Опыт применения SLED-технологий заместительной почечной терапии в лечении кардиоренального синдрома с диуретик-рефрактерными отеками
Категория статьи: ОПН. Методы диализа
Репринт статьи из журнала "Нефрология", №4, 2009.
Т.В. Мухоедова, З.М. Унароков
Федеральное Государственное Учреждение «Новосибирский Научно-исследовательский институт патологии кровообращения Росмедтехнологий», отделение гемодиализа и экстракорпоральной детоксикации
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценить эффективность и безопасность гибридных методов заместительной почечной терапии в лечении диуретик-рефрактерной объемной перегрузки при острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Пролечено 14 кардиохирургических больных в до- и послеоперационном периоде с острой объемной перегрузкой и массивными диуретик-рефрактерными отёками на фоне острой декомпенсации ХСН III-IVФК по классификации NYHA. Проводилась гемофильтрация/гемодиафильтрация on line в режиме SLED по адаптированной технологии, с удалением избыточной жидкости 2457±128 мл за сеанс, а также использование низких потоков диализата/субституата и безацетатного раствора «Кребсол».
РЕЗУЛЬТАТЫ. В 13 случаях достигнута стабильная регрессия объемной перегрузки, включая периферические отёки, улучшение центральной гемодинамики, водовыделительной функции почек и чувствительности к диуретикам.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. SLED-технологии могут быть достаточно эффективным методом в лечении диуретик-рефрактерных отёков у больных с острой декомпенсацией ХСН. Адаптированный режим лечения, включающий ультрафильтрацию под контролем опции on-line мониторинга объёма циркулирующей крови (BVM), использование самых низких потоков диализата/субституата (6 л/час) и применение полностью безацетатного раствора «Кребсол», позволил значительно снизить риск осложнений у больных со спровоцированной гемодинамикой.
Ключевые слова: сердечная недостаточность, гемофильтрация, ультрафильтрация, кардиоренальный синдром, диуретик-рефрактерные отеки.
T.V. Mukhoedova, Z.M. Unarokov. Experience of SLED-methods renal replacement therapy in treatment cardiorenal syndrome with diuretic-refractory edemas.
ABSTRACT
THE AIM. To evaluate an efficiency and safety of SLED-HF/HDF (hybrid methods of renal replacement therapy) in patients with congestive heart failure and refractory volume overload. PATIENTS AND METHODS. Fourteen patients with acute decompensated heart failure and acute volume overload and diuretic-refractory edemas were given SLED-HF/HDF before and after cardiac surgery. Parametrs SLED-HF/HDF including: fluid removal 2457±128 ml during procedure, using low dialysatе flow and acetate-free dialysatе («Krebsol»). RESULTS. Edemas' and volume overloads regression, improvement of central and pulmonal hemodynamic and renal dysfunctions were achieved in 13 patients. CONCLUSION. Adapted parameters SLED-therapy including on-line blood volume monitoring, using low dialysatе flow (6 l/hour), acetate-free dialysatе («Krebsol») allowed to reduce complications (hypothensia and arrhythmia).
KEY WORDS: heart failure, haemofiltration, ultrafiltration, cardiorenal syndrome, diuretic-refractory edemas.
Введение
Хроническая сердечная недостаточность III-IY ФК NYHA с диуретик- рефрактерными отеками занимает одну из ведущих причин в структуре госпитальной летальности во всем мире. Негативные последствия объемной перегрузки при острой декомпенсации ХСН (дХСН) включают прежде всего ухудшение сердечно-легочных дисфункций, включая отек легких. Согласно классификации сердечной недостаточности группы ADQI, 2005 г., острая декомпенсация ХСН относится к классу IIIb (дХСН) и существенно отличается от класса I и II, т.е. критических состояний при острой сердечной недостаточности с объемной перегрузкой, почечными и полиорганными дисфункциями. У больных с острой объемной перегрузкой на фоне дХСН часто регистрируются предшествующие ренальные дисфункции вследствие низкого сердечного выброса и гипоперфузии почек. Как правило, это преренальная почечная недостаточность со сниженной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), но при интактных канальцах [1]. Эта ренальная дисфункция чрезвычайно лабильна и при острой декомпенсации ХСН может прогрессировать даже до степени острого почечного повреждения - AKI (acute kidney injury), но без клинически значимой уремии. В патофизиологии данного состояния, обозначенного по другой классификации как «кардиоренальный синдром I или II типа», ключевым фактором считается высокая активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, участвует также ремоделирование миокарда с низкой фракцией выброса левого желудочка, не исключены воспалительные механизмы. Ведущей клинической проблемой в этих ситуациях является диуретик- рефрактерность [2;3;4]. Кроме того, применение больших доз диуретиков потенциально опасно как прямым тубулотоксическим эффектом, так и агрессивным диурезом с развитием аритмий, гиповолемии и снижения СКФ. В лечении объемной перегрузки при дХСН методом выбора признана ультрафильтрация (УФ) с помощью различных модальностей заместительной почечной терапии (ЗПТ).
