Оставим высокую теорию
Категория статьи: Диализный альманах.
Е.А. Стецюк
Надевая смокинг, не забудь постричь
ногти и надеть свежие носки.
А.А. Ярмагомедов*
* Персональное сообщение
По жизни нередко и персонал и больные задают простые вопросы, на которые надо дать простой и ясный ответ. Например, спрашивают, как готовить диализатор к работе, сколько для этого надо физраствора, с какой скоростью заполнять диализатор кровью, с какой скоростью кровь возвращать больному и многое другое. Мне кажется, что по этим вопросам в практике отечественного гемодиализа единого стандарта нет. Стало быть, есть почва для произвола и самой настоящей дикости.
Предоставим слово достойнейшей диализной фирме NIPRO, которая выпускает великолепного качества расходные диализные материалы. А именно, почитаем листовку, вложенную в ящик с диализаторами. Перевод будет текстуальный, а курсивом мои комментарии.
I. Преддиализная промывка
- Выньте диализатор из упаковки и закрепите его в держателе, чтобы венозный конец был сверху (рис. 1).
Рис. 1.
- Соедините артериальную линию с флаконом физраствора (рис. 2).
Рис. 2.
- Подсоедините артериальную и венозную линию к диализатору и полностью удалите воздух путем пропускания физраствора (рекомендуемый объем 1000 мл) со скоростью 100 мл/мин (рис. 3). (Не спешат японцы. И правильно делают, ибо скорость потребна блох ловить. Эх, нам бы их терпение). Так как физраствор может подтекать со стороны пространства диализата, то при необходимости закройте порты входа и выхода диализата колпачками.
Рис. 3.
- После пропускания указанного объема физраствора подсоедините к диализатору линии диализата со скоростью 500 мл/мин в течение 5 минут при нулевом давлении диализата.
II. Заполнение
После завершения преддиализной промывки, пропустите через диализатор ещё 500 мл физраствора (обычно гепаринизированного 2000 ЕД/500 мл) со скоростью 100 мл/мин (опять не спешат). Затем наложите зажимы на артериальную и венозную линию. Подготовка диализатора закончена (рис. 4).
Рис. 4.
III. Проверка на утечку
Выполните следующие действия перед подключением диализата.
- Полностью заполните артериальную и венозную линию и диализатор физраствором с помощью насоса крови. Остановите насос крови.
- Наложите зажим на артериальную линию поближе к диализатору, а венозную линию зажмите в самом конце.
- Поместите дистальный конец венозной линии на 1 метр ниже уровня диализатора и снимите зажим венозной линии. (Таким образом, внутри диализатора создается отрицательное давление около 70 мм Hg по отношению к пространству диализата).
- Посмотрите, происходит или нет образование пузырьков под венозной торцевой крышкой диализатора. Если пузырьки есть, замените диализатор на новый. (Я сильно сомневаюсь, что у нас хоть кто-нибудь этот тест на герметичность будет делать. А японцы делают).
IV. Начало диализа
- Подготовьте доступ к циркуляции и подсоедините к нему артериальную линию. Снимите зажимы с артериальной и венозной линии. При потоке диализата 500 мл/мин включите насос крови со скоростью 50 мл/мин. (Господа! Японцы заполняют кровью диализатор со скоростью 50 мл/мин. А мы?)
- Убедитесь, что пузырьков воздуха не осталось в венозном коллекторе и в венозной кровяной линии.
- Полностью заполните кровью диализатор и кровяные линии и остановите насос крови. Наложите зажим на венозную линию.
- Подсоедините венозную линию к возврату крови. Убедитесь, что в линии нет пузырьков воздуха, и удалите зажим с венозной линии. Проверьте, не осталось ли на линии зажимов или складок, и включайте насос крови на малой скорости. Не допускайте избыточного давления в кровяных линиях и диализаторе, чтобы избежать утечки крови или расстыковки линий.
- После того как убедитесь, что в артериальном и венозном коллекторе нет воздуха, поверните диализатор на 180º чтобы вышел воздух из пространства диализата. Если пузырьки обнаружатся в венозном коллекторе перед поворотом, продолжите циркуляцию крови на малой скорости в течение 5-10 минут венозным концом кверху.
V. Действия во время диализа
- Если по ходу диализа требуется остановка насоса крови по причине недостаточного кровотока, снижайте давление диализата до 0 мм Hg. (Это позволит избежать свертывания крови вследствие дегидратации). Иными словами, если насос крови стоп, останови и фильтрацию.
