Последние обновления:

Диализный альманах 5. По ком звонит колокол?

Современные принципы диагностики и лечения хронической болезни почек - Часть 2

Современные принципы диагностики и лечения хронической болезни почек - Часть 1

Свежие комментарии

Стецюк (Диализный альманах 5. По ком звонит колокол? )

Виктор (Диализный альманах 5. По ком звонит колокол? )

Сысоев Александр (Диализный альманах 5. По ком звонит колокол? )

Наши партнеры:

Московский Центр Диализа

Российское Диализное Общество

Первый Украинский Нефрологический сайт

Реклама

Медтехника

Поиск по сайту

Категории:

Адекватность диализа
Анемия
Артер. гипертония
Ацетат и бикарбонат
Гепатиты
Диализное оснащение
Диализный альманах
ДиаЭкономика
Диссертации
Инфекции
История диализа
Качество жизни
Коагуляция
Лекарства
Методы диализа
Нефрология
Нозологии
ОПН
Патология скелета
Перитон. диализ
Питание
Преддиализ
Приказы по диализу
Разное
Сахарный диабет
Сердце, сосуды
События
Сосудистый доступ
Трансплантация
ХПН у детей
ХПН у пожилых
Электролиты, кщр
Эпидемиология

Похожие статьи

Диализный альманах 5. По ком звонит колокол?
Комментарий к ежегодному отчёту DOPPS за 2010 год - Часть 2
Комментарий к ежегодному отчёту DOPPS за 2010 год - Часть 1
Хронический диализ у детей
Прескрипция острого детского гемодиализа

Сотрудничество

Администрация HD13 приглашает авторов, которые бы хотели разместить свои работы на сайте. Это вовсе не обязаны быть эксклюзивные произведения. Это могут быть книги и статьи, уже изданные, а также лекции, слайдовые доклады, авторефераты диссертаций, художественные произведения и т.д. по теме сайта (почечная недостаточность: теория и практика).
Присылайте свои материалы

Стандарты HONcode

Этот сайт соответствует HONcode standard for trustworthy health information:
verify here.

Статистика:

Секций: 10
Категорий: 85
Статей: 1430
Ссылок: 75
Файлов: 46
Фотографий: 2468

Острый диализ у детей

(перевод Е.А. Стецюка)

Editors: Henrich, William L.
Principles and Practice of Dialysis, 4th Edition
Susan R. Mendley
Acute Dialysis in Children
Chapter 37
pages 641-650.

Заместительная почечная терапия в педиатрии включает все модальности, применяемые у взрослых (1,2,3):

• Перитонеальный диализ (ПД).
• Интермиттирующий гемодиализ (ГД).
• Продлённая заместительная почечная терапия (ПЗПТ) или в английской аббревиатуре (CRRT).

Исторически, предпочтение отдавали ПД, так как перитонеальный доступ было легче создать, нежели сосудистый доступ, и техника выполнения перитонеального диализа была проще. Не требовалось специального оборудования и высококвалифицированного персонала. Однако, по мере совершенствования техники создания сосудистого доступа, доступности катетеров педиатрических размеров, по мере совершенствования  аппаратов для ГД и ПЗПТ, а также специальных диализаторов и кровяных линий, чаще стали применять ПЗПТ в педиатрии для лечения острой почечной недостаточности (ОПН) (2,3). Поскольку проспективные рандомизированные исследования по сравнительной оценке различных модальностей в лечении педиатрической ОПН отсутствуют, выбор модальности заместительной почечной терапии основывается на опыте врача и технических возможностях в каждом отдельном госпитале.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ДЕТЕЙ

Важно осознавать, что причины ОПН у детей отличаются от причин ОПН у взрослых. В настоящее время имеется несколько подробных обзоров по детской ОПН (4, 5, 6, 7, 8, 9). Первичные заболевания почек и аномалии мочеполовой системы составляют весьма существенную часть ОПН у детей в отличие от взрослых. Но более поздние исследования показали сдвиг структуры причин ОПН в сторону системных заболеваний и полиорганной дисфункции в высокоспециализированных клиниках (6). В таблице 1 в сравнении показаны причины педиатрической ОПН  в индустриальных и неиндустриальных странах.

Таблица 1. Причины ОПН у детей.

Этиология ОПН	В некоторых центрах развивающихся стран, n (%)	В специализированных клиниках развитых стран, n (%)
Гемолитический уремический синдром	25 (31)	5 (3)
Гломерулонефрит	18 (23)	-
Болезни самих почек	-	64 (44)
Мочевая обструкция	7 (9)	-
Послеоперационный сепсис	14 (18)	49 (34)
Преренальная ишемия	14 (18)	-
Трансплантация органов и костного мозга	-	19 (13)
Прочие	2 (3)	9 (6)
Всего	80	146

Adapted from Flynn JT. Causes, management approaches, and outcome of acute renal failure in children. Curr Opin Pediatr 1998;10:184-189, with permission.

Острое повреждение почек (ОПП) в настоящее время определяется по критериям RIFLE [Risk, Injury, Failure, Loss, end-stage renal disease (ESRD)] у взрослых для распознания ранних признаков почечного риска и повреждения почек, чтобы принять меры определенной направленности (10). Сходная парадигма принята для педиатрического  ОПП. Это так называемая pRIFLE (11). Эти критерии отличаются от критериев RIFLE в определении клиренса креатинина по Schwartz и соавт. (12). Критерии pRIFLE приняты как руководство для диагностики и определения стадии ОПП у детей (13).

Консервативное лечение  ОПН у детей включает:

• Тщательное восстановление баланса жидкости, если имеется дефицит внутрисосудистого объема.
• Если эуволемия восстановлена, а олигурия продолжается, поддержание водного баланса необходимо для беспрепятственного применения диуретиков и ограничения жидкости.
• Модификация диеты (ограничение калия и фосфата), чтобы минимизировать развитие метаболических расстройств.
• Использование медикаментов (полистирен натрия, бикарбонат натрия и фосфат-биндеры) для избежания электролитных нарушений.   

Консервативное лечение, однако, бывает недостаточным при лечении длительной и тяжелой ОПН, когда ограничение жидкости не позволяет обеспечить достаточное питание, что необходимо для выздоровления. В таких случаях оправдано применение какого-либо способа заместительной почечной терапии.  

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ

Показания для заместительной почечной терапии при педиатрической ОПН сходны с  таковыми у взрослых:

• Олигоанурия, требующая удаления жидкости и электролитов для оптимизации питания и лечения.
• Гиперволемия, осложненная застойной сердечной недостаточностью, отеком легких или высокой гипертензией, несмотря на диуретики и ограничение жидкости.
• Гиперкалиемия, рефрактерная к медикаментозному лечению и с изменениями на ЭКГ.
• Метаболический ацидоз, рефрактерный к применению бикарбоната натрия или при невозможности лечить бикарбонатом натрия вследствие имеющейся перегрузки натрием.
• Проявления уремии: перикардит, невропатия, энцефалопатия.
• Синдром лизиса опухоли при тяжелой гиперурикемии.   

У детей ЗПТ применяется по специфическим непочечным показаниям:

• Врожденные нарушения метаболизма с гипераммониемией.
• Непрекращающийся ацидоз.
• Отравления токсическими веществами внутрь.

Перегрузка жидкостью считается независимым фактором риска смертности у детей при связанной с сепсисом ОПН и острым респираторным дистресс синдромом (ARDS) после трансплантации костного мозга (ТКМ). Одноцентровые и мультицентровые исследования показали, выживаемость при ОПП значительно выше при меньшей степени перегрузки жидкостью и при вовремя начатой CRRT (14, 15, 16, 17). Поэтому в некоторых педиатрических центрах существуют протоколы, согласно которым CRRT после ТКМ начинают уже при 10% перегрузке жидкостью или при начале механической вентиляции, несмотря на уровень гломерулярной фильтрации (GFR) (18, 19, 20).    

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

Перитонеальный диализ (ПД) имеет ряд преимуществ в лечении ОПН в педиатрии. Технически эта процедура несложна и не требует наличия специально обученного персонала. Медсестры в педиатрических отделениях интенсивной терапии вполне способны проводить эту процедуру с приемлемым соблюдением правил асептики. В настоящее время имеются автоматические циклеры, позволяющие осуществлять частые обмены диализата без повторного отрывания системы циркуляции диализирующей жидкости. А это снижает риск инфекции. Постепенное удаление жидкости и метаболитов делает процедуру ПД хорошо переносимой у детей в тяжелом состоянии и практически исключает риск гипотензии или диализного дизэквилибриума (21, 22, 23). Технически установка перитонеального катетера гораздо легче, чем создание сосудистого доступа, особенно у малолетних (24).

ПД обеспечивает особенно эффективное удаление метаболитов и жидкости у самых маленьких пациентов. Площадь брюшины коррелирует с поверхностью тела больше, чем с массой тела. Это соотношение создает наиболее благоприятные условия для достижения высокого перитонеального клиренса (25,26). Применение ПД позволяет не применять антикоагулянты и не применяит кровь для заполнения экстракорпорального круга. Так как ПД предпочтителен для детей с хронической почечной недостаточностью, то начало терапии в остром периоде с помощью ПД облегчает перевод пациента на хронический диализ.  Наконец, ПД менее дорог в применении и требует меньших начальных капитальных вложений, нежели всяческие CRRT (смотри текст далее) (1).

Однако, ПД подходит не для всех пациентов. ПД противопоказан при наличии дефекта брюшной стенки (экстрофия мочевого пузыря, пупочной грыже и врожденной щели желудка) и повреждениях диафрагмы (грыжа диафрагмы и хирургические дефекты). ПД невозможно начинать тотчас после абдоминальной операции. Наличие вентрикулоперитонеального шунта является относительным противопоказанием для ПД, так как имеется риск возникновения перитонита от восходящей инфекции. В подобной ситуации большинство детских нефрологов выбирают иную диализную модальность. ПД может быть неэффективным после обширной абдоминальной операции по причине слипания брюшины. Это препятствует оттоку диализата, что проявляется медленным вытеканием диализата и плохой ультрафильтрацией.

В случаях, когда требуется быстрое удаление метаболита (например, калия или аммония),  ПД не отвечает поставленной задаче.  Плавное и постепенное лечение характерное для ПД весьма подходит для лечения уремии. Но эти свойства ограничивают эффективность метода в неотложных состояниях. Более того, при острой перегрузке жидкостью с отеком легких или застойной сердечной недостаточностью, скорость ультрафильтрации, которую дает перитонеальный диализ может быть недостаточной для предотвращения усугубления тяжести состояния и смертности (27).      

Катетеры для перитонеального диализа

Катетеры для новорожденных, для детей и взрослых различной конфигурации сегодня вполне доступны. Есть острые «временные» катетеры и хронические катетеры, предназначенные для оперативной установки.  «Острые» катетры можно вводить через кожу у постели больного, после заполнения полости брюшины  перитонеальным диализатом, как это делается у взрослых (24, 28).

