Вода для гемодиализа. Современный взгляд профессионалов
Категория статьи: Диализное оснащение.
С.В. Калинин, ЗАО "Новэкс-Мед", Москва
Доклад С.В. Калинина в формате pdf
Уважаемые друзья.
Я приношу искреннюю благодарность организаторам конференции за предоставленную мне возможность выступить перед столь представительной аудиторией. Я заранее приношу свои извинения моим оппонентам возможно за некоторую резкость моих высказываний, но как мне кажется этого требует сложившееся положение вещей.
В 2006 году в Нижнем Новгороде на юбилейной конференции в больнице им. Семашко я сделал доклад, который назывался «Современная водоочистка для гемодиализа». Этот доклад заканчивался такими словами:
К сожалению, тогда никто из ведущих специалистов нашего диализного сообщества положительно не прореагировал ни на эту мысль, да и на доклад в целом. Как оказалось, никто не понял сути высказанных мною предположений, никто не увидел нарождающихся новых тенденций.
Поэтому позволю себе повториться и сегодня начать доклад с этой же фразы, взяв к ней в качестве эпиграфа древнее латинское изречение «Aqua – basis vita» (вода – основа жизни), дополнив его хорошо известным нам положением: вода – это основа гемодиализа.
Ежегодный прирост числа больных ХПН, нуждающихся в гемодиализе, по самым оптимистическим прогнозам специалистов, составляет для России не менее 50 человек на миллион населения в год. По данным российского регистра*1, число больных ХПН, получающих диализное лечение, в 2007 году составляло 14500 человек.
*1 Данные взяты из отчета «Состояние заместительной почечной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2007 гг.», опубликованного в журнале «Нефрология и диализ» т.11 №3. 2009. стр. 147, табл. 1.
В случае обеспеченности в России гемодиализом всех нуждающихся больных и средней продолжительности жизни на гемодиализе 5 лет, а для развитых стран (США, Япония, Германия и др.) средний срок жизни больных на диализе составляет 20 – 25 лет, через пять лет число диализных больных на один миллион населения РФ будет составлять 750 человек, а общее количество больных, находящихся на гемодиализе, будет составлять не менее 100000 человек, а в более отдаленной перспективе это количество может достичь полумиллиона человек.
Для проведения пятичасового сеанса гемодиализа одному больному расходуется 150 литров диализирующего раствора, на приготовление которого, в свою очередь, расходуется 145 литров воды.
Все эти 145 л воды за время диализа через мембрану диализатора последовательно вступают в контакт с 5 литрами крови, осуществляя взаимный обмен растворенными веществами.
Сегодня это уже аксиома, что качество применяемой воды самым решительным образом влияет на самочувствие больных, как непосредственно при проведении процедуры гемодиализа, так и в междиализный период, и, вне всякого сомнения, влияет на качество и продолжительность их жизни.
Как правило, вода, применяемая для гемодиализа, получается из воды, поступающей из систем коммунального питьевого водоснабжения лечебных учреждений путем ее очистки методом обратного осмоса. Качество воды, поступающей на гемодиализ, определяется ее химической и биологической чистотой.
В современной лечебной практике для проведения гемодиализа используется вода, соответствующая определенным критериям качества, так, например, в США уже более 25 лет существует стандарт национальной Ассоциации по Усовершенствованию Медицинского Инструментария (AAMI), регламентирующий качество воды, применяемой для гемодиализа.
В России в 2007 году принят отечественный стандарт ГОСТ Р 52556-2006 «Вода для гемодиализа. Технические условия». Стандарт был принят с явной претензией на соответствие современным требованиям к качеству воды, однако, несмотря на это, как я уже говорил неоднократно в своих статьях и выступлениях, отечественный стандарт не имеет под собой никакого научного обоснования и построен вокруг некой непродуманной компиляции таблицы максимально допустимых уровней химических контаминантов американского стандарта.
