Предупреждение и лечение острой почечной недостаточности при критических состояниях
Категория статьи: Диссертации. ОПН
Хорошилов Сергей Евгеньевич
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2007 (сокращенный вариант)
В полном объеме автореферат доступен в формате pdf.
Актуальность исследования
Лечение острой почечной недостаточности (ОПН) остается одной из важных и сложных проблем медицины. По данным Bellomo R. (2004) частота ОПН в отделениях интенсивной терапии составляет от 5% до 15%. В проспективном мультицентровом исследовании при анализе 17 126 больных, поступивших в 30 клиник Австрии, выявил, что у 839 (4,9%) пациентов развилась ОПН, требовавшая проведения заместительной почечной терапии. Летальность при этом составила 62,8%. В группе без ОПН летальность была 15,6% (Metnitz P.G., 2002). При сепсисе острая почечная недостаточность развивается у 19% больных, при тяжелом сепсисе – у 23%, а при септическом шоке – в 51% случаев. Сочетание острой почечной недостаточности и сепсиса увеличивает летальность до 70% (Шраер Р., 2004).
Активное внедрение различных методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) существенно изменило течение ОПН. С помощью экстракорпорального очищения крови устраняется эндотоксемия, связанная как с уремией, так и с септической интоксикацией, массивным цитолизом, ферментемией. Кроме того, ЗПТ обеспечивает возможность проведения объемных инфузий и гиперкалорического питания при олигурии, когда больные не способны самостоятельно поддерживать гомеостаз (Бирюкова Л.С., 2002). Однако, несмотря на широкое внедрение этих методов в клиническую практику, летальность при ОПН даже в ведущих клиниках мира сохраняется на уровне 55% – 75%, не снижаясь в течение последних десятилетий (Ympa Y.P., 2005). Возможной причиной этого является то, что ОПН все чаще сочетается с недостаточностью других органов и систем. Особое значение имеет ОПН, осложняющее различные критические состояния, при которых «расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем и органов не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной коррекции или замещения функций» (Рябов Г.А., 1988). В связи с этим при критических состояниях чаще всего страдают все четыре механизма транспорта кислорода в организме – дыхательный, циркуляторный, гемический и тканевой, и поэтому гипоксия, как правило, носит смешанный характер (Мороз В.В., 1994). Накопление олигопептидов на мембранах эритроцитов препятствует газообменным процессам (Ливанов Г.А., 2003). Перечисленные факторы вызывают генерализованное повреждение всех органов и систем, в том числе почек, в то время как утрата их детоксикационной и гомеостатической функций приводит к накоплению токсических метаболитов и многократно усиливает гистотоксическую (тканевую) гипоксию, замыкая патологический «порочный круг». Результаты лечения больных в критических состояниях принципиально зависят от сохранности функции почек. Несмотря на то, что во многих исследованиях (de Mendonca A., 1995; Chertow G.M., 2005) доказана значительная разница в выживаемости больных с неолигурической и олигурической формой ОПН, нерешенными остаются основные вопросы, касающиеся возможности консервативного лечения (нефропротекции), направленного на предупреждение развития наиболее тяжелой олигурической формы. Различные авторы неоднозначно трактуют эффективность лекарственной терапии ОПН, противопоставляя эти методы заместительной почечной терапии (Ливанов Г.А., 2005), при этом отсутствуют и общепринятые показания к началу проведения гемодиализа. До сих пор дискутабельным является вопрос о влиянии заместительной почечной терапии на остаточную функцию почек, в связи с чем отсутствует однозначное мнение об оптимальном времени начала его проведения, и, как правило, в клинической практике применяется отсроченный принцип начала гемодиализа. Наиболее тяжелое состояние развивается при одновременном выпадении детоксикационной функции почек и печени – острой печеночно-почечной недостаточности (ОППН), как правило, являющейся следствием тяжелого гипоксического повреждения. Лечение ее долгие годы было неразрешимой проблемой, сопровождавшейся почти 100% летальностью, однако в последнее время новые возможности открылись с появлением системы альбуминового диализа, применение которого до сих пор крайне ограничено, поэтому клинические эффекты использования альбуминового диализа (АлД) исследованы недостаточно.
Итак, критические состояния, связанные с выраженной гипоксией внутренних органов, осложняются их повреждением различной степени. Утрата функции детоксикационных систем (почек и печени) влечет за собой прогрессирование эндотоксикоза, развитие гистотоксической гипоксии и усугубление нарушения газообмена во всех органах и системах, в том числе и в самих органах детоксикации. Таким образом формируется «порочный круг», определяющий крайне высокую летальность при острой почечной и печеночно-почечной недостаточности. Изменить результаты лечения можно лишь «разорвав» этот круг, предупреждая и устраняя гипоксическое воздействие на органы и системы, в том числе на органы детоксикации (почки).