Рис. 1. Катетеры для перитонеального диализа.

Таким образом, можно начать диализ быстро, даже у пациентов в слишком нестабильном  для хирургического вмешательства состоянии. Перед установкой диализного катетера мочевой пузырь требуется опорожнить с помощью катетера Фолея, чтобы избежать риска перфорации мочевого пузыря. 

Временные катетеры имеют ряд недостатков:

• Введение через кожу может повредить органы брюшной полости.
• Перфорации кишечника и мочевого пузыря описаны при такой установке перитонеального катетера (29).
• Ранее выпускавшиеся катетеры были жесткими и могли вызвать повреждение кишок. Поэтому часто после установки такого катетера пациентам требуется соблюдать постельный режим. Современные катетеры более гибкие и лучше работают (28). 
• У временных катетеров нет манжеты, поэтому они имеют повышенный риск вытекания диализата и инфицирования.

Риск возникновения осложнений от временного перитонеального катетера значительно возрастает после 6-го дня использования, а за такой срок обычно нельзя определенно рассчитывать на восстановление функции почек при начаеде ПД (30). Поэтому, многие нефрологи предпочитают оперативно установить перитонеальный катетер и немедленно начать работу.

Катетер Tenckhoff, хотя разрабатывался для хронического диализа, часто используют в острых ситуациях (31). Катетер можно устанавливать в отделении интенсивной терапии или в операционной. Преимущества имеет лапароскопическая установка перитонеального катетера (32). При немедленном использовании установленного катетера имеется риск вытекания диализата. Далее мы опишем меры по ограничению возможности возникновения этого осложнения.

По данным North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) не доказано преимущество какой-либо одной модели катетера над другой. Однако, показали, что при каудальная ориентировка наружной части катетера снижает риск инфекционного перитонита на хроническом диализе (33, 34). У маленьких детей предпочтительно располагать наружную часть катетера выше ромбовидной области, что снижает риск фекальной контаминации. Аналогично, у пациентов с кишечными стомами катетер располагают на контрлатеральной стороне с максимальным расстоянием от катетера до стомы. Это снижает риск контаминации и инфицирования. Окутывание катетера сальником, особенно у маленьких детей, вызывают затруднение оттока пертионеального диализата. Поэтому многие рекомендуют во время хирургического вмешательства делать оментоэктомию во избежание обструкции оттока (35, 36, 37, 38). Эта рекомендация не вполне доказана, так как другие авторы не считают оментоэктомию необходимой (39). Во время операции необходимо обнаружить и исправить все грыжевые дефекты, чтобы избежать возможных осложнений диализа.       

Растворы для перитонеального диализа

Острый педиатрический перитонеальный диализ выполняют на обычном перитонеальном диализате с лактатным буфером. Концентрацию кальция (1,25 и 1,75 мМ) выбирают при необходимости назначения кальций содержащих фосфат-биндеров и сапплементации витамином D. Но в острой ситуации эти проблемы не имеют большого значения. Растворы с глюкозой и лактатным буфером имеют недостатки: низкий рН и абсорбция глюкозы при длительной экспозиции. Низкий рН вызывает боли при инфузии и нарушает фагоцитарную активность, что увеличивает риск инфицирования (40). В последние годы разработаны более биосовместимые растворы для ПД, например, с нейтральным рН и низкой деградацией глюкозы (41), а также тестируются в педиатрии растворы с бикарбонатным буфером (42). Показана безопасность этих растворов на короткое время, но пока нет данных об использовании этих альтернативных растворов при остром ПД. Самодельные растворы на основе бикарбонатного буфера готовили в больничной аптеке и применяли на остром диализе. Но процесс приготовления таких растворов очень труден и вероятность ошибки очень велика.

Так как площадь брюшины у детей велика относительно поверхности тела, абсорбция глюкозы во время ПД, к сожалению, слишком эффективна (26). Такак абсорбция глюкозы при длительной экспозиции снижает осмотический градиент между плазменной водой и диализатом, что приводит к недостаточной ультрафильтрации, гипергликемии, гиперинсулинемии и гиперлипидемии (43, 44). Чтобы ограничить абсорбцию глюкозы время экспозиции сокращают. Альтернативные осмотические агенты, такие как аминокислоты могут быть полезны, по крайней мере, как фактор питания при повышенной абсорбции. Комбинированный перитонеальный диализат, содержащий аминокислоты и глюкозу применяли для перитонеального диализа у детей в острых состояниях (45). Пока нет данных по икодекстрину (icodextrin), хотя его использовали на хроническом перитонеальном диализе у детей (46).           

Обсуждение диализной прескрипции

Острый ПД обычно начинают малыми объемами, чтобы предупредить утечку раствора около недавно установленного катетера. Малые объемы заполнения составляют примерно 15-30 мл/кг и используются в начале лечения ПД. Хотя плохой дренаж, медленный клиренс и неадекватная ультрафильтрация могут ограничивать эффективность низкообъемной терапии. Объемы заполнения постепенно увеличивают до целевого значения 40-50 мл/кг по мере переносимости. Короткое время обмена (60-90 минут) можно использовать, чтобы преодолеть ограничения малых объемов заполнения и стимулировать ультрафильтрацию ограничением абсорбции глюкозы (47). Можно применять и более короткое время экспозиции. Но это приводит к снижению эффективности, так как большая часть времени уходит на заполнение и дренаж, оставляя меньше времени на сам процесс острого диализа (48).      

Эффективная абсорбция глюкозы сопровождается слишком высокой для детей концентрацией декстрозы при попытке получить требуемую ультрафильтрацию длительной экспозицией диализата. Короткие обмены обычно обеспечивают  приемлемую или даже избыточную ультрафильтрацию при использовании 1,5% растворов декстрозы. Таким образом, частые диализные обмены  могут привести к непредсказуемому удалению жидкости у маленьких детей. Требуется частая переоценка состояния гидратации и объема жидкостей для сапплементации и оральной и парентеральной.  Все это обязательно следует выполнять, чтобы не допустить истощения внутрисосудистого объёма, что в свою очередь отрицательно скажется на восстановлении функции почек.

ПД проводится вручную или с помощью циклеров. При ПД вручную используется Y-образное соединение. Один конец используется для соединения с линией инфузии и мешком с диализатом. Другой конец соединяется с дренирующей линией и дренажным мешком. Циклеры можно программировать для короткого времени экспозиции при остром ПД. Этот метод позволяет открывать катетер только один раз в сутки, что существенно снижает риск контаминации. Современные циклеры позволяют производить очень низкообъёмные обмены (начиная от 60 мл), а малообъемные трубки (снижают мёртвое пространство и объем рециркуляции) помогают проводить диализ у младенцев и маленьких детей.  Если нет низкообъемного циклера для острого ПД у маленьких детей, между мешком с диализатом и вливающей трубкой устанавливают мерное устройство, позволяющее более точно измерять объем заполнения. Устройство под названием Gesco Dialy-Nate Set  позволяет повторно измерять очень небольшие объемы при нечастом открывании циркуляции диализата. Это снижает риск потенциальной контаминации.

Рис. 2. Устройство Gesco Dialy-Nate Set  для точного контроля перитонеального диализа малыми объемами.

Осложнения перитонеального диализа

Самыми частыми осложнениями острого ПД являются плохая работа катетера и инфекция. Плохой функцией катетера называют:

• Затек диализата.
• Проблемы c инфузией.
• Проблемы с эксфузией.

Затек может быть наружный вокруг выходящей части катетера или из разреза для введения катетера. Затек может быть внутренним вследствие наличия грыжи. Факторами риска при наружных затеках перитонеального катетера являются:

• Жесткость временного катетера.
• Частые манипуляции с катетером.
• Плохое питание.
• Начало перитонеального диализа большими объемами тотчас после установки катетера.

Правила минимизации риска затека:

• Использовать малые объемы заполнения.
• Применять два кисетных шва чтобы брюшина плотно окутывала катетер и закрывалась задняя стенка футляра прямой мышцы живота (49).
• Для первичной профилактики затека можно временно прекратить ПД и использовать малые объемы заполнения. Хотя иногда приходится делать хирургическую коррекцию. 

Три ретроспективных обзора острого ПД в педиатрии показали, что временные катетеры имеют больше осложнений по сравнению с катетерами Тенкхоффа (1, 30, 50).   

Обструкция потока диализата или слишком медленный поток диализата являются частыми осложнениями перитонеального катетера. Обструкция притока обычно связана с механическим препятствием:

• Петля или перегиб.
• Зажим на катетере.
• Наличие тромба или фибрина.

Добавление гепарина в диализат в концентрации от 500 до 1000 ЕД/л существенно снижает образование сгустков и фибрина. Затруднение оттока встречается более часто и является самым главным препятствием к успешному лечению. Перехват катетера или его окклюзия сальником сильно затрудняют поток и могут потребовать повторной операции для оментоэктомии. Многие хирурги выполняют эту операцию одновременно с установкой катетера. Интраабдоминальные спайки могут препятствовать свободному перемещению диализата в полости брюшины и затрудняют хороший отток диализата. Миграция катетера вызывает боли при инфузии диализата и препятствует эксфузии. Это осложнение можно исправить с помощью стилета под рентгеновским контролем или приходится делать хирургическую репозицию катетера. Запор и вздутие кишечника часто затрудняют отток диализата. В таком случае применяют размягчители стула, клизмы или слабительные (избегать препаратов содержащих магний и фосфор) (51).

Инфекционные осложнения включают:

• Инфицирование места выхода катетера.
• Инфекция туннеля.
• Инфекция брюшины.

В острой ситуации инфекция места выхода катетера по существу является раневой инфекцией и лечить её надо соответствующим образом с парентеральным назначением антибиотиков. Риск затека диализата и инфицирования полости брюшины высок. Перитонит – серьёзное осложнение ПД, которое является значительной воспалительной нагрузкой на уже ослабленного пациента с высоким катаболизмом. Дополнительным риском является резистентность микроорганизмов и грибков в отделении интенсивной терапии, где пациенты уже получают антибактериальную терапию. Строгий контроль анализов крови и частые посевы полезны в подобной ситуации, так как типичную лихорадку, абдоминальные боли и мутность оттекающего диализата выявить непросто. Эмпирически назначают антибиотики широкого спектра, пока не получен результат посева. В зависимости от тяжести инфекции применяют внутривенное или внутрибрюшинное назначение антибиотиков. У ослабленных пациентов применяют комбинированную терапию. Факторами риска инфицирования являются: использование временного катетера более 3 дней, затек около места выхода катетера, возраст менее 2 лет и плохая техника диализа (29).

