Helicobacter pylori инфекция у больных хронической почечной недостаточностью
Категория статьи: Диссертации. Разное
Анашкин В.А.
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (сокращенный вариант) Москва – 2006
В полном объеме автореферат доступен в формате pdf.
Актуальность проблемы
В настоящее время частота хронической почечной недостаточности (ХПН) колеблется в различных странах в пределах от 100 до 600 случаев на 1 млн. взрослого населения (Николаев А.Ю., Милованов Ю.С., 1999). В последние десятилетия отмечается устойчивое увеличение частоты выявления терминальной стадии ХПН (Moore М. et al., 1994; US Renal Data System, 1999).
Среди многочисленных проявлений уремического синдрома у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН), при которой выявляются патологические изменения практически во всех системах организма, особое место занимают поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По данным различных авторов, при эндоскопическом исследовании изменения в гастродуоденальной зоне выявляются у 49-63% пациентов, получающих заместительную терапию диализом (Романов Г.А. и др., 1992; Milito G. et al.,1983; Abu-Farsakh N.A. et al., 1996).
Вместе с тем, не достаточно изученным остается состояние слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта у больных, перенесших трансплантацию почки. В единичных публикациях было показано, что после трансплантации почки лишь у 16,4% пациентов обнаруживалась патология желудочно-кишечного тракта и наиболее часто – рефлюкс-эзофагиты, хронические эрозивные гастриты и пептические язвы (Gomez V. et al., 1994).
Развитие методов заместительной терапии при хронической почечной недостаточности позволило добиться существенного увеличения длительности жизни пациентов в терминальной стадии нефрологических заболеваний, а также повышения степени их реабилитации и качества жизни (US Renal Data System, 1999). Но при этом частота некоторых видов осложнений, в том числе и со стороны ЖКТ, значительно возросла (Исмагилов Р.З., 1988; Райхельсон К.Л., 1999; Tsai С.-J., Hwang J.-C., 1996; Nardone G. et al., 2005).
Открытие Д. Уорреном и Б. Маршаллом Helicobacter pylori (НP), привлекло внимание большого числа исследователей к роли инфекции в генезе гастродуоденальной патологии (Marshall B., Warren J.R., 1984). В настоящее время НР признается ведущим патогенетическим фактором язвенной болезни, способствующим нарушению защитного барьера слизистой оболочки (СО) и приводящим к развитию заболевания (Аруин Л.И. и др., 1993; Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001; Rathbone B.J., Heatley R.V., 1989). В ряде исследований доказана эффективность терапии, направленной на элиминацию (эрадикацию) микроорганизма, в репарации повреждений СО желудка и двенадцатиперстной кишки (Hosking S.W. et al., 1994; Colin R., 2002), уменьшении частоты рецидивов язвенной болезни и ассоциированных с ней кровотечений (Jaspersen D. et al., 1995). Вместе с тем данные немногочисленных исследований, посвященных изучению роли НР в патогенезе развития повреждений СО гастродуоденальной зоны у больных с ХПН противоречивы (Abu-Farsakh N.A. et al., 1996; Moustafa F.E. et al., 1997; Oxgur O. et al., 1997). Таким образом, необходимы дальнейшие исследования для окончательного установления роли HP инфекции в формировании повреждений гастродуоденальной зоны при ХПН.
В доступной литературе нами также не найдено работ, в которых проводилось изучение влияния персистирования HР в слизистой оболочке желудка на состояние слизистой оболочки пищевода у больных с ХПН до и после трансплантации почки. Высокая частота выявления поражений пищевода, зачастую сопровождающихся кровотечением и другими осложнениями (Zuckerman G.R. et al., 1985), сделала актуальным исследование данной проблемы у вышеперечисленной категории больных.
Цель исследования
Изучить частоту выявления Helicobacter pylori и состояние слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных хронической почечной недостаточностью до и в различные сроки после трансплантации почки.
Объем и структура работы
Диссертация написана на русском языке, изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, описания и обсуждения результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 12 диаграммами, 3 рисунками. Библиографический указатель содержит 63 отечественных и 158 зарубежных источников.
Материалы и методы исследования
Всего в исследование включено 108 пациентов с клиническими проявлениями хронической почечной недостаточности, из них: 71 (65,7%) мужчин и 37 (34,3%) женщин. Возраст пациентов от 18 до 74 лет.
Все исследуемые пациенты были распределены в 4 группы. Первую группу составили 35 пациентов с консервативной стадией ХПН. Во вторую группу вошёл 41 пациент с ТХПН, получающих заместительную терапию программным гемодиализом. Третья группа состояла из 21 пациента с ХПН в ранние сроки (до 3 месяцев) после аллотрансплантации трупной почки (АТТП). В четвертую группу вошли 11 пациентов с ХПН в отдалённые сроки (более 3 месяцев) после АТТП.
