Значение терапии кетокислотами при диабетической нефропатии
Категория статьи: Питание. Лекарства
Проф. Vladimír Teplan, Прага, Чешская республика
Материлы сателлитного симпозиума, ХIII Международный Конгресс по питанию и метаболизму при заболеваниях почек, Мерида, Мексика, 2006
За последние несколько десятилетий резко увеличилось количество больных с терминальной хронической почечной недо статочностью (т-ХПН) и диабетом II типа. Почечная недостаточность у пациентов с диабетом (I и II типа) через 5 лет встречается в 45-60% случаев. Наиболее важными признаками диабетической нефропатии являются увеличение экскреции альбумина и белка с мочой, повышение артериального давления и снижение функций почек. Диабетическая нефропатия часто сопровождается повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, ретинопатией и нейропатией. К факторам риска развития диабетической нефропатии относятся длительность диабета, семейные и этнические факторы, гипергликемия, высокое артериальное давление, дислипидемия, протеинурия и курение. Особенно протеинурия, которая является не только маркером повреждения, но также и фактором риска, который ускоряет скорость потери почечной функции. У пациентов с диабетом (диабет I и II типа) через 25 лет протеинурия имеется у 53-75%, это известный признак/симптом быстрого падения остаточной функции.
В контексте соответствующего ведения диабетической нефропатии, очень важно диагностировать болезнь вовремя (при появлении микроальбуминурии). К сожалению, многие пациенты с диабетом слишком поздно обращаются к нефрологу. Кроме того, очевидно, что прогрессирующая почечная недостаточность с артериальной гипертензией связана с инсулинорезистентностью / гиперинсулинемией. Роль в становлении этих общих метаболических и васкулярных расстройств, наряду с некоторыми генетическими нарушениями, может играть поток субстратов, гормонов и цитокинов из висцеральной жировой ткани в скелетные мышцы и эндотелиальные клетки. Существенные клинические и экспериментальные работы доказывают, что и диабет, и резистентность к инсулину вызывают комбинацию эндотелиальных дисфункций. Описанные эндотелиальные дисфункции включают в себя снижение эндотелий-зависимой вазорелаксации и сосудистой проницаемости, нарушение продукции различных вазоактивных веществ, которые влияют на коагуляцию, гомеостаз экстрацеллюлярного матрикса и физиологию гладких мышц. Наиболее частыми факторами, ускоряющими прогрессирование, являются гипертензия, длительное течение диабета, протеинурия, вторичный гиперпаратиреоз, дислипидемия, метаболический ацидоз, а также высокое потребление белка.
Исследования по эффективности ограничения белка, включавшие пациентов с диабетом и нефропатией, показали, что по сравнению с высоким потреблением белка и фосфора, ограничение белка (0,6 г/кг массы тела в сутки белка и 500-1000 мг фосфора в сутки) уменьшает скорость падения СКФ и снижает артериальное давление.
В отделении нефрологии Института клинической и экспериментальной медицины в Праге проанализировали данные проспективного длительного рандомизированного мультицентрового исследования, разработанного для оценки эффекта сочетанного применения кето/аминокислот (КК) и ингибиторов АПФ (и-АПФ) на протеинурию и аминоацидурию у больных ХБП с диабетической нефропатией, которым была предписана малобелковая диета (МБД). Дизайн исследования: в течение 36 месяцев наблюдали за 60 пациентами, рандомизированными в группу I (30 больных), получавших МБД (0,6 г/кг/сут белка), кетокислоты (Кетостерил®) (100 мг/кг/сут), ингибиторы АПФ (периндоприл 4 мг/сут), и группу II (30 больных), которые получали МБД и ингибиторы АПФ в тех же дозах. Сравнение обеих групп показало дополнительные положительные эффекты сочетанного режима терапии кето/аминокислотами и и-АПФ: отмечалось значимое снижение протеинурии и прогрессирования ХБП (Рис. 1), нормализация липидного метаболизма, а также улучшение показателей воспаления (СРБ, TGF-β).
Рис. 1. Протеинурия в группе I (МБД + КК+ и-АПФ) и группе II (МБД + и-АПФ).
Для изучения ожирения, которое относится к важным факторам риска прогрессирования ХБП, было разработано длительное проспективное, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование. Дизайн исследования: мониторинг метаболического статуса, состояния питания и прогрессирования почечной недостаточности у больные ХБП с ожирением по двум протоколам: а) малобелковая диета (МБД) с 0,6 г/кг белка и 30 ккал/кг/сут, кетокислоты (Кетосте-рил®) (100 мг/кг/сут) (группа I, 34 пациента) и б) МБД с плацебо (группа II, 32 пациента). Все 66 больных (30 мужчин, 36 женщин, в возрасте 26-78 лет, Сcr 30-48 мл/мин/1,73 м2) и ИМТ > 30 кг/м2, обследовались в начале исследования и каждые 6 месяцев в течение 3 лет. Во время периода наблюдения снижение СКФ по клиренсу креатинина и клиренсу инулина было ниже в группе I (р<0,01) (рис. 2). В то же время, в группе I было обнаружено значительное повышение уровня разветвленных аминокислот (BCAA), альбумина, трансферрина и растворимого лептина рецепторов (все р < 0,01).
Рис. 2. СКФ по клиренсу инулина в группе I (МБД + Кетокислоты + и-АПФ) и группе II (МБД + и-АПФ).
