттаперчевой мембраной и назвал его диализом.
Кроме того, ему посчастливилось познавать физику на лекциях Майкла Фарадея! А физиологическую химию он изучал в Giessen Германии у Либиха. Барон Justus von Liebig тогда был ведущим химиком в Европе. Какие люди!
Свою медицинскую практику Генри начал в Лондоне в 1842 г. Тогда же он женился на своей кузине Millicent Acheson. Говорили, что вначале она не проявляла к нему какого-либо интереса. Однако браку способствовала леди Байрон – вдова великого поэта, друг семьи, и ее прогноз оправдался. Молодые прожили счастливую жизнь. Детей у них было семеро.
В 1846 г. Генри получил докторат в Кэмбридже и через три года стал full physician и Fellow of the Royal College Society. В 1960 г. он был appointed на должность секретаря Royal Institution, в которой оставался долгое время. published recent scientific discoveries for the lay public. Полностью отдаваясь работе, он начинал ее засветло, а заканчивал поздно вечером. Кроме того, Бенс–Джонс был членом совета College of Chemistry, организованного в 1865 г. Вместе с Dr. Charles West он приложил большие усилия к образованию Children’s Hospital в 1850 г. В 1851 г. он читал лекции в Royal Institution по физиологической химии, а в 1854 г. on alcohol, sugar and Vinegars. Кроме того – по вентиляции. В 1863 г. он преподавал химию в Middlesex госпитале, что стоит in for Fowles.
В 1865 г. он был известным челном королевской комиссии по чуме крупного рогатого скота. Бенс–Джонс опубликовал много работ, среди которых были по почечным камням, химическому исследованию мочи и подагре. Его первая работа по цистиновым камня вышла в 1840 г., он описал обилие кристаллов урата в моче у подагриков. Его попытки применить химические законы к человеческим феноменам не стали успешными, поскольку комплексности биохимии и физиологии были еще непоняты в то время.
Бенс–Джонс настойчиво требовал исследовать мочу в качестве стандартного метода для диагностики болезней как химически, так и под микроскопом. Своим собственным примером внедрял это студентам. Обнаружил, что больные сахарным диабетом продолжают выделять сахар с мочой, несмотря на прекращение его приема с пищей.
Авторитет Бенса–Джонса среди современников был чрезвычайно высок. В кругу его друзей были известные люди. Чарльз Дарвин был не только его другом, но и пациентом. В дом Бенса–Джонса был вхож Томас Хаксли. Он сотрудничал с Флоренс Найтингейль в ее House for gentlewomen. Особенно теплые отношения у него были с Майклом Фарадеем, после смерти которого он опубликовал его биографию «The life and letters of Faraday».
Последние десять лет жизни Бенс–Джонс страдал сердечной болезнью, но не прекращал свою активную профессиональную деятельность. Умер он 20 апреля 1873 г. от сердечной недостаточности, в анасарке. В том же году скончался его старый учитель Либих. Некрологи Бенса–Джонса и Либиха были опубликованы бок о бок в одном из номеров Lancet’a. В госпитале Святого Георга, который в 1980 г. переместился в Tooting на юго–западе Лондона, стоит бюст Генри Бенсу–Джонсу.
Великие современники Бенса - Джонса
 | Thomas Graham (20 декабря 1805–1869) – отец современного гемо– и перитонеального диализа – в 1854 г. доложил о своих экспериментах…. |
 | Фарадей 1791 – 1867, 25 августа |
 | Baron Justus von Liebig (1803 12 мая – 1873 18 апреля) – выдающийся химик своего времени, работал в Giessen – школа animalistic химии. Химик органик Основатель физиологической химии |
 | Thomas Huxley (1825–1895) «Darwin’s bull dog» |
 | Charles Robert Darwin (1809–1882) Чарльз Дарвин Писал, что Бенс–Джонс «half starved me to death» прописанной им диетой |
 | Dr. Charles West (1816–1898) |
Между прочим…
Который раз, когда смотрю на фотографию Bence-Jones’a, то отмечаю, что стоит у меня на даче такой же, один к одному, резной стул с высокой спинкой. Может быть, Bence-Jones’a? То есть, Бенсовский–Джонсовский? Точно, он. Фотографию не привожу, поскольку сомнений в идентичности нет. Приезжайте в Рощино. Не только на стульях посидим, но и еще чем-нибудь займемся. Плов обещаю отменный.
А случайные связи для нефрологии нехарактерны.
— Стецюк Е.А. 13.05.07 #
Диалог “По пятницам” восхитительный. Это почти готовая великолепная пьеса о подагре. Сергей Григорьевич! Попробуйте себя в драматургии.
— Konkor 14.05.07 #
Очень симпатичная статья. Получил массу удовольствий от прочтения.
p.s. в главе “правила русского языка” – обрыв текста “... Оказалось, что она содержала белок, который …”
— VIKTOR 15.05.07 #
Имел возможность слушать лекции г-на Борового! Человек во всем талантлив!
— Алексей Денисов 15.05.07 #
С удовольствием прочел. Местами язык все же канцелярский, хотя есть удачные места. В разделе про Бенса-Джонса следует убрать “позорные следы” машинного перевода…
— Константин Голов 17.05.07 #
Полезная статья, спасибо! Кажутся неудачными следующие обороты: “От многих из них я добавил…”, “...продолжают воспоминаниями о них...”
— svl 18.05.07 #
Чтой-то Вы ребят сплошь из литературных критиков что ли. Сплошные замечания, да все по мелочам. В нашем мире и так столько дерьма наваяно, а придраться вроде и не к чему. В целом, мне кажется, очень удачная книга намечается. Хотелось бы и продолжение увидеть... Спасибо, Сергей Григорьевич, мне понравилось.
