Прескрипция острого детского гемодиализа
Категория статьи: ОПН. ХПН у детей
Е.А. Стецюк
Прескрипция острого детского гемодиализа существенно проще, чем прескрипция гемодиализа для взрослых, но с другой стороны на порядок более ответственна. Чем это обусловлено? Сначала рассмотрим зависимость клиренса мочевины от скорости кровотока различных диализаторов: от самых маленьких (K0A=250) до больших (K0A=1500). Обратите внимание, что при скорости кровотока от 0 до 100 мл/мин все диализаторы, независимо от их площади мембраны имеют одинаковый клиренс, который практически равен скорости кровотока (рис. 1).
Рис. 1. Зависимость клиренса мочевины от скорости кровотока у различных диализаторов.
Таким образом, проблема вычисления клиренса отпадает, если, конечно, нет рециркуляции. А она очень может быть. Очевиден и второй важный вывод: преимущества в клиренсе у больших диализаторов проявляются только при высокой скорости перфузии. Этот вывод пока нам не нужен. Это так, для общего развития. Итак, при малой скорости перфузии крови клиренс мочевины равен скорости перфузии (теоретически, конечно).
Теперь рассмотрим основное уравнение модели кинетики мочевины (рис. 2):
Рис. 2. Изменение уровня мочевины во время гемодиализа.
Соотношение уровней мочевины после/до описывается уравнением (1):
| Ct/C0 = e-Kt/V | (1) |
Где:
Ct – концентрация мочевины после гемодиализа,
C0 – концентрация мочевины до гемодиализа,
e – основание натурального логарифма,
K– клиренс диализатора (мл/мин),
t – время гемодиализа в минутах,
V– объём распределения мочевины в мл (составляет примерно 60% массы тела).
Далее берем натуральный логарифм левой и правой части уравнения:
| ln (Ct/C0) = ln e-Kt/V | (2) |
Так как показатель степени можно вынести за знак логарифма, и логарифм основания равен 1, получаем:
| ln (Ct/C0) = -Kt/V | (3) |
Поскольку клиренс K при малой скорости перфузии равен скорости кровотока Qb, то есть:
K = Qb
Основное уравнение принимает вид:
| ln (Ct/C0) = -Qbt/V | (4) |
Рассмотрим конкретную ситуацию. Допустим, мы поставили задачу: во время острого детского гемодиализа требуется снизить уровень мочевины с 30 ммоль/л до 20 ммоль/л. Скорость кровотока 25 мл/мин. Пациент весит 10 кг.
Если объём распределения мочевины составляет 60% массы тела, то:
V = 10000 x 0,60 = 6000 мл
Значит, базовое уравнение кинетики мочевины принимает вид:
ln (Ct/C0) = -Qbt/V
ln (20/30) = -25 x t/6000
ln 0,7 = -25 x t/6000
Если вы подзабыли, что такое логарифм, в частности натуральный, не беда. Программа Windows есть везде. В меню программы выбираем «Стандартные». В стандартных программах выбираем «Калькулятор». В калькуляторе кликаем вид и выбираем «Инженерный». На правой панели набираем полученное отношение 0,7 и на левой панели нажимаем ln. Получаем ответ:
ln 0,7 = -0,36
И далее:
-0,36 = -25 x t/6000
Все параметры диализа нам известны, кроме t (времени гемодиализа). Вычисляем:
t = (0,36 x 6000)/25 = 86 (минут)
Если программы Windows нет, воспользуйтесь специально составленной мною табличкой значений натурального логарифма соотношения мочевины после/до (табл. 1).
| Соотношение мочевины после/до: Ct/C0 | ln(Ct/C0) |
| 0,95 | -0,05 |
| 0,90 | -0,11 |
| 0,85 | -0,16 |
| 0,80 | -0,22 |
| 0,75 | -0,29 |
| 0,70 | -0,36 |
| 0,65 | -0,43 |
| 0,60 | -0,51 |
| 0,55 | -0,60 |
| 0,50 | -0,69 |
| 0,45 | -0,80 |
| 0,40 | -0,92 |
| 0,35 | -1,05 |
| 0,30 | -1,20 |
| 0,25 | -1,39 |
| 0,20 | -1,61 |
| 0,15 | -1,90 |
| 0,10 | -2,3 |
Кому не нравится пользоваться таблицей, пользуйтесь графиком на рисунке 3.