Именно к этой категории больных обращено наше исследование. Применение ЗПТ в лечении диуретик-рефрактерной объемной перегрузки известно с 70-х г.г. прошлого века, когда в этих ситуациях использовалась интермиттирующая изолированная ультрафильтрация (ИУФ). Данный метод оказался недостаточно эффективным для стабильной регрессии и объемной перегрузки per se, и в частности, периферических отеков, а при отеке легких не получено убедительного уменьшения внутрилегочной воды. Кроме того, ИУФ часто индуцирует деплецию внутрисосудистого сектора, гемодинамические осложнения (гипотензия, аритмии) и ишемическое повреждение почек. Как фатальное осложнение, описана гиперкалиемия, обычно отсроченная и независимая от исходного уровня плазменного калия [5; 6; 7; 8].
В последующие годы в лечении острой объемной перегрузки при дХСН были апробированы современные технологии ЗПТ, обычно использующиеся при критических состояниях с острой сердечной недостаточностью и полиорганными дисфункциями – непрерывная ультрафильтрация (НУФ) и непрерывная гемофильтрация или гемодиафильтрация (НГФ/ НГДФ). В целом, многочисленные литературные данные свидетельствуют об эффективности ультрафильтрации как таковой в уменьшении общей воды тела и улучшении центральной гемодинамики. При этом в лечении объемной перегрузки не только при критических состояниях, но и при дХСН без полиорганных дисфункций явное предпочтение отдаётся НГФ [1]. Как известно из многочисленных исследований, касающихся критических состояний, главным преимуществом непрерывной ЗПТ является лучшая гемодинамическая переносимость. Это обусловлено медленным удалением избыточной воды и соли, причем из всех секторов, включая интерстициальный, внутрилегочный и клеточный. Постепенная дегидратация всех секторов поддерживает нормоволемию с оптимизацией пред- и постнагрузки. Кроме того, у больных с острой дХСН непрерывная ЗПТ, в отличие от интермиттирующей ИУФ, оказывает стабильный пролонгированный эффект благодаря снижению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Ряд дальнейших работ показал, что сравнительная эффективность различных методов непрерывной ЗПТ (НГФ/НГДФ или НУФ) у больных с дХСН неравноценна. По мнению большинства, НГФ предпочтительнее, чем НУФ, даже в отсутствие сердечно-легочных дисфункций, требующих ИВЛ и инотропной поддержки. Аргументация авторов основана на различных возможностях этих методов. Принципиально важными механизмами непрерывной ЗПТ на высокопроницаемых мембранах является конвективная элиминация биологически агрессивных субстратов как миокарддепрессивный фактор и вазоактивные медиаторы, которые вносят значимый вклад в дХСН [9]. Степень этой элиминации несопоставимо выше при НГФ, по сравнению с НУФ, поскольку не лимитирована относительно небольшим объемом только удаленной жидкости, а зависит от объема замещенной жидкости тела. Преимущества конвективного транспорта через высокопроницаемые мембраны в лечении диуретик-рефрактерных отеков при дХСН подтверждают и последние публикации. Наконец, по сравнению с НУФ, НГФ способна удалять большее количество соли, избыток которой всегда имеется при дХСН, несмотря на ложную гипонатриемию разведения [10; 11; 12; 13].