В связи с этим цель исследования – предупреждение и лечение острой почечной недостаточности при критических состояниях путем усовершенствования медикаментозной и заместительной почечной (диализной) терапии.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
- Оценить частоту различных этиологических факторов острой почечной недостаточности.
- Разработать диагностические критерии для раннего выявления острой почечной недостаточности
- Сравнить гемодинамическое и нефропротективное действие стандартной и высокообъемной гемофильтрации при септическом шоке, осложненном острой почечной недостаточностью.
- Изучить влияние высокообъемной гемофильтрации на доставку и потребление кислорода при септическом шоке.
- Выявить оптимальный сосудистый доступ для обеспечения высокообъемной гемофильтрации при септическом шоке путем оценки рециркуляции в экстракорпоральном контуре.
- Исследовать катаболическое влияние гемодиализа путем оценки углеводного обмена во время его проведения, а также возможности коррекции возникающих нарушений.
- Изучить возможности элиминации водо- и жирорастворимых токсинов у больных с печеночно-почечной недостаточностью при проведении альбуминового диализа и гемодиафильтрации.
- Оценить влияние альбуминового диализа на гемодинамику и функцию почек при острой печеночно-почечной недостаточности.
- Определить эффективность комплексного лечения, включающего медикаментозную и заместительную почечную терапию при острой почечной недостаточности.
- Разработать алгоритм предупреждения и лечения острой почечной недостаточности при различных критических состояниях.
Научная новизна
Обосновано, доказано и внедрено в практику раннее применение усовершенствованной медикаментозной и заместительной почечной терапии при острой почечной недостаточности, что позволяет устранить гистотоксическую гипоксию и является средством предупреждения развития полиорганной недостаточности. Доказано, что содружественное их применение у большинства больных позволяет избежать развития анурической формы острой почечной недостаточности и существенно улучшает исходы лечения. Показано, что острая почечная недостаточность не только является осложнением эндотоксикоза, но и значительно отягощает последний.
Выявлено положительное влияние высокообъемной гемофильтрации на гемодинамику при септическом шоке. Показано позитивное влияние гемофильтрации на восстановление соответствия доставки и потребления кислорода.
Обосновано и внедрено в практику применение высокообъемной гемофильтрации как средства, позволяющего восстановить функцию почек при септическом шоке.
На основании исследования рециркуляции в экстракорпоральном контуре впервые определены наилучшие параметры проведения гемодиализа с использованием различных вариантов вено-венозного сосудистого доступа.
Доказан катаболический эффект гемодиализа по данным оценки состояния углеводного обмена, который проявляется в потере тепловой энергии и глюкозы в экстракорпоральном контуре и сопровождается снижением концентрации инсулина и нарастанием уровня глюкагона в плазме. Предложены способы устранения нарушений углеводного обмена, являющихся побочным действием гемодиализа.
Доказано, что при острой печеночно-почечной недостаточности в настоящее единственным жизнеспасающим методом является альбуминовый диализ, проведение которого позволяет немедленно восстановить и функцию почек. Предложен критерий оценки перспективности проводимого лечения.
Практическая значимость работы
Обоснованы, разработаны и внедрены в практику принципы предупреждения и интенсивной терапии острой почечной недостаточности при критических состояниях, включающей раннюю диагностику повреждения почек, нефропротективную медикаментозную терапию, а также показания для начала проведения гемодиализа, что позволило снизить летальность при острой почечной недостаточности на 34,2 %.
Проанализированы результаты исследования рециркуляции в экстракорпоральном контуре при использовании различных вариантов вено-венозного сосудистого доступа. Даны рекомендации по оптимальным параметрам гемодиализа и обосновано применение двухходовых тоннелированных катетеров при острой почечной недостаточности, что позволило практически реализовать возможность клинического применения высокообъемной гемофильтрации.
Показано, что эффективность гемодиализа можно повысить, если компенсировать развивающиеся в результате его проведения нарушения углеводного обмена.
Доказана неэффективность гемодиафильтрации в лечении острой печеночно-почечной недостаточности. Показано, что проведение альбуминового диализа приводит к резкому уменьшению гипербилирубинемии и гипераммониемии, восстановлению гемодинамики и компенсации проявлений энцефалопатии и у больных с печеночно-почечной недостаточностью.
Научные положения, выносимые на защиту
- Наиболее частой причиной ОПН в многопрофильном лечебном учреждении является нарушение системной гемодинамики в результате септического или геморрагического шока, гиповолемии, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Поскольку острая почечная недостаточность циркуляторного генеза в 98% случаев сочетается с недостаточностью других органов и систем (чаще всего сердечно-сосудистой) ее следует рассматривать не как изолированное моноорганное повреждение, а как компонент полиорганной недостаточности.