Грыжи – типичное осложнение хронического ПД, возникают вследствие вертикального положения и повышенного интраабдоминального давления. Однако, дефект диафрагмы (плевроперитонеальная фистула) может вызвать гидроторакс уже в начале диализа, приводя к нарушению вентиляции и невозможности адекватного дренирования диализата. Открытый processus vaginalis вызывает водянку яичка и отек половых органов. Все эти грыжи лечат хирургически, а в неотложной ситуации можно изменить диализную модальность на альтернативную.

Острый ПД может вызвать метаболические осложнения, чаще всего связанные с абсорбцией глюкозы. Возникшая гипергликемия может потребовать назначения инсулина. Гипертриглицеридемию, возникающую в результате абсорбции глюкозы, трудно отличить от эффекта гипералиментации. При ПД происходит потеря альбумина в диализат и возникает гипоальбуминемия. Эта потеря альбумина резко усиливается во время лечения перитонита (29). Лактатный ацидоз встречается редко. Большинство больных справляются с ацидозом после начала ПД.  Гипонатриемия встречается чаще, особенно у очень маленьких пациентов. Она усугубляется назначением гипотоничных растворов. Гипернатриемия развивается в результате избыточной ультрафильтрации и недостаточного потребления свободной воды.

ГЕМОДИАЛИЗ

Острый ГД может быть безопасным и эффективным у младенцев и детей любого размера (52, 53, 54, 55). Гемодиализ требует наличия обученного персонала, специального оборудования и и хорошо работающего сосудистого доступа. Острый ГД часто выбирают, когда требуется быстрое удаление избыточной жидкости, метаболитов или токсинов(например, кома при гипераммониемии, врожденные нарушения метаболизма, заглатывание токсина или гиперкалиемия) (56, 57, 58, 59). В действительности лечение ГД поразительно эффективно, потому что водное пространство тела (V) невелико относительно потенциальных возможностей клиренса, которые обеспечивает обычный диализатор или диализатор хай-флакс и обычная скорость кровотока (QB) (60). 

Совершенствование диализного оборудования и наличие соответствующих размеров расходных материалов (кровяные линии, диализаторы, и доступы к циркуляции) существенно облегчают применение ГД у младенцев и маленьких детей. Однако, возможность выполнить ГД зависит от возможностей создания сосудистого доступа. Эта проблема остается сложнейшей у младенцев и маленьких детей.

Технические проблемы

Хотя принципы ГД у детей те же самые, что и у взрослых, существуют несколько технических аспектов, присущих только детям.

Персонал

Опытная диализная медсестра, предпочтительно с опытом работы в педиатрии, требуется для проведения острого ГД. Соотношение числа медсестер и пациентов должно быть равно 1:1, чтобы обеспечить внимательный уход за маленьким пациентом. Отточенное мастерство наблюдения за пациентом и осведомленность относительно возрастных норм витальных показателей необходимы для оценки педиатрического гемодиализного пациента и безопасного вмешательства. Больные дети часто не могут сообщить о своих страданиях вербально (словами). Начальные признаки декомпенсации, такие как возбуждение или плохая перфузия, должны распознаваться быстро. Гипотензия может случиться внезапно, без предварительных признаков (61).

Гемодиализные машины

Гемодиализные машины предназначенные для детского гемодиализа должны включать волюметрический контроль ультрафильтрации, насос крови, откалиброванный для новорожденных и младенцев, и педиатрические кровяные линии. Насос крови должен точно обеспечивать кровоток в диапазоне от 20 до 300 мл/мин, как для новорожденных и далее вплоть до подростков. Наличие точного счетчика объема ультрафильтрации также крайне важно. Ведь даже небольшая ошибка в объеме ультрафильтрации, составляющая сотню, другую мл может вызвать или перегрузку жидкостью или дефицит объема и гипотензию.    

Экстракорпоральная циркуляция – кровяные линии

У младенцев и маленьких детей объем крови, находящийся в экстракорпоральном круге, составляет существенную часть общего объема крови, поэтому гипотензия может возникнуть в самом начале ГД. Объем экстракорпорального круга у взрослых обычно превышает 150 мл. В настоящее время существуют кровяные линии для новорожденных, младенцев и педиатрические кровяные линии, которые позволяют существенно сократить объем заполнения экстракорпорального круга. Для точной установки скорости кровотока, насос крови должен быть откалиброван под каждый тип кровяной линии. Кровяные линии для новорожденных могут быть несовместимыми с имеющимися волюметрическими диализными машинами. Однако, при использовании малообъёмных кровяных линий и диализаторов общий объем экстракорпорального круга не должен превышать 10% общего объема крови пациента, особенно это касается новорожденных и некрупных младенцев. Если объем круга превышает 10% общего объема крови пациента или у больного малокровие, для гемодинамической стабильности круг следует заполнить кровью (53). Эритроцитарную массу разводят физраствором пока гематокрит не станет равным примерно 35%. Это необходимо, чтобы снизить вязкость крови и снизить риск тромбоза. Заполнение круга донорской кровью само по себе представляет риск для пациента. Попадание в циркуляцию антигенов в будущем может осложнить трансплантацию почки у пациентов с утраченной функцией собственных почек. Риск сенсибилизации к антигенам умножается на число ГД, которые буду сделаны. Ведь каждый из этих гемодиализов требует отдельного заполнения кровью экстракорпорального круга. Кроме того, заполнение кровью имеет риск инфицирования пациента. В результате маленький ребенок может заразиться цитомегаловирусом. И ещё. Если заполненный кровью круг инфузируется с малой скоростью (20-50 мл/мин), это по существу является быстрой трансфузией крови. В результате возникают или трансфузионные реакции или гипокальциемия вследствие инфузии цитрата. Наконец, нагрузка калием ассоциированная с трансфузией эритромассы может вызвать внезапную гиперкалиемию и аритмию сердца. А эту гиперкалиемию даже гемодиализом быстро не устранить. Этот риск можно уменьшить отмыванием эритроцитов перед трансфузией. В конце ГД, который был начат с предварительным заполнением кровью, можно не возвращать кровь, находящуюся в экстракорпоральном круге.*

* - Я это не совсем понял. Е.А. Стецюк.

Диализаторы

В детской практике используют самые разнообразные диализаторы. Убедительных данных о преимуществе какой-либо мембраны в педиатрии пока нет. В ряде работ по ГД у взрослых выдвигали предположение о положительном влиянии биосовместимых мембран на выживание и восстановление функции почек при ОПН (62, 63, 64) и применение этих диалдизаторов стало обыкновенным делом. Более сложная и важная задача – поиск диализаторов с малым объемом заполнения, площадью мембраны и коэффициентом ультрафильтрации (Kuf). Выбор диализаторов с площадью мембраны менее 0,4 м2 очень ограничен. Маленький объем заполнения является важным преимуществом диализатора, так как позволяет избежать заполнения экстракорпорального круга донорской кровью. Диализаторы с относительно большой площадью мембраны имеют преимущество, когда требуется быстрый клиренс. Но в большинстве случаев клиренс определяется скоростью кровотока в большей степени, чем площадь мембраны или KoA данного диализатора. **

** - Читатель избавит меня от объяснений, что такое КоА. Е.А. Стецюк.

Практически все стандартные диализаторы и диализаторы хай-флакс имеют более чем достаточный коэффициент ультрафильтрации для адекватной дегидратации маленьких детей. Ранее аппараты не имели волюметрического контроля ультрафильтрации и адекватная дегидратация была большой проблемой, так как даже небольшая ошибка в выборе трансмембранного давления могла привести к чрезмерной дегидратации и гипотензии. Кроме того, сосуды педиатрического доступа имеют очень малый калибр. Поэтому венозное давление в кровяной линии высокое, что в свою очередь повышает трансмембранное давление. В настоящее время эта проблема не столь актуальна, так как все современные аппараты имеют волюметрический контроль ультрафильтрации. Однако, во время изоволемического гемодиализа (или даже при небольшой ультрафильтрации) с диализаторами хай-флакс может происходить обратная фильтрация диализата. Этого эффекта можно избежать, повысив трансмембранное давление до того уровня, когда трансмембранное давление вновь станет отрицательным, и одновременно начать инфузию физраствора. ***

*** -  Спорное это дело. Не совсем согласен. Е.А. Стецюк.

Сосудистый доступ

Создание хорошо работающего сосудистого доступа остается сложнейшей задачей у маленьких пациентов. Для острого гемодиализа устанавливают чрезкожно двухпросветный катетер. Выбор временного или перманентного (туннельного) катетера зависит от предполагаемой длительности лечения гемодиализом. Конечно, это очень приблизительное предположение. По жизни, ургентный диализ начинают на временном катетере, а туннельный ставят выборочно. Двухпросветные катетеры выпускают калибром от 7 до 14 Fr различной длины. Однопросветные катетеры калибром 5 Fr и меньше применяют у новорожденных. В таблице 2 показаны гайдлайны для выбора катетера в зависимости от веса пациента.

Таблица 2. Рекомендации по сосудистому доступу для педиатрических 
пациентов. ****

Patient Size	Catheter Size	Access Site
Neonate	Umbilical artery catheter 3.5-5.0 Fr	Umbilical vessels
	Or
	Umbilical vein catheter 5.0-8.5 Fr
	Or
	5.0-Fr single lumen	Femoral vein
	Or
	7.0 Fr dual lumen
5-15 kg	7.0 Fr dual lumen	Femoral/subclavian/internal jugular vein
16-30 kg	9.0 Fr dual lumen	Internal jugular/femoral/subclavian vein
>30 kg	9.0 Fr dual lumen	Internal jugular/femoral/subclavian vein
(Adapted from Bunchman TE, et al. Continuous arterial-venous diahemofiltration and continuous veno-venous diahemofiltration in infants and children. Pediatr Nephrol 1994;8:96-102, with permission.)

**** - Таблицу я решил оставить без перевода, чтобы избежать случайных неточностей. Полагаю всем читателям содержание таблицы ясно и без перевода. Е.А. Стецюк.

В идеале катетер должен иметь низкую резистентность к потоку крови, быть достаточно жестким, коротким по длине, но иметь большой внутренний диаметр (65). Катетеры Broviac, часто устанавливаемые онкологическим больным, для гемодиализа не подходят вследствие их чрезмерной гибкости, длины и узкого просвета. Катетеры для острого диализа устанавливают в бедренную вену, подключичную вену или внутреннюю яремную вену. Выбор зависит от размера пациента и доступности мест, где находятся центральные вены. Установка феморального катетера технически более проста и не сопровождается риском пневмоторакса, гемоторакса и гемомедиастинума. Однако, феморальные катетеры более подвержены риску инфицирования, если остаются на месте более, чем на несколько дней и пациент остается в постели. Катетеры устанавливаемые через подключичную или внутреннюю яремную вену должны располагаться так, чтобы кончик катетера находился на уровне соединения верхней полой вены и правого предсердия, что обеспечивает адекватный кровоток и минимизирует рециркуляцию. Эти катетеры можно оставить на несколько недель, хотя туннельный катетер более предпочтителен при такой длительности диализа.   