Вот, к примеру, сравнительная таблица допустимых значений,
в которой приводится сравнение максимально допустимых уровней некоторых химических контаминантов в воде для гемодиализа по Американскому Национальному Стандарту RD62-2006 относительно максимально допустимых уровней этих же контаминантов в исходной воде по американскому стандарту USEPA и максимально допустимых уровней химических контаминантов в воде для гемодиализа по ГОСТ Р 52556-2006. относительно максимально допустимых уровней этих же контаминантов в воде исходной по СанПиН «Питьевая вода». Глядя на эти таблицы, становится ясно, как писался российский стандарт.
Почему, например, допустимая концентрация бария в отечественном стандарте 0,1 мг/л? Да потому, что в американском стандарте допустимая концентрация бария 0,1 мг/л, а там он таков потому, что в исходной воде по американскому стандарту его может быть 2 мг/л., а по российскому СанПиНу его может быть не более 0,1 мг/л. Американцы полагают коэффициент понижения концентрации бария при очистке воды 20 раз, а мы, выходит, никак не можем очистить воду от бария. То же самое с кадмием. Американцы полагают коэффициент понижения кадмия 5 раз, а нам, выходит, кадмий не подвластен.
А с бериллием вообще чудеса. По российским нормам в исходной воде его допускается в два раза меньше, чем в воде для гемодиализа. Авторы ГОСТа предлагают нам обогащать воду бериллием. То же самое с селеном.
Совершенно непонятно с хлором. Сколько взяли, столько и отдали.
Непонятно с ртутью, американцы понижают ртуть в 10 раз, а мы только в 2,5 раза.
Вот таллий американцы не понижают никак, скорее всего потому, что в стандартах на питьевую воду отдельных штатов допускается концентрация таллия выше, чем в федеральном, а наши авторы просто исключили таллий из своего стандарта.
Ни жесткими, ни обоснованными нормы нашего стандарта назвать нельзя.
Так, например, в стандарте в п.п. 4.4.1. табл. 2 указано предельное допустимое содержание в воде хлористого натрия не более 50 мг/л, и одновременно, явно ошибочно, там же указано допустимое значение удельной электрической проводимости воды - не более 5 мкСм/см.
По данным, приводимым в литературе, величина проводимости воды в 5 мксм/см обеспечивается концентрацией в ней 2,5 мг/л хлористого натрия.
(см. напр. "Водоподготовка: процессы и аппараты", А.А. Громогласова, А.С. Копылова и А.П. Пильщиков, издательство МЭИ, 2007г. Москва” или “Pure Water Handbook”, Copyright 1991 Osmonics Inc., Minnesota USA).
Следовательно, при концентрации хлористого натрия 50 мг/л допускаемая величина проводимости, указанная в стандарте, должна оставлять не менее 125 мкСм/см при 20 СО, что подтверждается результатами практических измерений.
Наш стандарт требует безо всяких оснований в течение длительного времени после начала работы новой установки очистки воды проводить громадное количество бессмысленных анализов получаемого фильтрата с целью определения концентрации различных химических веществ, что экономически делает вообще невозможным его исполнение.
Подводя некий итог этого раздела, можно сказать следующее. При разработке отечественного стандарта авторами взято неверное направление и допущен целый ряд ошибок и неточностей, и руководствоваться им в практической деятельности, к сожалению, невозможно.
Но пойдем дальше.
Действительно, до настоящего времени считалось достаточным использовать для гемодиализа воду с остаточным солесодержанием примерно 2,5 мг/л (5 мксм/см).
Сегодня установки очистки воды, работающие в наших центрах и считающиеся не самыми плохими, не позволяют вообще получать воду такого качества, а тем более в течение длительного времени (например 3 – 5 лет).
Тем не менее, по мере развития технологии гемодиализа, требования к качеству применяемой воды возрастают.
Несколько десятков лет назад основным моментом, определяющим качество диализа, считались функциональные качества диализной машины (например: на СГД - один эффект, на АК-10 другой, а на 2008 третий), в последнее десятилетие считалось, что все определяют устройство диализатора и свойства его мембраны (АН69 – один эффект, купрофан-другой, полисульфон-третий). Сегодня техническая часть технологии диализа достигла такого совершенства, при котором качество диализа стало определяться другими составляющими, среди которых на первом месте стоит качество применяемой воды.
Сегодня мы вплотную подошли к такому положению, когда мы не можем обозначать диализат, как просто некий безразличный компонент процесса.
