Кожный зуд – клиническая проблема гемодиализных пациентов
Категория статьи: Адекватность диализа.
Бьорн Викстрем (Björn Wikström)
Ренальное отделение кафедры медицины, больница университета Упсала, Швеция
Перевод с английского под редакцией к.б.н. М.Д. Путинцева
Абстракт
Предисловие. Уремический зуд наблюдается у многих пациентов, получающих хроническую диализную терапию при ТПН. Этот тревожный симптом отрицательно сказывается на качестве жизни пациентов. Заболевание является источником серьезного беспокойства, как для пациента, так и для лечащего врача, поскольку до сих пор не найдено эффективное средство для уменьшения зуда. Патофизиологический механизм зуда во многом остается неизученным, несмотря на то, что существует целый ряд относящихся к этому заболеванию гипотез. Наиболее свежие концепции связаны с изменениями в опиодергической системе и расстройствами иммунной системы.
Методы. В Исследовании практики и результатов диализа (DOPPS I, 1996 – 2001), зуд оценивался на основе заполненных пациентами вопросников. На примере более чем 200 определенных методом случайного отбора пациентов, прошедших процедуру гемодиализа в семи странах, была изучена связь зуда с заболеваемостью, смертностью, и качеством жизни, качеством сна и данными биохимических анализов пациента. Были собраны данные по более чем 6000 страдающим зудом гемодиализных пациентов. Результаты анализа классифицировались с учетом возраста, пола, расы, Kt/V, гемоглобина, сывороточного альбумина, сывороточного фосфора, 13 сочетанных заболеваний, наличия депрессии, продолжительности диализа, страны проживания и условий лечения.
Результаты. Зуд от средней до крайней степени отмечался у 46% пациентов, большинство из которых находились на гемодиализе. Выяснилось, что распространенность зуда варьируется в зависимости от страны проживания (от 38% во Франции до 55% в Италии), а также от условий жизни (5-75%). У пациентов, находящихся на гемодиализе более 3 месяцев, зуд наблюдается чаще, чем у пациентов, только начинающих гемодиализ. У ряда пациентов характеристики сыворотки, включая высокий уровень содержания кальция, фосфора, и произведения сывороточного уровня кальция и сывороточного уровня фосфора, были в значительной мере связаны с зудом.
У пациентов с формами зуда от умеренной до тяжелой чаще наблюдались чувство изможденности, расстройство сна, подтвержденная лечащим врачом депрессия, и более низкое качество жизни в сравнении с пациентами, не имеющими зуда или страдающими этим заболеванием в легкой форме. Среди страдающих зудом ГД пациентов был отмечен заметный рост риска смертности (15%). Однако этот рост риска не наблюдался после учета данных, связанных с мерами по улучшению качества сна.
Выводы. Полученные от пациентов ответы на вопросы свидетельствуют о сравнительно высоком (40-50%) распространении зуда у ГД пациентов. С этим заболеванием связывают слабые результаты лечения и повышенный риск смертности, который, вероятно, связан с расстройством сна. Для лечения уремического зуда, беспокоящего ГД пациентов, необходимо совершенствование терапевтических методов.
Ключевые слова: DOPPS; гемодиализ; смертность; зуд; качество жизни; качество сна.
ВВЕДЕНИЕ
Жалобы на зуд являются обычным явлением среди пациентов, получающих хроническую диализную терапию при ТПН [1 – 3]. Зуд сам по себе не представляет угрозы для жизни, однако его симптомы отрицательно сказываются на качестве жизни пациентов, страдающих уремией [4, 5]. Для объяснения патофизиологии зуда было выдвинуто несколько гипотез, включая расстройство иммунной системы и/или изменения в опиодергической системе [1, 5]. Имеются данные о связи ряда других заболеваний с зудом. Вот лишь некоторые из них: вызванная нехваткой железа анемия, воспаление, расстройства обмена веществ, в том числе гиперкальцемия, гиперфосфатемия, вторичный гиперпаратиреоидизм [6 – 11]. Испробованные способы лечения принесли лишь ограниченный успех [12 – 19].
Данные о количестве заболеваний варьируются в широких пределах [1 – 3]. В большинстве случаев исследовались небольшие группы пациентов (< 300). В обзорном исследовании, получившем название «Исследование практики и результатов диализа» (ИПРД), рассматривается связь между практикой проведения гемодиализа и его результатами на основе собранных в ходе исследования данных.