У младенцев очень мелкие сосуды могут сделать невозможным установку даже очень тонкого двухпросветного катетера. Тогда устанавливают два однопросветных катетера в разные места. Одноигольный сингл-пасс гемодиализ выполняют редко, так как большинство машин неприспособленно к такому виду лечения и практический опыт незначительный. ***** У новорожденных ГД можно делать с помощью однопросветных катетеров малого калибра. Один катетер помещают в пупочную артерию, а другой в пупочную вену.

***** - Как практический врач хочу заметить, что хотя одноигольный диализ по эффективности слабоват, но в ряде острых ситуаций он лучше, чем ничего. Поэтому не худо бы производителям озадачиться этой проблемой. То есть, выпускать специальные кровяные линии для более эффективного одноигольного диализа с емкостями расширения и машины, которые могли бы его делать. Е.А. Стецюк.

Диализная прескрипция

В настоящее время нет убедительных исследований по определению адекватности острого ГД у детей с ОПН. Поскольку спектр заболеваний вызывающих ОПН у детей отличается от таковых у взрослых, экстраполяция литературных данных затруднительна. Таким образом, продолжительность, частота и эффективность диализа основываются на понимании кинетической модели мочевины и изменении параметров гемодиализа (поток крови, поток диализата). Часто один показатель расстройства метаболизма (интоксикация, гипераммониемия) определяют длительность и эффективность диализа. Тем не менее, при лечении уремии с помощью стандартного диализатора установленный клиренс мочевины может оказаться достаточным, чтобы вызвать истинный дизэквилибриум или судорожный припадок. Эти осложнения встречаются чаще у детей, чем у взрослых (66, 67). Скорость кровотока на нескольких первых диализах может быть невелика, чтобы получить клиренс 2-3 мл/кг/мин. Продолжительность диализа укорачивают до 1,5-2 часов, чтобы избежать резкого снижения уровня азота мочевины (66). По однопуловой модели Kt/V на первом диализе не должен превышать 0,6. Ежедневный короткий диализ часто является наиболее приемлемым путем начала диализного лечения без дискомфорта и нестабильности для пациента. Последующие диализы можно увеличивать по времени до 3-4 часов или дольше и с более высоким уровнем клиренса мочевины (скорость кровотока 4-5 мл/кг/мин). ****** Диализ на мелких сосудах и небольших катетерах вызывает более высокое венозное сопротивление, чем у взрослых. Это ограничивает возможности варьирования кровотока, возможно до 25-100 мл/мин.

****** - Я полагаю читателю понятно, что на малых оборотах (менее 100 мл/мин) клиренс мочевины любых диализаторов примерно равен скорости кровотока. Е.А. Стецюк.

Острый ГД у детей следует делать только на бикарбонатном буфере. Иначе, у маленьких пациентов возникает непропорционально высокая нагрузка ацетатом, а небольшая мышечная массе не может этот ацетат метаболизировать. Поток диализата варьирует от 300 до 900 мл/мин, как у взрослых. Для гемодиализа с низкой скоростью кровотока и диализаторами с низким КоА поток диализата существенно не влияет на клиренс, поэтому  минимальный уровень потока диализата достаточен. 

Цели ультрафильтрации зависят от клинической ситуации. При тяжелой перегрузке жидкостью показана быстрая ультрафильтрация. Тем не менее,  желательно ограничить объем удаления жидкости 5% общего веса тела пациента (53). Пациент в критическом состоянии находящийся в отделении интенсивной терапии часто требует введения большого количества медикаментов, питания и препаратов крови. В результате возникает перегрузка жидкостью и гемодинамическая нестабильность во время гемодиализа. Мониторинг кровяного давления в идеале следует осуществлять по артериальной линии. Если применяется изолированная ультрафильтрация без диализата у младенцев и маленьких детей, следите за тем, чтобы не возникла гипотермия. Ведь экстракорпоральный круг работает в такой ситуации, как большой радиатор относительно общего объема крови пациента.  

Особенности гемодиализной антикоагуляции обусловлены тем, что кровоток на детском ГД  медленный и поэтому имеется высокий риск тромбоза. Наиболее часто используют системную антикоагуляциию гепарином. Начальную дозу гепарина подбирают в соответствии с весом пациента, а далее дозу настраивают по фактическому состоянию свёртывания, которое оценивают по активированному времени свёртывания (АВС). Нагрузочная доза составляет 10-30 ед/кг. Её вводят в начале гемодиализа. И начинают инфузию со скоростью 10-20 ед/кг/час. Рядом с постелью больного должен быть прибор для быстрого определения АВС из одной капли крови. По результатам определения АВС персонал титрует скорость введения гепарина, чтобы АВС находилось в пределах 150-200 секунд (68).

Рис. 3. Портативный прибор для определения свертываемости крови у постели больного.

Альтернативные способы поддержания циркуляции крови в экстракорпоральном круге у детей с высоким риском кровотечения включают:

• Диализ без гепарина с периодическим промыванием круга физраствором.
• Регионарная гепаринизация с протамином.
• Гепаринизация «впритирку» или минимальная гепаринизация.
• Регионарная цитратная антикоагуляция.

Мало работ опубликовано по иным способам антикоагуляции на диализе в педиатрии и большинство нефрологов полагаются в таких ситуациях на диализ с периодическим промыванием системы физраствором, вовсе избегая применения антикоагулянтов (68). Индуцированная гепарином тромбоцитопения описана у пациентов на диализе. Наибольший опыт накоплен при использовании у педиатрических пациентов экстракорпоральных систем жизнеобеспечения после операций на сердце (69). В таких ситуациях для антикоагуляции безопасно и успешно использовали  argatroban, danaparoid, hirudin (70. 71, 72).

Диализная прескрипция при гемодиализе с не почечными показаниями – гипераммониемия и врожденные ошибки метаболизма

При проведении гемодиализа по не почечным показаниям, таким как интоксикации, гипераммониемия, или другие врожденные ошибки метаболизма, прескрипция гемодиализа несколько иная. В такой ситуации быстрое очищение крови является первостепенной задачей (56). Поэтому необходимо иметь хорошо работающий сосудистый доступ, чтобы получить кровоток 10-15 мл/кг/мин (57, 59). В данной ситуации дизэквилибриум не встречается, так как уремии нет. Но эти дети в тяжелом состоянии, у них часто имеется внутрисосудистый дефицит объема, так как перед поступлением в госпиталь имело место летаргическое состояние, плохое питание и рвота. К тому же, почки у них продолжают нормально работать и вырабатывают мочу. Требуется внимательный мониторинг внутрисосудистого объема и электролитного баланса. Требуется внутривенная сапплементация жидкости и может потребоваться применение прессоров для поддержки давления во время ГД. Калий в диализате и бикарбонат в диализате следует подобрать так, чтобы во время гемодиализа не наступило истощение калием и не возник метаболический алкалоз. ******* Следует избегать применения диализата с высоким содержанием кальция. Уровень фосфора может упасть и потребуется сапплементация фосфора (58, 59). ******** Следует мониторить уровень метаболита и по результатам определять продолжительность, эффективность и частоту сеансов ГД. Часто требуются повторные длительные гемодиализы (73). Следует также учитывать ребаунд метаболита после окончания гемодиализа. CRRT также успешно применяли, и как самостоятельную модальность, и в сочетании с ГД для контроля гипераммониемии и других врожденных ошибок метаболизма (74, 75, 76, 77).

******* - Читатель, я полагаю, хорошо знает, как регулирвать в диализате концентрацию калия и бикарбоната. Е.А. Стецюк.
******** - Вот про сапплементацию фосфором ничего не знаю, и никогда не делал. Во взрослой практике в этом пока потребности не было. Е.А. Стецюк.

Гемодиализ при заглатывании токсинов

При заглатывании токсинов вначале принимают меры по деконтаминации желудка, назначают антидоты, если возможно, и поддерживающее лечение (78). Некоторые лекарственные препараты и токсины, как оказалось, хорошо элиминируются экстракорпоральными методами. ГД имеет преимущества в удалении низкомолекулярных веществ (например, литий, салицилаты), которые не связываются в высокой степени с протеином и имеют небольшой объем распределения. Кроме того, ГД корригирует метаболические расстройства, вызванные всасыванием токсина. Для токсинов, которые хорошо связываются с белками, гемофильтрация может быть эффективна для удаления свободной фракции токсина, поскольку белок уже насыщен (80). Гемоперфузия через активированный уголь тоже эффективна при элиминации некоторых препаратов, связанных с белками (phenytoin, phenobarbital, theophylline, carbamazepine). Публикаций об использовании гемоперфузии в педиатрии недостаточно, но предполагают, что процедура может быть безопасно выполнена у детей (81, 82, 83). Как и при гемодиализе, выполняя гемоперфузию, следует помнить, что объём экстракорпорального круга не должен составлять более 10% от объёма крови ребенка для гемодинамической стабильности. Сообщали о наблюдениях, когда хай-эффишенси ГД был хорошей альтернативой гемоперфузии с активированным углем при удалении определенных препаратов (ванкомицин, карбамазепин) (84, 85). Следует помнить о потенциальных осложнениях гемоперфузии:

• Тромбоцитопения.
• Коагулопатия.
• Гипокальциемия.
• Гипотермия

При хай-эффишенси ГД эти осложнения не встречаются.

Некоторые осложнения гемодиализа

Нестабильность гемодинамики есть самое частое осложнение гемодиализа. Факторы риска у педиатрических пациентов включают:

• Гипотензию вследствие синдрома полиорганной недостаточности (СПОН).
• Избыточная ультрафильтрация.
• Емкость экстракорпорального круга свыше 10% объёма крови при не заполнении круга донорской кровью.
• Удаление вазопрессоров гемодиализом.

В норме у детей более низкое давление, чем у взрослых, и ниже уровень давления означающий гипотензию. Интрадиализная гипотензия возникает неожиданно, поэтому объём удаляемой жидкости требует пристального наблюдения. Как мы отмечали ранее, чрезмерно высокий клиренс мочевины возникает у маленьких детей и у пациентов с высоким уровнем азота мочевины или длительной уремией. Это приводит к быстрому изменению осмолярности и симптомам дизэквилибриума с тошнотой, рвотой, головной болью и даже судорогами и комой. Как отмечали ранее, следует уменьшить клиренс мочевины на первых нескольких гемодиализах, особенно у детей с длительной предшествующей уремией. Реакции на диализатор возникают нечасто, но потенциально они могут быть фатальны. Очень важно быстрое распознавание этих реакций и соответствующее лечение. Умеренные реакции включают:

• Зуд.
• Крапивницу.
• Свистящее дыхание, одышку.
• Покраснение, приливы.
• Кашель.
• Рвоту.

