Древнегреческий симпозиум по воде для гемодиализа
Категория статьи: Диализное оснащение. Диализный альманах
Не всё написанное в этой главе является вымыслом
однако, любые совпадения случайны.
Г.И. Платонов
(Перевод с древнегреческого)
(Начало рукописи отсутствует, видимо, утрачено при последнем пожаре Сиракуз.)
Рукопись начинается со слов …невозможно понять.
Эней:
Влияние качества воды на результаты гемодиализа сегодня для клиницистов ясно. Мне кажется, впервые в аппарате «Формула 2000» установлена система мониторинга входной воды. Вы не можете провести диализ, если концентрация контаминантов выше установленной величины. Однако, в Троаде еще можно встретится с фактами проведения гемодиализа на грязной воде. Объяснение со стороны персонала следующее: "Пациенты же умрут, если мы не будем проводить диализ. А денег на замену системы очистки воды не дают". На мой аргумент, что благодаря грязной воде вы проводите внутривенные инфузии нестерильных растворов неизвестного состава, этим самым, помогая многим пациентам быстрее расстаться с этим светом, следует ответ: "А что мы можем сделать?"
Сизиф:
А как «Формула 2000» мониторит входную воду?
Эней:
Установлен программно-управляемый датчик проводимости.
Сизиф:
О, Эней! Проводимость это не совсем то. Проводимость могут определить все. Практически основную опасность для пациентов представляет хлорорганика (хлорамин, например - гемолитический яд). Так вот, хлорорганика никак на проводимость не влияет, хотя конечно является довольно важным показателем качества воды. Более того, зачем датчик проводимости ставить на аппарате. На блоке гиперфильтрации водоочистки он всегда есть. Поэтому датчик проводимости на «Формуле 2000» - фанаберия.
Эней:
Сизиф, сошлюсь на комментарии эксперта, специалиста в области мембранных технологий, проф. Гефеста:
"Электропроводность является критерием качества мембран. Если они не пропускают солевые ионы, то хлорорганику и подавно. В новых зарубежных требованиях к качеству воды для фармацевтической промышленности, в том числе для инъекций должны были остаться только два показателя - электропроводность и общий органический углерод, нет даже микробиологии (общий органический углерод введен для характеристики бактериальной загрязненности воды, дохлой микрофлорой)".
А фанаберия это что-то очень страшное?
Сизиф:
Эней! Я с тобой согласен. Проводимость - достаточно интегральный показатель чистоты воды. Но ты не ответил, зачем этот датчик ставить на почку, если он всегда есть на блоке гиперфильтрации. Поэтому повторю, это фанаберия, т.е. излишество. Относительно хлорорганики Вы тоже правы, но осмелюсь напомнить, что мембрана отсекает % от входной воды. А какой процент хлорорганики она пропустит зависит от концентрации хлорорганики на входе. Где гарантия что тот %, который мембрана пропустила, не будет токсическим. Более того, из 10 известных мне расследованных случаев эпидемического отравления диализных больных хлорамином, в 8 случаях это было по причине неправильной эксплуатации водоочистки. В 2 других случаях виновата была муниципальная служба. Т.о. проводимость важный показатель, почти универсальный. Почти! Если долго не менять уголь, то при его полном насыщении хлором внезапно наступает сброс хлора (десорбция) в гидравлику. И даже исправно работающий обратный осмос воду отравит. Поэтому Нерей и рекомендует менять уголь, как минимум 2 раза в год и требует определять содержание общего хлора в водопроводе, после претритмента и после гиперфильтрации.
Эней:
Датчик проводимости в аппарате, мне кажется, выполняет две функции:
1) последнее предупреждение врачу, что он не должен проводить диализ на воде, не удовлетворяющей требованиям;
2) защиту самого аппарата от загрязнения.
Сегодня выполнение точностных характеристик системы требует, практически, и стерильную среду в самом аппарате. Но, все-таки никто не осмелился включиться в дискуссию и ответить на вопрос, является ли сегодня преступлением со стороны персонала проведение гемодиализа на воде, не соответствующей стандарту?