- Устанавливайте скорость УФ внимательно, дабы избежать избыточного удаления жидкости. Уменьшайте скорость кровотока, если есть подозрение на дизэквилибриум синдром.
- Если есть подозрение на утечку крови, проверьте оттекающий диализат на скрытую кровь с помощью тест-полоски. Если утечка крови подтверждается, уберите фильтрацию до минимума, остановите поток диализата и верните кровь. Затем продолжите диализ на новом диализаторе.
VI. Окончание диализа и возврат крови
- Остановите насос крови. Наложите зажим на артериальную линию и отсоедините её от артериального доступа к циркуляции. Соедините линию с флаконом физраствора для возврата крови.
- Откройте артериальную линию и пропустите 100-200 мл физраствора со скоростью около 100 мл/мин, чтобы вытеснить кровь из артериальной и венозной линии и из диализатора. (Вот вам, и ответ, с какой скоростью возвращать кровь).
- После промывки установите 0,2 микронный фильтр на дистальный конец артериальной линии или на систему возврата крови путем вытеснения её воздухом. (Будьте внимательны, чтобы не допустить воздушной эмболии).
- После возврата крови диализатор и кровяные линии можно выбросить. Не использовать их повторно.
VII. Производительность
Производительность капиллярного диализатора зависит от его типа. Обращайтесь к соответствующим каталогам или листовкам производительности.
Дальше идет такая тягомотина, что переводить её нету сил. Но уже из того, что переведено, можно дать ответы на некоторые вопросы:
- для отмывки диализатора требуется не менее 1500 мл физраствора;
- заполнение диализатора кровью идет со скоростью 50 мл/мин;
- возврат крови идет со скоростью 100 мл/мин;
- насос крови встал – выключи фильтрацию.
А главное то, что в Японии вопросам безопасности гемодиализа и безопасности медицинских изделий придается первостепенное значение.
Инструкция по использованию диализных фистульных игл (Fresenius Medical Care)
На русском языке инструкции по пользованию иглами нет. Хотя фирма Фрезениус должна эту инструкцию предоставить. Но ежели бы фирма и сделала перевод, то всё равно мы бы её не читали, ибо не имеем такой привычки. А в альманахе, может быть кто-нибудь инструкцию и прочтет.
Показания
Фистульные иглы фирмы Fresenius Medical Care предназначены для гемодиализа, гемофильтрации и гемодиафильтрации. Их также можно применять для других видов лечения, требующих экстракорпоральной циркуляции больших объёмов крови, например, для плазмафереза, гемоперфузии и сепарации клеток.
Для быстрой аспирации крови кровяным насосом рекомендуется использовать перфорированную или «артериальную» иглу. Дополнительное отверстие на конце артериальной иглы снижает риск присасывания игольного среза к стенке сосуда, что может вызвать повреждение интимы. Для возврата крови можно использовать неперфорированную «венозную» иглу. «Артериальная» (красная) и «венозная» (синяя) идентифицируются по цвету собственного зажима, который имеется на каждой игле.
Противопоказания
Противопоказанием является пункция сосуда или протеза не для проведения лечебной процедуры. Специальных же противопоказаний нет. Тем не менее, пункция доступа толстыми иглами и экстракорпоральное кровообращение представляют некоторый риск. Поэтому использование игл для пункции фистулы производится по назначению врача.
Выполнение пункции
- После мытья конечности мылом и водой, место пункции тщательно дезинфицируют. (→ Важные сведение в разделе «Стерильность»)
- Выполняются общепринятые меры безопасности по предупреждению гепатита В и ВИЧ.
- После того, как игла вынута из упаковки, её следует осмотреть на предмет наличия повреждений или посторонних частиц в просвете. Для пущей безопасности люэровский колпачок надо плотно прижать, если он соскочил. После снятия протектора иглы срез её следует осмотреть, не ли там деформаций. Иглу можно промыть раствором гепарина, но при пункции игла должна быть пустой.
- Если пациент просит, перед пункцией можно сделать местную анестезию. Турникет накладывают проксимальнее выбранного места пункции. Если место для пункции ограничено и иглы должно расположить в непосредственной близости, одно или два крылышка можно оторвать от ступицы, чтобы не мешали.
- Маркеры на ступице показывают положение игольного среза. Черная точка – срез кверху для обычной пункции, красная точка – обратное положение для пункции срезом книзу.
- Во время пункции оба крылышка складываются над ступицей. В таком положении создается удобный хват иглы с помощью большого и указательного пальца. В сложенной позиции крылышки автоматически блокируют ступицу и не дают ей прокручиваться.
