Влияние ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-рецепторов гистамина на интрагастральный уровень рН у больных хронической почечной недостаточностью
Категория статьи: Диссертации. Разное
Шерегова Е.Н.
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (сокращенный вариант) Москва – 2008
В полном объеме автореферат доступен в формате pdf.
Актуальность проблемы
Частота хронической почечной недостаточности (ХПН) достаточно высока и колеблется в различных странах в пределах от 100 до 600 случаев на 1 млн. взрослого населения (Николаев А.Ю., 1999; Weller J. et al., 1985; Moore М. et al., 1993), включая лиц молодого и среднего возраста, находящихся в наиболее работоспособном и творчески активном возрасте, являясь причиной их инвалидизации и смерти.
В настоящее время активное развитие методов заместительной почечной терапии (перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки) позволило добиться существенного удлинения жизни пациентов в терминальной стадии ХПН (United States Renal Data System, 1999). Однако, несмотря на значительный прогресс в техническом обеспечении и возможности адекватной терапии утраченных функций почек, летальность данного контингента больных остается достаточно высокой. Показатели годичной летальности пациентов, получающих лечение программным гемодиализом (ПГД), составляют в Российской Федерации 11,2% (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2005).
Особое значение у пациентов с терминальной стадией ХПН (ТХПН) приобретает оценка состояния верхних отделов пищеварительного тракта, так как на фоне проводимой заместительной терапии увеличивается риск развития эрозивно- язвенных дефектов и других осложнений (Райхельсон К.Л., 1999; Nardone G. et al., 2005; Alicia E.Cano, 2007), являющихся одним из относительных противопоказаний к трансплантации почки. По данным разных авторов, эндоскопические изменения в гастродуоденальной зоне выявляются у 49-63% пациентов, получающих диализную терапию (Романов Г.А. и соавт., 1992; Milito G. et al., 1983; Abu-Farsakh N.A. et al., 1996). Вместе с тем, роль интрагастральной кислотности в генезе патологических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) у больных ТХПН до и после трансплантации почки остается малоизученной и спорной (Watanabe H. et al., 2003).
Значительный интерес для клиницистов представляет влияние открытого
Д.Уорреном и Б.Маршаллом в 1982 году микроорганизма – Helicobacter pylori (Нр) на структурные и функциональные изменения верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию. Однако исследования, посвященные изучению роли Нp в генезе патологических изменений слизистой оболочки (СО) эзофагогастродуоденальной зоны у больных ХПН малочисленны (Moustafa F.E. et al., 1997; Oxgur O. et al., 1997; Watanabe H. et al., 2003).
Не менее значимым в практической нефрологии является подбор препаратов для терапии эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта у больных с ТХПН. Однако данные об эффективности наиболее часто используемых кислотодепрессивных препаратов, таких как блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы (ИПП), у больных ХПН малочисленны и носят противоречивый характер (Lameire H. et al., 1988; Swan S.K. et al., 1999; Strid H. et al., 2003). Отсутствие в доступной литературе данных, характеризующих особенности антикислотного действия данных препаратов у больных ТХПН, определяет необходимость дальнейших исследований в данной области.
Цель исследования
Изучить состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности до и после трансплантации почки и разработать рекомендации по подбору кислотодепрессивных препаратов для лечения данной категории больных.
Задачи исследования
- Изучить состояние слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у Нр-положительных и Нр-отрицательных больных ТХПН до и после аллотрансплантации трупной почки.
- Определить влияние различных видов заместительной почечной терапии (программный гемодиализ, аллотрансплантация трупной почки) и инфекции, ассоциированной с Helicobacter pylori, на частоту выявления и тяжесть болевого абдоминального и диспепсического синдромов у больных ТХПН.
- Изучить суточный ритм интрагастральной кислотности и интрапищеводного уровня рН у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом, и после аллотрансплантации трупной почки.
- Оценить влияние Helicobacter pylori на показатели интрагастрального и интрапищеводного уровня рН у больных ТХПН.
- Исследовать влияние однократного дневного приема ингибитора протонной помпы и блокатора Н2-рецептора гистамина на интрагастральный и интрапищеводный уровни рН у больных ТХПН.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике на основании сравнительного изучения клинико-анамнестических, эндоскопических данных и суточного мониторирования интрагастрального и интрапищеводного уровней рН уточнены факторы, влияющие на состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию (программный гемодиализ, трансплантация почки). Показано, что после трансплантации почки существенно возрастает частота выявления структурных изменений СО пищевода, и наиболее частым фактором риска их развития является наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Кроме того, уточнена частота выявления и роль Нр инфекции в генезе патологии верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН. У обследованных больных установлена высокая частота выявления Нр инфекции с преобладанием слабой и средней степени микробной контаминации слизистой оболочки желудка.