Тем не менее, выбор оптимального метода ЗПТ для лечения диуретик-рефрактерных отеков при дХСН остается дискутабельным. Поскольку непрерывная ЗПТ требует специального обеспечения и высоких экономических затрат, в последние годы отмечается возврат интереса к интермиттирующим диализным технологиям, но уже в более щадящем режиме, чем ИУФ в 70 – 80 г.г. Имеются даже попытки лечения амбулаторных больных с массивными периферическими отеками на специальном диализном модуле [14; 15]. Исследования проводились на небольших группах и результаты пока неоднозначны для интерпретации. Данных о применении с этой целью SLED–технологий (sustained low-efficiency daily) [16], в том числе у больных кардиохирургического профиля с острой дХСН в доступной литературе не найдено. Между тем именно SLED-технологии, или так называемые «гибридные» методы ЗПТ, активно обсуждаются в литературе последних лет как возможная альтернатива непрерывной ЗПТ. Гибридные методы проводятся на обычной диализной аппаратуре в виде ежедневных сеансов, но более длительных и в менее интенсивном режиме, чем традиционный гемодиализ. К их достоинствам относятся невысокие экономические затраты, по сравнению с непрерывной ЗПТ, и меньший риск гемодинамических осложнений, по сравнению с традиционным гемодиализом. В целом, SLED - технологии занимают промежуточное положение, хотя при критических состояниях вопрос о сравнительной эффективности SLED и непрерывной ЗПТ остается открытым.
Цель исследования: оценка эффективности и безопасности SLED – технологий в разработанном нами режиме у кардиохирургических больных с острой декомпенсацией ХСН и диуретик-рефрактерными отеками, но без критических состояний и полиорганных дисфункций.
Пациенты и методы
Нами проведено лечение 14 больных в возрасте от 34 до 68 лет, с ХСН III-IV ФК NYHA, рефрактерной к диуретикам (таблица 1). Основным заболеванием преимущественно являлись клапанные пороки. Обращает внимание высокая частота повторных операций на сердце (42,8%), что объясняет сниженную сократительную способность миокарда: в большинстве случаев фракция выброса левого желудочка была значительно ниже нормальной (минимальная 28%).
У всех больных имелись массивные периферические и полостные отёки, диспноэ, рентгенологические признаки перегрузки малого круга, у двух интерстициальный отёк лёгких. В 85% случаев снижение водовыделительной функции почек сопровождалось умеренной азотемией. Но критерии AKI в стадии «I» или «F» по классификации RIFLE найдены только в 50%, при этом клинических симптомов уремии не регистрировалось и уровень азотемии был невысок. Олигурия (диурез менее 0,5 мл/кг/час) в течение 6 часов зарегистрирована у 4 больных, у остальных суточный диурез на фоне стимуляции фуросемидом составлял от 900 до 2200мл. Ни один больной не нуждался в респираторной и инотропной поддержке. Начало лечения: у 6 больных в дооперационном периоде, из них у 2 продолжено после операции; у остальных 8 больных c 8±1 суток после операции.
Таблица №1. Характеристика пролеченных больных.
| Всего больных | 14 |
| Возраст, лет | 52 ± 2,6 |
| Пол: мужской женский |
8 6 |
| Основное заболевание: клапанные пороки ИБС из них повторные операции |
10 4 6 |
| NYHA 3-4 ФК | 14 |
| Фракция выброса ЛЖ, % | 43,5±3,45 |
| APACHE II, баллы | 17±1,1 |
Проводилась SLED - гемофильтрация или гемодиафильтрация в режиме on-line на аппаратах 4008S и 5008 (фирмы Fresenius). Выбор конкретного метода (гемофильтрация или гемодиафильтрация) определялся показателями азотемии и кислотно-основного баланса. Использовались гемофильтры с высокопроницаемыми мембранами AV-600 и FХ-80, скорость кровотока 120-200 мл/мин; поток диализата/субституата 6-12, реже 18 л/час. Концентрация натрия и бикарбоната, температура растворов подбирались индивидуально. Антикоагуляция нефракционированным гепарином под контролем активированного времени свёртывания. Общий объём удалённой жидкости составил 17 650±3118 мл. Продолжительность сеансов 6-10 часов, курс от 3 до 15, в среднем 7. У больных с высоким риском гемодинамических осложнений (с мерцательной аритмией, периоперационным инфарктом миокарда) скорость диализата /субституата была минимальной (6-12 л/час), с постепенным увеличением до 18 л/ч. Кроме того, у части больных после первых сеансов потребовался перевод с обычного бикарбонатного раствора на полностью безацетатный раствор «Кребсол». Для контроля безопасной скорости УФ у всех пациентов использовалась опция on-line мониторинга объёма циркулирующей крови (BVM).