Агентами, вызывающими зуд может быть окись этилена, ********* брадикинин (при использовании мембраны AN69), контаминированный диализат и гепарин (86, 87, 88). При подозрении на реакцию диализ надо немедленно прекратить и кровь пациенту не возвращать.

********* - Читателю известно, откуда берется окись этилена? Е.А. Стецюк.

О прочих осложнениях гемодиализа (кровотечение, инфекция, воздушная эмболия и тромбоз) можно прочитать в соответствующих руководствах по гемодиализу. Установка катетера в подключичную или внутреннюю яремную вену может вызвать синдром верхней полой вены, если относительно большой по диаметру катетер введен в мелкий сосуд.    

ПОСТОЯННАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ (CRRT)

CRRT имеет ряд преимуществ перед другими формами заместительной почечной терапии. CRRT более постепенная и предсказуемая, даже более эффективная по коррекции уремии и гиперволемии. Однако, как и ГД метод требует хорошо функционирующего сосудистого доступа и особенностей в антикоагуляции. С созданием новых сложных машин для CRRT стало возможным обеспечивать точный контроль ультрафильтрации, контроль температуры, и кровотока. По мере создания всё более сложных машин для CRRT стало возможным осуществлять точную ультрафильтрацию и выставлять различную скорость кровотока по потребности от младенцев до подростков. Современные машины позволяют проводить различные терапевтические опции CRRT:

• Медленная постоянная ультрафильтрация (SCUF).
• Постоянная веновенозная гемофильтрация (CVVH).
• Постоянная веновенозная гемодиафильтрация (СVVHDF).
• Некоторые машины позволяют проводить обычный гемодиализ (HD) (89).

К тому же, мы имеем специальные педиатрические кровяные линии, гемофильтры и гемодиализаторы. CRRT сегодня безопасно и эффективно может применяться у младенцев и детей. Применение CRRT в лечении педиатрической ОПН увеличивается (3, 7, 14).

Использование CRRT выходит за рамки лечения ОПН и включает лечение резистентной к диуретикам гиперволемии, синдром лизиса опухоли, заглатывание токсинов, гипераммониемию и врожденные ошибки метаболизма (часто в сочетании с ГД) (14,16,17,56,75,77,79,90, 91, 92, 93, 94). Помимо всего прочего, CRRT используется, как дополнение к экстракорпоральной мембранной оксигенации (95, 96, 97).

Медленная постоянная  ультрафильтрация

Показано, что SCUF имеет благотворный эффект в таких клинических ситуациях, как послеоперационное состояние после коррекции врожденного порока сердца, когда требуется изолированное удаление избыточного объёма жидкости (98). Значительная перегрузка жидкостью (считается при превышении веса тела более чем на 10%) является фактором риска смертности при остром повреждении почек и после трансплантации костного мозга. Предпочитают раньше начинать CRRT, хотя SCUF обычно не применяется отдельно в публикациях на эту тему (14,16,17). Объемы ультрафильтрации следует тщательно контролировать и не допускать избыточного удаления жидкости и растворенных веществ. Кроме того, может наступить гипотермия, если используется не подогретый диализат или заместительный раствор. Существуют нагреватели крови in-line, но их использование значительно увеличивает емкость по крови экстракорпорального круга.

Постоянная артериовенозная гемофильтрация

Постоянная артериовенозная гемофильтрация (CAVH) успешно применяется в лечении педиатрической ОПН и лечении перегрузки жидкостью с азотемией у олигурических пациентов после хирургической коррекции врожденных пороков сердца (27,98, 99, 100, 101, 102). Метод хорошо переносится у гемодинамически нестабильных детей и привлекает технической простотой, малым объемом заполнения и спокойным удалением избыточной жидкости. Однако, CAVH требует артериального и венозного сосудистого доступа. У новорожденных доступ можно создать канюляцией пупочных сосудов или бедренных сосудов. У более старших детей артериальный доступ можно получить из лучевой артерии. Приемлемый кровоток можно получить при среднем артериальном давлении выше 40 мм Hg (103). Однако, при CAVH циркуляция крови происходит за счет артериального давления пациента. Поэтому и кровоток и ультрафильтрация меняются в зависимости от флюктуаций кровяного давления. Медленный кровоток увеличивает риск тромбоза. Чтобы сделать циркуляцию более стабильной в систему инкорпорируют насос крови, это так называемая pump-assisted CAVH, которая по данным литературы дает положительные результаты у пациентов с низким давлением крови (104, 105). При необходимости лучшего метаболического контроля к CAVH  добавляют постоянный артериовенозный гемодиализ или HDF.

Постоянная веновенозная
гемофильтрация /гемодиализ/гемодиафильтрация **********

Появление сложных аппаратов для CRRT сделало возможным применение этих методов у младенцев и маленьких детей. CVVHD и CVVHDF более часто выбирают для начального лечения педиатрической ОПН. Среди постоянных методов веновенозные формы CRRT наиболее часто выбирают для лечения детей (3,14). Веновенозные формы CRRT позволяют избежать установки артериального катетера и связанных с этим рисками кровотечения, тромбоза, ишемии конечности, что в будущем может вызвать нарушения роста конечности. Инкорпорация в контур кровяного насоса не только увеличивает объем круга и усложняет процедуру. Насос крови обеспечивает более высокую скорость кровотока (106). Добавление в систему нагревателей крови и растворов улучшает термобаланс пациента во время процедуры. Точно откалиброванные насосы позволяют более достоверно мониторить ультрафильтрацию (103, 107). Новейшие аппараты имеют программы, которые помогают персоналу разобраться в возникших проблемах непосредственно у постели больного. Это особенно важно для персонала отделения интенсивной терапии при проведении лечения.

********* - Все три опции автор описывает гуртом. То есть, наши американские коллеги не делают между ними большой разницы. Впрочем, её действительно нет. Хотя в нашем Отечестве именно CVVHDF приобрела культовое, мистическое значение. Почему? Е.А. Стецюк.

Сосудистый доступ и экстракорпоральный круг

Как и при проведении гемодиализа CRRT наличие хорошо функционирующего венозного сосудистого доступа является крайне важным. Этот вопрос мы рассматривали в разделе «Гемодиализ». Недавний анализ показал, что выживание контура при CRRT значительно хуже при использовании самых маленьких катетеров (5 Fr, 7 Fr, and 9 Fr, но не 8 Fr) и выживание контура становится лучше при установке катетера во внутреннюю яремную вену (108). При сравнении катетеров большего калибра этой разницы не выявлено (10 to 12 Fr) (109).

Точно так же, как и при использовании гемодиализа, кровяные линии, гемофильтр или гемодиализатор подбираются с расчетом, чтобы емкость экстракорпорального круга не превышала 10% объема крови пациента.  Иначе, контур заполняется донорской кровью. Некоторые современные системы в настоящее время позволяют проявлять гибкость в выборе кровяных линий и гемофильтров. Однако, даже при хорошем выборе расходных материалов бывает так, что емкость контура всё равно превышает 10% объёма крови пациента. Тогда необходимо заполнение контура донорской кровью (103). Риски, связанные с заполнением контура кровью, детально описаны в разделе «Гемодиализ». Риски включают:

• Попадание в кровь антигенов.
• Трансфузионные реакции.
• Гиперкалиемию.

Заполнение контура кровью при использовании мембраны может вызвать синдром выброса в циркуляцию брадикинина. *********** (Прочие осложнения описаны в первой главе руководства, из которого взял настоящий материал). Brophy et al. (110) описал потенциально фатальный синдром у двух детей, которым начали CRRT с гемофильтром из мембраны AN69. Гипотензия, тахикардия, вазодилятация и анафилаксия возникают в течение нескольких минут от начала CRRT и проходят после прекращения CRRT. Важно быть информированным об этих потенциальных осложнениях и возможности их предотвращения. Теоретически полагают, что в результате взаимодействия крови и мембраны AN69 в кислой среде происходит генерация брадикинина. Предложены два возможных способа предотвращения этого эффекта:

• Добавление в пакет с эритроцитами буфера tromethamine (THAM) и бикарбоната, чтобы рН стал ближе к физиологическому перед тем, как заполнять контур.
• Перед началом процедуры заполнить контур физраствором и одновременно с началом CRRT начать трансфузию крови в циркуляцию пациента (110). Как и во время гемодиализа быстрое введение эритроцитов имеет риск внезапной гипокальциемии (от цитрата) или гиперкалиемии (от старых эритроцитов). Отмывание эрмассы снижает избыток калия, но не избавляет от быстрого попадания в кровь антигенов. Но всё равно, заполнение физраствором и одновременная трансфузия крови в любом случае считают предпочтительным.

*********** - Плохая мембрана AN69. Однозначно! Е.А. Стецюк.

Антикоагуляция

Стратегия антикоагуляции разделилась поровну меду гепарином и цитратом, хотя некоторые центры имеют явные предпочтения (109). В выживании контура никакой разницы нет, хотя при использовании гепарина было больше эпизодов кровотечения. В больших сериях от 7% до 12% процедур делают вообще без антикоагуляции при опасности кровотечения. Конечно, в таких случаях контур долго не работает (109,111).

Антикоагуляцию гепарином более часто применяют у младенцев и детей весом менее 10 кг (111). Доза гепарина подбирается в соответствии с весом тела, как и при ГД, а затем дозу титруют по АВС или АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Нагрузочная доза составляет 10-30 ед/кг и её вводят в начале. Затем включают инфузию поддерживающей дозы 10-20 ед/кг/час. Уровень АВС и АЧТВ определяют в крови после фильтра и дозу подгоняют так, чтобы АВС было между 150-220 секундами или АЧТВ превышало в 1,5-2 раза контрольный уровень (103). ************

************ - Не обойдешься в практике острого диализа без портативного прибора для определения АВС и АЧТВ у постели больного. Однозначно! Е.А. Стецюк.

Рис. 4. Портативный прибор для определения АВС и АЧТВ.

С применением гепарина могут быть связаны следующие осложнения:

• Риск кровотечения.
• Гепарин-индуцированная тромбоцитопения.
• Аллергические реакции.

Региональная антикоагуляция цитратом обеспечивает преимущества в антикоагуляции экстракорпорального круга, но не в организме пациента. Это снижает риск геморрагии. Эффект цитрата связан  со связыванием кальция, обязательным кофактором каскада свёртывания. Цитрат инфузируется в артериальную часть контура, в результате чего после фильтра уровень ионизированного кальция понижается до 0,35-0,45 ммоль/л. Кальций вводят после фильтра или в отдельный кровеносный сосуд со скоростью, которая позволяет поддерживать системный уровень ионизированного кальция на уровне 1,1-1.3 ммоль/л (112, 113). Установка трехпросветного катетера предпочтительна при цитратной антикоагуляции, потому что для инфузии кальция можно использовать третий порт. Преимущества имеет применение безкальциевого диализата по причине того, что кальций, находящийся в диализате может связываться с цитратом на поверхности мембраны гемофильтра, в результате чего для достижения адекватной антикоагуляции требуется больше цитрата. Мониторинг при использовании цитрата много проще, чем при использовании гепарина. Требуется определение ионизированного кальция в циркуляции и после фильтра. Применение цитрата, однако, может вызвать ряд метаболических осложнений, поэтому необходим тщательный мониторинг электролитов сыворотки. Как правило, эти метаболические расстройства следует ожидать и быть готовым вовремя предпринять соответствующие действия. Метаболический алкалоз самое главное осложнение, возникающее в результате введения цитрата,  связано с метаболизацией цитрата в бикарбонат. 