МЕТОДИКА
Популяция пациентов
Для участия в исследовании (DOPPS I) было отобрано 6137 ТПН пациентов, находящихся на регулярном гемодиализе. Сбор данных велся в течение периода 1996 – 2001 гг. более чем в 200 определенных методом случайного отбора медицинских центрах в семи странах (Франция, Германия, Италия, Испания, Великобритания, США).
Рис. 1. Исследование уремического зуда (кожного зуда) в отделении диализа.
При проведении исследования был использован вопросник (Рис. 1), в котором пациентов просили указать степень беспокойства, причиняемого им зудом в течение 4-х недельного периода. Предлагались следующие варианты ответов: отсутствие беспокойства, незначительное беспокойство, умеренное беспокойство, сильное беспокойство, чрезвычайное беспокойство [20]. При проведении некоторых анализов незначительная степень беспокойства была определена как умеренный зуд, постольку поскольку она представляет собой промежуточную степень между отсутствием беспокойства и умеренной степенью беспокойства. Оценка качества сна производилась на основе трех определяемых самими пациентами показателей: чувство недосыпания, сильная сонливость в течение дня, пробуждение среди ночи и трудности с повторным засыпанием. Также учитывались данные наличия у пациента депрессии, подтвержденной его/ее лечащим врачом.
Статистические методы
Для изучения связи между степенью тяжести заболевания и вероятностью возникновения у пациента проблем со сном, ощущением изможденности, а также диагностированной лечащим врачом депрессии был применен метод логистической регрессии. Эти логистические модели были подвергнуты коррекции, с учетом возраста, пола, расы, продолжительности диализа, суммарного показателя Kt/V, уровня гемоглобулина, сывороточного уровня альбумина, страны проживания, наличия депрессии (за исключением случаев, когда депрессия была результатом заболевания) и 13 сочетанных заболеваний [коронарно-артериальная болезнь (КАБ), застойная сердечная недостаточность (ЗСН), прочие заболевания кардиосистемы, помимо КАБ и ЗСН, гипертензия, диабет, заболевания сосудов мозга, периферическое заболевание сосудов (ПЗС), рак, гепатит/СПИД, легочные заболевания, неврологические расстройства, желудочно-кишечные кровотечения, а также рецидивный целлюлит/гангрена].
Метод логистической регрессии также применялся для изучения показателей самочувствия пациента, связанных с вероятностью возникновения у него зуда от средней до чрезвычайной степени, в противоположность вероятности полного отсутствия такового, либо незначительного зуда. В этих смоделированных ситуациях в качестве показателей использовались: возраст; пол; раса; страна проживания; привычка к курению или отсутствие таковой; количество лейкоцитов; заболевание гепатитом В или С; асцит; продолжительность диализа; ТПН в течение последних 3 месяцев; суммарный показатель Kt/V; концентрация гемоглобина, сывороточный уровень альбумина и ферритина, сывороточный уровень кальция с поправкой на уровень альбумина, сывороточный уровень фосфора, а также указанные выше 13 сочетанных заболеваний. Во всех построенных по методу логистической регрессии моделях использовались общие оценочные уравнения (ООУ), обеспечивающие доступную классификацию с учетом условий лечения и единую симметричную ковариационную структуру результатов исследования [21].
При получении сведений о степени обеспокоенности зудом, пациентам также предлагалось заполнить стандартный вопросник для определения связанного с состоянием здоровья качества жизни по формам SF-36 или SF-12. Полученные результаты позволили выполнить расчет суммарных показателей физического и психического компонентов на основе восьми вспомогательных шкал показателей: физического состояния, роли физических ограничений, наличия болей в теле, общего состояния здоровья, жизненного тонуса, социальной активности, роли эмоционального состояния и психического здоровья. Для изучения связи между компонентным показателем психического состояния (ППС), компонентным показателем физического состояния (ПФС) и степенью зуда был использован метод линейной регрессии. Полученные модели были скорректированы с учетом возраста, пола, расы, продолжительности применения диализа, суммарного показателя Kt/V, гемоглобина, сывороточного уровня альбумина, 13 сочетанных заболеваний, диагностированной лечащим врачом депрессии и страны проживания.
Для изучения связи между уровнем смертности и степенью зуда были использованы модели пропорциональной регрессии факторов риска Кокса (Cox proportional hazards regression), скорректированные с учетом возраста, пола, расы, продолжительности нахождения на диализе, суммарного показателя Kt/V, гемоглобина, сывороточного уровня альбумина, 13 сочетанных заболеваний, диагностированной лечащим врачом депрессии и страны проживания. При моделировании использовался устойчивый алгоритм оценки [22], обеспечивающий сортировку полученных данных с учетом условий лечения. Время нахождения в зоне риска определялось как период с момента заполнения пациентом вопросника до кончины пациента, выбывания пациента из группы наблюдаемых, либо окончания исследования.
