Диализная терапия: неординарный подход
Категория статьи: Адекватность диализа.
Бруно Перрон (Bruno Perrone)
Отделение нефрологии и диализа Центральной больницы Де Сейнт, Франция
Ключевые слова: диализ; протеомный анализ; мочевина Kt/V; уремический зуд; уремические токсины
Перевод с английского под редакцией к.б.н. М.Д. Путинцева
Учиться гемодиализу надо ехать не на запад, а на восток. Поразительные успехи гемодиализа в Японии обязывают нас изучать японский опыт в области заместительной почечной терапии. Несомненно, одним из элементов успеха японской диализной технологии и клинической практики является диализная мембрана полиметилметакрилат (РММА), удивительные свойства которой были выявлены и отмечены научной общественностью. В данном переведенном на русский язык приложении к журналу NTD (Volume 22 Supplement 5 July 2007) мы предлагаем читателю лучшие работы по клиническому применению мембраны РММА и новые теоретические исследования по проблеме уремической интоксикации, обусловленной метаболитами большого молекулярного веса. В самом деле, на сегодняшний день мембрана РММА единственная из всех диализных мембран, у которой фактор адсорбции белка клинически ощутим, эффективен и не притянут за уши. Помимо общеизвестных принципов диффузии и конвекции, свойственных всем диализным мембранам, адсорбция белковых молекул мембраной РММА действительно является существенным фактором их элиминации и снижения уремической интоксикации.
М.Д. Путинцев
Первый удачный опыт применения диализа, как известно практически каждому нефрологу, принадлежит доктору Виллему Кольфу (Willem Kolff) и относится к 1945 году.
Когда д-р Кольф занимался разработкой первой искусственной почки, ему требовалось определить размер мембраны, применяемой при диализе. Для решения связанных с выполнением диализа проблем он взял часть изготовленной из целлофана обертки для сосисок длинной около 40 см, заполнил ее 25 мл крови, добавил 400 мг/100 мл мочевины, встряхнул полученный раствор, и поместил его в ванну с физиологическим раствором. К его удивлению через 5 минут в результате диализа почти вся мочевина была удалена из раствора. Помножив длину целлофановой трубки на 20, д-р Кольф получил значение длины трубки, необходимой для работоспособной искусственной почки.
Как это не удивительно, спустя 62 года мы по-прежнему используем мочевину в качестве единственного маркера адекватности диализа. Общеизвестны такие показатели, как степень снижения мочевины (URR), процент снижения мочевины (PRU), а также Kt/V и eKt/V. Но известно и то, что до сих пор нет исследований, действительно свидетельствующих о реальном биологическом воздействии мочевины, как токсина.
В естественных условиях у многих рыб наблюдается высокий уровень мочевины в крови. Так у акул уровень мочевины в крови может достигать 2,5%, в то время как у других позвоночных этот показатель не превышает 0,01 – 0,03%. Высокий уровень содержания мочевины в крови позволяет акулам поддерживать осмотический баланс с морской окружающей средой. У человека добавление мочевины в диализат, даже при концентрации выше уровня, обычно наблюдаемого у пациентов, направляемых на диализ, не показало какого-либо влияния на симптомы, связанные с уремическим синдромом.
В ходе исследований, проведенных группой HEMO, не было обнаружено различий между пациентами, прошедшими курс лечения при обычном значении Kt/V (1,3) и пациентами, получавшими лечение при высоком уровне Kt/V (1,7) [1]. Исследования, проведенные Французской исследовательской группой проблем питания при диализе, показали, что выживаемость находящихся на диализе пациентов не зависит от показателя Kt/V [2].
При гемодиализе продолжают оставаться высокими показатели смертности пациентов, а также случаев возникновения сердечнососудистой патологии и связанной с ними смертностью. Преобладают гипертензия, воспаление и недостаточное питание. По-прежнему Kt/V используется в качестве показателя адекватного диализа, в то время как его можно считать лишь показателем адекватности процесса диффузии во время сеанса диализа.
Более того, кинетическое поведение мочевины не дает представления о поведении других известных нам уремических токсинов, даже растворимых в воде соединений с низким молекулярным весом. Поэтому, похоже, пришло время признать, что мочевина определенно не является уремическим токсином.