Дети особенно предрасположены к метаболическому алкалозу потому, что скорость инфузии цитрата пропорциональна скорости кровотока, которая относительно массы тела значительно выше у детей, нежели у взрослых. Лечение требует корректировки концентрации бикарбоната в диализате. В одной серии педиатрических исследований метаболический алкалоз выявили у каждого пациента, кому потребовалась CRRT более 7 дней (113). Дополнительным осложнением является гипомагниемия, возникающая в результате связывания цитратом магния. А натрий, содержащийся в цитрате, может привести к гипернатриемии. В настоящее время используют два препарата цитрата:

1. Тринатрий цитрат (цитрат натрия).
2. Citrate dextrose-A (ACD-A; sodium citrate, anhydrous citrate, and dextrose), который отличается по содержанию натрия и наличием декстрозы.
   

Препарат ACD-A содержит 2,45% декстрозы, что может вызвать гипергликемию, особенно у младенцев. “Цитратный замок” представляет собой другой потенциальный риск, который проявляется повышением уровня общего кальция, сочетающийся с падением уровня ионизированного кальция, что связано с аккумуляцией цитрата, когда скорость инфузии превышает клиренс и метаболизм. При использовании цитрата требуется большая осторожность при наличии заболевания печени и при частых переливаниях крови. В целом, регионарная антикоагуляция цитратом представляет собой успешный способ антикоагуляции у детей. При этом выживание контура экстракорпоральной циркуляции приемлемое (109), а нагрузка на медсестру меньше по сравнению с гепарином (113).

Альтернативные способы обеспечения циркуляции крови при CRRT такие же, как при гемодиализе и включают:

• Периодическое промывание контура физраствором и никаких антикоагулянтов.
• Регионарная гепаринизация с протамином, который вводят после фильтра.
• Низкомолекулярные гепарины.
• Простациклин.
• Прочие антикоагулянты, такие как гирудин и argatroban.

Регионарная гепаринизация с протамином дело очень проблематичное, так как очень трудно контролировать степень антикоагуляции. Кроме того, при введении протамина часто возникает гипотензия и анафилаксия (103). В настоящее время нет гайдлайна, как использовать низкомолекулярный гепарин или гирудин у детей при проведении CRRT. Описан случай успешного применения препарата argatroban у двух новорожденных во время extracorporeal life-support therapy (ECMO) (114).

Растворы

В настоящее время выпускают специальные диализаты для CRRT с лактатным и бикарбонатным буфером. Растворы для перитонеального диализа в сегодня не считают стандартом или качественным выбором для проведения  CRRT. 

Растворы, приготовленные в больничных аптеках, всё ещё применяют для CRRT, но предпочтительно пременение бикарбонатных растворов заводского приготовления, так как они всегда имеются в наличии, дешевле и исключен риск ошибки в составе раствора (115). Пока нет данных о том, что выживаемость детей с ОПН выше при использовании бикарбонатного буфера по сравнению с лактатным буфером. Показано только улучшение гемодинамической стабильности и более низкий уровень лактата при использовании растворов с бикарбонатным буфером (116,117). Поскольку выпускаемые на рынок растворы признаны U.S. Food and Drug Administration (FDA – Администрация по Продуктам и Лекарствам) как диализат dialysate, многие центры используют их как заместительный раствор (115). Стандартные внутривенные растворы такие как лактат Рингера или физраствор с добавлением электролитов или без них иногда инфузируют или самостоятельно или в сочетании с диализатом, когда усиливается метаболический алкалоз.

Однако, при использовании этих растворов не следует забывать, что у маленьких пациентов могут возникнут метаболические расстройства вследствие нефизиологичности  рН и электролитного состава этих растворов. Растворы, сделанные на заказ, используются в клинической практике. Их преимущество в том, что их состав подбирается под индивидуальные потребности пациента. Но эти растворы регулярно не проходят контроль качества, затратны по времени изготовления и не исключают ошибку формулы (115). Заместительные растворы можно вводить, как до, так и после фильтра. Гемодилюция заместительным раствором перед фильтром теоретически может снижать риск свёртывания крови в фильтре во время процедуры у детей, когда требуется очень небольшая скорость кровотока. Сравнительных данных, поддерживающих такое предположение нет.

Обсуждение прескрипции

Сегодня доступны только описательные данные о типичной скорости кровотока (QB), скорости потока диализата (QD), и ультрафильтрации у педиатрических пациентов, получающих CRRT. Данные по адекватности CRRT для педиатрических пациентов с ОПП do not exist. Гайдлайны по прескрипции, поэтому, экстраполируются из литературы о взрослых. Скорость кровотока у взрослых, получающих CRRT, значительно ниже той, которая применяется для ГД. Скорость кровотока у маленьких детей на  CRRT сравнима со скоростью, которая требуется для ГД, чтобы контур кровообращения работал. Как правило, скорость кровотока варьирует от 3 до 10 мл/мин/кг. Хотя сообщали о варьировании кровотока в более широких пределах. Самый маленький QB у большинства современных аппаратов (20 to 30 mL/min) приводит к тому, что у самых маленьких детей кровоток слишком высокий (103,107,111). С другой стороны скорость потока диализата обычно варьирует от 10 до 20 мл/мин/м2, то есть примерно такой как у взрослых 2л/1,73 м2/час. Данные о безопасной скорости   удаления избыточной жидкости при CRRT отсутствуют. В педиатрии нет также данных о том, что какая-нибудь одна модальность (CVVH против,  CVVHD против CVVHDF), имеет преимущества перед другой. *************

************* - Я давно говорил, что между модальностями CRRT разницы нет. Но у нас именно CVVHDF приобрела культовое, мистическое значение. Е.А. Стецюк.

Низкомолекулярные вещества элиминируются одинаково хорошо и при постоянной гемофильтрации и при постоянном гемодиализе. Более крупные молекулы удаляются лучше при гемофильтрации, нежели при ГД. Однако, принимая во внимание малую массу тела и относительно высокий кровоток, клиренс будет эффективным при всех модальностях. CRRT используют при не почечных показаниях. Предпочтение этому методу отдается при синдроме лизиса опухоли, так как при этом возможно удаление фосфата без ребаунда и процесс применяется длительно, пока идет лизис клеток  (93,118,119). При этом обеспечивается и хороший клиренс уратов. CRRT комбинировали с острым ГД при лечении гипераммониемии вследствие врожденных ошибок метаболизма для предотвращения ребаунда в конце ГД (74,75).

Некоторые осложнения

Хотя CRRT гемодинамически переносится лучше, чем интемиттирующий ГД, гипотензия всё равно может случиться, особенно в начале лечения, если объем заполнения экстракорпорального круга относительно велик по отношению к объёму циркулирующей крови пациента или скорость удаления избыточной жидкости чрезмерна. Непредсказуемое и чрезмерное удаление избыточной жидкости в прошлом часто имело место, когда для проведения CRRT приспосабливали имеющееся оборудование. Для подачи диализата и ультрафильтрации использовали инфузионные помпы, что и приводило к неточностям, особенно при прокачке больших объемов (103,107,120). Новейшие усложненные машины для CRRT снабжены интегрированными откалиброванными насосами, что существенно снижает возможность ошибки в гидробалансе.

Хотя заполнение донорской кровью экстракорпорального круга снижает риск снижения артериального давления, этот метод в сочетании с мембраной AN69 может дать потенциально смертельное но отчасти предотвращаемое осложнение, проявляющееся синдромом выброса брадикинина. Этот синдром подробно обсуждали в разделе «Сосудистый доступ и экстракорпоральный круг» (110). Прочие риски заполнения кровью мы ранее обсуждали.

Диализный дизэквилибриум не встречается при CRRT, потому что удаление метаболитов происходит медленно и быстрого перепада осмолярности не происходит (121). Кроме потери растворенных веществ и электролитов при CRRT у младенцев и детей происходит существенная потеря аминокислот, что является дополнительным фактором отрицательного азотистого баланса (122). Таким образом, чтобы поддержать положительный азотистый баланс питательную сапплементацию белком необходимо повысить до 3-4 г/кг/сутки. Возможные катаболические осложнения педиатрической CRRT требуют дальнейших исследований.

Гипотермия чаще встречается когда для проведения педиатрической CRRT применяют приспособленное оборудование. Новейшие машины имеют систему подогрева жидкости и крови. Дополнительные риски, связанные с CRRT обусловлены необходимостью использовать антикоагулянты:

• Кровотечение, если применяют гепарин.
• Метаболический алкалоз, если используют регионарную антикоагуляцию цитратом (более полное обсуждение проблем цитратной антикоагуляции читатель найдет в разделе «Антикоагуляция».
• Кровопотеря при тромбозе в экстракорпоральном круге, если антикоагулянты не использовали. 

Наконец, имеются риски, связанные с сосудистым доступом. Обзор этих проблем дан в разделе об осложнениях педиатрического ГД.

CRRT и экстракорпоральное жизнеобеспечение (Extracorporeal Life-Support Therapy, ECMO)

Применение  ECMO для лечения сердечной и дыхательной недостаточности всё более распространяется. Гиперволемия и ОПН являются хорошо известным осложнением во время ECMO (123). CRRT стала важным терапевтическим дополнением в такой ситуации, когда диуретики неэффективны для удаления избыточной жидкости. Гемофильтр инкорпорируется в систему ECMO без создания дополнительного сосудистого доступа и необходимости дополнительной антикоагуляции (96, 97). Особое внимание надо уделить месту включения гемофильтра в систему ECMO, чтобы минимизировать рециркуляцию и шунтирование, подальше от оксигенатора (124). Если необходимо, к фильтру можно подключиться и начать постоянный гемодиализ или гемодиафильтрацию.

Постоянная почечная заместительная терапия и искусственное кровообращение

Гемофильтрация эффективна для удаления жидкости у детей на искусственном кровообращении (125). Journois et al. сообщили о первых опытах применения высокообъёмной гемофильтрации с нулевым гидробалансом (5 л/м2) у 10 детей во время фазы согревания искусственного кровообращения. Целью гемофильтрации является попытка снижения воспалительного ответа на сердечно-легочный байпас (126). Авторы считают, что улучшение выживаемости (меньше кровопотеря, лихорадка и вентиляционная поддержка) обусловлено удалением провоспалительных медиаторов во время фазы согревания.