Так, например, при проведении процедуры гемодиафильтрации с использованием технологии «он-лайн» больному вводится внутривенно более 30 000 мл замещающего раствора, приготовленного «ex tempore» непосредственно из диализной жидкости. Давайте задумаемся, воду какого качества можно использовать для технологий «он-лайн»? Серьезный вопрос.
Когда необходимо растворить лекарственный препарат в нескольких миллилитрах воды, чтобы ввести его больному, перед нами не стоит выбор, взять ли воду из под крана, или налить кипяченой из чайника в ординаторской, или взять и использовать воду из накопительного бака чистой воды системы очистки. Мы почему-то всегда, не задумываясь, выполняем только одно действие - берем из шкафа ампулу, на которой написано: «Вода для инъекций». Только для того чтобы ввести 1 мл раствора препарата. При проведении ГДФ с использованием технологии «он-лайн» мы вводим в кровь больному несколько (до 6 !) десятков литров раствора.
То есть, если мы предполагаем использовать технологию «он-лайн», то не нужно иметь уровень медицинского образования выше среднего, чтобы однозначно сказать, что применяемая вода по своим качественным характеристикам, как минимум, должна соответствовать требованиям ФС «Вода для инъекций». Не нужно проводить дополнительных исследований, чтобы однозначно сказать, что качество применяемой воды в этом случае не может быть хуже, а с учетом объемов замещающих растворов, должно быть не менее чем на порядок выше.
Исходя из сказанного, следует, что применение этих методов диализного лечения требует использования воды с остаточным солесодержанием на уровне менее 0,5 мг/л (1 мксм/см) и с содержанием эндотоксина менее 0,25 ед. энд.
На сегодняшний день установок очистки воды такого уровня в России никто не применяет, более того, российское диализное сообщество даже не задумывается о необходимости постановки вопроса перед производителями и поставщиками.
Фактическое отсутствие контроля со стороны официальных организаций за качеством поставляемых водоочистных систем и за соответствием получаемой воды для гемодиализа стандарту, привели к полному беспределу в этой области.
Хотите примеры? Пожалуйста.
Всем хорошо известно, что проводником технологии гемодиализа «он-лайн» на наш рынок уже в течение, наверное, десяти лет является фирма «Фрезениус», поставляя сначала свой аппарат «4008I», а сегодня свой новый диализный аппарат с технологиями он-лайн - «5008S».
Возьмем рекламный буклет фирмы,
в нем есть все, что угодно, нет только каких-либо, хоть мало-мальски вменяемых, требований к воде. Читаем раздел «Технические характеристики 5008S», подраздел «Общие данные», пункт «Подача воды»:
Давление на входе – 15 – 60 бар;
Темп. воды на входе – 5 – 30° С, для интегрированной горячей промывки 85-95° С;
Макс. высота слива – 1 м;
Промывка – Промывка зоны воды (опция) ….»
Все. Дальше маленький патрончик «Diasafe plus» сделает вам из ЛЮБОЙ воды воду для инъекций. В соответствии с фармстатьей или лучше. Безо всякого преодоления осмотического давления растворенных контаминантов. Путем процеживания через маленькую легкопроницаемую мембранку. И безо всякого контроля.
У меня вопрос – кто, когда, на основании чего и каким документом присвоил ему этот квалитет?
Это что, полномасштабный эксперимент зарубежных теоретиков, поставленный на наших больных?
Каким же образом высокие требования к качеству воды на практике обеспечиваются сегодня в наших диализных центрах?
Москва, госпиталь ветеранов войн №2. Установлено 10 аппаратов «Фрезениус 5008». Установка двойного обратного осмоса, какая-то «Упи-Уви», пыжится… и … в итоге получает воду проводимостью 3 мкс.
Господа, для того чтобы получать такую воду в Москве, не нужен двойной обратный осмос, должно быть достаточно первого контура. Мало того, качество оборудования такое, что все ломается каждые пять минут, персонал стоит на ушах, … но об этом дальше. Хотя госпиталь ветеранов войн №2, наверное, не самый худший вариант из всех мне известных.
Получается, что требований к воде у нас нет. Никаких. И, похоже, их нет ни в теории, ни в практике.