Сизиф:
Эка, куда хватил, Энеюшко! Преступников тебе подавай. Неужто будешь судить? Смири гордыню. Относительно последнего предупреждения и защиты аппарата - резонно.
В новоявленном древнегреческом стандарте на воду, я не понял, как определять эндотоксин. Сам то я определял его с помощью американского LAL-test. А что, фиванские уже наладили производство древнегреческого ЛАЛ-теста? Это замечательно. А ежели нет, то, как древнегреческий стандарт вводить на американских методиках?
Эней:
Сизиф, неужели попытка выяснить мнение профессионалов по конкретной проблеме есть гордыня или пробой кого-то осудить. Вы сами один из первых акцентировали внимание на "чистоте" воды. А вопрос мой возник лишь потому, что в Трое медицина еще может себе позволить использовать воду несоответствующего качества. Хотя, системы очистки воды для гемодиализа уже требуют обязательной регистрации как изделия медицинской техники.
Сизиф:
Энеюшко! В принципе я с тобой совершенно согласен. Но работа эта огромная. Народ одичал, Делать работу надо деликатно. Да и средства потребуются. А разъяснить врачам и инженерам, что и как, тоже надо. Относительно Троады, мне думается, что на всю страну хватит 2-3 профессиональных организаций, которые смогут и контролировать и обучать и отлаживать водоочистки на местах. Троада маленькая. Сообщение между областями нетрудное. Относительно стандарта всё ясно. Оказывается, фиванцы делают свой ЛАЛ тест (наверное, из каких-то слизняков). Стандартом фиванцы создают рынок для своего ЛАЛ-теста. Молодцы! Доколе покупать импортные тест-наборы?
Мемнон:
Что же касается экстракта греческих пауков, то у них есть шанс вообще изменить стандарт. Ведь 0.03 ед/мл эндотоксина это не магическое число, улучшающее выживаемость, а просто предел чувствительности самого дешевого и распространенного ЛАЛ теста. Впрочем, как раз проблема микробиологической чистоты слишком сильно завязана на критерии цена/эффективность. Так что как оно будет со стандартами, большой вопрос.
Сизиф:
Голуби! Как вы все горазды поговорить о чистой воде. А кто из вас хоть какие-нибудь исследования проводил! Я уже несколько лет прошу, дайте ваши данные. А я вот воду сеял. Бак чистой воды у меня сработан лихими гамбровцами с элементами кустарщины и дикости. Тем не менее за 12 посевов в год только 2 раза посев был положительный, да и то в пределах стандарта AAMI, остальные 10 месяцев вода была стерильна. Признаюсь, что у меня в комнате водоочистки окон нет. Я считаю, что даже если микроб попал в бак чистой воды, жить ему недолго, ведь надо что-то жрать. А что? И размножаться он тем более не будет. Иное дело сине-зеленые водоросли. Им достаточно солнечного света, остальное они делают сами. Я, на основании своих немудреных исследований, осмелюсь предположить, что бактериальной контаминацией больше пугают, чем она есть на самом деле. Вода обратного осмоса неплохой стерилизант.
Мемнон:
Я Вам скажу, как микробиолог микробиологу. Это хорошо, что Вы сеяли. Только еще интересно на что, как и куда помещали среды. Если у Вас ничего не выросло, то это не значит, что там никого нет, и уж особенно, что вода стерильна. Да будет Вам известно, что стандарт АAMI ориентирован на выращивание ешерихии, которая, хотя и является индикатором фекального загрязнения, но к биоценозу "чистой ", питьевой воды не имеет отношения. Посейте не на 2 дня, а на те же бедные среды на неделю, и при комнатной температуре, без подогрева по европейским стандартам.
Сизиф:
Не знаю я, куда сеял. Не спросил. Да и что я в этом понимаю. Просто предупредил микробиологов, что принесу воду, в которой надо определить число кол./мл. Но я не микробиолог. Вы ошиблись. Думаю, что если копать глыбже, можно получить другой интересный результат. Но пусть этим занимаются наши молодые коллеги. Ждем результатов.