Полученные результаты обрабатывали с помощью параметрического t-критерия Стьюдента с определением среднего арифметического значения M и его стандартной ошибки m. Анализ данных выполнен с использованием программы Biostatd для Windows.
Результаты
Положительный эффект получен у 13 из 14 больных (таблица 2). Уменьшение воды тела за курс составило 10,4±1, максимально 16 л. У всех 13 пациентов достигнута регрессия отёков и диспноэ. Зарегистрировано значительное достоверное снижение центрального венозного давления (ЦВД) и давления в лёгочной артерии (ДЛА).
Параллельно показателям гемодинамики отмечено улучшение ренальных функций: разрешение олигурии, достоверное увеличение суточного диуреза и восстановление чувствительности к диуретикам. У больных с повышенной азотемией и исходной гипонатриемией разведения достигнута стабильная коррекция этих нарушений гомеостаза.
Таблица №2. Динамика клинико-лабораторных симптомов у больных с дХСН при SLED - ГФ / ГДФ.
| Показатель | До лечения | После лечения |
| Вес, кг | 95,2 ± 10 | 84,7 ± 9,7* |
| Диурез, мл/сутки | 1282 ± 181,9 | 2215 ± 371,9* |
| Суточная доза фуросемида, мг | 226 ± 61 | 98 ± 18* |
| ЦВД, мм.рт.ст. | 21,8 ± 1,5 | 14 ± 1,8* |
| ДЛА (среднее), мм.рт.ст. | 41,1 ± 3,5 | 27,6 ± 2,4* |
| Гипонатриемия, ммоль/л (n 8) | 128 ± 1,6 | 135 ± 0,7* |
| Мочевина, ммоль/л (n 7) | 23,8 ± 2 | 12,7 ± 1,7* |
| Креатинин, мкм/л (n 7) | 196 ± 19 | 144 ± 15* |
Различия достоверны (р<0,05); * по сравнению с исходными показателями.
Обсуждение
Отдельного внимания заслуживает скорость ультрафильтрации, т.е. негативного водного баланса. В различных публикациях скорость удаления жидкости у больных с объемной перегрузкой, обусловленной дХСН, варьирует в широком диапазоне. Гемодинамическая толерантность к ультрафильтрации индивидуальна и определяется скоростью восполнения удаленной жидкости в сосудистый сектор из внесосудистого.Если скорость УФ равна скорости ее поступления из интерстиция («рефиллинг»), то внутрисосудистый объем будет поддерживаться. Так, Marenzi G. et al [17] показали, что интермиттирующая ИУФ 4,8 л за сеанс (в среднем 500-550 мл/ч) требует рефиллинга не менее 800 мл/час на начало и 400 мл/час к концу сеанса. По мнению C. Ronco et al, поскольку у больных с сердечно-сосудистой недостаточностью гидродинамические закономерности Старлинга и капиллярный дренаж из интерстициального сектора существенно нарушены, то агрессивная ультрафильтрация может повреждать кардиальные и ренальные функции [18]. Иными словами, при высокой скорости удаления жидкости артериальное русло не успевает восполняться, что приводит к гиповолемии, гипотензии и снижению органной перфузии. Это подтверждают результаты лечения объемной перегрузки при дХСН, приведенные в исследовании M. Redfild [15]. Авторы проводили ИУФ в течение 8 часов со скоростью 500 мл/час. В результате у 7 из 11 пациентов отмечено выраженное прогрессирование исходно умеренных ренальных дисфункций, потребовавшее гемодиализа. В нашей группе объём удалённой жидкости составил 2457±128 мл за сеанс, то есть 100-350 мл/час. Эти параметры соответствуют кардиопротективному режиму ЗПТ у больных с нестабильной гемодинамикой, рекомендуемому в большинстве публикаций [19; 20; 21]. Кроме того, для контроля безопасной скорости УФ мы использовали опцию on-line мониторинга объёма циркулирующей крови (BVM). Это также позволило поддерживать стабильный внутрисосудистый объём и в зависимости от его динамики изменять скорость УФ.