РЕЗЮМЕ

Значительные технологические достижения последних двух десятилетий позволяют нефрологам применять любые модальности заместительной почечной терапии младенцам и детям. Однако, несмотря на эти достижения смертность от ОПН остается высокой, отчасти в результате тяжести основного заболевания (7, 127). Пока нет убедительных данных со сравнением трёх модальностей лечения педиатрической ОПН.  Педиатрический регистр CRRT собрал более полные данные по применению CRRT. Эти данные могут позволить выработать гайдлайн по прескрипции CRRT. Однако, сейчас выбор модальности заместительной почечной терапии у детей делается у постели больного.

Литература

1. Flynn JT. Choice of dialysis modality for management of pediatric acute renal failure. Pediatr Nephrol 2002;17:61-69.
2. Warady BA, et al. Dialysis therapy for children with acute renal failure: survey results. Pediatr Nephrol 2000;15:11-13.
3. Goldstein SL. Overview of pediatric renal replacement therapy in acute renal failure. Artif Organs 2003;27(9):781-785.
   
4. Radhakrishnan J, Kiryluk K. Acute renal failure outcomes in children and adults. Kidney Int 2006;69:17-19.
   
5. Barletta GM, Bunchman TE. Acute renal failure in children and infants. Curr Opin Crit Care 2004;10(6):499-504.
   
6. Hui-Stickle S, Brewer ED, Goldstein SL. Pediatric ARF epidemiology at a tertiary care center from 1999 to 2001. Am J Kidney Dis 2005;45(1): 96-101.
   
7. Bunchman TE, et al. Pediatric acute renal failure: outcome bymodality and disease. Pediatr Nephrol 2001;16(12):1067-1071.
   
8. Mendley SR, et al. Acute renal failure in the pediatric patient. Adv Ren Replace Ther 1997;4(Suppl 1):S93-S101.
   
9. Flynn JT. Causes, management approaches, and outcome of acute renal failure in children. Curr Opin Pediatr 1998;10:184-189.
   
10. Bellomo R, et al. Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure—definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;8(4):R204-R212.
    
11. Akcan-Arikan A, et al. Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury. Kidney Int 2007;71(10):1028-1035.
    
12. Schwartz GJ, et al. A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine. Pediatrics 1976;58:259-263.
    
13. Zappitelli M, et al. Urine neutrophil gelatinase-associated lipocalin is an early marker of acute kidney injury in critically ill children: a prospective cohort study. Crit Care 2007;11(4):R84.
    
14. Goldstein SL, et al. Pediatric patients with multi-organ dysfunction syndrome receiving continuous renal replacement therapy. Kidney Int 2005;67(2):653-658.
    
15. Goldstein SL, et al. Outcome in children receiving continuous venovenous hemofiltration. Pediatrics 2001;107(6):1309-1312.
    
16. Foland JA, et al. Fluid overload before continuous hemofiltration and survival in critically ill children: a retrospective analysis. Crit Care Med 2004;32(8):1771-1776.
    
17. Gillespie RS, et al. Effect of fluid overload and dose of replacement fluid on survival in hemofiltration. Pediatr Nephrol 2004;19(12): 1394-1399.
    
18. Michael M, et al. Fluid overload and acute renal failure in pediatric stem cell transplant patients. Pediatr Nephrol 2004;19(1):91-95.
    
19. DiCarlo JV, et al. Continuous veno-venous hemofiltration may improve survival from acute respiratory distress syndrome after bone marrow transplantation or chemotherapy. J Pediatr Hematol Oncol 2003;25(10):801-805.
    
20. Flores FX, et al. Continuous renal replacement therapy (CRRT) after stem cell transplantation. A report from the prospective pediatric CRRT Registry Group. Pediatr Nephrol 2008;23(4):625-630.
    
21. Flynn JT, et al. Peritoneal dialysis for management of pediatric acute renal failure. Perit Dial Int 2001;21:390-394.
    
22. Passadakis PS, Oreopoulos DG. Peritoneal dialysis in patients with acute renal failure. Adv Perit Dial 2007;23:7-16.
    
23. Lin MC, et al. Peritoneal dialysis in children with acute renal failure after open heart surgery. Acta Paediatr Taiwan 2003;44(2):89-92.
    
24. Bunchman TE. Acute peritoneal dialysis access in infant renal failure. Perit Dial Int 1996;16(Suppl 1):S509-S511.
    
25. Esperanca MJ, et al. Peritoneal dialysis efficiency in relation to body weight. J Pediatr Surg 1966;1:162-169.
    
26. Mendley SR, Majkowski NL. Peritoneal equilibration test results are different in infants, children, and adults. J Am Soc Nephrol 1995;6(4):1309-1312.
    
27. Fleming F, et al. Renal replacement therapy after repair of congenital heart disease in children. A comparison of hemofiltration and peritoneal dialysis. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109(2):322-331.
    
28. Auron A, et al. Use of the multipurpose drainage catheter for the provision of acute peritoneal dialysis in infants and children. Am J Kidney Dis 2007;49(5):650-655.
    
29. Day RE, et al. Peritoneal dialysis in children: review of 8 years' experience. Arch Dis Child 1977;52:56-61.
    
30. Chadha V, et al. Tenckhoff catheters prove superior to cook catheters in pediatric acute peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 2000;35(6): 1111-1116.
    
31. Lewis MA, et al. Practical peritoneal dialysis—the Tenckhoff catheter in acute renal failure. Pediatr Nephrol 1992;6:470-475.
    
32. Daschner M, Gfrörer S, Zachariou Z, Laparoscopic Tenckhoff catheter implantation in children. Perit Dial Int 2002;22(1):22-26.
    
33. Furth SL, et al. Peritoneal dialysis catheter infections and peritonitis in children: a report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study. Pediatr Nephrol 2000;15:179-182.
    
34. Warady BA, et al. Lessons from the peritoneal dialysis patient database: a report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study. Kidney Int 1996;49(Suppl 53):S68-S71.
    
35. Washburn KK, et al. Surgical technique for peritoneal dialysis catheter placement in the pediatric patient: a North American survey. Adv Perit Dial 2004;20:218-221.
    
36. Clark KR, et al. Surgical aspects of chronic peritoneal dialysis in the neonate and infant under 1 year of age. J Pediatr Surg 1992;27: 780-783.
    
37. Orkin BA, et al. Continuous ambulatory peritoneal dialysis catheters in children. Arch Surg 1983;118:1398-1402.
    
38. Conlin MJ, et al. Minimizing surgical problems of peritoneal dialysis in children. J Urol 1995;154:917-919.
    
39. Lewis M, et al. Routine omentectomy is not required in children undergoing chronic peritoneal dialysis. Adv Perit Dial 1995;11:293-295.
    
40. Liberek T, et al. Peritoneal dialysis fluid inhibition of phagocytic functions: effects of osmolality and glucose concentration. J Am Soc Nephrol 1993;3:1508-1515.
41. Nau B, et al. BIOKID: randomized controlled trial comparing bicarbonate and lactate buffer in biocompatible peritoneal dialysis solutions in children. BMC Nephrol 2004;5(1):14.
    
42. Haas S, et al. Improved acidosis correction and recovery ofmesothelial cell mass with neutral-pH bicarbonate dialysis solution among children undergoing automated peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 2003;14(10):2632-2638.
    
43. Mak RH, et al. Glucose and insulin metabolism in uremia. Nephron 1992;61:377-382.
    
44. Ramos JM, et al. Sequential changes in serum lipids and their subfractions in patients receiving CAPD. Nephron 1983;35:20-23.
    
45. Vande Walle J, et al. Combined amino-acid and glucose peritoneal dialysis solution for children with acute renal failure. Adv Perit Dial 2004;20:226-230.
    
46. Rusthoven E, et al. Peritoneal transport characteristics with glucose polymer-based dialysis fluid in children. J Am Soc Nephrol 2004;15(11):2940-2947.
    
47. Wood EG, et al. Ultrafiltration using low volume peritoneal dialysis in critically ill infants and children. Adv Perit Dial 1991;7:266-268.
    
48. Fischbach M. Peritoneal dialysis prescription for neonates. Perit Dial Int 1996;16(Suppl 1):S512-S514.
    
49. Alexander SR, et al. Surgical aspects of continuous ambulatory peritoneal dialysis in infants, children, and adolescents. J Urol 1982;127:501-504.
    
50. Wong SN, et al. Comparison of temporary and permanent catheters for acute peritoneal dialysis. Arch Dis Child 1988;63:827-831.
    
51. Stonehill WH, et al. Radiographically documented fecal impaction causing peritoneal dialysis catheter malfunction. J Urol 1995;153:445-446.
    
52. Maxvold NJ, et al. Management of acute renal failure in the pediatric patient: hemofiltration versus hemodialysis. Am J Kidney Dis 1997;5(Suppl 4):S84-S88.
    
53. Donckerwolcke RA, et al. Hemodialysis in infants and small children. Pediatr Nephrol 1994;8:103-106.
    
54. Sadowski RH, et al. Acute hemodialysis of infants weighing less than five kilograms. Kidney Int 1994;45:903-906.
    
55. Bock GH, et al. Hemodialysis in the premature infant. Am J Dis Child 1981;135:178-180.
    
56. McBryde KD, et al. Renal replacement therapy in the treatment of confirmed or suspected inborn errors of metabolism. J Pediatr 2006;148(6):770-778.
    
57. Rutledge SL, et al. Neonatal hemodialysis: effective therapy for the encephalopathy of inborn errors of metabolism. J Pediatr 1990;116:125-128.
    
58. Wiegand C, et al. The management of life-threatening hyperammonemia: a comparison of several therapeutic modalities. J Pediatr 1980;96:142-144.
    
59. Donn SM, et al. Comparison of exchange transfusion, peritoneal dialysis, and hemodialysis for the treatment of hyperammonemia in an anuric newborn infant. J Pediatr 1979;95:67-70.
    
60. Sargent JA, et al. Mathematic modeling of dialysis therapy. Kidney Int 1980;18(Suppl 10):S2-S10.
    
61. Knight F, et al. Hemodialysis of the infant or small child with chronic renal failure. ANNA J 1993;20:315-323.
    
62. Hakim RM, et al. Effect of the dialysis membrane in the treatment of patients with acute renal failure. N Engl J Med 1994;331:1338-1342.
    
63. Himmelfarb J, et al. A multicenter comparison of dialysis membranes in the treatment of acute renal failure requiring dialysis. J Am Soc Nephrol 1998;9:257-266.
    
64. Schiffl H, et al. Biocompatible membranes in acute renal failure: prospective case-controlled study. Lancet 1994;344:570-572.
    
65. Jenkins RD, et al. Clinical implications of catheter variability on neonatal continuous arteriovenous hemofiltration. ASAIO Trans 1988;34:108-111.
    