Эней:
В микробиологии я совершенный профан, в том числе микробиологии воды. Насколько эффективно ультрафиолетовое облучение воды на входе в АИП? Если да, то какую мощность УФО нужно обеспечить?
P.S. Посоветуйте что-нибудь из литературы по микробиологии для чайников.
Мемнон:
Что касается УФО, вопрос весьма интересный. Мне попадалась ссылка по воздействию УФО на биофильм, так результаты были не очень хороши, однако дозу по статье было определить затруднительно. Почему-то мне кажется, что при значительной скорости потока уничтожить бактерии в толще воды при более менее реальных и компактных УФО излучателях малореально. С биофильмом, кстати, еще более проблематично. Другой вопрос, стоит ли ставить целью уничтожение "всех до одного"?
Сизиф:
Дражайший Эней! УФО замечательная вещь. При соответствующей мощности излучения бактерии разбиваются в мелкие клочья. Но в этом и беда. Ведь эндотоксин содержится именно в стенке бактерии. Таким образом, при сильной бактериальной контаминации УФО резко увеличивает в воде концентрацию эндотоксина. И больных начинает колбасить, хотя вода абсолютно стерильна. Верно говорит народ не трожь его и оно тебя не тронет. Разваленная клетка бактерии опасней, чем целая. Получается, что для стерильной воды УФО ни к чему. А для воды с микробами УФО вредно.
Сизиф:
Альманах 3 сдан. Приношу сердечную благодарность всем авторам альманаха. Присылайте материалы в Альманах 4. По-прежнему авторов не ограничиваем ничем. Кто-то в дискуссии упомянул про технологии «Беллко». Сделайте толковую, понятную статейку по этому вопросу с картинками. Мы её в Альманах 4, в котором будет масса переводов с заграничных языков. Не побрезгуем и статейками откровенно маркетингового характера. Не стесняйтесь господа. Чего уж там. И это тоже интересно. А где славильщики от «Брауна», «Торэя», «Никиссо», «Нипро»?
А я всё жду. Кто-нибудь даст результаты своих наблюдений по воде. Я свой дал в альманахе 2. Или мы все больше теоретически?
Теперь Энею. Сердцу древнегреческого человека UV очень близка, как с все примитивные технологии. Включил лампу и вся недолга. Вода стерильна и сеять не надо, и эндотоксин определять не надо. А электричества у нас много. Но и здесь нельзя со свиным рылом. Ибо UV излучатель использует UV свет, вид невидимого излучения, для разрушения микроорганизмов. UV воздействует на ДНК (генетический материал) бактерий, в результате чего бактерии или погибают или теряют способность к размножению. UV излучение для предотвращения бактериального роста должно иметь длину волны 254 нанометра. Если UV облучение слабое, у бактерий может возникнуть резистентность к облучению и бактерии начинают размножаться до опасного уровня, пока не найдется другой способ контроля бактериального роста. Для получения UV света применяется лампа заполненная парами ртути и дающая излучение определенной длины волны. Лампа помещена в кварцевый рукав. Поступающая вода омывает кварцевый рукав и облучается UV светом. Чтобы UV облучение действовало, ртутные лампы надо менять согласно инструкции производителя (4). Чтобы вода нормально облучалась, кварцевое стекло необходимо содержать в чистоте (у нас в Древней Греции это не принято). Скорость потока воды также должна соответствовать инструкции производителя. В старых системах время смены UV лампы определяли по числу наработанных часов (это не комильфо). В новых системах излучатель обязан иметь калиброванный измеритель интенсивности UV, который обеспечивает минимальной необходимую дозу энергии излучения 16 milliwatt-sec/cm2, и включает визуальный алярм, если требуется замена лампы. UV облучатель может быть установлен в претритменте после угольного танка. Это существенно снижает уровень бактериальной загрязненности воды, поступающей в систему RO. Итак, опять мониторнг, опять беспокойство. А мы то думали ...