- Ранняя диагностика и своевременное начало интенсивной медикаментозной терапии позволяет у 49 % больных предотвратить развитие тяжелого почечного повреждения. Отсутствие выраженного диуретического эффекта в течение 12 часов или нарастание азотистых шлаков крови более чем в 1,5 раза при острой почечной недостаточности является показанием для начала проведения заместительной почечной терапии, не дожидаясь развития тяжелых уремических осложнений.
- Проведение гемодиафильтрации с замещением 90 мл/кг/час при септическом шоке позволяет стабилизировать гемодинамику, существенно снизить дозы адреномиметиков и в 92% случаев предотвратить развитие анурической острой почечной недостаточности, поэтому высокообъемную гемофильтрацию следует включать в комплексную терапию септического шока и следует рассматривать как средство нефропротективной терапии.
- Гемодиализ оказывает выраженный катаболический эффект, проявляющийся в потере за 4 часа стандартного диализа до 2000 кДж энергии и до 37,4 г глюкозы в экстракорпоральном контуре, что сопровождается снижением концентрации инсулина и нарастанием уровня глюкагона в плазме. Оптимальная компенсация катаболического эффекта достигается применением изотермического диализата с интрадиализной инфузией глюкозо-инсулиновой смеси.
- Альбуминовый диализ является эффективным методом элиминации как гидрофобных, так и гидрофильных токсических веществ, накапливающихся при острой печеночной и печеночно-почечной недостаточности. В результате проведения альбуминового диализа устраняются проявления энцефалопатии, происходит стабилизация гемодинамики и нормализация суточного диуреза, что позволяет рассматривать альбуминовый диализ не только в качестве средства заместительной терапии, но и как метод лечения острой печеночно-почечной недостаточности.
Практическая реализация результатов работы. Основные результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и реанимации, гемодиализа, детоксикации Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко и 7 центрального военного клинического авиационного госпиталя. Результаты исследований используются в лекционном и учебном материале ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, а также Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко: «Интенсивные методы лечения в клинической практике» 1996, «Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике» 1997, «Внепочечные методы очищения крови в специализированной медицинской помощи» 1997, «25 лет Центру анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия в госпитале за 40 лет» 2000, «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития» 2004; VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, 1998; научных конференциях НИИ ОР РАМН «Критические технологии в реаниматологии» 2003, «Реаниматология. Ее роль в современной медицине» 2004; IV и V международных конференциях «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» 2004, 2006; XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 2005; V межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» СПБ 2005; заседании и ежегодной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов 2006, 2007; 11 и 12 Российской конференции «Гепатология сегодня» 2006, 2007; Межрегиональной научно-практической конференции «Сепсис: вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии» Кемерово, 2006; IV международной конференции «Современные аспекты заместительной почечной терапии» Тунис, 2006; международной конференции «Инновационные технологии Гамбро в лечении почечной недостаточности» Прага, 2006; научной конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» Москва, 2006; Российско-французской школе-семинаре «Передовые рубежи нефрологии» Москва, 2007; Международной научно-практической конференции “Актуальні питання замісної ниркової та печінкової терапії” Киев 2007; международном симпозиуме «Острое повреждение легких, острый дистресс синдром, пневмонии при критических состояниях» Прага, 2007.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 222 страницах текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Список литературы включает 310 источников, в том числе 248 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 36 рисунками, 20 таблицами.
Характеристика больных
В работе выполнен анализ лечения 276 больных и пострадавших с острой почечной недостаточностью, лечившихся в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Основную группу (более 70%) составили мужчины (табл. 1).
Чаще ОПН развивалась в пожилом возрасте. В 48 наблюдениях (17,4%) острая почечная недостаточность развилась на фоне предшествующего заболевания почек и хронической почечной недостаточности I ст. Выделены следующие состояния, приведшие к ОПН (рис. 1) – циркуляторный (преренальный) механизм (септический шок, кардиогенный шок, гиповолемия), ренальное повреждение (рабдомиолиз, токсико-аллергическая реакция на лекарственные препараты, инфекционное повреждение при ГЛПС и лептоспирозе), почечный блок (уретеро и нефролитиаз, внутриканальцевая обструкция при миеломе и подагре), печеночно-почечная недостаточность.
В 17 случаях отмечено сочетание механизмов почечного повреждения – у 10 больных гемодинамической нестабильности и применения нефротоксичных препаратов, еще у 7 – травматического шока и рабдомиолиза.