Для анализа данных был использован статистический пакет SAS, версии 9.1 (SAS Institute, Cary, NC, USA) [21].
Результаты
Степень зуда, определенная на срезе данных, полученных в ходе DOPPS I, составила 26,4; 27,7; 18,6; 15,7 и 11,7% в категориях «совсем не беспокоил», «беспокоил незначительно», «беспокоил умеренно», «беспокоил сильно», «беспокоил в чрезвычайной степени» соответственно, при том, что общая доля пациентов, страдающих от зуда в степени от умеренной до чрезвычайной, составила 46%. Доля находящихся на диализе пациентов, страдающих от зуда в умеренной до чрезвычайной степени, составила в различных пунктах выполнения диализа от 75% до 5%. Аналогично, доля ГД пациентов, страдающих от зуда в степени от умеренной до чрезвычайной, значительно варьируется в 7 странах: Франции (38%), Японии и США (45%), Испании (46%), Великобритании (48%), Германии (49%) и Италии (55%).
Важные показатели зуда сведены в Табл. 1. Вероятность возникновения зуда в степени от умеренной до чрезвычайной выше у пациентов мужского пола (AOR = 1.10, P < 0.05). В противоположность этому вероятность возникновения зуда в степени от умеренной до чрезвычайной меньше у пациентов сравнительно недавно вошедших в группу больных ТПН (≤ 3 месяца) (AOR = 0.80, P < 0.0003). У пациентов в Великобритании и Японии значительно чаще наблюдались симптомы зуда в степени от умеренной до чрезвычайной. У пациентов в Италии (AOR = 1.86, P < 0.0001) симптомы зуда в степени от умеренной до чрезвычайной наблюдались намного чаще, чем в США.
Риск возникновения зуда в степени от умеренной до чрезвычайной значительно возрастает у пациентов с повышенным сывороточным уровнем кальция (альбумин-коррекция > 10.2 мг/дл), сывороточным уровнем фосфора ( > 5.5 мг/дл) или приведенного произведения концентрации фосфора кальция > 70 мг2/дл2.
Было изучено течение заболеваний у некоторых пациентов, включая смертельные исходы, а также различные аспекты изменения качества жизни в целях определения их зависимости от степени зуда у ГД пациентов. С повышением степени зуда у ГД пациентов наблюдалось прогрессирующее снижение компонентных показателей психического и физического состояния (ППС и ПФС). Фактически, у пациентов, страдающих зудом в чрезвычайной степени, показатели ППС и ПФС составили 4,3 и 3,3 соответственно, что ниже, чем у пациентов, не страдающих от зуда (P < 0.0001). Более того, у пациентов с зудом от умеренной до чрезвычайной степени риск возникновения чувства измождения (P < 0.0001) был в 2,3 – 5,2 раза, а риск возникновения диагностированной лечащим врачом депрессии (Р = 0.01, P < 0.0001, соответственно) – в 1,3 – 1,7 раза выше по сравнению с пациентами, у которых зуд не наблюдался.
Степень тяжести зуда также во многом зависит от качества сна пациента. У диализных пациентов, страдающих от зуда в степени от умеренной до чрезвычайной, риск нарушения ночного сна, возникновения чувства сонливости в течение дня или чувства недосыпания был в 1,5 – 4,1 (P < 0.002) раза выше, чем у пациентов, не страдающих от зуда (Табл. 2). 72% пациентов, преимущественно находящихся на диализе и страдающих от зуда в степени от умеренной до чрезвычайной, сообщали, по меньшей мере, об одном из видов нарушения сна (данные не показаны).
Изучение связи между зудом и уровнем смертности показало, что у пациентов с зудом в степени от умеренной до чрезвычайной риск смертности был на 15% выше (Р = 0,008) по сравнению с пациентами, не страдающими от зуда (Табл. 3). Корректировки показателей качества сна демонстрировали специфические особенности модели уровня смертности, влияющие на связь между зудом и уровнем смертности, но не затрагивающие другие смоделированные ковариации, такие как сывороточный уровень гемоглобина, фосфора, кальция и альбумина.
Табл. 1. Показательные данные зуда: демографический фактор и сочетанные заболевания, относительные различия между странами.