Эней! Зачем ты прислал мне протокол тестинга воды? Я не понял подтекста. Цифирки могут посмотреть все. Иное дело, ежели ты утверждаешь этой писулькой, что у Вас отлично работает водоочистка, то я за Вас очень рад. Хотя не соглашусь, пока не увижу её конфигурации. Но заранее знаю, что это такая же ублюдочная водоочистка, как и все водоочистки в наших диализных центрах. Прошу извинить за экспрессию. Но прочитав, забугорные требования к RO по-другому сказать не могу.
Эней:
Сизифушко, умеешь ты попасть в точку с комплементами. Хотел бы узнать единицу измерения ублюдочности, чтобы сравниться с другими. Переслал тебе результаты анализа воды на выходе системы очистки воды, которую мы разработали, и сейчас проводим регистрацию. Но скорей же дайте нам возможность ознакомиться с новыми забугорными требованиями, чтобы я в своей следующей писульке, возможно, попробовал их учесть.
Сизиф:
Эту вещь я Вам лично пришлю в конце недели, как только закончу перевод. Но боюсь, что по почте этот материал не пройдет - рисунки. А в альманах подверстаю непременно. А какими правилами руководствовались Вы при разработке Вашей системы? Уверен, что руководствовались только здравым смыслом и собственным опытом. Но сначала ответьте, сколько у Вас угольных танков в системе один, два, три или четыре?
Эней:
О, Сизиф! Нет ни одного.
Сизиф:
Тогда прошу прощения. Вероятно, Ваша установка - нечто новое. Любопытно! Дайте принципиальное описание.
Прошу прощения и у Мемнона. На вопрос, куда сеяли воду, я ответил глупо. А это важно. Сеяли на какой-то соевый агар. Глубоко разобраться в этом деле я не смогу. Есть на это микробиологи.
Мемнон:
По-видимому, имеется в виду TSA (tryptic soy агар, обычно желтоватый прозрачный) из рекомендаций ААМИ. Есть ряд работ, показывающий, что для водной флоры лучше подходит агар Ризонера (R2А). "Получить" чистую воду пользуясь американским стандартом несколько проще. ТСА при относительно короткой инкубации (2 дня) и высокой температуре (35-37 град С) хуже подходит для водной флоры, чем Р2А при комнатной температуре при инкубации за неделю. Разницу в кол-ве КОЕ составляют "непатогенные" бактерии, основной вред от которых на данный момент представляется в " схеме хронического воспаления" у диализных больных. Кстати, некоторые из этих бактерий производят пирогены, отличные от эндотоксина (т.е. не выявляюшиеся ЛАЛ тестом ). Мы описали кластер случаев инфекции гемодиализных катетеров, вызванных микробом, не определяющимся при посеве по ААМИ. Пока послали в виде абстрактов на АСН.
Интересно, что откуда именно берутся те до 30 % грам-негативных возбудителей, вызывающих инфекцию ГД катетеров, (и сколько из них- из воды) никто толком не знает. Как не знают и какой вред приносят эти условно патогенные микроорганизмы при попадании в кровь. И уж совсем никто не имеет полной картины. Кто вообще живёт в этой чистой и ультрачистой воде, почему, и как взаимодействует между собой. Фактически, мы создали новую экосистему, и теперь по идее должны изучать ее микрофлору, как микрофлору каких-нибудь арктических глубин. Отдельный вопрос, сколько именно сеять этой воды. Можно, как выше сказано, окунуть в воду пластинку, а можно фильтровать литр-другой...
Заинтересованных в микробиологии диализной воды отсылаю к недавней статье в KI- A molecular microbial ecology approach to studying hemodialysis water and fluid. M. Gomila et al 2006 70, 1567-1576, а так же к комментарию на стр 1539 того же номера. Вкратце, при культивировании на средах способно вырасти (и сформировать видимую на глаз КОЕ) менее 30% водных микроорганизмов. Кстати, молекулярно-биол. методы обнаружили в воде, прошедшей очистку (наряду с прочими бактериями) значит. количество цианобактерий, которые не растут на обычных средах. Основные рода относятся к альфа и бета протеобактериям, про которые не всякий госпитальный инфекционист и слышал.