Впервые проведено суточное мониторирование интрагастральной кислотности и интрапищеводного уровня рН у больных ТХПН до и после трансплантации почки. Установлено, что у большинства пациентов выявляется повышенная интрагастральная кислотность.
Впервые изучено влияние блокатора Н2-рецепторов гистамина (ранитидина) и ИПП (омепразола) на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН. Установлено, что ИПП являются препаратами выбора в лечении кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта данной категории пациентов. Выявлен длительный латентный период антикислотного действия ранитидина и омепразола у больных ТХПН.
Практическая значимость
Результаты диссертационной работы имеют непосредственное отношение к ведению пациентов с терминальной стадией ХПН. Выявленное в исследовании отсутствие корреляции между выраженностью структурных изменений СО и частотой и тяжестью симптомов поражения верхних отделов пищеварительного тракта является показанием к проведению эндоскопического исследования всем больным ТХПН независимо от вида проводимой заместительной почечной терапии. При этом у всех пациентов необходимо проводить определение контаминации СО желудка Нр, включая быстрый уреазный тест и гистологическое исследование биоптатов. Установлено, что повышенная интрагастральная кислотность является одним из значимых факторов патогенеза повреждений СО верхних отделов ЖКТ у больных ТХПН и предполагает необходимость проведения адекватной кислотодепрессивной терапии. В исследовании показано, что ИПП являются препаратами выбора в лечении кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у данной категории пациентов. При назначении ИПП и блокаторов Н2-рецепторов гистамина необходимо учитывать наличие длительного латентного периода.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
- У большинства больных ТХПН, находящихся на программном гемодиализе и после АТТП, выявляются патологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом имеет место высокая частота выявления Нр с преобладанием средней и слабой степени контаминации слизистой оболочки желудка.
- У больных ТХПН после трансплантации почки значительно чаще, чем у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом, определяются структурные изменения СО пищевода, которые были невысоких градаций и не зависели от Нр-статуса. При этом наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является фактором риска развития ГЭРБ.
- У большинства больных ТХПН имеют место диспепсические явления, частота выявления которых не зависит от Нр-статуса. Болевой абдоминальный синдром выявляется у трети больных ТХПН и не зависит от наличия Нр инфекции.
- Повышенная интрагастральная кислотность является одним из доминантных факторов патогенеза повреждений СО верхних отделов ЖКТ у больных ТХПН. У пациентов, находящихся на программном гемодиализе и после АТТП, Нр-статус и процедуры гемодиализа не оказывают существенного влияния на интрапищеводный рН и уровень интрагастральной кислотности.
- Ингибиторы протонной помпы более эффективны, чем блокаторы Н2-рецепторов гистамина в снижении интрагастрального уровня рН у больных ТХПН и, таким образом, являются препаратами выбора в лечении кислотозависимых заболеваний верхних отделов ЖКТ у данной категории пациентов. У больных ТХПН имеет место длительный латентный период антисекреторного действия ИПП и блокаторов Н2-рецепторов гистамина.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, анализа собственных результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 50 таблицами, 12 диаграммами, 5 рисунками. Библиографический указатель содержит 80 отечественных и 179 зарубежных источников.
Материалы и методы исследования
В исследование включены 117 пациентов, из них 89 – с клинико-лабораторными проявлениями терминальной стадии хронической почечной недостаточности и 28 – с эрозивно-язвенным поражением СО желудка и двенадцатиперстной кишки с сохранной азотовыделительной функцией почек.
…
С целью выявления инфицирования Hр СО желудка при эндоскопическом исследовании производили прицельную биопсию СО с забором 3 биоптатов из антрального отдела желудка. Для выявления Нр использовали гистологический метод (с окраской гистологических препаратов по Гимзе без дифференцировки) и быстрый уреазный тест – URE-HP. Наличие инфицирования слизистой оболочки желудка Нр считалось подтвержденным, если имел место положительный результат в обоих использованных методах диагностики Нр.
Всем пациентам проводили 24-часовую интрагастральную и интрапищеводную рН-метрию для регистрации кислотности в теле желудка и уровня рН в дистальной части пищевода. Исследование проводили с помощью автономного ацидогастрометра «Гастроскан-24» (Исток-Система, Россия), который осуществляет запись рН автоматически в течение 24 часов. У обследуемых пациентов изучали базальный интрагастральный уровень рН, определяемый как средний рН за 1 час измерений в базальных условиях (утром, натощак); при этом выделяли: гиперацидность – рН≤1,5, нормацидность – рН=1,6-2,2 и гипоацидность – рН=2,3-6,9 (Яковенко А. В., 2001).
ВЫВОДЫ
- У большинства больных терминальной хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе и после аллотрансплантации трупной почки, при эндоскопическом исследовании выявляются патологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом, имеет место высокая частота выявления Нр инфекции с преобладанием средней и слабой степеней микробной контаминации слизистой оболочки желудка.