В настоящее время фирмы «Фрезениус» и «Медиана-фильтр» являются лидерами по количеству установок очистки воды для хронического гемодиализа, поставляемых на отечественный рынок диализной техники, однако образцы водоочистительных систем, поставляемые этими фирмами на сегодняшний день, к сожалению, не просто не отвечают современным требованиям, а находятся ниже всякой критики.
Я знаком и со схемами, и с живыми установками очистки воды этих фирм - мое впечатление удручающее. Хочу обратить ваше внимание на некоторые технические аспекты, характерные для этих установок, определяющие невозможность получения качественной воды.
Начнем с повсеместного применения станций подачи воды с мембранным баком.
Это преступная безграмотность, потому что то, что может работать для подачи воды в коттедже, категорически нельзя использовать в системе очистки воды, работающей в клинике, по следующим причинам:
Откуда бы мне не позвонили: из Тамбова, из Москвы, из Северодвинска – беда везде одна, лопнула мембрана, вышел из строя контроллер, накрылся насос.
Далее, по поводу подбора типоразмеров компонентов. Компоненты очистки воды для гемодиализа должны соответствовать тем задачам, которые они выполняют, причем избыточная мощность компонентов в нашем случае так же плоха, как и недостаточная.
У меня есть несколько вопросов к специалистам по водоподготовке фирмы «Фрезениус», «Медиана-фильтр», «МСП» (сейчас «B/braun») да, кстати, и прочих других.
Вот вопрос первый. Настойчивого применения в установках очистки воды для гемодиализа дуплексных катионообменников, я, наверное, не пойму никогда.
Вот на слайде дуплексные катионообменники в системах предварительной очистки для установок очистки воды на 10 диализных мест.
Справа автор – фирма «Фрезениус», слева – «Медиана-фильтр».
Объясните, зачем в обмен на дополнительный паразитный объем мы получаем непрерывное умягчение воды? Ее действительно нужно умягчать непрерывно? Что, у очистки воды нет запаса технологического времени? Тогда Вы ее неправильно рассчитали. Или дуплексный катионообменник для покупателя намного дороже?
Вопрос второй.
Почему объемы корпусов насыпных фильтров, применяемых в Ваших установках, всегда намного превышают необходимые. Ведь, как правило, поток воды в режиме очистки никогда не превышает расчетного значения более чем на 10%, а ваши корпуса почему-то всегда предназначены для пропуска потока воды, как минимум, в 10 раз больше номинала.
Зачем эти ненужные циклопические объемы фильтров, которые требуют для своей промывки гигантских потоков, которые в принципе не может обеспечить обычный водопровод? Кому нужны эти океаны воды, спускаемые Вашими очистками в канализацию?
Создается впечатление, что у Ваших специалистов по технологии очистки воды и производителей абсолютно нет знаний в этой области, что Ваши очистки формируются не под конкретные задачи, а под как можно большую стоимость, или Вы постоянно путаете отделение гемодиализа с пивзаводом.
Поскольку у российского диализного сообщества нет никаких внятных требований к установкам очистки воды, мы как разработчики и производители систем очистки воды, задались вопросом - как могут выглядеть хотя бы общие требования к современной очистке воды для хронического гемодиализа?
На наш взгляд, эти требования на сегодняшний день обязательны и выглядят они следующим образом:
Я надеюсь, что все специалисты в области диализа – и врачи, и инженеры, имеющие в силу специфики своей работы некоторые познания в области оборудования очистки воды, согласятся с этими требованиями и не посчитают их надуманными или предвзятыми.
Вы можете заметить, что вопреки «Европейским рекомендациям по оптимальной практике гемодиализа (2002г.)», в предложенных нами требованиях нет указаний на предпочтение типа установки.
В свете сказанного мне хотелось бы вернуться к критике некоторых положений «Европейских рекомендаций по оптимальной практике гемодиализа (2002г.)», затронутых мною на той же самой памятной юбилейной конференции в Нижнем Новгороде в 2006 году. Тогда реакция нашего диализного генералитета на мои попытки обратить внимание на некоторые несоответствия этих рекомендаций здравому смыслу, была крайне отрицательной – во всяком случае, я не заметил согласия или одобрения. Тем не менее, вернемся к этому вопросу еще раз.