Сизиф:
На этом дискуссия по воде заглохла. Теперь вся надежда на фиванский стандарт по воде для гемодиализа. Очень скоро все начнут исследовать воду по всем параметрам. У читателей появится собственный материал, и обмен мнениями станет, наконец, предметным.
Итак, что мы имеем? В большинстве случаев диализной водой занимаются плохо. Никто систематически воду не тестирует. Регламентные работы или не проводятся совсем или выполняются через пень-колоду. Сертифицированных поставщиков угля, смолы, гравия и прочего нет. Поставляют, как правило, дрянь, суррогаты и неликвиды. Виноваты мы сами, наша древнегреческая лень, неумение работать на опережение, неспособность систематически выполнять скучную рутинную работу. Мне думается, что нам древним грекам нужен какой-то наблюдательный или контролирующий орган по воде. Неужели во всей стране нет порядочных людей, которые душой болеют за это дело. Этот орган должен иметь возможность оперативного контроля качества воды. Но главное, эти люди должны помочь советом и врачам отделения и руководству больницы, как исправить положение. А когда надо, этот орган должен и укорить, указать на элементарную нерадивость. Иногда и похвалить. А также регулярно публиковать результаты инспекций.
Нерей: (следует непереводимая игра слов, похоже всех кроет)
Слушал я вас, слушал и не могу понять, кроме всяких теорий по микробиологии есть у Вас в головах здравый смысл? Или нет?
Во-первых, должен сказать, что датчик проводимости в аппарате «Формула 2000» установлен аппенинскими инженерами не для того, чтобы вы могли контролировать воду. Им на вашу воду на-ть* (*переводится, как: начихать), впрочем, как и на все остальное. Датчик электропроводности воды в «Белке», то бишь в аппарате «Формула 2000», установлен, для того чтобы предотвратить возможность поломки аппарата в случае нарушения химсостава бикарбонатного диализата из-за применения воды низкой степени очистки. Но такой датчик есть не только в «Белке». Есть в «Брауне», и во «Фрезе» и еще где-то.
Теперь по поводу эндотоксина. На мой взгляд присутствует (и по-видимому заинтересованное) нагнетание страхов вокруг бактериальной контаминации диализной воды и особенно содержания в ней эндотоксина. Заинтересованную суетность проявляют все, особенно производители установок очистки воды и ЛАЛ-тестов. Одни предлагают делать установки очистки воды без накопительных баков (что, правда, делает установки вдвое дороже), другие, чуть ли не ежедневно, контролировать содержание эндотоксина в воде, получаемой из этих установок, (что, правда, баснословно удорожает диализ).
Но давайте рассудим здраво. Допустим, у нас бак 1000 литров наполнен чистой водой, это 1000000 мл. Чтобы получить концентрацию биологического контаминанта на уровне 0,01%, этот контаминант должен генерироваться в этом баке со скоростью 20 мл в час в течение 5 часов. Да это просто фантастика. В этом случае это будет не установка очистки воды, это прямо какой-то завод по производству боевых биологических отравляющих веществ.
А все кто сеял нормальную, хорошо очищенную воду, например, с проводимостью до 10 мксм/см, никакого «урожая» еще ни разу не получили. А почему? Да нет там никого живого, и, если мембрана целая, бак герметичен и снабжен воздушным бакфильтром, при соблюдении режима «светомаскировки» никого там и не будет. А если кто и спрятался до поры, чтобы потом, через недельку-другую, возродится к жизни на питательных средах микробиологов, то вода с проводимостью 5-10 мксм/см - это не агар-агар, в ней не очень то размножишься. Тогда объясните господа теоретики ученые, мне темному, не имеющему высоких научных степеней, если там никого нет, то откуда возьмется эндотоксин? А если его нет, то зачем его мерить? А? Молчите?
