Опыт лечения терминальной стадии ХПН методом перитонеального диализа. (Итоги 4,5 лет работы)
Категория статьи: Перитон. диализ.
Н.И. Петушков, М.Е. Черных, О.А. Мосина. Областная клиническая больница, г. Киров
Отделение гемодиализа с кабинетом гравитационной хирургии крови Кировской областной клинической больницы расположено на 1 этаже 3-х этажного корпуса и имеет в своем составе стационар на 15 коек и 20 диализных мест (два диализных зала по 10 аппаратов), кабинет для проведения перитонеального диализа с отдельным перевязочным кабинетом.
Новым этапом в развитии заместительной почечной терапии в Кировской области стало освоение и внедрение в практику в июле 2003 года перитонеального диализа (ПД) у 11 пациентов.
Перитонеальный катетер Тенкоффа устанавливался в брюшную полость методом хирургической имплантации срединным доступом ниже пупка с выведением его на брюшную стенку в подкожном туннеле косо вниз и вправо. Промывание катетера осуществляли 2 раза в неделю, при интенсивном окрашивании диализата кровью промывали ежедневно в течение 3-4 суток. Обмен растворов начинали спустя 3 недели после операции с постепенным увеличением объемов к концу 4-й недели.
Данный метод диализа проводится пациентами самостоятельно в домашних условиях и позволяет решить проблему обеспечения заместительной почечной терапией, не прибегая к бесконечному увеличению диализных мест.
При данном методе процессы диализа идут перманентно и более мягко, дольше сохраняется остаточная функция почек.
Методом перитонеального диализа с 2003 года пролечено 38 пациентов. В настоящее время на ПАПД находится 28 пациентов. Из них: 12 женщин и 16 мужчин. 11 пациентов проживают в областном центре, 17 пациентов проживают в отдаленных районах области.
8-ми пациентам ПАПД начат первично. Остальные пациенты переведены с гемодиализа в различные сроки лечения. Из этой группы 4 пациента до начала ПАПД находились на гемодиализе 5-11 лет, 6 пациентов – 2-3 года, 12 пациентов – от 1,5 месяцев до 1 года.
У 9 пациентов остаточный диурез на начало лечения перитонеальным диализом составлял 100-300 мл, у 9 пациентов – 500-700 мл, у 2 пациентов – 1000-1200 мл. 1 пациент осуществляет смену диализата 3 раза в сутки, 12 пациентов – 4 раза в сутки, 14 пациентов – 5 раз в сутки, 1 пациент – 6 раз в сутки.
Осложнения
- Перитонит
- Миграция («всплытие») катетера
- Протечка диализата
- Туннельная инфекция
- Грыжа
- Экструзия наружной муфты
Перитонит
Данное осложнение возникло у 28 пациентов и составило 42 эпизода. У 4-х пациентов по 2 эпизода, у 5-ти – по 3-4 эпизода, у остальных по одному эпизоду перитонита. В одном случае причиной перитонита явилось самопроизвольное отсоединение переходной трубки. Во втором – случайное срезание катетера ножницами. Остальные эпизоды связываем с погрешностями смены раствора пациентами в домашних условиях, в том числе - с использованием контейнера с дефектом (подтекание диализата и негерметичный сливной пакет).
Антибактериальная терапия начиналась у всех пациентов без прекращения ПАПД. У пяти пациентов потребовалась изолированная ультрафильтрация однократно или двукратно в связи со снижением фильтрационной способности брюшины, у 2-х пациентов – гемодиализ. Антибиотики вводились интраперитонеально в каждый пакет и в ряде случаев дополнительно внутривенно.
Использовались преимущественно антибиотики цефалоспоринового ряда первого или третьего поколения, 0,5% раствор диоксидина.
Длительность курса лечения составляла в среднем – 14 дней.
Переходную трубку меняли на 2-е или 3-и сутки от начала лечения. Критерием для ее смены служило начало просветления слитого диализата.
У четверых пациентов перитонит явился причиной прекращения ПД. Это – грибковый, склерозирующий, рецидивирующий и в одном случае хирургический перитонит (перфорация сигмовидной кишки). Пациентам катетер удален, переведены на программный гемодиализ.
Миграция («всплытие») катетера
Данное осложнение составило 17 эпизодов у 12-ти пациентов. У 5-ти больных катетер низведен консервативно. 7-ми пациентам потребовалось оперативное лечение. Четырем пациентам выполнено хирургическое низведение путем микролапаротомии. Трем пациентам выполнено эндоскопическое низведение с фиксацией катетера.
С 2006 года при имплантации катетера применяется фиксация его к передней брюшной стенке лигатурой на 5-6 см ниже места входа катетера в брюшную полость. Данная методика позволила снизить вероятность миграции катетера.
Протечка диализата
Протечка диализата наблюдалась у двоих пациентов. В одном случае имело место два эпизода протекания диализата в переднюю брюшную стенку с интервалом в 6 месяцев после операции эндоскопического низведения катетера. Во втором случае – спустя 3,5 года от момента операции с массивным поступлением диализата в переднюю брюшную стенку.
Туннельная инфекция
Туннельная инфекция была отмечена у 5-ти пациентов. В двух случаях – у ребенка 6 лет в сочетании с перитонитом и присоединившейся протечкой диализата, и у взрослого с сахарным диабетом, что потребовало удаления катетера.
В остальных случаях с момента обращения в стационар применялась активная хирургическая тактика – вскрытие и дренирование, антибиотики, удаление наружной муфты, что позволило продолжить лечение перитонеальным диализом.
Экструзия наружной муфты
Возникла у 5-ти пациентов на фоне воспаления места выхода катетера. Муфта удалена, воспаление ликвидировано, терапия ПД продолжена.
Грыжа
С момента начала ПАПД было отмечено три эпизода образования грыжи у 2-х женщин в различные сроки от начала лечения перитонеальным диализом. Пупочная грыжа у одной пациентки и 2-х сторонняя рецидивная паховая грыжа у второй пациентки). Выполнено оперативное лечение – грыжесечение.
Выбывшие из программы перитонеального диализа
С 2003 по 2007 год выбыло 10 пациентов.
- 4 пациента умерли по месту жительства в районах области от ОНМК.
- 1 пациент направлен на трансплантацию почки.
- 5 пациентов переведены на гемодиализ.
Выводы
- Перитонеальный диализ является эффективным методом заместительной почечной терапии у пациентов, проживающих далеко от диализного центра.
- Данный метод более физиологичен в сравнении с гемодиализом.
- При ПД не отмечено выраженной гиперфосфатемии, что позволяет применять препараты витамина D3 для профилактики и лечения вторичного гиперпаратиреоза.
- Снижение фильтрафионной функции брюшины и перитониты ограничивают продолжительность лечения перитонеальным диализом.
— Николай Петушков 30.06.10 #
готов выложить обновление презентации к 7-летию ПД в Кировской области ( июль 2003-2010)
— svl 19.08.10 #
ОК. Файл разместил. Перитонеальный диализ. 7 лет применения метода заместительной почечной терапии в Областной Клинической больнице. Н.И. Петушков. Киров, 2010.