Как вы знаете, установки очистки воды методом обратного осмоса, применяемые в гемодиализе, условно делятся на два типа: «прямоточные» и «накопительные».
В «прямоточных» установках «чистая вода» непосредственно с мембраны «обратного осмоса» подается напрямую к диализным аппаратам. Нам пытаются внушить, что это очень хорошо. Давайте разберемся, что же в этом хорошего и проанализируем клинический опыт уважаемых авторов. Позволю себе небольшое отвлечение.
Вопрос применения накопительных баков в установках очистки воды вообще поставлен с ног на голову. Европейские коллеги говорят о бактериальном росте, но любой бактериальный рост всегда является следствием какого-то первичного заражения. Тогда, может быть, стоит сначала говорить о том, как избежать этого первичного заражения.
Ведь если мембрана цела, а баки герметичны и снабжены воздушными бактериальными фильтрами, и при этом баки не имеют переливных патрубков, зачастую соединенных напрямую с клоакой, то как это заражение произойдет? Непонятно. Наш пятилетний опыт подконтрольной эксплуатации четырех установок очистки воды различной мощности показывает, что использование при соблюдении всех перечисленных правил накопительных баков никак не влияет на бактериальную контаминацию.
А как можно обходится хотя бы без буферных баков?
Простейший пример, кстати, из жизни.
В одном из отделений установка производит 10 л чистой воды в минуту и напрямую без бака питает 6 диализных аппаратов. Произведем простейший расчет: 6 диализных аппаратов за 1 минуту потребляют 3 литра воды, остальные 7 литров двигаются по петле обратно на вход насоса высокого давления. О какой скорости движения жидкости можно говорить. Линейная скорость в трубе диаметром 25 мм будет составлять менее 0,24 м/с.
Внимание! В п. 4.2.16 американского стандарта 2006 года черным по белому написано: «Минимальная скорость тока воды в трубах должна быть 1,5 фута (0,46 м) в секунду». Т.е. в нашем случае в 2 раза меньше. Рекомендованной скорости можно достичь, только применяя дополнительный насос с производительностью от 1 м куб./час и более, но применение такого насоса без использования буферной емкости невозможно.
Пусть простят меня европейские коллеги, но я бы сказал, что предпочтительнее установки с накопительным баком.
Я попросил заведующего отделением, в котором была смонтирована эта установка, сделать посев через год эксплуатации, результат был впечатляющий. Когда российские специалисты, не задумываясь, слепо копируют рекомендации Европы, то получают застой и гниль.
Что же нужно нам сделать сегодня, чтобы привести во взаимно-однозначное соответствие современные технологии гемодиализа и качество применяемой воды, причем не только в теоретическом аспекте этого вопроса, но и в практической плоскости.
Первое – это нужно, чтобы появилось новое понимание этого вопроса, что это не какая-то там вода, а составная часть лекарственного препарата со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Второе. Нужен настоящий стандарт, причем это должен быть стандарт не на воду для гемодиализа, а стандарт на оборудование для получения воды для гемодиализа. Как в США. Ведь американцы не дураки, - столько лет переписывали и улучшали стандарт на воду, а потом решили – нет, это не верно, стандарт нужно делать на оборудование для водоочистки, а требования к воде – это только один из разделов этого стандарта.
По нашему мнению отечественный стандарт должен содержать требования к воде для гемодиализа и к воде для гемодиафильтрации (имея в виду процедуры он-лайн).
Поэтому мы предлагаем всем заинтересованным организациям и лицам принять участие в разработке проекта стандарта или регламента «Водоочистное оборудование для применения в области гемодиализа».
Третье. Нужно применять оборудование, построенное на новых технологиях. Нужен новый подход к выбору, нужны новые требования. Вот наши предложения.
Вначале позвольте сказать несколько слов о проблемах подготовки воды для острого гемодиализа. Многие специалисты считают, что установки подготовки воды для острого диализа – это очень просто. Причем чем проще, тем лучше.