Думаю, неплохо было бы разработать два новых ЛАЛ-теста. Один для фирмачей, на искусственное создание устойчивого спроса на продукцию, путем формирования заведомо неверного научного мнения, другой для наших теоретиков, на сознательное участие в его формировании за различные подачки.
Весь мир сегодня делает диализ на мембране АN-69. Нет? Никто не делает? А какая была подача, какой резонанс!
Насчет общественного надзора согласен, орган нужен, готов принять участие. И насчет судов, согласен, судить не нужно. Поить сразу цикутой и дело к стороне.
На этом рукопись обрывается.
— Сергей Полищук 23.11.07 #
Шеф, все пропало, все пропало! Никто оказывается водой в Древней Греции не занимается.
Но, зато как мы поговорили!!!
— Вадим 24.11.07 #
NDT Advance Access published October 11, 2006
Nephrol Dial Transplant (2006) 1 of 3
doi:10.1093/ndt/gfl574
Editorial Comment
Ultrapure dialysis fluid—how pure is it and do we need it?
Ingrid Ledebo
Gambro Corporate Research, S-220 10 Lund, Sweden
Keywords: bacterial count; dialysis fluid; endotoxin;
ultrapure
Ультрачистая диализная жидкость – насколько она чистая и нужна ли она нам?
Ингрид Ледебо
В действительности термин «ультрачистая» для определения качества воды заимствовано диализным обществом из полупроводниковой индустрии. Дискуссия развилась из основных определений и методов для измерения клинической пользы и рекомендаций по применению. Сегодня ультрачистая диализная жидкость является объектом требующим доказательной медицины или по меньшей мере доказательной экономической эффективности. Последовательный переход от растущей обеспокоенности до широко распространенной уверенности и практического применения ультрачистой диализной жидкости похож на процесс по биосовместимости диализных мембран около 10-15 лет назад.
Итак, где же мы находимся сейчас в отношении к ультрачистой диализной жидкости?
Что значит ультрачистая?
Термин ультрачистая начал появляться в диализной литературе в начале 90-х г.г. и подразумевал то, что диализная жидкость имела более высокую очистку в сравнении со стандартными методами. Жидкость казалось, не содержала бактерий и эндотоксинов когда использовались обычные методы тестирования. Один миллилитр диализной воды вносили на подходящую плашку с агаром или тестировали на эндотоксин и не наблюдали ни роста, ни активности. Некоторые люди это неправильно понимали и приравнивали его к стерильному диализату, однако жидкость была далека от стерильности согласно определению фармакопеи. Ультрачистая жидкость была позже определена как содержащая
— Вадим 24.11.07 #
Способы контроля пирогенности
Одним из активно развивающихся в настоящее время способов контроля пирогенности лекарственных препаратов, который вошел в фармакопеи многих стран, в том числе и России, является ЛАЛ-тест. В основе метода лежит способность лизата амебоцитов (клеток крови) мечехвоста Limulus polyphemus специфически реагировать с эндотоксинами грамотрицательных бактерий — липополисахаридами. При взаимодей-ствии эндотоксина и лизата происходит помутнение прозрачной реакционной смеси или образование твердого геля (тромбообразование), что и служит индикатором присутствия эндотоксина в реакционной смеси.
Тест высокоспецифичен по отношению к эндотоксинам грамотрицательных бактерий. Чувствительность его во много раз превышает чувствительность фармакопейного теста на кроликах (табл. 1).
ЛАЛ-тест имеет широкий спектр применения: контроль качества воды, парентеральных лекарственных средств, инъекционных и инфузионных растворов и медицинских изделий, в которых определение уровня бактериальных эндотоксинов предписано дей-ствующими нормативными документами, для оценки качества валидации в фармацевтической промышленности. Этот тест может быть использован и для оценки санитарного состояния питьевой воды и косвенного определения содержания в ней бактерий. К настоящему времени ЛАЛ-тест прочно внедрен в практику производства и контроля лекарственных средств на ведущих фармацевтических фирмах мира. Несмотря на высокую чувствительность ЛАЛ-теста, он, тем не менее, не является экспресс-методом. Кроме того, тест также имеет некоторые ограничения. В отличие от пирогенного теста на кроликах, выявляющего пирогены широкого спектра, ЛАЛ-тест позволяет выявить только бактериальные эндотоксины — высокомолекулярные комплексы, являющиеся структурными компонентами внешней клеточной стенки грамотрицательных бактерий.