Рис. 3. Натуральный логарифм от отношения уровня мочевины после/до.
Диализная прескрипция
И напоследок, освежим в памяти общие принципы прескрипции острого детского гемодиализа. В настоящее время нет убедительных исследований по определении адекватности острого ГД у детей с ОПН. Поскольку спектр заболеваний вызывающих ОПН у детей отличается от таковых у взрослых, экстраполяция литературных данных затруднительна. Таким образом, продолжительность, частота и эффективность диализа основывается на понимании кинетической модели мочевины и изменении параметров гемодиализа (поток крови, поток диализата). Часто один показатель расстройства метаболизма (интоксикация, гипераммониемия) определяют длительность и эффективность диализа. Тем не менее, при лечении уремии с помощью стандартного диализатора установленный клиренс мочевины может оказаться достаточным, чтобы вызвать истинный дизэквилибриум или судорожный припадок. Эти осложнения встречаются чаще у детей, чем у взрослых.
Скорость кровотока на нескольких первых диализах может быть невелика, чтобы получить клиренс 2-3 мл/кг/мин. Продолжительность диализа укорачивают до 1,5-2 часов, чтобы избежать резкого снижения уровня азота мочевины.
По однопуловой модели Kt/V на первом диализе не должен превышать 0,6. Ежедневный короткий диализ часто является наиболее приемлемым путем начала диализного лечения без дискомфорта и нестабильности для пациента.
Последующие диализы можно увеличивать по времени до 3-4 часов или дольше и с более высоким уровнем клиренса мочевины (скорость кровотока 4-5 мл/кг/мин).
Диализ на мелких сосудах и небольших катетерах вызывает более высокое венозное сопротивление, чем у взрослых. Это ограничивает возможности варьирования кровотока, возможно до 25-100 мл/мин.
Острый гемодиализ у детей следует делать только на бикарбонатном буфере.
Иначе, у маленьких пациентов возникает непропорционально высокая нагрузка ацетатом, а небольшая мышечная массе не может этот ацетат метаболизировать. Поток диализата варьирует от 300 до 900 мл/мин, как у взрослых. Для гемодиализа с низкой скоростью кровотока и диализаторами с низким КоА поток диализата существенно не влияет на клиренс, поэтому минимальный уровень потока диализата достаточен.
Цели ультрафильтрации зависят от клинической ситуации. При тяжелой перегрузке жидкостью показана быстрая ультрафильтрация.
Тем не менее, желательно ограничить объем удаления жидкости 5% общего веса тела пациента.
Пациент в критическом состоянии находящийся в отделении интенсивной терапии часто требует введения большого количества медикаментов, питания и препаратов крови. В результате возникает перегрузка жидкостью и гемодинамическая нестабильность во время гемодиализа. Мониторинг кровяного давления в идеале следует осуществлять по артериальной линии. Если применяется изолированная ультрафильтрация без диализата у младенцев и маленьких детей, следите за тем, чтобы не возникла гипотермия. Ведь экстракорпоральный круг работает в такой ситуации, как большой радиатор относительно общего объема крови пациента.
Конечно, описанный способ расчета диализной прескрипции следует рассматривать, как ориентировочный. Реальную клиническую практику в таблички и графики не уложить.
Литература
- Henrich W.L. Principles and practice of dialysis. – 4th ed. – Philadelphia etc.: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. – XVII, 696 p. – ISBN 978-0-78178163-3.
— Стецюк 24.05.10 #
Вот увидите, отзывов не будет.
— rus 5.06.10 #
потому что тут совершенно очевидные вещи написаны. потому и нет комментов!