Наиболее частой причиной ОПН (63,8%) было нарушение системной и органной циркуляции. Основными причинами были сепсис и септический шок, а также гиповолемия, в том числе связанная с секвестрацией внеклеточной жидкости (перитонит, панкреатит) и сердечно-сосудистая недостаточность после кардиохирургических вмешательств (рис. 2). Поскольку ОПН циркуляторного генеза была связана с нарушением системной гемодинамики, сопровождалась нарушением макро- и микроциркуляции во всех органах и системах, как правило она сочеталась с недостаточностью других органов и систем (системы крови в 95 , дыхательной системы в 61, ЦНС 59%, ЖКТ– 43 %) и являлась компонентом полиорганной недостаточности.
Ренальную (паренхиматозную) ОПН наблюдали у 33 раненых и больных. Наиболее частыми причинами ее стали варианты рабдомиолиза – ишемический (синдром позиционного сдавления – 12 пострадавших, 36,3 %) и травматический (9 пострадавших (27,3 %), в том числе синдром длительного сдавления – 4 пострадавших, минно-взрывная травма и массивное размозжение мышц – 6 пострадавших). Токсико-аллергическая реакция на лекарственные препараты (аминогликозиды у 4 больных, препараты платины у 3 больных, рентгенконтрастные препараты у одного больного) и ОПН инфекционного генеза встречались реже. Малое количество токсико-аллергической ОПН связано с широким информированием врачей о нефротоксичности различных препаратов и появлением возможности выбора альтернативной медикаментозной терапии. У 2 больных причиной ОПН явился лептоспироз, и у одного больного – геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
Постренальную ОПН наблюдали у 21 больного – у 9-ти (42,8%) причиной стала двусторонняя обструкция конкрементами или нефролитиаз единственной почки. У 2 больных сдавление мочеточников извне осуществлялось опухолью забрюшинной клетчатки (фибромой), у одной больной гигантская опухоль матки винтообразно деформировала мочеточники, вызвав нарушение оттока мочи и острую почечную недостаточность. У 8 больных наблюдали внутриканальцевую обструкцию – у 6 на фоне парапротеинового криза при меланоме и у 2 – в результате выпадения кристаллов мочевой кислоты при подагре.
У подавляющего большинства больных с ОПН циркуляторного генеза (81,8%) поражение почек развилось во время стационарного лечения, и лишь у 18,2% – на догоспитальном этапе. В отличие от этого, ренальная и постренальная ОПН чаще развивалась вне стационара (72,2% и 96 % соответственно).
Особую группу составили больные с острой печеночно-почечной недостаточностью. Причины совместного повреждения органов детоксикации долгие годы оставались неясными. Однако оно наблюдалось как при изолированных заболеваниях печени (вирусный гепатит), так и при полиорганной недостаточности. Активное развитие хирургии печени и расширение показаний к оперативному вмешательству, а также хирургической агрессии привело к существенному увеличению значимости интраоперационного уменьшения паренхимы печени в качестве причины острой печеночно-почечной недостаточности (рис. 3).
Таким образом, наиболее частой причиной ОПН в многопрофильном госпитале является нарушение системной циркуляции в результате сепсиса или тяжелой сочетанной травмы, гиповолемии, острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Методы исследования
…
Заместительная почечная терапия выполнялась в различных режимах – интермиттирующего гемодиализа, продленной гемофильтрации и гемодиафильтрации, а также высокообъемной гемофильтрации. Интермиттирующий гемодиализ выполнялся на аппаратах «Искусственная почка» 2008 С и 4008 Н (Fresenius, ФРГ). Последний аппарат, оснащенный дополнительным блоком «HDF on line», использовался для проведения также гемодиафильтрации и гемофильтрации в режиме производства замещающего раствора из диализата. Продленную гемофильтрацию и гемодиафильтрацию выполняли на специальных гемопроцессорах Prisma и Prismaflex (Gambro, Швеция) и Multifiltrat (Fresenius, ФРГ). Заместительное аппаратное лечение при острой печеночно-почечной недостаточности проводили с использованием комбинации гемодиафильтрации (ГДФ) и гемосорбции на аппарате «Искусственная почка» Fresenius 4008 H, а также альбуминового диализа на аппарате MARS (Gambro, Швеция). В отличие от гемодиализа и гемосорбции в этой системе реализован принцип опосредованной детоксикации через специальную высоко-проницаемую мембрану. Перфузия крови осуществляется внутри капилляров диализатора, при этом снаружи роль диализата выполняет донорский альбумин. По градиенту концентраций происходит диффузия токсических субстанций через полупроницаемую мембрану из крови в наружный альбуминовый контур, принимающий на себя токсины. В связи с ограниченной проницаемостью мембраны (до 50 кДа) через мембрану проходят только вещества с малой и средней молекулярной массой, что позволяет избежать потери эндогенных функциональных молекул. В последующем за счет рециркуляции через обычный диализатор, сорбент и анионно-обменную смолу осуществляется регенерация связывающей способности насыщенного токсинами донорского альбумина.