Уважаемые друзья, это удивительно, но сегодня люди, один раз увидевшие бытовой фильтр Аквафор, без сомнений для себя полагают, что теперь никаких неизвестных вопросов в области очистки воды для них более не существует. Это все равно, что человек, увидевший плывущую лодку, посчитал бы себя абсолютно компетентным в вопросах судостроения.
То, что стоит сегодня у нас в клиниках с целью обеспечения аппаратов для острого гемодиализа, – это никакие не очистки воды для гемодиализа, хоть и поставлены они предприятиями, имеющими названия, созвучные с названиями известных иностранных фирм. И даже если после замены мембраны на новую это оборудование в течение какого-то времени дает чистоту воды 5 мкСм/см, и в этом случае, и в любом другом – это хлам.
Вот пример - гемодиализ для больных с ОПН на базе ЦРБ Оренбургского района.
Как я понимаю, очистка в ЦРБ г. Оренбургского района устроена так: через три низконапорные мембраны трех крошечных лабораторных (или даже бытовых) и соединенных параллельно установочек обратного осмоса под действием небольшого (может быть даже водопроводного) давления вода фильтруется несколько часов в мембранный бак объемом 300 л. Когда давления в водопроводе и в баке выравниваются, фильтрация прекращается. Заряженный таким образом бак в течение нескольких часов может питать очищенной водой диализный аппарат. Очень остроумно и оригинально, однако в наличии здесь несколько серьезнейших неприятных моментов: первый - низконапорная мембрана в принципе не может очистить водопроводную воду до уровня качества «вода для гемодиализа», второй - поверхности тупиковой полости мембранного бака являются инкубаторами микрофлоры, и они никак не могут быть промыты, очищены и дезинфицированы. Ультрафиолетовый облучатель дело не спасет, нельзя ведь допустить массового убийства такого количества микробов, тогда уровень эндотоксина будет такой, что мало не покажется.
Может быть, установка работает и по другому алгоритму, но мне сложно было по одной фотографии точно воспроизвести эту уникальную технологию, но в любом случае на мой взгляд, (простите) это просто полный бред.
А вышло все, похоже, так. Главный врач, сославшись на бедность, предложил некие небольшие деньги, господа из НПО «Фильтр» (г. Тольятти) сказали, что за эти деньги - только вот это. На том и порешили.
Заявляю: если они действительно собирались делать на этом диализ, то это - преступление.
В реанимации горбольницы Новороссийска такие же лихие ребята, вступив в сговор с абсолютно безграмотной, но очень амбициозной администрацией больницы, поставили за хорошие деньги некую установку «Гейзер», теперь диализа для ОПН там не будет уже никогда. А может, так и задумывалось? А что больные? Умирают. Им что делать?
Однако вернемся к сути вопроса.
Существуют ли отличия установки подготовки воды для острого диализа и хронического, и каковы они. Позвольте мне поделиться своими соображениями.
Водоподготовка для острого гемодиализа должна обеспечивать работу одного или нескольких (двух, трех) диализных аппаратов, эксплуатирующихся с большими междиализными перерывами - от нескольких суток до нескольких недель, при этом водоподготовка должна быть готова в любой момент времени обеспечить расчетное количество диализных аппаратов водой требуемого качества, при этом если мы предполагаем использовать технологию «он-лайн», то применяемая вода по своему химическому составу должна соответствовать требованиям к воде для гемодиафильтрации.
Подача воды к аппарату для гемодиализа должна включаться одним простым действием оператора, например, нажатием кнопки, размещенной непосредственно в реанимационном помещении рядом с аппаратом для гемодиализа.
И в этом случае водоподготовка для острого диализа накопительного типа предпочтительнее «прямоточной».
Установка прямоточного типа, возможно, покажется всем более подходящей для случая проведения неожиданной процедуры – подали воду на мембрану, и через секунду пошел фильтрат.
Однако, во-первых, в случае реально возможных перерывов в водоснабжении, перерыв в водоснабжении обязательно совпадет с необходимостью проведения диализа и вызовет дополнительные неудобства. Неплохо было бы всегда, начиная неотложный острый диализ, иметь 100%-ую уверенность, что ты не закончишь его раньше времени по причине нехватки воды.
