Первый опыт анализа работы локальных центров гемодиализа с использованием АПК Innova-Exalis
Категория статьи: Диализное оснащение.
Лашутин С.В., ГКБ им. С.П. Боткина.
Марбелья, 28.09-04.10.2008. II-ая международная конференция «Инновационные технологии GAMBRO в заместительной почечной терапии».
В полном объеме доклад также доступен в формате pdf.
Уважаемый председатель! Уважаемые коллеги!
Вам представляется первый опыт анализа локальных центров гемодиализа, объединенных АПК Innova-Exalis, посредством нескольких вспомогательных аналитических модулей.
Несколько слов непосредственно об аппаратно-программном комплексе Innova-Exalis. Начнем с того, что Innova-Exalis включает гемодиализное, компьютерное и сетевое оборудование, программное обеспечение, базу данных, а также соответствующую методологию. Он позволяет каждой группе сотрудников конкретного отделения гемодиализа (медсестры, врачи, заведующий отделением) решать поставленные задачи. Более того, этот комплекс может обеспечить надлежащий контроль и управление гемодиализными центрами посредством удаленного доступа.
Итак, каковы же основные компоненты АПК Innova-Exalis? Прежде всего это сервер с базой данных, при помощи сети соединенный с диализными аппаратами, компьютерами персонала и периферийными устройствами (медицинские весы, гематологический и биохимические анализаторы и пр.). Собранная информация после обработки соответствующими аналитическими модулями может быть представлена администрации ЛПУ, региональным и федеральным Главным специалистам по гемодиализу и их аналитическим центрам в виде различного рода отчетов, позволяя контролировать лечебный процесс и планировать обеспечение оборудованием, расходными материалами и медикаментами.
Exalis – это интегрированная система, включающая в себя все функции, необходимые для управления локальным или удаленным гемодиализным центром. Благодаря встроенной базе данных это приложение позволяет выполнять такие операции, как вставка, изменение и получение данных, вывод их на экран в текстовом или графическом формате, выполнение простого статистического анализа или анализа трендов. Все перечисленные манипуляции можно выполнять с данными различного типа: параметрами конфигурации оборудования, предписаниями параметров гемодиализа, сведениями о пациентах. Кроме того, Exalis предоставляет пользователю централизованную информационную панель на экране компьютера.
На данном слайде перечислены лишь основные на сегодняшний день параметры, которые можно получить из базы данных Exalis для анализа и сравнения, причем их количество может в будущем еще больше увеличиваться. Это, например, дата процедуры, диализатор, артериальное давление, рН диализата, сухой вес, проводимость диализата, скорость потока крови, АД до и после процедуры, предписанное Kt/V, ЧСС до и после процедуры, профилирование по натрию и ультрафильтрации и т.д.
А это схема сбора информации из гемодиализных центров, включенных в систему Innova-Evalis, в режиме удаленного доступа. Информация из гемодиализных центров через интернет поступает в аналитические центры, например, главного специалиста города, района, области и пр., где обрабатывается, подвергается анализу, позволяя планировать и контролировать работу этих центров, включая лечебную работу, учет расходных материалов и пр.
Для аналитической работы необходимо, прежде всего, с помощью специального файла экстрактора подготовить файлы с данными за определенный срок, который выбирается во время экстракции данных. Подготовленные файлы можно анализировать посредством специальных программных модулей: Exalis Analyzer, Q-control или Vas-Control, Blood Pressure Scan и Stats Module. Далее мы подробнее рассмотрим краткую характеристику и работу этих модулей.
Одним из основных инструментов для оценки локальных центров гемодиализа является модуль Exalis Analyzer, благодаря которому в едином аналитическом центре, куда стекается информация от гемодиализных центров, получают 2 файла: 1 – сведения по каждому пациенту, 1 – данные по всем пациентам; которые далее можно анализировать посредством широко известной и доступной программой Exсel.
Кроме информации, представленной на данном слайде, модуль Exalis Analyzer, строит графики помесячной динамики различных параметров: среднего уровня Kt/V, распределения больных по длительности сеанса гемодиализа, скорости кровотока, распределения больных по АД до, после и во время гемодиализа.
Далее в телеграфном стиле скриншоты остальных модулей. В частности данный модуль Q-контроль позволяет косвенно судить о функции сосудистого доступа и выделять группы больных с высоким риском развития тромботических осложнений со стороны сосудистого доступа. Подробно этот модуль будет рассмотрен в лекции Бернара Бине.