…
Результаты собственных исследований
Наиболее частой причиной ОПН было нарушение почечной перфузии в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности – острая почечная недостаточность циркуляторного генеза, которую диагностировали у 176 больных. Больные с ОПН циркуляторного генеза были разделены на 3 группы.
В первую группу были включены 46 больных, у которых почечное повреждение диагностировалось по снижению суточного диуреза (до олигурии – менее 10 мл/кг мочи в сутки) и нарастанию азотистых шлаков. Им проводили стандартный лабораторно-инструментальный мониторинг. Диагностика почечного повреждения не влекла за собой изменения стандартной интенсивной терапии, а гемодиализ начинали отсрочено (по традиционным показаниям). Эти больные составили группу сравнения.
Во вторую группу были включены 75 больных, которым при снижении темпа диуреза или нарастании креатинина или мочевины начинали применение комплекса лечебных мероприятий, названных нами «нефропротективной терапией», целью которой явилось устранение гипоксии канальцевого эпителия, а по сути и восстановление всей висцеральной микроциркуляции.
В третью группу были включены 55 больных, которым после перенесенного эпизода гипотонии проводили активную диагностику возможного почечного повреждения, включавшую оценку как количественного, так качественного состава мочи (концентрация натрия, суточная экскреция креатинина и мочевины), а также расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ). При выявлении ранних признаков ОПН вне зависимости от уровня азотемии и темпа диуреза в этой подгруппе назначали комплексную «нефропротективную» терапию, а при ее недостаточной эффективности незамедлительно начинали проведение заместительной почечной терапии.
…
ВЫВОДЫ
- Наиболее частой причиной острой почечной недостаточности (63,8 % больных) в многопрофильном лечебном учреждении является нарушение системной и органной гемодинамики в результате сепсиса, тяжелой сочетанной травмы, гиповолемии, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Реже (в 18,9%) наблюдается ренальная острая почечная недостаточность, вызванная последствиями рабдомиолиза или токсико-аллергической реакцией на лекарственные препараты. Постренальная острая почечная недостаточность встретилась лишь у 7% больных. Сочетанное повреждение почек и печени – острая печеночно-почечная недостаточность наблюдали у 10,3 % больных. Острая почечная недостаточность циркуляторного генеза в 81,8% случаев развивалась во время стационарного лечения, и лишь в 18,2% – на догоспитальном этапе. В отличие от этого, ренальная и постренальная ОПН чаще развивалась вне стационара (72,2% и 96% соответственно).
- Оценка количественного и качественного состава мочи, позволяет выявить острую почечную недостаточность на ранних стадиях. Для ранней диагностики почечного повреждения наиболее информативно изучение концентрации натрия мочи, расчет скорости клубочковой фильтрации, суточной экскреции азотистых метаболитов. Повышение концентрации натрия мочи более 35 ммоль/л у больных с нарушением системной гемодинамики должно быть основанием для проведения интенсивной «нефропротективной» терапии.
- Высокообъемная гемофильтрация (с замещением 90 мл/кг/час) по сравнению со стандартной гемофильтрацией (с замещением 35 мл/кг/час) является эффективным средством стабилизации гемодинамики при септическом шоке, в 59% случаев позволяет предупредить развитие анурической острой почечной недостаточности, а в 33% и вовсе избежать почечного повреждения.
- Высокообъемная гемофильтрация при септическом шоке приводит к восстановлению равновесия между доставкой и потреблением кислорода (с увеличением насыщения кислородом гемоглобина смешанной венозной крови с 72 до 98 %), а также сопровождается нормализацией показателей, характеризующих компенсацию тканевой (гистотоксической) гипоксии (дефицита оснований с -4,1 до 1,2 ммоль/л, концентрации бикарбоната венозной крови с 12,4 до 22,3 ммоль/л и уменьшения лактата с 4,2 до 2,1 ммоль/л).
- Оптимальным сосудистым доступом для проведения высокообъемной гемофильтрации являются тоннелированные двухходовые катетеры, имплантируемые через яремную вену. Их использование сопровождается наименьшей рециркуляцией в экстракорпоральном контуре при высоком кровотоке (более 300 мл в минуту).
- Гемодиализ оказывает выраженный катаболический эффект, проявляющийся в потере за 4 часа стандартного гемодиализа до 2000 кДж энергии и до 37,4 г глюкозы в экстракорпоральном контуре, и сопровождается снижением концентрации инсулина и нарастанием уровня глюкагона в плазме. Оптимальная компенсация катаболического эффекта достигается применением изотермического диализата с интрадиализной инфузией глюкозо-инсулиновой смеси.