Кроме того, было также отмечено значительное снижение ИМТ, жира в мышцах, СРБ, TGF-β, P- и E-селектина, ICAM I, ET I, лептина, гомоцистеина, протеинурии, триглицеридов сыворотки, почечной фракционной экскреции лейцина и ROS (р < 0,01-0,02). Больные ХБП с ожирением не отличались генетически от общей чешской популяции (проект MONIKA). Апо Е изоформы и полиморфизм АПФ значительно не отличались.
Таким образом, по сравнению с II группой плацебо, сочетанное назначение кетокислот и МБД пациентам с ХПН представляет собой действенную альтернативу при консервативном лечении больных ХБП и ожирением, тормозящую прогрессирование почечной недостаточности и корригирующую метаболические параметры.
Методы коррекции включают в себя контроль и ведение артериального давления, гопогликемии, протеинурии, а также диетотерапию и коррекцию метаболических нарушений.
При ограничении белка терапия обязательно включает в себя назначение кето/аминокислот, так как кето/аминокислоты незаменимы для больных ХБП. Кетокислоты представляют собой аналоги аминокислот, свободные от азота, которые в организме человека могут превращаться (трансаминироваться) в соответствующие аминокислоты, с соотношением около 70%.
Кетокислоты не только замещают соответствующие им аминокислоты и поддерживают азотистый баланс, но также проявляют и другие желательные свойства:
- Они сохраняют азот в результате перехода аминогруппы в кетокислоту, что сопровождается прямым подавлением уреагенеза. Ингибирование связано с повышенной активностью трансферазы разветвленных аминокислот, что приводит к меньшему количеству кетокислот, доступному для окислительного декарбоксилирования.
- Кетокислоты стимулируют синтез белка и подавляют его деградацию. Пероральное применение лейцина усиливает синтез белка в сочетании с повышением фосфорилирования двух протеинов (эукариотический фактор инициации еlF4E – связывающий белок (4E-BP)1 и рибосомальный белок S6 киназа S6K1), которые частично контролируют начало трансляции, участвуя в креплении m-PНК к рибосомальным субъединицам 40S.
- Применение кетокислот приводит к частичной коррекции профиля аминокислот у уремических больных, и также одновременно благоприятно сказывается на коррекции метаболического ацидоза в результате снижения потребления серосодержащих аминокислот. Кроме того, на фоне диет с ограничением белка и применения кето/ аминокислот снижается экскреция белка с мочой, повышается уровень сывороточного альбумина, а различные индексы нутритивного статуса сохраняются в пределах нормы. В отличие от аминокислот, кетокислоты не оказывают стимулирующего эффекта на гиперфильтрацию почек. Применение кетоаналогов разветвленных аминокислот с диетами с ограничением белка стимулирует панкреатический глюкагон и последующую глюкагон-индуцированную секрецию печеночной ц-АМФ, что типично для пути с «пропуском» аминокислот.
- Метаболический ацидоз является результатом нарушенной экскреции ионов водорода. Большая часть ионов водорода прибывает из метаболизма серосодержащих аминокислот. Ацидоз оказывает несколько вредных воздействий, а именно на обмен белка, толерантность к глюкозе и костный метаболизм. Одно только строгое ограничение или уменьшение животного белка может повлиять на коррекцию метаболического ацидоза. Так как метаболический ацидоз повышает деградацию разветвленных аминокислот и катаболизм белка и снижает синтез альбумина, для больных с ограничением потребления белка особенно важен контроль этого отклонения.
- Диеты с ограничением белка, которые не содержат белков животного происхождения, уменьшают потребление фосфора, а присутствие кальция (кальциевые соли кетоаналогов в составе Кетостерила®) оказывает дополнительные положительные действия на нарушенный фосфорно-кальциевый обмен и вторичный гиперпаратиреоз.
- Терапия кето/аминокислотами может улучшить большинство нарушений углеводного обмена, наблюдаемых при уремии. К положительным эффектам относятся улучшение тканевой чувствительности к инсулину, снижение уровня циркулирующего инсулина и увеличение ингибирующей активности инсулина на эндогенную продукцию глюкозы. Снижение резистентности к инсулину, уменьшение гиперинсулинемии и увеличение уровня образования энергии у больных на лечении кето/аминокислотами делает это терапевтическое вмешательство замечательно подходящим для лечения уремических больных, особенно для растущей группы пациентов ХБП с инсулин-независимым диабетом и ожирением.
- Терапия кето/аминокислотами оказывает положительные эффекты на коррекцию липидных нарушений, особенно относительно снижения уровня триглицеридов и повышение уровня ЛПВП. Эти результаты так важны, так как наблюдается увеличение частоты атеросклероза при уремии.
Диетический режим, применявшийся в отделении нефрологии Института клинической и экспериментальной медицины в Праге, содержал 0,6 г/кг белка, 1,3 г/кг жиров, 4,9 г/кг углеводов, энергетическая ценность составляла 140 кДж/кг массы тела в сутки. Кетостерил® применяли в дозе 100 мг/кг массы тела в сутки. По-видимому, кроме достаточного количества энергии и потребления белка, важно еще соотношение животного / растительного белка (предпочтительно 1:1).
— shket86 8.01.09 #
ничего нового и интерсного не извлек из этой статьи.