Гемодиализ для специалистов: Влияние ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-рецепторов гистамина на интрагастральный уровень рН у больных хронической почечной недостаточностью

Последние обновления:

Свежие комментарии

Алексей (Руковоство по диализу / Редакторы: Джон Т. Даугирдас, Питер Дж. Блейк, Тодд С. Инг / Пер. с англ. под ред. А.Ю. Денисова и В.Ю. Шило. – Третье издание. – М.: Центр диализа. – Тверь: ООО "Издательство "Триада", 2003. – 744 с.)

Алексей Денисов (Отделение хронического гемодиализа Якутской больницы ФГУ ДВОМЦ ФМБА России)

Римма (Руковоство по диализу / Редакторы: Джон Т. Даугирдас, Питер Дж. Блейк, Тодд С. Инг / Пер. с англ. под ред. А.Ю. Денисова и В.Ю. Шило. – Третье издание. – М.: Центр диализа. – Тверь: ООО "Издательство "Триада", 2003. – 744 с.)

Наши партнеры:

Московский Центр Диализа

Российское Диализное Общество

Первый Украинский Нефрологический сайт

Категории:

Адекватность диализа
Анемия
Артер. гипертония
Ацетат и бикарбонат
Гепатиты
Диализное оснащение
Диализный альманах
ДиаЭкономика
Диссертации
Инфекции
История диализа
Качество жизни
Коагуляция
Лекарства
Методы диализа
Нефрология
Нозологии
ОПН
Патология скелета
Перитон. диализ
Питание
Преддиализ
Приказы по диализу
Разное
Сахарный диабет
Сердце, сосуды
Сосудистый доступ
Трансплантация
ХПН у детей
ХПН у пожилых
Электролиты, кщр
Эпидемиология

Сотрудничество

Администрация HD13 приглашает авторов, которые бы хотели разместить свои работы на сайте. Это вовсе не обязаны быть эксклюзивные произведения. Это могут быть книги и статьи, уже изданные, а также лекции, слайдовые доклады, авторефераты диссертаций, художественные произведения и т.д. по теме сайта (почечная недостаточность: теория и практика).
Присылайте свои материалы

Стандарты HONcode

Этот сайт соответствует HONcode standard for trustworthy health information:
verify here.

Статистика:

Секций: 10
Категорий: 85
Статей: 1401
Ссылок: 75
Файлов: 42
Фотографий: 2207

Влияние ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-рецепторов гистамина на интрагастральный уровень рН у больных хронической почечной недостаточностью

Дата публикации на сайте: 20.12.09. Дата последнего обновления – 21.12.2009
Категория статьи: Диссертации. Разное

Шерегова Е.Н.
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (сокращенный вариант) Москва – 2008

В полном объеме автореферат доступен в формате pdf.

Актуальность проблемы

Частота хронической почечной недостаточности (ХПН) достаточно высока и колеблется в различных странах в пределах от 100 до 600 случаев на 1 млн. взрослого населения (Николаев А.Ю., 1999; Weller J. et al., 1985; Moore М. et al., 1993), включая лиц молодого и среднего возраста, находящихся в наиболее работоспособном и творчески активном возрасте, являясь причиной их инвалидизации и смерти.

В настоящее время активное развитие методов заместительной почечной терапии (перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки) позволило добиться существенного удлинения жизни пациентов в терминальной стадии ХПН (United States Renal Data System, 1999). Однако, несмотря на значительный прогресс в техническом обеспечении и возможности адекватной терапии утраченных функций почек, летальность данного контингента больных остается достаточно высокой. Показатели годичной летальности пациентов, получающих лечение программным гемодиализом (ПГД), составляют в Российской Федерации 11,2% (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2005).