— Стецюк Е.А. 20.05.07 #
Дорогой Сергей Григорьевич! Замечаний по Вашей книге будет много. Но это только от зависти. Таковы люди и это изменить нельзя. Благодарю Вас за оказанную нам честь поместить малую часть Ваших текстов в Альманахе. Я тоже Ваш завистник. Наплюйте. Пишите и печатайтесь. Поверье, Ваши тексты – это чудо во всех отношениях.
— Anton Verbine 23.05.07 #
Спасибо за фрагменты книги. Клинические этюды- вечный жанр, и всегда читаются с уdовольствием.
Несколько замечаний по сушеству:
Краткие указания по внутривенной терапии колхицином здесь.
http://www.medscape.com/viewarticle/497916
Да, нелишне напомнить, что диагноз подагры устанавливаетя все-таки пункцией сустава с микроскопией кристаллов в поляризованном свете. Жидкость же обязательно одновременно сеется, особенно у диализных больных.
текст мог звучать примерно так:
...при осмотре пациент крайне истошен, кожа желтовата, коньюктивы чистые,губы сухие а язык влажный и потрескавшийся, в задней части покрыт темным налетом , пульс 85 и малый, кожа влажная, кишечник- склонный к диаррее, характер стула нормальный, количество мочи небольшое, без частого или болезненного мочеиспускания, с розоватым осадком уратов. В грудной клетке множество влажных хрипов, пульсация сердца чрезмерная по силе, больной жалуется на боль в левом плече и в боку, которая вынуждала больного поворачиваться в кровати с осторожностью.
При аутопсии обрашало на себя внимание “размягчение костей”, благодаря которому болезнь и назвали mollities ossium…
в описании мочи- reliquified имеется в виду- осадок растворяется при продолжаюшемся нагревании, тот фокус, что по настроению так любят показывать студентам в Тареевке.
— Алексей Денисов 24.05.07 #
Просто Евгению не нужно было позиционировать этот, в целом привлекательный текст, как “вершину русской литературы” – это было слишком амбициозно.
— Михаил Каган 16.11.07 #
Прочитал с большим удовольствием! Сергею Григорьевичу хочу пожелать здоровья и творческих успехов. Уверен, что являюсь не единственным из бывших в его учениках человеком, который захочет приобрести его книгу.
— Михаил Каган 20.11.07 #
И всё-таки, не могу удержаться ещё от одного комментария, если позволительно комментировать высказывания своего учителя. Привожу цитату, с которой мне хочется спорить: “Автору не очень нравятся занявшие прочное место в последние годы такие слова, как «рандомизированные», «двойные слепые», «контролированные», «доказательная медицина». Не нравятся потому, что пришлось увидеть не совсем порядочные способы достижения этих формулировок в различных исследованиях. Стандарт в медицине. Конечно, он вынужденно необходим в тех случаях, когда врачу некогда долго думать”. Я думаю, что в медицине очень важно изучать общие закономерности (которые конечно не могут отразить все частности и индивидуальные особенности конкретных случаев). Эти общие закономерности можно постигать только на большом количестве случаев (статистика в основном изучает массовые явления) методами, основанными на доказательствах: этими самыми «рандомизированными», «двойными слепыми», «контролированными». И это, на мой взгляд, никоим образом не должно противопоставляться клиническому размышлению над конкретным больным, более того общие закономерности – это основной ориентир для клинического мышления, а иначе, придётся каждый раз блуждать в тумане, и не факт, что в этом густом тумане удастся найти индивидуальную “тропинку” к здоровью больного.
— Кокинов М. А. 20.11.07 #
Прекрасный материал, изложенный в изящном стиле. Так не хватает подобных работ на страницах учебников и методичек. Спасибо!
— Стецюк 27.11.07 #
Я согласен со скептическим отношением С.Г. Борового к мультицентровым, рандомизированным и т.д. исследованиям. А если ещё добавить двойной слепой контроль, сразу ясно, что туфта. Дело в том, что мультицентровые, рандомизированные и т. п. очень дороги и ни одна фирма не пойдет на эти исследования не зная заранее, какой будет результат. Поэтому мультицентровые рандомизированные это рекламная кампания по продвижению препарата или метода. Если ж в самом деле фирме надо получить объективные сведения о своем препарате, выбирают одну-две профильные клиники, все обсуждается келейно, и все подписывают обязательство без разрешения фирмы результатов не публиковать. Поэтому я согласен с Боровым.
— Михаил Каган 28.11.07 #
Тем не менее большинство применяемых ныне схем терапии тех же гломерулонефритов основано на мультицентровых исследований. Я не являюсь специалистом в диализе, но могу предполагать, что большинство подходов и здесь основано на этих же исследованиях. Или может быть есть какие то другие пути отработки схем терапии? Неужели будет лучше, если всё будет основано только на субъективном опыте отдельных клиник и отдельных (пусть и одарённых) людей? Для России вообще подобный подход , по моему мнению, страшно вреден в связи с захлестнувшем страно валом низкопробных диссертаций.
— Михаил Каган 6.12.07 #
А как Вам представляется смена названия этого раздела: вместо “предисловие-финал” предлагаю “нефрологические новеллы”.
— Анна 16.05.08 #
E-mail: versta-avto@mail.ru
Здравствуйте, уважаемые создатели и специалисты сайта! Мне необходимо связаться с С.Боровым, как со специалистом-практиком, который комментировал статью о циклофосфане. Заранее спасибо, Анна Борисовна Ермакова
— Марина Дударь 13.04.10 #
Не перестаю удивляться изяществу преподнесения сухой медицинской информации Сергеем Григорьевичем! Успехов творческих и во всех сферах жизни!