- У пациентов после аллотрансплантации трупной почки, получающих иммуносупрессивную терапию, значительно чаще, чем у больных, находящихся на заместительной почечной терапии программным гемодиализом, определяются структурные изменения слизистой оболочки пищевода, преимущественно невысоких градаций, и не зависящие от Нр-статуса. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является фактором риска развития ГЭРБ.
- У большинства больных терминальной хронической почечной недостаточностью выявляется диспепсический синдром и у трети – абдоминальный болевой синдром, характер и частота которых не зависят от Нр-статуса.
- У больных терминальной хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, и после аллотрансплантации трупной почки при суточном мониторировании интрагастрального уровня рН в большинстве наблюдений регистрируется повышенная интрагастральная кислотность. Интрагастральный уровень рН не зависит от наличия контаминации СО желудка Нр, от вида проводимой заместительной почечной терапии и не изменяется во время проведения процедур гемодиализа.
- У пациентов в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе и после аллотрансплантации трупной почки, однократный прием 150 мг и 300 мг ранитидина не оказывает существенного влияния на показатели интрагастральной кислотности и уровень интрапищеводного рН. Однократный прием 20 мг омепразола наиболее эффективен в снижении суточного интрагастрального уровня рН. Проведение процедур гемодиализа не оказывает влияния на параметры кислотодепрессивного эффекта омепразола.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Всем больным ТХПН на программном гемодиализе и после трансплантации почки необходимо проводить эзофагогастродуоденоскопию, так как отсутствует корреляция между выраженностью структурных изменений слизистой оболочки и частотой выявления, а также тяжестью симптомов поражения верхних отделов пищеварительного тракта.
- У всех больных ТХПН независимо от вида проводимой заместительной почечной терапии необходимо проводить определение контаминации слизистой оболочки желудка Нр, включая быстрый уреазный тест и гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка.
- Ингибиторы протонной помпы являются препаратами выбора в лечении кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН.
- При назначении ИПП и блокаторов Н2-рецепторов гистамина больным ТХПН необходимо учитывать наличие у них длительного латентного периода антисекреторного действия.
- Использование 24-часового мониторирования интрагастрального уровня рН у больных ТХПН позволяет провести объективную оценку эффективности проводимой антисекреторной терапии, подобрать дозу и режим назначения антисекреторного препарата.
Список публикаций по теме диссертации
- Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Шерегова Е.Н. и др. Рвота и тошнота: патогенез, этиология, диагностика, лечение // Фарматека. – 2005. – № 1. – С. 58-61.
- Яковенко Э.П., Анашкин В.А., Иванов А.Н., Шерегова Е.Н. и др. Состояние гастроэзофагеальной слизистой оболочки и Helicobacter pylori инфекция у больных хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки // Тезисы 6-го съезда научного общества гастроэнтерологов России. – М., Анахарсис, 2006. – С. 262.
- Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Яковенко А.В., Агафонова Н.А., Прянишникова А.С., Шерегова Е.Н. и др. Влияние пробиотика бифиформа на эффективность лечения инфекции Helicobacter pylori // Тер. архив. – 2006. – № 1. – С 21-25.
- Шерегова Е.Н., Яковенко Э.П., Иванов А.Н. и др. Влияние блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы на интрагастральную кислотность у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – 2007. – С. 467.
- Яковенко Э.П., Шерегова Е.Н., Иванов А.Н. и др. Влияние Helicobacter pylori на состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – 2007. – С. 602.
- Яковенко Э.П., Шерегова Е.Н., Иванов А.Н. и др. Helicobacter pylori инфекция и состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2007. – № 1-2. – С. 126.
- Яковенко Э.П., Шерегова Е.Н., Иванов А.Н. и др. Влияние Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы на интрагастральный уровень рН у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2007 . – № 1-2. – С. 126.
- Яковенко Э.П., Шерегова Е.Н., Иванов А.Н. и др. Влияние Helicobacter pylori на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2007. – № 1-2. – С. 126-127.
- Яковенко Э.П., Шерегова Е.Н., Иванов А.Н. и др. Роль интрагастральной кислотности в генезе повреждений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2007. – № 1-2. – С. 127.
В полном объеме автореферат доступен в формате pdf.
— Cтецюк 30.12.09 #
Очень хорошая и нужная работа. Хорошо бы получить результаты с таблицами, графиками, диаграммами.
— svl 30.12.09 #
Уважаемый Евгений Александрович. Автореферат диссертации Шереговой Е.Н. в полном объеме Вы можете получить по представленной выше ссылке – http://www.hd13.ru/file_download/32/sheregova.pdf
— Cтецюк 11.01.10 #
Сергей Витальевич!
Я прочел автореферат. Понравилось. А нельзя ли просить автора немного выкинуть из него диссетационные реквизиты и модифицировать его под большую главу в Альманах 5?
— Cтецюк 18.01.10 #
Сергей Витальевич!
Как связаться с автором работы про протонную помпу?