Особое значение у пациентов с терминальной стадией ХПН (ТХПН) приобретает оценка состояния верхних отделов пищеварительного тракта, так как на фоне проводимой заместительной терапии увеличивается риск развития эрозивно- язвенных дефектов и других осложнений (Райхельсон К.Л., 1999; Nardone G. et al., 2005; Alicia E.Cano, 2007), являющихся одним из относительных противопоказаний к трансплантации почки. По данным разных авторов, эндоскопические изменения в гастродуоденальной зоне выявляются у 49-63% пациентов, получающих диализную терапию (Романов Г.А. и соавт., 1992; Milito G. et al., 1983; Abu-Farsakh N.A. et al., 1996). Вместе с тем, роль интрагастральной кислотности в генезе патологических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) у больных ТХПН до и после трансплантации почки остается малоизученной и спорной (Watanabe H. et al., 2003).

Значительный интерес для клиницистов представляет влияние открытого
Д.Уорреном и Б.Маршаллом в 1982 году микроорганизма – Helicobacter pylori (Нр) на структурные и функциональные изменения верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию. Однако исследования, посвященные изучению роли Нp в генезе патологических изменений слизистой оболочки (СО) эзофагогастродуоденальной зоны у больных ХПН малочисленны (Moustafa F.E. et al., 1997; Oxgur O. et al., 1997; Watanabe H. et al., 2003).

Не менее значимым в практической нефрологии является подбор препаратов для терапии эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта у больных с ТХПН. Однако данные об эффективности наиболее часто используемых кислотодепрессивных препаратов, таких как блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы (ИПП), у больных ХПН малочисленны и носят противоречивый характер (Lameire H. et al., 1988; Swan S.K. et al., 1999; Strid H. et al., 2003). Отсутствие в доступной литературе данных, характеризующих особенности антикислотного действия данных препаратов у больных ТХПН, определяет необходимость дальнейших исследований в данной области.

Цель исследования

Изучить состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности до и после трансплантации почки и разработать рекомендации по подбору кислотодепрессивных препаратов для лечения данной категории больных.

Задачи исследования

Изучить состояние слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у Нр-положительных и Нр-отрицательных больных ТХПН до и после аллотрансплантации трупной почки.
Определить влияние различных видов заместительной почечной терапии (программный гемодиализ, аллотрансплантация трупной почки) и инфекции, ассоциированной с Helicobacter pylori, на частоту выявления и тяжесть болевого абдоминального и диспепсического синдромов у больных ТХПН.
Изучить суточный ритм интрагастральной кислотности и интрапищеводного уровня рН у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом, и после аллотрансплантации трупной почки.
Оценить влияние Helicobacter pylori на показатели интрагастрального и интрапищеводного уровня рН у больных ТХПН.
Исследовать влияние однократного дневного приема ингибитора протонной помпы и блокатора Н2-рецептора гистамина на интрагастральный и интрапищеводный уровни рН у больных ТХПН.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике на основании сравнительного изучения клинико-анамнестических, эндоскопических данных и суточного мониторирования интрагастрального и интрапищеводного уровней рН уточнены факторы, влияющие на состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию (программный гемодиализ, трансплантация почки). Показано, что после трансплантации почки существенно возрастает частота выявления структурных изменений СО пищевода, и наиболее частым фактором риска их развития является наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Кроме того, уточнена частота выявления и роль Нр инфекции в генезе патологии верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН. У обследованных больных установлена высокая частота выявления Нр инфекции с преобладанием слабой и средней степени микробной контаминации слизистой оболочки желудка.

Впервые проведено суточное мониторирование интрагастральной кислотности и интрапищеводного уровня рН у больных ТХПН до и после трансплантации почки. Установлено, что у большинства пациентов выявляется повышенная интрагастральная кислотность.

Впервые изучено влияние блокатора Н2-рецепторов гистамина (ранитидина) и ИПП (омепразола) на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН. Установлено, что ИПП являются препаратами выбора в лечении кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта данной категории пациентов. Выявлен длительный латентный период антикислотного действия ранитидина и омепразола у больных ТХПН.