Во-вторых, во время длительного перерыва в работе мембрана обратного осмоса как губка впитывает в себя из окружающей воды химические контаминанты и эндотоксины от неизбежно растущих на ее поверхности микроорганизмов. Для ограничения этих процессов мембрана должна регулярно «освежаться» - при этом не только поверхностно омываться потоком чистой воды, но и периодически включаться в работу для промывки внутренней структуры. Для этого нужен запас чистой воды, объемом 100 - 150 л, лучше всего чистого стерильного фильтрата с проводимостью 1 - 5 мкСм/см, быстро растворяющего любые солевые и биологические отложения на мембране. Накопительная система всегда имеет такой запас в накопительном баке.
Сегодня с целью долговременного хранения фильтрата мы предлагаем в оборудовании для острого гемодиализа применять разработанную нами новую технологию периодической повторной очистки фильтрата при отсутствии его потребления диализным аппаратом.
Реализуется это следующим образом:
После заполнения накопительного бака фильтрата установки до верхнего уровня и при отсутствии потребления фильтрата, автоматически включается режим повторной очистки (рекуперация), при этом часть фильтрата, омывающая мембрану обратного осмоса и образующая поток, обычно уходящий на слив, возвращается в буферную часть бака водопроводной воды.
После того, как объем жидкости в баке фильтрата уменьшится на 200 л, а в баке водопроводной воды соответственно увеличится на 200 л, вновь включается режим заполнения накопительного бака фильтрата до верхнего уровня (очистка).
Получаемый при этом фильтрат более высокого качества является более чем на 2/3 «вторичным» фильтратом за счет подачи на мембрану смеси части водопроводной воды и «омывочного» фильтрата, накопленного в объеме буферного бака водопроводной воды в режиме рекуперации.
Через три цикла весь объем фильтрата в 500 л будет подвергнут повторной очистке методом обратного осмоса и, таким образом, полностью обновлен (время одного цикла около 3 часов), после чего блок обратного осмоса на заданное время ( от 12 до 24 часов) переключается в режим ожидания.
Так осуществляется ежесуточное обновление фильтрата при его хранении.
В случае потребления фильтрата блок обратного осмоса не переключается в режим ожидания, а работает в штатном режиме, т.е. очистка, рекуперация, очистка и т.д (см. выше).
Эта технология использована в выпускаемом нами комплексе водоподготовительной аппаратуры для реанимационного отделения «КВАДРО».
Теперь о наших предложениях в области оборудовании для хронического гемодиализа.
Несмотря на полную беспросветность в деле отечественной очистки воды для гемодиализа, у нас есть несомненные достижения и успехи в разработке оборудования для хронического гемодиализа. В апреле 2010 г. специалисты предприятия «НМС» ввели в клиническую эксплуатацию установку двойного обратного осмоса в отделении гемодиализа республиканской клинической больницы в г. Элисте (Республика Калмыкия). По сути, это дополнение уже работающей там с 2005 года установки обратного осмоса АКВА финишным блоком. Установка обеспечивает работу 12 диализных аппаратов в 4 смены. Установка выполнена
по схеме двух включенных последовательно стандартных блоков обратного осмоса с накопительными баками 2000 л первичного фильтрата и 1000 л финишного. Первый блок обратного осмоса имеет на входе 500 литровый расходно-накопительный бак «грязной» воды и стандартную предочистку из 4-х насыпных фильтров - песок, реагентный удаления железа, угольный и натрий-катионообменный умягчитель. Производительность блока до 800 л/час первичного фильтрата проводимостью 15–30 мкСм/см. Блок имеет режим повторной переработки фильтрата, автоматически запускаемый при наполнении накопительного бака первичного фильтрата до верхнего уровня. Это позволяет поддерживать неизменными характеристики мембраны первого контура, работающей в довольно тяжелом режиме. Из-за колоссальной засоленности водопроводной воды (ее проводимость составляет до 2910 мкСм/см) в больнице страшный дефицит воды питьевого качества. Установка позволяет производить отбор первичного фильтрата не только для приготовления концентрата, но и для производственно-хозяйственных нужд, в том числе и других отделений больницы – реанимации, ожогового, хирургии, и др. практически без ограничений (до 2000 л в сутки). Производительность финишного блока составляет до 500 л/час вторичного фильтрата проводимостью 2,5–2,7 мкСм/см, т.е. суммарный интегральный коэффициент очистки входной воды составляет более 1000 раз. Установка очень компактна и размещена на площади 21 кв. м. Установка полностью автоматизирована, ее не надо включать или выключать, она не требует вмешательства оператора ни в каких ситуациях. Для управления установкой используется специальный алгоритм автоматического взаимодействия составных частей. Это несомненный успех, так как у нас в России ничего подобного еще не было – ни таких установок, ни такого качества очистки воды. Пользуясь случаем, хочу выразить благодарность администрации РКБ РК, лично зав. отделением Илишкиной Н.С. и фирме ГамбраМедикал за глубокое понимание вопроса, поддержку и помощь, которую они нам оказали при завершении этой работы.