Всем исследуемым проводилась диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с помощью эндофиброскопов с торцевой оптикой OLYMPUS GIF-020 (JAPAN). В ходе ЭГДС оценивались выраженность, распространенность, локализация патологических изменений гастродуоденальной СО, наличие и характеристики эрозивных и язвенных дефектов, признаки желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК). При анализе состояния СО желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) использовался эндоскопический раздел Сиднейской классификации гастритов (Аруин Л.И. и др., 1993). При оценке степени выраженности структурных изменений СО пищевода использовалась Лос-Анжелесская классификация (1994), в которой выделяются четыре степени тяжести рефлюкс-эзофагита (A, B, C, D). В нашем исследовании также отдельно оценивались эритематозно-эксудативные изменения (ЭЭИ) слизистой оболочки пищевода, которые не входят в Лос-анжелесскую классификацию рефлюкс-эзофагитов (РЭ).
С целью выявления инфицирования Helicobacter pylori и морфологического исследования СО желудка при каждом эндоскопическом исследовании производилась прицельная биопсия СО с забором 3 биоптатов из антрального отдела желудка. Для выявления НР нами использовались гистологический метод (с окраской гистологических препаратов по Гимзе без дифференцировки), биохимический метод (быстрый уреазный тест URE-HP-тест (PLIVA-LACHEMA, Брно, Чехия) и серологический метод с определением специфических антител IgG к НР на иммуноферментном анализаторе (COBAS CORE II , F. Hoffman-La-Roche Ltd, France). Наличие инфицирования СО желудка НР считалось подтвержденным, если имел место положительный результат в двух из трех использованных методах диагностики НР.
Морфологическое исследование прицельно взятых при ЭГДС биоптатов из СО антрального отдела желудка проводилось у всех пациентов. В оценке состояния СО антрального отдела желудка использовался гистологический раздел Сиднейской классификации гастритов (Аруин Л.И. и др., 1993). При этом состояние эпителиальных структур полуколичественно и качественно оценивалось по следующим критериям: выраженность воспаления, активность воспаления, степень атрофии, тонкокишечная, толстокишечная метаплазии, дисплазии.
Выводы
- У больных ХПН до и после проведения трансплантации почки имеет место высокая частота выявления НР инфекции с преобладанием слабой и средней степени микробной контаминации слизистой оболочки желудка. При этом контаминация слизистой оболочки желудка НР выявлялась у 71,4%, 65,9%, 76,2% и 72,7% больных с консервативной терминальной стадией ХПН, в ранние и отдаленные сроки после АТТП, соответственно.
- Наличие НР инфекции у больных ХПН ассоциировано с более высокой частотой выявления активного антрального гастрита, эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной слизистой оболочки и кровотечений.
- Частота выявления и тяжесть симптомов поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта не зависят от НР-статуса и не коррелируют с выраженностью структурных изменений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта.
- После трансплантации почки структурные изменения слизистой оболочки пищевода выявляются приблизительно у половины больных и имеют невысокую степень выраженности. НР-статус не оказывает существенного влияния на частоту выявления и степень выраженности структурных изменений слизистой оболочки пищевода у больных ХПН до и после трансплантации почки.
- У больных ХПН в ранние и отдаленные сроки после трансплантации почки отмечается значительное увеличение частоты выявления структурных изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Практические рекомендации
- Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта необходимо проводить всем больным ХПН до и после трансплантации почки независимо от наличия и тяжести клинической симптоматики, так как отсутствует корреляция между выраженностью структурных изменений слизистой оболочки и частотой выявления и тяжестью симптомов поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
- У всех больных ХПН до и после трансплантации почки в комплекс диагностических мероприятий должно быть включено определение НР-статуса. При этом в качестве методов выбора в диагностике НР инфекции могут быть использованы быстрый уреазный тест и гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка. У больных ХПН после трансплантации почки серологический метод диагностики НР инфекции не может быть использован в качестве скринингового из-за низкой чувствительности.
- Всем больным ХПН с наличием НР инфекции должна проводиться эрадикационная терапия НР инфекции по общепринятым схемам, так как данная категория больных имеет повышенный риск эрозивно-язвенного поражения верхних отделов пищеварительного тракта и кровотечений.
Список публикаций по материалам диссертации
- Анашкин В.А., Перлин Д.В., Яковенко А.В. и др. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта и распространенность Helicobacter pylori инфекции у больных после трансплантации почки // Нефрология и диализ. – 2003. – Т. 5, № 4. – С. 357-361.
- Перлин Д.В., Даренков С.П., Петрова М.В., Анашкин В.А. и др. Применение пиелоцистоанастомоза при облитерации мочеточника после трансплантации почки // Урология. – 2003. – № 1. – С. 34-37.
- Перлин Д.В., Анашкин В.А., Иванова И.П. и др. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта и Helicobacter pylori-инфекция у больных хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2003. – № 2. – С. 29-33.
- Яковенко Э.П., Анашкин В.А., Иванов А.Н. и др. Состояние гастроэзофагеальной слизистой оболочки и Helicobacter pylori инфекция у больных хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки // Тезисы 6-го съезда научного общества гастроэнтерологов России. – М., Анахарсис, 2006. – С. 262.
- Yakovenko E., Anashkin V., Ivanov A. et al. The state of gastro-esophageal mucosa and Helicobacter pylori infection in chronic renal insufficiency patients after kidney transplantation // Helicobacter. – 2005. – Vol. 10 – P. 515.
В полном объеме автореферат доступен в формате pdf.