- В отличие от гемодиафильтрации, при которой удаляются только гидрофильные вещества, альбуминовый диализ является эффективным методом элиминации как гидрофобных, так и гидрофильных токсических веществ, накапливающихся в крови при острой печеночно-почечной недостаточности. В результате проведения альбуминового диализа билирубинемия уменьшается в 2,4 раза, аммониемии в 2,1 раза.
- В результате проведения альбуминового диализа при острой печеночно-почечной недостаточности происходит стабилизация гемодинамики (нормализация среднего артериального давления и восстановление общего периферического сосудистого сопротивления), нормализация скорости клубочковой фильтрации и восстановление суточного диуреза.
- Диагностика начальной стадии острой почечной недостаточности и назначение медикаментозной нефропротективной терапии позволяет избежать развития анурической формы почечной недостаточности у 49% больных. Отсутствие выраженного диуретического эффекта или нарастание азотистых шлаков крови более чем в 1,5 раза за 12 часов следует считать показанием для начала проведения заместительной почечной терапии. Комплексная нефропротективная терапия одновременно с ранним использованием заместительной почечной (диализной) терапии позволила снизить летальность при острой почечной недостаточности циркуляторного генеза на 34,2%.
- Разработан алгоритм предупреждения и лечения острой почечной недостаточности при критических состояниях, основанный на ранней диагностике почечного повреждения и раннего комплексного применения консервативной нефропротективной терапии одновременно с заместительной почечной (диализной) терапии, выбор которой должен определяться исходя из специфики критического состояния, приведшего к повреждению почек. Методом выбора заместительной почечной терапии следует считать продленную вено-венозную гемодиафильтрацию. При лечении септического шока целесообразно использование высокообъемной гемофильтрации. Единственным эффективным методом лечения острой печеночно-почечной недостаточности в настоящее время является альбуминовый диализ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Контроль за функцией почек у больных в критическом состоянии должен обязательно включать оценку как количественных характеристик диуреза, так и качественного состава мочи.
- В комплекс интенсивной нефропротекции следует включать осмодиуретики (маннитол, 10- 20- 40% раствор глюкозы, 7,5 – 10% раствор хлорида натрия), дилататоры приносящей артериолы (дофамин в дозах 1 – 2 мкг/кг/мин, эуфиллин 8 – 10 мг/кг в сутки), а затем петлевые диуретики (фуросемид), применение которых должно осуществляться в виде болюса 3 мг/кг с последующей дозированной инфузии со скоростью 0,5 мг/кг/час. Отсутствие выраженного диуретического эффекта от проводимой терапии, снижение скорости клубочковой фильтрации, а также рост креатинина или мочевины в течение суток более чем в 1,5 раза является показанием для проведения заместительной почечной терапии. Раннее начало экстракорпоральной детоксикации позволяет предотвратить развитие полиорганной недостаточности.
- Высокообъемную гемофильтрацию следует включать в комплекс интенсивной терапии при септическом шоке и рассматривать как способ предупреждения развития острой почечной недостаточности. Проведение высокообъемной гемофильтрации требует модернизации сосудистого доступа. Оптимальные клиренсовые показатели достигаются при использовании двухходового перфузионного тоннелированного катетера, имплантируемого через яремную вену.
- Для устранения нарушений углеводного обмена, вызываемых самим гемодиализом, следует контролировать и поддерживать изотермичность в артериальной и венозной части экстракорпорального контура, а также осуществлять компенсацию потерь глюкозы с эффлюентом и повышения уровня плазменного глюкагона путем дозированной инфузии гипертонического раствора глюкозы и инсулина. Критерием выбора объема и скорости инфузии является сохранение постоянства разницы ректальной температуры и температуры поверхности тела в пределах 0,7 – 1,0° С.
- При необходимости проведения хирургического вмешательства, связанного с удалением более 4 сегментов печени, «периоперационное» проведение альбуминового диализа (со снижением общего билирубина в крови до 250 мкмоль/л и ниже) позволяет обеспечить безопасность анестезии и быстрое восстановление функции печени после оперативных вмешательств. Стойкость результатов, полученных при проведении альбуминового диализа, зависит от возможности восстановления функции печени. Восстановление патологического уровня билирубина в сроки, меньше 24 часов, является проявлением тяжелой печеночно-клеточной недостаточности с вероятным неблагоприятным исходом.
Публикации по теме исследования
- Мороз В.В., Новосельцев И.Л., Хорошилов С.Е. Коррекция тканевой гипоксии как критерий адекватности программного гемодиализа // Материалы 5 Всероссийского съезда анестезиологов. – М. – 1996. – С. 70.
- Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., Новицкий Л.В., Новосельцев И.Л. Эффективность коррекции ацидоза во время гемодиализа с использованием ацетатного и бикарбонатного диализирующих растворов // Материалы Научно-практической конференции «Интенсивные методы лечения в клинической практике». – М. – 1996. – С. 194.