Когда в 1970-х годах Бабб (Babb) и Скрибнер (Scribner) выдвинули гипотезу о соединениях со средним молекулярным весом, они еще не имели средств для выявления этих соединений. В последнее время значительная работа, позволившая лучше понять какие именно вещества могут выступать в роли уремических токсинов, была выполнена группой EUTox [3, 4]. Среди других веществ особое внимание привлекли к себе связанные белком уремические токсины (PBUT), и, для более полного понимания сложного механизма действия уремического синдрома и совершенствования терапевтического лечения терминальной почечной недостаточности (ТПН), нам необходимо лучше узнать действие этих соединений. Несомненно, PBUT играют ключевую роль в возникновении связанных с ТПН патологий. Сегодня известны эффективные методы выведения этих токсинов из организма с применением высокопроницаемых мембран и процессов конвекции. Поэтому не удивительно, что применение высокоэффективных методов гемодиафильтрации привело к значительному падению уровня смертности по сравнению с другими методами диализа [5].
Заслуживающей интереса альтернативой методу конвективного выведения PBUT может считаться высокая адсорбирующая способность некоторых видов диализных мембран [6].
В основе большинства включенных в настоящий выпуск материалов лежат результаты прошедшего в 2006 году в Глазго в рамках Конгресса (ERA-EDTA) симпозиума на тему «Некоторые аспекты удаления уремических токсинов со средним и большим молекулярным весом: на уровне искусства». Первые три материала посвящены проблемам уремического зуда. Это пример того, как давние и до сих пор нерешенные клинические проблемы могут рассматриваться с новой точки зрения. Уремический зуд остается часто наблюдаемым осложнением терминальной стадии болезни почек (ESRD) с недостаточно изученной патофизиологией и не определенными окончательно методами лечения. Викстрем (Wikström) напоминает нам о частом возникновении уремического зуда у пациентов, прошедших процедуру гемодиализа, а также о значительном влиянии данного симптома на качество жизни, возникновение патологических симптомов и уровень смертности пациентов. Д-р Ауcелла и коллеги (Aucella et al.) провели клинические испытания полиметилметакрилатной (ПММА) мембраны для проведении диализа в целях снижения уремического зуда. В основе этих исследований лежала гипотеза об адсорбции сложных веществ, требующих проведения дальнейшего протеомного анализа. Такое сложное вещество было изолировано д-ром Аойке и коллегами (Aoike et al.), применившими интересный протеомный прием для выявления причин возникновения уремического зуда. Однако уремический зуд является лишь одним из многих расстройств, вызываемых уремическими токсинами. Д-р Галли (Galli), уделяющий особое внимание уремическому синдрому как имеющему воспалительный характер заболеванию, показывает в своем исследовании исчерпывающую панораму роли уремических токсинов с большим молекулярным весом в начале воспалительного процесса, способов удаления этих токсинов с использованием пропускающих белок мембран и их протеомного анализа.
Очевидно, что уремический синдром представляет собой значительно более сложное заболевание, чем это представлялось ранее. Классификация уремических токсинов, выполненная группой EUTox, открывает широкое поле для исследовательской работы, в ходе которой в ближайшем будущем особую роль будет играть протеомный анализ, как мощный инструмент для выявления растворенных субстанций.
Сообщения о конфликте интересов: Не поступали.
Литература
- Rocco MV, Cheung AK, Greene T, Eknoyan G, for the Hemodialysis (НЕМО) Study Group.The НЕМО Study: applicability and generalizability. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 278-284
- Chauveau P, Nguyen H, Combe С et al. and the French Study Group for Nutrition in Dialysis. Dialyzer membrane permeability and survival in hemodialysis patients. Am J Kid Dis 2005; 45: 565-571
- Vanholder R, Smet RD, Lameire N. Protein-bound uremic solutes: the forgotten toxins. Kidney Int 2001; 59[Suppl. 78]: S266-S270
- Vanholder R, Glorieux G, Lameire N, and for the European Uremic Toxin Work Group (EUTox). Uremic toxins and cardiovascular disease. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 463-466
- Canaud B, Bragg-Gresham JL, Marshall MR et al. Mortality risk for patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis: European results from the DOPPS. Kidney Int 2006; 69: 2087-2093
- Ishikawa I, Chikazawa Y, Sato К et al. Proteomic analysis of serum, outflow dialysate and adsorbed protein onto dialysis membranes (Polysulfone and PMMA) during hemodialysis treatment using SELDI-TOF-MS. Am J Nephrol 2006; 26: 372-380
При поддержке неограниченного образовательного фонда компании Toray