- Сначала рекомендуется установить артериальную иглу, затем венозную иглу. Игла вводится под углом от 25° до 40 ° к коже, причем зажим иглы должен быть открыт, а люэровский колпачок плотно привинчен. Направление пункции по ходу или против кровотока не влияет на кровоток. Следует помнить, что для избежания рециркуляции срез венозной иглы должен быть, по крайней мере, на 18 мм ниже артериальной иглы.
- Как только игла попала в просвет сосуда в трубке иглы можно заметить пульсирующий столбик крови. В обычной ситуации иглу продвигают до ступицы.
При работе с «низкими» фистулами бывает полезно повернуть игольный срез или слегка потянуть иглу назад, чтобы добиться лучшего положения игольного среза. Максимальная амплитуда пульсации столбика крови в игле указывает на наилучшее положение иглы в сосуде. Если пульсация крови в прозрачной трубке фистульной иглы минимальная, правильное положение игольного среза можно проверить с помощью 20 мл шприца. Аспирация и возврат крови шприцом должны проходить без ощутимого сопротивления. - После того, как иглы установлены наилучшим образом, их необходимо фиксировать к коже. Чаще всего пластырь проводят под фистульной трубкой около ступицы, затем заворачивают поверх ступицы, крылышек и кожи под углом 45º к игле. Другой конец пластыря фиксируют аналогичным образом с другой стороны (рисунок 5 взят не из листовки фирмы Фрезениус, а из руководства для американских диализных техников).
Вторая полоска пластыря накладывается поперек крылышек под прямым углом к игле. Можно иначе. Полоска пластыря проводится под трубкой в поперечном направлении и прижимает к коже задние уголки крылышек. Далее две полоски пластыря наклеивают продольно над каждым крылышком. Такая техника обеспечивает полную безопасность фиксации игл даже у пациентов, которые во время гемодиализа ведут себя беспокойно. Вы можете использовать любую технику фиксации игл, но место вкола иглы должно быть видимым. - Весь воздух из фистульных игл должен быть удален перед подключением кровяных линий. Это достигается путем легкого приоткрывания люэровского колпачка пока весь воздух не выйдет из трубки фистульной иглы. Далее трубка закрывается собственным зажимом. Открывается люэровский колпачок и подсоединяется кровяная линия. Не рекомендуется соединять артериальную линию с венозной иглой, так как будет происходить рециркуляция крови, что значительно снижает эффективность гемодиализа. Люэровские адапторы фистульных игл фирмы Fresenius Medical Care соответствуют стандартам Германии и международным стандартам ISO 594 и EN 1707. Безопасное и плотное соединение с кровяной линией может быть достигнуто, если фитинги кровяных линий тоже соответствуют этим стандартам. Использование других кровяных линий может вызвать проблемы при подсоединении, такие как разлом при усиленном нажатии, а также при негерметичности может быть или утечка крови или подсос воздуха.
- Иногда, при пункции потерявшей эластичность фистулы игла как бы выкусывает кусочек сосуда и клетчатки. Тогда может происходить подтекание крови из места пункции. В таком случае можно подвинуть иглу вперед, чтобы конусообразная ступица прижала отверстие в коже. Это положение надо закрепить пластырем.
Рис. 5. Фиксация фистульной иглы по-американски.
Важные замечания
Одноразовое использование
Fresenius Medical Care выпускает иглы только разового пользования.
Do not reuse!
Стерильность
Упаковка гарантирует стерильность только пространства крови. Иглы в поврежденном пакете или с отсоединенным протектором или потерянным колпачком могут быть нестерильны, и их использовать нельзя.
Подсоединение кровяных линий следует выполнять асептически. Если стерильность коннектора нарушена или сомнительна его следует обработать асептическим раствором повидон иодин (Betadine), единственным рекомендуемым средством. Алкоголь или растворы на основе ацетона или асептические спреи с фреоном применять не следует, так как эти препараты могут нарушить плотность соединения в коннекторе.
Дальше переводить осталось немного и неинтересно. Все эти сведения читатель, даже не владеющий иностранным языком, без труда прочтет на упаковке иглы. Что же можно вынести из этой очень неплохой инструкции.
- Иногда спрашивают, как лучше пунктировать фистулу игольным срезом вверх или вниз? Оба способа правомочны.
- Раньше я считал, что минимальное расстояние между остриями игл должно быть не менее 5 см во избежание рециркуляции. Оказывается, достаточно 18 мм.
- Фиксация иглы к коже у меня явно не такая надежная, как рекомендует Fresenius Medical Care. Полагаю в этом отношении надо подтянуться.
— giorgi 13.03.09 #
spasibo