66. Arieff AI. Dialysis disequilibrium syndrome: current concepts on pathogenesis and prevention. Kidney Int 1994;45:629-635.
    
67. Grushkin CM, et al. Hemodialysis in small children. JAMA 1972; 221:869-873.
    
68. Geary DF, et al. Low-dose and heparin-free hemodialysis in children. Pediatr Nephrol 1991;5:220-224.
    
69. Potter KE, et al. Argatroban for anticoagulation in pediatric patients with heparin-induced thrombocytopenia requiring extracorporeal life support. J Pediatr Hematol Oncol 2007;29(4):265-268.
    
70. Neuhaus TJ, et al. Heparin-induced thrombocytopenia type II on hemodialysis: switch to danaparoid. Pediatr Nephrol 2000;14: 713-716.
    
71. Saxon BR, et al. Pediatric heparin-induced thrombocytopenia: management with Danaparoid (orgaran). Ann Thorac Surg 1999;68(3):1076-1078.
    
72. Severin T, et al. Anticoagulation with recombinant hirudin and danaparoid sodium in pediatric patients. Semin Thromb Hemost 2002;28(5):447-454.
    
73. Rajpoot DK, Gargus JJ. Acute hemodialysis for hyperammonemia in small neonates. Pediatr Nephrol 2004;19(4):390-395.
    
74. Lai YC, et al. High-volume continuous veno-venous hemofiltration as an effective therapy for acute management of inborn errors of metabolism in young children. Blood Purif 2007;25(4):303-308.
    
75. Falk MC, et al. Continuous veno-venous haemofiltration in the acute treatment of inborn errors of metabolism. Pediatr Nephrol 1994;8:330-333.
    
76. Schaefer F, et al. Dialysis in neonates with inborn errors of metabolism. Nephrol Dial Transplant 1999;14:910-918.
    
77. Picca S, et al. Extracorporeal dialysis in neonatal hyperammonemia: modalities and prognostic indicators. Pediatr Nephrol 2001;16:862-867.
    
78. Tenenbein M. Recent advancements in pediatric toxicology. Pediatr Clin North Am 1999;46:1179-1188.
    
79. Meyer RJ, et al. Hemodialysis followed by continuous hemofiltration for treatment of lithium intoxication in children. Am J Kidney Dis 2001;37:1044-1047.
    
80. Dharnidharka VR, et al. Extracorporeal removal of toxic valproic acid levels in children. Pediatr Nephrol 2002;17:312-315.
    
81. Papadopoulou ZL, et al. The use of hemoperfusion in children—past, present, and future. Pediatr Clin North Am 1982;29:1039-1052.
    
82. O'Regan S, et al. Charcoal hemoperfusion for drug and poison intoxication in pediatric patients. Dial Transplant 1985;14:609-611.
    
83. Chavers BM, et al. Techniques for use of charcoal hemoperfusion in infants: experience in two patients. Kidney Int 1980;18:386-389.
    
84. Bunchman TE, et al. Treatment of vancomycin overdose using high efficiency dialysis membranes. Pediatr Nephrol 1999;13:773-774.
    
85. Schuerer DJ, et al. High-efficiency dialysis for carbamazepine overdose. Clin Toxicol 2000;38:321-323.
    
86. Pearson F, et al. Ethylene oxide sensitivity in hemodialysis patients. Artif Organs 1987;11:100-103.
    
87. Bommer J, et al. Anaphylactoid reactions in dialysis patients: role of ethylene-oxide. Lancet 1985;2:1382-1385.
    
88. Verresen L, et al. Bradykinin is a mediator of anaphylactoid reactions during hemodialysis with AN69 membranes. Kidney Int 1994;45:1497-1503.
    
89. Abdeen O, et al. Dialysis modalities in the intensive care unit. Crit Care Clin 2002;18:223-247.
    
90. Shah M, et al. Rapid removal of vancomycin by continuous venovenous hemofiltration. Pediatr Nephrol 2000;14:912-915.
    
91. Wong KY, et al. Ammonia clearance by peritoneal dialysis and continuous arteriovenous hemodiafiltration. Pediatr Nephrol 1998;12:589-591.
    
92. Castillo F, et al. Treatment of hydrops fetalis with hemofiltration. Pediatr Nephrol 2000;15:14-16.
    
93. Sakarcan A, et al. Hyperphosphatemia in tumor lysis syndrome: the role of hemodialysis and continuous veno-venous hemofiltration. Pediatr Nephrol 1994;8:351-353.
    
94. Saccente SL, et al. Prevention of tumor lysis syndrome using continuous veno-venous hemofiltration. Pediatr Nephrol 1995;9: 569-573.
    
95. Bunchman TE. Extracorporeal therapies in pediatric organ dysfunction: extracorporeal membrane oxygenation and continuous renal replacement therapy. Pediatr Crit Care Med 2007;8(4): 405-406.
    
96. Sell LL, et al. Experience with renal failure during extracorporeal membrane oxygenation: treatment with continuous hemofiltration. J Pediatr Surg 1987;22:600-602.
    
97. Heiss KF, et al. Renal insufficiency and volume overload in neonatal ECMO managed by continuous ultrafiltration. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1987;33:557-560.
    
98. Zobel G, et al. Continuous extracorporeal fluid removal in children with low cardiac output after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:593-597.
    
99. Ronco C, et al. Acute renal failure in infancy: treatment by continuous renal replacement therapy. Intensive Care Med 1995;21:490-499.
    
100. Paret G, et al. Continuous arteriovenous hemofiltration after cardiac operations in infants and children. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1225-1230.
     
101. Zobel G, et al. Continuous renal replacement therapy in critically ill neonates. Kidney Int 1998;53(Suppl 66):S169-S173.
     
102. Latta K, et al. Continuous arteriovenous haemofiltration in critically ill children. Pediatr Nephrol 1994;8:334-337.
     
103. Bunchman TE, et al. Continuous arterial-venous diahemofiltration and continuous veno-venous diahemofiltration in infants and children. Pediatr Nephrol 1994;8:96-102.
     
104. Ellis EN, et al. Use of pump-assisted hemofiltration in children with acute renal failure. Pediatr Nephrol 1997;11:196-200.
     
105. Chanard J, et al. Ultrafiltration-pump assisted arteriovenous hemofiltration. (CAVH). Kidney Int 1988;33(Suppl 24):S157-S158.
     
106. Yorgin PD, et al. Continuous veno-venous hemofiltration. Pediatr Nephrol 1990;4:640-642.
     
107. Bunchman TE, et al. Continuous veno-venous hemodiafiltration in infants and children. Am J Kidney Dis 1995;25:17-21.
     
108. Hackbarth R, et al. The effect of vascular access location and size on circuit survival in pediatric continuous renal replacement therapy: A report from the PPCRRT registry. Int J Artif Organs 2007;30(12):1116-1121.
     
109. Brophy PD, et al. Multi-centre evaluation of anticoagulation in patients receiving continuous renal replacement therapy (CRRT). Nephrol Dial Transplant 2005;20(7):1416-1421.
     
110. Brophy PD, et al. AN-69 membrane reactions are pH-dependent and preventable. Am J Kidney Dis 2001;38:173-178.
     
111. Symons JM, et al. Demographic characteristics of pediatric continuous renal replacement therapy: a report of the prospective pediatric continuous renal replacement therapy registry. Clin Am Soc Nephrol 2007;2(4):732-738.
     
112. Mehta RL, et al. Regional citrate anticoagulation for continuous arteriovenous hemodialysis in critically ill patients. Kidney Int 1990;38:976-981.
     
113. Bunchman TE, et al. Pediatric hemofiltration: normocarb dialysate solution with citrate anticoagulation. Pediatr Nephrol 2002;17: 150-154.
     
114. Kawada T, et al. Clinical application of argatroban as an alternative anticoagulant for extracorporeal circulation. Hematol Oncol Clin North Am 2000;14:445-457.
     
115. Barletta JF, et al. Medication errors and patient complications with continuous renal replacement therapy. Pediatr Nephrol 2006;21(6):842-845.
     
116. Maxvold NJ, et al. Prospective, crossover comparison of bicarbonate versus lactate-based dialysate for pediatric CVVHD [Abstract 27]. Blood Purif 1999;17:213-231.
     
117. Barenbrock M, et al. Effects of bicarbonate- and lactate-buffered replacement fluids on cardiovascular outcome in CVVH patients. Kidney Int 2000;58:1751-1757.
     
118. Jaing TH, et al. Tumor lysis syndrome in an infant with Langerhans cell histiocytosis successfully treated using continuous arteriovenous hemofiltration. J Pediatr Hematol Oncol 2001;23(2):142-144.
     
119. Agha-Razii M, et al. Continuous veno-venous hemodiafiltration for the treatment of spontaneous tumor lysis syndrome complicated by acute renal failure and severe hyperuricemia. Clin Nephrol 2000;54(1):59-63.
     
120. Jenkins R, et al. Accuracy of intravenous infusion pumps in continuous renal replacement therapies. ASAIO J 1992;38:808-810.
     
121. Bunchman TE, et al. Prevention of dialysis disequilibrium by use of CVVH. Int J Artif Organs 2007;30(5):441-444.
     
122. Maxvold NJ, et al. Amino acid loss and nitrogen balance in critically ill children with acute renal failure: a prospective comparison between classic hemofiltration and hemofiltration with dialysis. Crit Care Med 2000;28:1161-1165.
     
123. Roy BJ, et al. Veno-venous extracorporeal membrane oxygenation affects renal function. Pediatrics 1995; 95:573-578.
     
124. Yorgin PD, et al. Where should the hemofiltration circuit be placed in relation to the extracorporeal membrane oxygenation circuit? ASAIO J 1992;38:801-803.
     
125. Journois D. Hemofiltration during cardiopulmonary bypass. Kidney Int 1998;53(Suppl 66):S174-S177.
     
126. Journois D, et al. High-volume, zero-balanced hemofiltration to reduce delayed inflammatory response to cardiopulmonary bypass in children. Anesthesiology 1996;85:965-976.
     
127. Gong W, et al. Eighteen years experience in pediatric acute dialysis: analysis of predictors of outcome. Pediatr Nephrol 2001;16:212-215.

Комментарии

1. — Стецюк Евгений Александрович    7.04.10    #

   Народ безмолвствует

   
   
   

2. — Стецюк    12.04.10    #

   Сергей Витальевич!
   А как узнать, читает народ острый диализ у детей.

   
   
   

3. — svl    14.04.10    #

   Вот график посещения этой страницы – http://www.hd13.ru/img/2158.png

   
   
   

Оставить комментарий

Имя		Помнить
E-mail
http://
Сообщение
	Помощь по Textile

 

Copyright © 2002-2012. Гемодиализ для специалистов.
Проект – С.В. Лашутин. Обратная связь. Хостинг – TimeWeb.ru
Textpattern. Локализация – Textpattern.ru. RSS / Atom