- Мороз В.В., Новосельцев И.Л., Хорошилов С.Е. Кинетика beta2 – микроглобулина во время гемодиализа // Материалы международного симпозиума «Реаниматология на рубеже 21 века». – М. – 1996. – С. 314-315.
- Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., Новицкий Л.В., Новосельцев И.Л. Зависимость исходов лечения острой почечной недостаточности от причин ее развития // Материалы Научно-практической конференции «Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике». – М. – 1997. – С. 93 – 94.
- Гранкин В.И., Новицкий Л.В., Хорошилов С.Е. Выбор сосудистого доступа для проведения различных типов гемодиализа // Материалы III Научно-практической конференции «Внепочечные методы очищения крови в специализированной медицинской помощи». – М. – 1997. – С. 15 – 16.
- Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., Новосельцев И.Л., Новицкий Л.В. Значение состава диализирующего раствора при проведении гемодиализа при проведении гемодиализа // Материалы III Научно-практической конференции «Внепочечные методы очищения крови в специализированной медицинской помощи». – М. – 1997. – С. 13 – 15.
- Хорошилов С.Е., Мороз В.В., Новосельцев И.Л., Гранкин В.И. Clinical significance of albumin level for dialysis patients // Abstracts of XXXIV Congress of the European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association. – Geneva, 1997. – P. 147.
- Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., Мороз В.В., Новосельцев И.Л., Новицкий Л.В. Исходы лечения острой почечной недостаточности // Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Сателлитный симпозиум «Постоянная заместительная почечная терапия и антикоагуляция в лечении критических состояний». – М. – 1998. – С. 42.
- Клюжев В.М., Гранкин В.И, Девятов А.С., Литвинов А.М., Шаплыгин Л.В., Хорошилов С.Е. Способ экспертизы качества внепочечного очищения крови // Приоритетная заявка на изобретение № 98115692/14 (017346) от 14.08.98.
- Клюжев В.М., Гранкин В.И, Девятов А.С., Литвинов А.М., Шаплыгин Л.В., Хорошилов С.Е. Новосельцев И.Л., Новицкий Л.В. Способ лечения почечной недостаточности // Приоритетная заявка на изобретение № 98118878/14 (020881) от 16.10.1998.
- Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., Новицкий Л.В. Лечение больных с острой и хронической почечной недостаточностью в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко // Материалы Научно-практической конференции «25 лет Центру анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия в госпитале за 40 лет». – М. – 2000. – С. 19 – 24.
- Гранкин В.И. Хорошилов С.Е. Современные методы диализной терапии у больных с острой и хронической почечной недостаточностью // Материалы международной конференции по медицинскому приборостроению «Биомедприбор 2000». – М., – 2000. – С. 76-78.
- Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., Чиж С.И., Кудряшов С.К. Опыт использования альбуминового диализа («искусственной печени») в лечении больных с печеночной недостаточностью // Материалы международной конференции «Критические технологии в реаниматологии». – М. – 2003. – С. 34 – 36.
- Гранкин В.И., Хорошилов С.Е. Заместительное аппаратное лечение острой печеночной недостаточности // Материалы Научно-практической конференции «Заместительное лечение и детоксика-ция в специализированной интенсивной терапии». – М.- 2003. – С. 19-22.
- Хорошилов С.Е., Новиков В.К., Гранкин В.И., Очиченко Т.Ю. Нарушения углеводного обмена на гемодиализе и возможности его коррекции // Материалы Научно-практической конференции «Заместительное лечение и детоксикация в специализированной интенсивной терапии». – М.- 2003. – С. 65-68.
- Гранкин В.И. Хорошилов С.Е. К вопросу о причинах летальности при синдроме длительного сдавления // Материалы IV международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». – М. – 2004. – С. 45 – 47.
- Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., Новосельцев И.Л., Новицкий Л.В. Лечение острой почечной недостаточности: современные подходы // Материалы Научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития». – М. – 2004. – С. 165 – 168.
- Хорошилов С.Е., Гранкин В.И., Новиков В.К., Очиченко Т.Ю., Новосельцев И.Л., Новицкий Л.В. Нарушения углеводного обмена при гемодиализе и возможности его коррекции // Материалы Научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития». – М. – 2004. – С. 184 – 185.
- Хорошилов С.Е., Новиков В.К., Гранкин В.И., Очиченко Т.Ю. Состояние углеводного обмена во время гемодиализа // Материалы V межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний». – СПб. – 2005. – С. 74 – 76.
- Гранкин В.И., Хорошилов С.Е. Актуальные вопросы лечения острой почечной недостаточности при синдроме длительного сдавления. // Анестезиология и реаниматология. – 2005. – № 2. – С. 59 – 61.
- Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., Скворцов С.В., Кудряшов С.К., Пономарев С.В., Хазанов А.И. Лечение острой печеночной и пече-ночно-почечной недостаточности с применением альбуминового диализа на аппарате MARS. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2006. – №. 2. – С. 49 – 54.
- Гранкин В.И., Хорошилов С.Е. Острая почечная недостаточность: механизмы развития, диагностика и лечение // Военно-медицинский журнал. – 2006. – №5. – С. 49 – 55.
- Хорошилов С.Е., Мороз В.В., Гранкин В.И., Смирнова С.Г., Павлов Р.Е. Использование альбуминового диализа для протезирования функции печени при печеночной недостаточности // Материалы V международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». – М. – 2006. – С. 36 – 37.
- Мороз В.В., Хорошилов С.Е., Яковлева И.И., Смирнова С.Г., Павлов Р.Е. Коррекция водно-секторальных нарушений при сепсисе с острой почечной недостаточностью методами заместительной почечной терапии // Материалы V международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». – М. – 2006. – С. 115.
- Мороз В.В., Хорошилов С.Е., Яковлева И.И., Смирнова С.Г., Павлов Р.Е. Влияние гемодиализа в интермиттирующем режиме на характер вводно-секторальных нарушений при ГЛПС и сепсисе с острой почечной недостаточностью // Материалы V международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». – М. – 2006. – С. 120 – 121.
- Хорошилов С.Е., Гранкин В.И., Мороз В.В., Пономарев С.В., Скворцов С.В., Кудряшов С.К., Хазанов А.И. Альбуминовый диализ в лечении фульминантной печеночной недостаточности // Клиническая гепатология. – 2006. – № 4. – С. 14 – 19.
- Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., Пономарев С.В., Смирнова С.Г. Использование альбуминового диализа при фульминантной печеночной недостаточности // Военно-медицинский журнал . – 2006. – №10. – С. 78 – 79.
- Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., Новицкий Л.В., Новосельцев И.Л., Очиченко Т.Ю., Рыженкова И.Е. Гемодиализ и трансплантация в госпитале имени Н.Н. Бурденко // Материалы международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития». – М. – 2006. – С. 74 – 76.
- Гранкин В.И., Хорошилов С.Е. Острая почечная недостаточность. Патогенез, диагностика и лечение // Национальный медицинский каталог. – М.: ЗАО Концерн «БДЦ», 2006. – №1 (8). – С.63-67.
- Карпун Н.А., Мороз В.В., Симоненко А.П., Хорошилов С.Е., Колесник А.В., Хренов Ю.В. Пути оптимизации газообмена у хирургических больных с острым повреждением легких и/или респираторным дистресс-синдромом // Общая реаниматология – 2006. – №4. – С. 60 – 66.
- Шилов Е.М., Хорошилов С.Е., Милованов Ю.С., Шестопалов А.Е. Специальные смеси в энтеральном питании больных с почечной недостаточностью // Вестник интенсивной терапии. – 2006. – №4. – С. 68 – 71.
- Хорошилов С.Е., Половников С.Г., Асташев В.Л., Скворцов С.В., Кудряшов С.К., Хазанов А.И. Острая (молниеносная) и острая/хроническая печеночная недостаточность: возможности коррекции альбуминовым диализом на аппарате MARS // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. №2 С.57-62.
- Хорошилов С.Е., Павлов Р.Е., Смирнова С.Г., Ильченко А.М. Высокообъемная гемофильтрация в лечении сепсиса и септического шока // Альманах анестезиологии и реаниматологии. – 2007. – № 3. – С. 63.
- Хорошилов С.Е., Павлов Р.Е., Смирнова С.Г., Ильченко А.М. Влияние вено-венозной гемофильтрации и гемодиафильтрации на гемодинамику при сепсисе и септическом шоке // Вестник Российской Военно-медицинской Академии. – 2007. – № 1. – прил. 4. – С.501.
- Хорошилов С.Е., Павлов Р.Е., Смирнова С.Г., Ильченко А.М. Сравнение гемодинамического эффекта различных доз гемофильтрации (ГФ)/гемодиафильтрации (ГДФ) при септическом шоке // Вестник Военно-медицинской Академии. – 2007. – № 1. – прил. 4. – С.501.
- Хорошилов С.Е., Теребов С.Д., Гранкин В.И. Применение плазмафереза на ранних этапах лечения пострадавших с синдромом длительного сдавления // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстракорпоральной терапии». – М. – 2007. – С.9.
- Хорошилов С.Е., Павлов Р.Е., Смирнова С.Г., Ильченко А.М., Жолинский А.В. Экстракорпоральная коррекция водно-секторальных нарушений при сепсисе, осложненном острой почечной недостаточностью. // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П.Павлова. – 2007. – № 4. – С.6-8.
В полном объеме автореферат доступен в формате pdf.