Включая пациентов с зудом умеренной, сильной и чрезвычайной степени; n = 9.836; кальций скорректирован по альбумину, фосфору, продолжительности нахождения в группе ТПН, стране проживания и девяти другим сочетанным условиям; приведено в соответствие с кластерной классификацией.
Табл. 2. Зависимость качества сна пациента от степени зуда.
*Р ≤ 0.002.
Результаты получены на примере логистической регрессивной модели с коррекцией по возрасту, расе, полу, Kt/V, гемоглобину, сывороточному уровню альбумина, скорректированного по альбумину кальцию, сывороточному уровню фосфора, 13 сочетанным заболеваниям, депрессии, продолжительности применения диализа и стране проживания. Приведено в соответствие с кластерной классификацией.
Табл. 3. Зуд и риск общей смертности.
В сравнении зуда от умеренной до чрезвычайной степени с незначительным зудом; с коррекцией по возрасту, расе, полу, 13 сочетанным заболеваниям, продолжительности диализа и стране проживания; n = 9836.
Обсуждение
В данном исследовании была выявлена сильная зависимость исхода заболевания от уремического зуда. Степень зуда, указанная пациентами в ответах на вопросы, продемонстрировала прочную обратную связь с компонентными показателями физического и психического состояния пациента и показателями уровня жизни. Эти данные исследования сходны с результатами, полученными Curtin et al. [4], описавшим существенную обратную связь между зудом и компонентным показателем физического состояния пациента.
В связи с тем, что приступы уремического зуда чаще всего приходятся на ночное время [23], ожидается, что зуд может оказывать отрицательное влияние на качество сна и в конечном счете сказываться на физической и психической деятельности. В ходе наблюдения 145 пациентов, проходивших гемодиализ и страдавших зудом, Yosipovitch et al. [23] выявил, что зуд часто мешал засыпать 33% пациентов, страдающих зудом, и от случая к случаю – 28% таких пациентов, а у 60% пациентов зуд усиливался в течение ночи. Данное исследование показало, что пациенты, страдающие зудом в умеренной до чрезвычайной степени, были обеспокоены невозможностью уснуть ночью, а скорректированный риск недосыпания, сонливости в течении дня и ночной бессонницы у пациентов с зудом чрезвычайной степени оказался в 2,3 – 4,1 раза выше. Значение связи между зудом и качеством сна становится еще более ясным при анализе риска летального исхода, показавшем, что в значительной мере повышенный на 15% риск летального исхода (Р = 0.008) у пациентов с зудом умеренной до чрезвычайной степени объясняется низким качеством сна. Если же исключить качество сна пациентов, зависимость между зудом и уровнем смертности резко снижается и уже не представляется значимой (данные не приводятся). Особенно важно отметить, что данный вывод, касающийся корректировки показателей качества сна, демонстрирует специфичность подхода к сглаживанию связи между зудом и риском смерти, но не к зависимости этого риска от показателей сывороточного уровня альбумина, кальция, фосфора или гемоглобина и смерти. Так как результаты анализа смертности были скорректированы для указанных лабораторных целей, связь зуда со смертностью указывает на дополнительный риск, существующий помимо риска, связанного с особенностями лабораторных исследований, при котором показатель низкого качества сна выступает в качестве предоминантной характеристики промежутка, разделяющего уремический зуд и риск летального исхода.
В некоторых исследованиях сообщалось о существенной связи у гемодиализных пациентов между уремическим зудом и повышенным сывороточным уровнем кальция и фосфора [7, 24]. В настоящем исследовании был применен крупный образец, который позволил увидеть независимую сильную связь между высоким уровнем сывороточного кальция (> 10,2 мг/дл), фосфора (> 5, 5 мг/дл) и фосфорнокальциевого произведения (> 70 мг2/дл2) и уремическим зудом. Механизм этой связи между сывороточным уровнем кальция, фосфора и уремическим зудом в настоящее время не понятен.