В связи с развитием люминесцентных методов анализа и появлением на рынке России приборов, измеряющих люминесценцию (например, Флюорат02 АВФФ-ДХ), перспективной является разработка люминесцентного экспресс-метода определения пирогенности, который удобен для использования в условиях аптеки и на различных стадиях контроля воды для инъекций. В основе метода определения пирогенности воды для инъекций лежит измерение интенсивности люминесценции в присутствии липополисахаридобелкового комплекса (примесей). Интенсивность люминесценции регистрируется при помощи анализатора биожидкостей типа Флюорат-02. В состав набора для анализа входит контрольный люминесцентный стандарт (КЛС), который должен быть предварительно откалиброван по эталонному люминесцентному стандарту (ЭЛС), который хранится у изготовителя
— Стецюк 26.11.07 #
Сообщение Вадима великолепно и профессионально. Но где таблица №1? Непременно дискуссию подверстаю к основному тексту.
— Стецюк 26.11.07 #
Все сообщения Вадима очень содержательны.
— Сергей Полищук 28.11.07 #
Как бы покороче со стороны Вадима. А, то - рассуждение об одном… Возникает вопрос. Ответ или рассуждения в другой плоскости.
Какая-то рекламная копмания....
— Вадим 29.11.07 #
Мне очень понравилась статья Ингрид Ледебо в полном варианте
— Вадим 1.12.07 #
Это продолжение статьи Ингрид Ледебо
Ультрачистая жидкость была позже определена как содержащая <0,1 колоний образующих единиц/мл при использовании чувствительных анализов и <0,03 ед/мл эндотоксина, последний отражал уровень чувствительности на простейший Limulus Amoebocyte Lysate (LAL) анализ, тест сгустка геля. Это определение в настоящее время широко воспринято и вошло в клинические руководства как национальные так и международные стандарты. В равнении со стандартным качеством диализной жидкости ультрачистая подразумевает уменьшение по крайней мере на три логарифма количества бактерий и по крайней мере на один логарифм содержания эндотоксина.
Насколько безупречна чистота ультрачистой?
Когда устанавливаются целевые уровни для любых стандартов важно определить также методику определения. Когда ссылаются на число бактерий, это не подразумевает абсолютный подсчет бактерий. Для иллюстрации мы можем говорить об общем клеточном счете, включая как живые, так и мертвые клетки или живом клеточном подсчете и взяв только те клетки, которые могут поглощать и метаболизировать определенный краситель. Наиболее распространенным методом для оценки наличия живых бактерий является посев проб жидкости на плашку с агаром с подходящей средой роста, и подсчет количества образующихся колоний после соответствующей инкубации. Количество колоний образующих элементов отражает количество живых клеток, которые могут расти в существующих условиях, т.е. среде, температуре и времени. Весь фокус заключается в том, чтобы имитировать действительные условия роста для определяемых штаммов как можно точнее. Если мы интересуемся патогенными микроорганизмами мы должны использовать богатые среды, т.е. кровяной агар, и культивировать при 37,8 С. Если мы интересуемся бактериями в воде мы должны выбирать бедные среды и культивировать при или ниже комнатной температуры в течение 5-7 дней. Даже если все живые клетки в пробе вырастут в колонии, число колоний образующих единиц занижается, так как бактерии могут быть парами, комками и цепочками, каждые из которых образуют колонии. Для того чтобы избежать слияния колоний и обеспечить базу для статистической достоверности, проба должна быть отрегулирована по уровню зараженности так чтобы количество колоний на плашке было между 50 и 100. Поэтому проба в 1000 мл. должна использоваться для ультрачистой воды и давать <100 колоний. Подобные рассуждения применимы и к эндотоксину который, собственно говоря, является компонентами клеточной мембраны Грам-отрицательных клеток, освобождаясь в основном из мертвых клеток. Классический эндотоксин LPS и липид A можно определить с помощью LAL тестов разной чувствительности 2 из 3 и сложности. Пептидогликан