В целом, отмечена хорошая переносимость SLED-терапии: в подавляющем большинстве случаев АД, частота сердечных сокращений и температура тела во время сеансов оставались стабильными. Тем не менее, во время 11 сеансов (11,5% от общего числа сеансов) зарегистрированы следующие осложнения: в 6 случаях – преходящие эпизоды артериальной гипотензии; в 4 - тахикардия, и в 1 случае – преходящий пароксизм фибрилляции предсердий. Помимо снижения скорости ультрафильтрации, у 6 больных потребовался перевод на полностью безацетатный раствор «Кребсол», что позволило в дальнейшем предотвратить повторные осложнения и продолжить курс SLED-терапии. Известно, что ацетат может индуцировать интрадиализную гипотензию и нарушения ритма. Хотя обычный бикарбонатный диализирующий раствор содержит незначительное количество ацетата (от 3 до 6 ммоль/л), в ряде исследований обращается внимание на повышенное содержание ацетата в крови после бикарбонатного диализа, в среднем, в 4 раза [22; 23]. По данным японских авторов, после интермиттирующей on - line гемодиафильтрации 12 л/сеанс концентрация ацетата в крови может повышаться уже в 10 раз. В этой связи у больных с нестабильной гемодинамикой нам представляется рациональным использование полностью безацетатного раствора «Кребсол» (фирма «Нефрон»). Более того, по нашему мнению, именно в применении диализирующих растворов, полностью свободных от ацетата, имеется резерв для увеличения гемодинамической безопасности при любых интермиттирующих методах ЗПТ.
Следует отметить, что зарегистрированные осложнения также соответствуют последним сообщениям о том, что при критических состояниях SLED – технологии также уступают непрерывной ЗПТ в гемодинамической безопасности. Приводится различная частота интрадиализных гипотензий (до 15 - 27%), а R.Bellomo указывает на увеличение средней дозы инотропной поддержки в 1,4 раза во время сеансов ГДФ в режиме SLED [24; 25; 26]. В этом аспекте применяемый нами адаптированный режим SLED - ГФ/ГДФ, снижающий риск осложнений, представляется перспективным для данной категории больных с дХСН.
Заключение
По нашим данным, SLED - гемофильтрация и гемодиафильтрация на высокопроницаемых мембранах в режиме on-line достаточно эффективна в лечении диуретик-рефрактерных отёков при острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности у кардиохирургических больных в до- и послеоперационном периоде. Кроме стабильной регрессии водной перегрузки, данный вид ЗПТ оказывает благоприятное влияние на гемодинамику большого и малого круга и ренальные дисфункции. Гемодинамическая безопасность обеспечивается адаптированным режимом, в том числе применением диализирующего раствора «Кребсол», полностью свободного от ацетата.
Список литературы
- Clark W.R., Paganini E., Weinstein D. et al. Report from the Acute Dialysis Quality Initiative; Int J Artif Organs. 2005; 28 (no 5): 00-00.
- Cadnapaphornchai M.A., Gurevich A.K., Weinberger H.D. et al. Pathophysiology of sodium and water retention in heart failure. Cardiology. 2001; 96:122-131.
- Boerigter G., Burnet J.C. Cardiorenal syndrome in decompensated heart failure: prognostic and therapeutic implications. Curr Heart Fail Rep. 2004; 1(3): 113-120.
- Ronco C., Chionh С-Y., Haapio M. et al. The Cardiorenal Syndrome. Blood Purif. 2009; 27: 114-126.
- Henderson L.W., Besarab A., Michaelis A. et al. Blood purification by ultrafiltration and fluid replacement (diafiltration). Trans Am Soc Artif Intern Organs. 1967; 13: 216-226
- Silverstein M.E., Ford C.A., Lysaght M.T. et al. Treatment of severe fluid overload by ultrafiltratin. N Engl J Med. 1974; 291: 747-751.