С помощью модуля Blood Pressure Scan можно анализировать динамику АД за определенный временной промежуток. На слайде мы видим постепенную нормализацию АД (в течение полу года) у одного из больных на фоне проводимой диализной и медикаментозной терапии. К марту-апрелю 2007 года цифры АД у данного пациента сместились преимущественно в розовую зону, которая охватывает допустимый диапазон артериального давления.
Статистический модуль позволяет сравнивать некоторые параметры в нескольких центрах гемодиализа. В окне выбора диализных центров можно выбрать конкретные центры и определенный период для анализа конкретных параметров, которые можно выбрать в окне графического анализа. На данном слайде, в частности, представлены средние показатели общей потери веса за процедуру, проводимости диализирующего раствора, начальной и конечной проводимости плазмы больного в 5 обработанных нами центрах.
В нашем исследовании участвовало 460 больных в возрасте от 18 до 78 лет из 5 российских центров гемодиализа. Выполнен анализ 41687 процедур гемодиализа, проведенных с июля 2007 по июль 2008 года. Как видите, исследование получилось достаточно емким, и вряд ли было бы возможным в отсутствии базы данных Exalis.
Нам было интересно посмотреть, прежде всего, адекватность проводимого диализного лечения, гемодинамику у больных во время процедур гемодиализа, динамику веса и состояние сосудистого доступа. В недалекой перспективе (2-3 года) станет возможным также анализ лабораторных данных, медикаментозной терапии. Анализ можно будет проводить в зависимости от возраста пациентов и нозологии, приведшей к терминальной почечной недостаточности.
Итак об адекватности диализа, то есть диализансе, сначала словами Локателли:
«Мониторинг проводимости является наиболее универсальным инструментом, который позволяет качественно измерить обеспеченную дозу диализа, достичь баланса натрия в организме и оценить функцию сосудистого доступа практически на каждом сеансе гемодиализа и без дополнительных материальных затрат».
А теперь словами Птиклерка на конференции в Липках в 2007 году:
Методы на основе ионного диализанса неинвазивны, проводятся в режиме реального времени и online; обеспечивают определение эффективного клиренса мочевины, учитывающего эффект рециркуляции; легко воспроизводимы (повторяются каждые 15 минут), что позволяет рассчитывать среднее значение эффективного клиренса мочевины, полностью автоматизированы. Более того, эти методы применяются на нескольких диализных мониторах таких компаний как Hospal, Gambro и Fresenius.
Напомню о целевых значениях Kt/V в Практических Рекомендациях различных стран: в итоге ключевая цифра минимальной обеспеченной дозы гемодиализа 1,2, но по формуле Даугирдаса. Про целевой Dt/V (рассчитываемый на основе измерения ионного диализанса) пока в рекомендациях не написано. На что же ориентироваться?
Каковы же соотношения между диализной дозой, рассчитанной по уже привычной формуле Даугирдаса, и дозой, рассчитанной при помощи ионного диализанса? Как быть с ключевой цифрой Kt/V по ионному диализансу? Казалось бы все достаточно просто: считаем оба показателя и определяем коэффициент перевода. Но пока четкого ответа на данный вопрос нет.
Из проработанных по теме более чем 30 литературных источников удалось выявить только 2 работы, достаточно четко определяющие соотношения между Kt/V и Dt/V. Вот они – это работы Честертона и соавторов из Великобритании и Теруэла с коллегами из Испании. Собственный материал, к сожалению, пока не систематизирован.
Итак, минимальная полученная доза гемодиализа по ионному диализансу по-английски равна 1,1; по-испански – 1,0. :)
У Мадуэла и соавторов также нет указаний на целевой Dt/V. Исходя из его данных мы сами просчитали соотношение Dt/V: стандартный Kt/V явно завышен по сравнению с определенным по ионному диализансу. Kt/V = 1,2 соответствовал значениям Dt/V, представленным на графике справа, то есть все та же единица для аппаратов фирмы Gambro и 1,05 для аппаратов фирмы Fresenius.
Вот и непосредственные результаты – динамика среднего уровня Kt/V по месяцам. На слайде явный непорядок у второго центра – центра В. Уж больно лихо он вырвался в передовики. Попробуем разобраться. В формуле для расчета Kt/V присутствует расчетный параметр V, от которого некоторые авторы попытались попросту избавиться, предложив использовать в качестве меры диализной дозы Kt.