строительный элемент, как в грамотрицательных, так и в грамположительных клеточных стенках, требует реактива изготовленного из личинки шелкопряда, не так широко доступного. Другие компоненты клеточной стенки с пирогенными свойствами на сегодняшний день могут выявляться только по их способности вызывать образование цитокинов при помощи тестов, которые не проводятся в обычных лабораториях. В завершении темы оценки уровня бактерий и эндотоксина в пробах жидкости мы должны хорошо представлять, что существуют ограничения в методиках, которые должны приниматься во внимание при интерпретировании результатов и целевых параметров должны сочетаться с принятой методологией. Европейские Руководства по Лучшей Практике для Гемодиализа дают детальные рекомендации, как тестировать диализную жидкость для подтверждения её ультрачистоты. Если следовать этим инструкциям мы можем узнать, можно ли считать исследуемую жидкость ультрачистой или нет, но мы никогда не узнаем, насколько ультрачистой она является в действительности. Информация о чистоте жидкости должна всегда выражаться в отношении к максимальному уровню контаминантов и используемых реактивов.
Ультрачистая диализная жидкость – нужна ли она нам?
Молекулярные и клеточные следствия микробной контаминации достигающей кровотока через диализную мембрану были постулированы 20 лет назад в интерлейкиновой гипотезе. Это было подтверждено в экспериментах in vitro и in vivo и на сегодняшний день появляется все большее число клинических исследований показывающих влияние качества жидкости на важные жизненные параметры пациента. Большой клинический эффект увеличения качества жидкости можно видеть на большом количестве параметров связанных с воспалением. Уровни интерлейкин-6 и С-реактивного белка значительно снижаются в течение нескольких месяцев, концентрация сывороточного альбумина и других показателей питания улучшаются, лечение анемии становится менее зависимым от лекарственных препаратов, концентрация В2 микроглобулина в плазме и конечных продуктов гликирования уменьшается. Есть даже признаки, что остаточная функция почек сохраняется лучше. Как компонент синдрома Пониженного Питания, Воспаления и Атеросклероза и как сильный индуктор сердечнососудистых осложнений, воспаление считается одной из самых неотложных проблем в современном диализном лечении и все что может улучшить воспалительный статус диализного пациента должно рассматриваться как очень полезное. Решающий вопрос заключается в том, являются ли полезные эффекты, связанные с ультрачистой жидкостью клинически значимыми и можно ли ожидать улучшения результатов для диализных пациентов? Диализное общество потеряло иллюзии когда не получило улучшения результатов в ответ на принятые обновления терапии – как технологические так и фармакологические – которые были введены за последние два десятилетия. Если мы не можем увидеть успеха от высокопоточных мембран в отличие от низкопоточных, высокой дозы диализа от стандартной дозы, можем ли мы быть уверены, что качество диализной жидкости даст какой-нибудь эффект? Не углубляясь в недостатки исследования HEMO в деталях, ни поток, ни разница дозы не имели какого либо значительного влияния на параметры воспаления. На качество воды не обратили внимания, а смесь из повторно использованных целлюлозных и синтетических мембран, вероятно, затмила какую либо мембранную защиту от контаминированной жидкости. Ответ на вышеуказанный вопрос заключается в том, что нам необходим каждый доступный нам инструмент, который может уменьшить или предупредить воспаление у диализных пациентов и ультрачистая диализная жидкость может стать таким инструментом.
— stetsyuk 2.12.07 #
Уважаемый Вадим!
Ваши послания превосходны во всех отношениях. А нет ли у вас какой-либо цельной работы по любой диализной проблеме, которая Вас интересует. Примем в Альманах 4 всё. Хотелось бы иллюстраций: таблиц, диаграмм, графиков, авторских рисунков и т.п. Тема, манера изложения, объем материала не ограничиваются.