Доклад С.В. Калинина в формате pdf
— Стецюк 19.08.10 #
Браво Сергей Владимирович!
Это Ваша лучшая работа. Но тоже самое творится и в отношении диализных аппаратов (например 5008) и лекарственных препаратов. Например, В США FDA пока не разрешила Мирцеру для клинического применения. А у нас нет проблем. Истинно сказали Вы: полигон мы для них и ещё кое-что.
— Vadim 19.08.10 #
Хорошо! Неплохо бы узнать про всех игроков на рынке водоочистки для диализа в России. Неужели нет достойных представителей?
— tpa58 21.08.10 #
Сергей Владимирович, цепляюсь к словам, но не выдержала душа инженера! В Северодвинске мембрана не лопалась, а вышло из строя реле давления! Хотя итог один – насос…
— профессор Акалаев (Узбекистан) 19.12.10 #
Очень интересная информация. Это также актуально и для Узбекистана. Хотелось бы подробнее узнать Ваши рекомендации по всем известным производителям систем водоподготовки.
— Геннадий 19.04.11 #
Статья безусловно актуальная, на самом деле проблема вполне решаема и по себистоимости в поизводстве не велика,
но вот когда пойдут согласования да разрешения…здесь всё и поднимет стоимость в разы либо вобще похоронит идею, хотя основной рабочий элемент мембраны вРоссии не производиться на должном уровне,
так что все препоны в общем-то от лукавого.
Проблема депирогенизации после остановки системы RO вполне решаема и стоит
тоже не так уж и много
Могу проконсультировать
по данному вопросу.
Геннадий
— Linac 27.08.11 #
Интересная статья, но на некоторые вопросы взгляд односторонний.а вы сами какую водоподготовку используете/обслуживаете?
Мне кажется что основная проблема-проблема в контроле качества воды на протяжении жизни отделения гемодиализа.В момент запуска, пермиат соответствует требованиям воды для гемодиализа, а дальше как с эксплуатацией автомобиля: следишь ездит хорошо, не следишь- все время ломается.После монтажа в одной из клиник, в аптечном отделении, где производили и разливали дестиллят (готовили воду для инъекций), мы попросили лаборантку сделать анализ пермиата, по тем же параметрам что и дестиллят.Результат: пермиат не только не хуже, но даже лучше по некоторым параметрам.прошло 2 года, взять сейчас анализ не знаю что будет.в наших диализных центрах инженеры делают анализы каждый день: полез хлор-меняется уголь в колонне, упала производительность- замена мембраны и т.д. постоянные проверки и дезинфекция петли пермиата.В итоге всегда высокое качество воды.Постоянный контроль “сверху”.По поводу ионообменников: воду можно и не умягчать, только мембраны осмоса быстро сядут. А дуплекс(триплекс)используется для более частой регенерации смолы( чобы можно было уягчать воду с разной жесткостью чем больше жесткость-тем чаще регенерация). кстати технические требования к воде из инструкции по эксплуатации-это те требования без которых аппарат работать вообще не сможет, 4008 и на водопроводной воде тест пройдет, а требования к воде для ГД изложены в ГОСТ Р 52556-2006.не путайте: одни требования-требования завода(для “железа”), другие-требования медицинские(для людей которые проводят ГД).