Несмотря на то, что в настоящем исследовании показаны многие факторы, имеющие существенную связь с уремическим зудом у ГД пациентов, ключевое наблюдение состоит в том, чтобы определить, имеются ли существенные необъяснимые различия в состоянии пациентов с уремическим зудом, проживающих в различных странах. Эти различия сохраняются и после внесения значительных корректировок, учитывающих демографические особенности, сочетанные заболевания и условия проведения лабораторных работ. Значительные различия сохранились у пациентов с уремическим зудом с точки зрения возможностей проведения диализа в отдельно взятой стране, даже после обширных корректировок показателей модели уремического зуда. Особенно интригует тот факт, что значительное преобладание жалоб пациентов на уремический зуд в Великобритании и Японии сохраняется даже после того, как анализ был ограничен только ГД пациентами в начальной стадии ТПН. У таких пациентов можно было бы предположить недостаточность гемодиализа, так как гемодиализ сам по себе связан с появлением зуда. Это позволяет сделать предположение, что высокий уровень уремического зуда связан с условиями, которые сами пациенты привносят с собой в ТПН из периода, предшествующего ТПН. Дальнейшему пониманию патогенеза уремического зуда может существенно содействовать проведение дополнительного изучения распространения и зуда и связанных с ним факторов при хроническом заболевании почек на стадии, предшествующей ТПН.
Проведение наблюдений, подобных DOPPS I, играет важную роль в описании связи лечения и результата после внесения корректировок, учитывающих условия в каждом конкретном случае. Результаты таких наблюдений представляют ценную информацию для разработки новых гипотез и проведения последующих клинических испытаний. Исследовательская работа ограничивается определением причин возникновения того или иного явления. Причинно-следственная связь должна учитываться и при интерпретации результатов наблюдения пациента.
Ограничения при проведении исследования
У пациентов, от которых данные, касающиеся зуда, недоступны, наблюдается более высокий уровень смертности. Поэтому одним из недостатков настоящего исследования может являться то, что в нем недостаточно представлены пациенты с высоким уровнем риска.
Вопросник, использовавшийся для оценки связи зуда с нарушением сна (Рис. 1), был разработан в целях восприятия пациентами таких понятий, как степень зуда и качество сна. И хотя этот инструмент не был до конца апробирован до начала исследования, он оказался вполне приемлемым для получения обзорных данных, основанных на субъективных наблюдениях. Вопрос при использовании такого инструмента состоит в том, может ли пациент достоверно восстановить в памяти, насколько его беспокоили зуд и нарушения сна в течение каждой из четырех недель. Даже если все пациенты не могут детально восстановить события всех 4 недель, сохраняется вероятность того, что пациенты в состоянии вспомнить их хотя бы за 1-2 недели, предшествующие заполнению вопросника. Таким образом, полученный результат нельзя считать не имеющим ценности. Кроме того, использованный в ходе исследования вопросник был первоначально разработан для ИПРД и последующее его изучение [20] показало наличие сходной тенденции в других сборниках данных и странах, что позволяет предположить достоверность полученных в результате применения вопросника результатов.
Заключение
Подводя итоги, следует отметить, что данный международный исследовательский проект подтверждает предполагаемые причины возникновения уремического зуда у ГД пациентов. Число полученных от пациентов сообщений о наличии у них зуда высоко, при этом зуд связывается с 15-процентным ростом риска летального исхода, который, похоже, увеличивается по причине ухудшения качества сна.
Результаты получены на основе заполненного пациентами вопросника, представляющего собой важный инструмент идентификации пациентов с уремическим зудом.
Благодарность автора: Настоящая статья написана полностью на основе результатов исследования DOPPS 1. Я искренне признателен следующим участникам проведенного исследования: Рональду Л. Писони (Ronald L. Pisoni) и Стейси Дж. Элдеру (Stasy J. Elder), Исследовательский центр здравоохранения, Анн Арбор, США; Тадао Акизава (Tadao Akizawa), Отделение нефрологии медицинской школы университета Шова, Токио, Япония; Йашуши Асано (Yashushi Asano), терапевтическое отделение Красного Креста Сашима, Точиги, Япония; Марсии Л. Кин (Marcia L. Keen), Амген Инк., Саузенд Оукс, США; Радживу Сарану (Rajiv Saran), отделение нефрологии и почечной эпидемиологии Мичиганского университета, Анн Арбор, США; Давиду С. Мендельсону (David C. Mendelssohn), отделение нефрологии региональной больницы Намбер-Ривер и Торонтский университет, Уестон, Канада; Эрику В Янгу (Eric W. Young), Исследовательский центр здравоохранения и медицинский центр управления по делам ветеранов, Анн Арбор, США; Фридриху К. Порту (Friedrich K. Port) , Исследовательский центр здравоохранения, Анн Арбор, США.
DOPPS осуществляется при поддержке исследовательских грантов от Amgen and Kirin без каких-либо ограничений на публикацию материалов.
Сообщения о конфликте интересов: Не поступали.