Практическая значимость

Результаты диссертационной работы имеют непосредственное отношение к ведению пациентов с терминальной стадией ХПН. Выявленное в исследовании отсутствие корреляции между выраженностью структурных изменений СО и частотой и тяжестью симптомов поражения верхних отделов пищеварительного тракта является показанием к проведению эндоскопического исследования всем больным ТХПН независимо от вида проводимой заместительной почечной терапии. При этом у всех пациентов необходимо проводить определение контаминации СО желудка Нр, включая быстрый уреазный тест и гистологическое исследование биоптатов. Установлено, что повышенная интрагастральная кислотность является одним из значимых факторов патогенеза повреждений СО верхних отделов ЖКТ у больных ТХПН и предполагает необходимость проведения адекватной кислотодепрессивной терапии. В исследовании показано, что ИПП являются препаратами выбора в лечении кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у данной категории пациентов. При назначении ИПП и блокаторов Н2-рецепторов гистамина необходимо учитывать наличие длительного латентного периода.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

У большинства больных ТХПН, находящихся на программном гемодиализе и после АТТП, выявляются патологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом имеет место высокая частота выявления Нр с преобладанием средней и слабой степени контаминации слизистой оболочки желудка.
У больных ТХПН после трансплантации почки значительно чаще, чем у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом, определяются структурные изменения СО пищевода, которые были невысоких градаций и не зависели от Нр-статуса. При этом наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является фактором риска развития ГЭРБ.
У большинства больных ТХПН имеют место диспепсические явления, частота выявления которых не зависит от Нр-статуса. Болевой абдоминальный синдром выявляется у трети больных ТХПН и не зависит от наличия Нр инфекции.
Повышенная интрагастральная кислотность является одним из доминантных факторов патогенеза повреждений СО верхних отделов ЖКТ у больных ТХПН. У пациентов, находящихся на программном гемодиализе и после АТТП, Нр-статус и процедуры гемодиализа не оказывают существенного влияния на интрапищеводный рН и уровень интрагастральной кислотности.
Ингибиторы протонной помпы более эффективны, чем блокаторы Н2-рецепторов гистамина в снижении интрагастрального уровня рН у больных ТХПН и, таким образом, являются препаратами выбора в лечении кислотозависимых заболеваний верхних отделов ЖКТ у данной категории пациентов. У больных ТХПН имеет место длительный латентный период антисекреторного действия ИПП и блокаторов Н2-рецепторов гистамина.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, анализа собственных результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 50 таблицами, 12 диаграммами, 5 рисунками. Библиографический указатель содержит 80 отечественных и 179 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 117 пациентов, из них 89 – с клинико-лабораторными проявлениями терминальной стадии хронической почечной недостаточности и 28 – с эрозивно-язвенным поражением СО желудка и двенадцатиперстной кишки с сохранной азотовыделительной функцией почек.
…
С целью выявления инфицирования Hр СО желудка при эндоскопическом исследовании производили прицельную биопсию СО с забором 3 биоптатов из антрального отдела желудка. Для выявления Нр использовали гистологический метод (с окраской гистологических препаратов по Гимзе без дифференцировки) и быстрый уреазный тест – URE-HP. Наличие инфицирования слизистой оболочки желудка Нр считалось подтвержденным, если имел место положительный результат в обоих использованных методах диагностики Нр.

Всем пациентам проводили 24-часовую интрагастральную и интрапищеводную рН-метрию для регистрации кислотности в теле желудка и уровня рН в дистальной части пищевода. Исследование проводили с помощью автономного ацидогастрометра «Гастроскан-24» (Исток-Система, Россия), который осуществляет запись рН автоматически в течение 24 часов. У обследуемых пациентов изучали базальный интрагастральный уровень рН, определяемый как средний рН за 1 час измерений в базальных условиях (утром, натощак); при этом выделяли: гиперацидность – рН≤1,5, нормацидность – рН=1,6-2,2 и гипоацидность – рН=2,3-6,9 (Яковенко А. В., 2001).