В 1999 Lowrie EG и соавторы предложили Kt как маркер диализной дозы, рекомендуя в качестве минимальных значений Kt 45-50 л для мужчин и 40-45 л для женщин. Эти значения были приняты в качестве целевых в Испанских Клинических Рекомендациях.
Похоже с центром В все ясно. Накладка связана с пресловутым V. Как позже выяснилось, в данном центре, начиная с января 2008 года, информация для расчета объема распределения вводилась неправильно и отсюда искаженные данные по адекватности диализа (ложно завышенные).
Как мы можем влиять на полученную диализную дозу? Увеличивая эффективность диализатора, скорость кровотока, диализата. Увеличивая время процедуры.
Напомню Характеристики наиболее часто используемых у нас диализаторов фирмы Gambro.
Каковы резервы центров в повышении диализной дозы? Как видно из графика используемых диализаторов, у центра С имеется некоторый резерв – при наличии средств он может увеличить использование диализаторов PolyFlux, а центры В, И и О могут увеличить квоту 21 диализаторов.
Но выбран ли по максимуму такой достаточно легко изменяемый компонент, влияющий на диализную дозу, как скорость кровотока. Для центров В и С несомненно для повышения диализной дозы можно воспользоваться увеличением скорости кровотока.
При этом не следует забывать о такой немаловажной характеристике как давление в артериальной магистрали, которое в идеале не должно быть ниже -150 мм рт.ст., по крайней мере, не ниже -200 мм рт.ст. На слайде колебания до -300. Это недопустимо. Процедура проводится в условиях постоянного так называемого «присоса» иглы к сосудистой стенке либо связана с несоответствием диаметра артериальной фистульной иглы скорости кровотока (чрезмерно тонкими фистульными иглами). В обоих случаях реальная скорость кровотока заметно ниже.
Какой же смысл в такой скорости кровотока 400 мл/мин. Это фикция, реальная скорость кровотока ниже. Более того, такая ситуация связана с постоянной травматизацией внутренней стенки сосудистого доступа, либо клеток крови.
Пример адекватной скорости кровотока (350 мл/мин), которая была изменена на неадекватную (380 мл/мин). На слайде четко видно, что повышение скорости кровотока в данном случае не только не привело к увеличению диализной дозы (по ионному диализансу), но и вызвало увеличение величины давления в артериальной магистрали. В данном случае при возможности следовало бы попробовать увеличить диаметр фистульных игл, либо при отсутствии игл нужного диаметра вернуться к более низкой скорости кровотока, тем более, что она обеспечивала адекватный гемодиализ.
Переходим к времени процедуры. Самое оптимальное графическое представление времени диализа у центра И, наихудшее – у центра В. Об этом можно судить по ширине голубой зоны (длительность процедуры 4 часа).
При более целенаправленном анализе центров В и И четко видно, что в первом 70% процедур проводятся в недостаточном объеме (по большинству клинических рекомендаций гемодиализ менее 4 часов х 3 раза в неделю недостаточен), тогда как во втором менее 10%.
Интересно, что по данным 23948 процедур ГД у 426 больных в 5 центрах значительное снижение проводимости существенно не влияло на величину АД.
Тогда как проводимость плазмы в конце гемодиализа также существенно снижалась, что не очень хорошо для конкретного больного.
На прибавку в весе по полученным данным уменьшение проводимости диализата влияло положительно.
Выводы
- База данных Exalis Analyzer предоставляет огромные возможности для статистического анализа, оценки и оптимизации работы отделений гемодиализа. Её можно дорабатывать под конкретные нужды, например в качестве основного источника данных для Почечной Базы Данных России. Кроме того, в структуру Базы необходимо добавить модули Лаборатория, Медикаменты.
- Для оценки и оптимизации работы отделений гемодиализа, охваченных АПК Innova Exalis, могут использоваться как внутренние средства программы Exalis, так и внешние программные модули Exalis Analyzer, Blood Pressure Scan, Q-control и Stats Module. Необходимо создание новых модулей под конкретные нужды, прежде всего История Болезни, отчеты для Российского Регистра.
- У АПК Innova Exalis очень высокий потенциал не только для контроля, управления и оптимизации работы локальных центров гемодиализа, но и имеются высокие возможности для исследовательской работы. АПК Innova Exalis создает все предпосылки для создания единого аналитического центра.
- Массивность и значимость накапливаемой информации накладывают дополнительную ответственность на персонал диализных центров за точность поступающих данных, что диктует необходимость регулярной подготовки и переподготовки персонала.
В полном объеме доклад также доступен в формате pdf.