Литература
- Mettang T, Pauli-Magnus С, Alscher DM. Uraemic pruritus new perspectives and insights from recent trials. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1558-1563
- Merkus MP, Jager KJ, Dekker FW, de Haan RJ, Boeschoten EW, Krediet RT. Physical symptoms and quality of life in patients on chronic dialysis: results of The Netherlands Cooperative Study on Adequacy of Dialysis (NECOSAD). Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 1163-1170
- Nakai S, Shinzato T, Sanaka T et al. An overview of dialysis treatment in Japan (as of 31 December 1999). J Japan Soc Dial Ther 2001; 34: 1121-1147
- Curtin RB, Bultman DC, Thomas-Hawkins C, Walters BAJ, Schatell D. Hemodialysis patients’ symptom experiences: effects on physical and mental functioning. Nephrol Nursing J 2002; 29: 562-574
- Biro T, Ко MC, Bromm B, Wei ET et al. How best to fight that nasty itch - from new insights into the neuroimmunological, neuroendocrine, and neurophysiological bases of pruritus to novel therapeutic approaches. Exp Dermatol 2005; 14: 225-240
- Blachley JD, Blankenship M, Menter A, Parker III T, Knochel JP. Uremic pruritus: skin divalent ion content and response to ultraviolet phototherapy. Am J Kidney Dis 1985; 5: 237-241
- Cho YL, Liu HN, Huang TP, Tarng DC. Uremic pruritus: roles of parathyroid hormone and substance P. J Am Acad Dermatol 1997; 36: 538-543
- Chou FF, Ho JC, Huang SC, Sheen-Chen SM. A study on pruritus after parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism. J Am Coll Surg 2000; 190: 65-70
- Hiroshige K, Kabashima N, Takasugi M, Kuroiwa A. Optimal dialysis improves uremic pruritus. Am J Kidney Dis 1995; 25: 413-19
- Virga G, Visentin 1, La Milia V, Bonadonna A. Inflammation and pruritus in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 2164-2169, 194198.
- Mamianetti A, Tripodi V, Vescina С et al. Serum bile acids and pruritus in hemodialysis patients. Clin Nephrol 2000; 53: 194-198
- Tarng DC, Cho YL, Liu HN, Huang TP. Hemodialysis-related pruritus: a double-blind, placebo-controlled, crossover study of capsaicin 0.025% cream. Nephron 1996; 72: 617-622
- Weisshaar E, Dunker N, Gollnick H. Topical capsaicin therapy in humans with hemodialysis-related pruritus. Neurosci Lett 2003; 345: 192-194
- Kyriazis J, Glotsos J. Dialysate calcium concentration of <1.25mmol/l: is it effective in suppressing uremic pruritus? Nephron 2000; 84: 85-86
- Pauli-Magnus C, Mikus G, Alscher DM et al. Naltrexone does not relieve uremic pruritus: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled crossover study. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 514-519
- Kuypers DR, Claes K, Evenepoel P, Maes B, Vanrenterghem Y. A prospective proof of concept study of the efficacy of tacrolimus ointment on uraemic pruritus (UP) in patients on chronic dialysis therapy. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1895-1901
- Gunal Al, Ozalp G, Yoldas TK, Gunal SY, Kirciman E, Celiker H. Gabapentin therapy for pruritus in haemodialysis patients: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 3137-3139
- Gilchrest BA, Rowe JW, Brown RS, Steinman TI, Arndt KA. Ultraviolet phototherapy of uremic pruritus. Long-term results and possible mechanisms of action. Ann Intern Med 1979; 91: 17-21
- Hsu MM, Yang CC. Uraemie pruritus responsive to broadband ultraviolet (UV) В therapy does not readily respond to narrowband UVB therapy. Br J Dermatol 2003; 149: 888-889
- Pisoni R, Wikstrom B, Elder S, Akizawa T et al. Pruritus in haemodialyasis patients: international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 3495-3505
- SAS Institute, Inc. SAS/STAT user’s guide. Version 8. Volume 2: 1452. SAS Institute, Cary, NC: 2002
- Klein J, Moeschberger M. Survival Analysis Techniques for Censored and Truncated Data. Springer, New York, NY: 1997; 416-418
- Yosipovitch G, Zucker I, Boner G, Gafter U, Shapira Y, David M. A questionnaire for the assessment of pruritus: validation in uremic patients. Acta Derm Venereol 2001; 81: 108-111
- Momose A, Kudo S, Sato M et al. Calcium ions are abnormally distributed in the skin of haemodialysis patients with uremic pruritus. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2061-2066
При поддержке неограниченного образовательного фонда компании Toray