ВЫВОДЫ

У большинства больных терминальной хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе и после аллотрансплантации трупной почки, при эндоскопическом исследовании выявляются патологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом, имеет место высокая частота выявления Нр инфекции с преобладанием средней и слабой степеней микробной контаминации слизистой оболочки желудка.
У пациентов после аллотрансплантации трупной почки, получающих иммуносупрессивную терапию, значительно чаще, чем у больных, находящихся на заместительной почечной терапии программным гемодиализом, определяются структурные изменения слизистой оболочки пищевода, преимущественно невысоких градаций, и не зависящие от Нр-статуса. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является фактором риска развития ГЭРБ.
У большинства больных терминальной хронической почечной недостаточностью выявляется диспепсический синдром и у трети – абдоминальный болевой синдром, характер и частота которых не зависят от Нр-статуса.
У больных терминальной хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, и после аллотрансплантации трупной почки при суточном мониторировании интрагастрального уровня рН в большинстве наблюдений регистрируется повышенная интрагастральная кислотность. Интрагастральный уровень рН не зависит от наличия контаминации СО желудка Нр, от вида проводимой заместительной почечной терапии и не изменяется во время проведения процедур гемодиализа.
У пациентов в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе и после аллотрансплантации трупной почки, однократный прием 150 мг и 300 мг ранитидина не оказывает существенного влияния на показатели интрагастральной кислотности и уровень интрапищеводного рН. Однократный прием 20 мг омепразола наиболее эффективен в снижении суточного интрагастрального уровня рН. Проведение процедур гемодиализа не оказывает влияния на параметры кислотодепрессивного эффекта омепразола.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Всем больным ТХПН на программном гемодиализе и после трансплантации почки необходимо проводить эзофагогастродуоденоскопию, так как отсутствует корреляция между выраженностью структурных изменений слизистой оболочки и частотой выявления, а также тяжестью симптомов поражения верхних отделов пищеварительного тракта.
У всех больных ТХПН независимо от вида проводимой заместительной почечной терапии необходимо проводить определение контаминации слизистой оболочки желудка Нр, включая быстрый уреазный тест и гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка.
Ингибиторы протонной помпы являются препаратами выбора в лечении кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН.
При назначении ИПП и блокаторов Н2-рецепторов гистамина больным ТХПН необходимо учитывать наличие у них длительного латентного периода антисекреторного действия.
Использование 24-часового мониторирования интрагастрального уровня рН у больных ТХПН позволяет провести объективную оценку эффективности проводимой антисекреторной терапии, подобрать дозу и режим назначения антисекреторного препарата.

Список публикаций по теме диссертации

Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Шерегова Е.Н. и др. Рвота и тошнота: патогенез, этиология, диагностика, лечение // Фарматека. – 2005. – № 1. – С. 58-61.
Яковенко Э.П., Анашкин В.А., Иванов А.Н., Шерегова Е.Н. и др. Состояние гастроэзофагеальной слизистой оболочки и Helicobacter pylori инфекция у больных хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки // Тезисы 6-го съезда научного общества гастроэнтерологов России. – М., Анахарсис, 2006. – С. 262.
Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Яковенко А.В., Агафонова Н.А., Прянишникова А.С., Шерегова Е.Н. и др. Влияние пробиотика бифиформа на эффективность лечения инфекции Helicobacter pylori // Тер. архив. – 2006. – № 1. – С 21-25.
Шерегова Е.Н., Яковенко Э.П., Иванов А.Н. и др. Влияние блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы на интрагастральную кислотность у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – 2007. – С. 467.
Яковенко Э.П., Шерегова Е.Н., Иванов А.Н. и др. Влияние Helicobacter pylori на состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – 2007. – С. 602.
Яковенко Э.П., Шерегова Е.Н., Иванов А.Н. и др. Helicobacter pylori инфекция и состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2007. – № 1-2. – С. 126.
Яковенко Э.П., Шерегова Е.Н., Иванов А.Н. и др. Влияние Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы на интрагастральный уровень рН у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2007 . – № 1-2. – С. 126.
Яковенко Э.П., Шерегова Е.Н., Иванов А.Н. и др. Влияние Helicobacter pylori на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2007. – № 1-2. – С. 126-127.
Яковенко Э.П., Шерегова Е.Н., Иванов А.Н. и др. Роль интрагастральной кислотности в генезе повреждений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2007. – № 1-2. – С. 127.