- Magilligan D.J. Indications for ultrafiltration in the cardiac surgical patient. J Thorac Cardiovasc Surg. 1985; 89(2): 183-189.
- Ronco C., Ricci Z., Bellomo R. et al. Extracorporeal ultrafiltration for the treatment of overhydration and congestive heart failure. Cardiology. 2001; 96: 155-168.
- Libetta C., Sepe V., Zucchi M. et al. Intermittent haemodiafiltration in refractory congestive heart failure: BNP and balance of inflammatory cytokines. Nephrol Dial Transplant. 2007; 22 (7): 2013-2019.
- Canaud B., Leblanc M., Leray-Moragues H. et al. Slow continuous and daily ultrafiltration for refractory congestive heart failure. Nephrol Dial Transplant. 1998; 13(Suppl. 4): 51-55.
- Mehta R.L. Fluid management in CRRT. Contrib Nephrol. 2001; 132: 335-348.
- Ronco C., Bellomo R., Ricci Z. Hemodinamic response to fluid withdrawal in overhydratet patients treated with intermitten ultrafiltration and slow continuos ultrafiltration: role of blood volume monitoring. Cardiology. 2001; 96: 196-201.
- Osabohien DS. Renal ultrafiltration (UF) for heart failure (HF). Blood Purif. 2008; 26(5): 447.
- Dahle T.G., Blake D., Ali S S. et al. Large volume ultrafiltration for acute decompensated heart failure using standard peripheral intravenous catheters. J Card Fail. 2006; 12(5): 349-352.
- Liang K.V., Hinicer A.R., Williams A.W. et al. Use of a novel ultrafiltration device as a treatment strategy for diuretic resistant, refractory heart failure: initial clinical experience in a single center. J Card Fail. 2006; 12(9): 707-714.
- Tolwani AJ, Wheeler TS, Wille KM. Sustained Low-Efficiency Dialysis. In: C. Ronco, R. Bellomo, J.A. Kellum (eds): Acute Kidney Injury. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2007; 156: 320–324.
- Marenzi G., Agostoni P. Hemofiltration in heart failure. Int J Artif Organs. 2004; 27(12): 1070-1076.
- Ronco C., Ricci Z. Renal replacement therapies: physiological review. Intensive Care Med. 2008; 38: 2139-2146.
- Marenzi G., Lauri G., Grazi M. et al. Circulatory response to fluid overload removal by extracorporeal ultrafiltration in refractory congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 963-968.
- Dileo M., Pacitti A., Bergeron S. et al. Ultrafiltration in the treatment of refractory congestive heart failure. Clin Cardiol. 1988; 11/7: 449-452.
- Costanzo M.R., Saltsberg M., O'Sullivan J., Sobotka P. Early ultrafiltration in patients with decompensated heart failure and diuretic resistance. J AM Coll Card. 2005; 46(11): 2047-2051.
- Fournier G., Potier J., Thebaud H-E. et al. Substitution of acetic acid for hydrcloric acid in the bicarbonate buffered dialysate. Intern Soc for Artifical Org. 1998; 22(7): 608-613.
- Pizzarelli F., Cerrai T., Dattolo P. et al. On-line haemdiafiltration with and without acetate. Nephrol Dial Transplant. 2006; 21(6):1648-1651.
- Naka T., Baldwin I., Bellomo R. et al. Prolonged daily intermittent renal replacement therapy in ICU patients by ICU nurses and ICU physicians. Int J Artif Organs. 2004; 27(5): 380-387.
- Yegenaga I., Vanholder R., Hoste E. et al. Studу of hemodynamic disturbances during slow extended daily hemodialysis vs continuous renal replacement therapy in acute renal failure patients in the intensive care unit. Blood Purif. 2004; 22: 240-241.
- Lima E.Q., Fernandes A., Zanon J. et al. Preventing intradialytic hypotension in acute kidney ingury patients submitted to slow low efficiency dialysis (SLED). Blood Purif. 2008; 26: 179-180.
