Комментарий к ежегодному отчёту DOPPS за 2010 год - Часть 1
Категория статьи: Диализный альманах.
Перевод и комментарии Стецюка Е.А.
В настоящее время программа DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) по исследованию реальной практики гемодиализа является самым лучшим источником сведений, как делают гемодиализ за рубежом. Статистика DOPPS проста и понятна. Представлены только факты.
Темы DOOPS:
- Анемия
- Заболеваемость
- Демография
- Доза диализа и методы
- Медикаментозное лечение
- Метаболизм минералов
- Питание
- Качество жизни
- Сосудистый доступ
1. АНЕМИЯ
Использование эритропоэзстимулирующих препаратов (ЭСП) в различных странах
Подавляющему числу диализных пациентов назначают ЭСП, чуть ли не 100%. Но мы знаем, что есть пациенты, которым для поддержания нормального уровня гемоглобина не нужны ни ЭСП, ни в/в железо. Поэтому и не 100%. Причина этого феномена пока не ясна.
Использование дарбэпоетина в различных странах
Дарбэпоетин по частоте применения занимает существенное место среди ЭСП. Пожалуй, это препарат №2 после эпоетинов короткого действия.
Использование дарбэпоетина в Японии по годам
В Японии дарбэпоетин ранее практически не применяли, а в 2010 году вдруг его использовали более чем у половины диализных пациентов.
Использование дарбэпоетина в США по годам
В США дарбэпоетин никогда не был на первом месте. В 2010 году доля дарбэпоетина пошла на спад.
Использование дарбэпоетина в Великобритании по годам
В Соединённом Королевстве в 2006 и 2007 году дарбэпоетин применяли более чем у половины больных. А в 2010 году очевидна тенденция к сокращению использования дарбэпоетина.
Внутривенное применение эритропоэзстимулирующих препаратов (ЭСП) в 2010 году
ЭСП в 2010 году применяли в основном внутривенно. Только в Швеции и Англии нередко ЭСП вводили под кожу.
Для изучения тенденций изучаемого процесса мы выбрали три страны:
- Японию, как общепринятый эталон качества гемодиализа,
- Великобританию, как самую консервативную страну,
- США, как страну, откуда фактически и пошёл современный гемодиализ.
Внутривенное применение ЭСП в Японии по годам
Данная информация ничего нового не дает. Японцы в течение последнего десятилетия применяет ЭСП практически только внутривенно.
Внутривенное применение ЭСП в Великобритании по годам
Очевидная тенденция! Консервативные британцы постепенно переходят на внутривенное применение ЭСП.
Внутривенное применение ЭСП в США по годам
Уже в далеком 2002 году в США внутривенное применение ЭСП было более 90%. В настоящее время американцы практически полностью перешли на внутривенное использование ЭСП.
Применение различных ЭСП в 2010 году
По данной информации в 2010 году основными препаратами были эпоетины и дарбэпоетин. Применение мирцеры пока очень ограничено. В Австралии, Канаде, Японии и США мирцера не применяется вовсе. Прочие препараты практически не используются.
Средний уровень гемоглобина в различных странах в 2010 году
С удовлетворением следует отметить, что средний уровень гемоглобина по различным странам не превышает 12 г/дл. Самый низкий средний гемоглобин в Японии (10,62 г/дл), а самый высокий в Испании и Швеции (11, 65 и 11,66 г/дл соответственно).
Теперь проследим тенденции среднего гемоглобина по годам в избранных нами странах.
Изменение среднего уровня гемоглобина в Японии по годам
За истекшее десятилетие японцы не спеша подтягивались к мировому уровню. Но с 2006 года средний гемоглобин не изменяется, хотя по-прежнему остается самым низким из представленных стран.
Изменение среднего уровня гемоглобина в Великобритании по годам
Англичане постепенно снижают средний уровень гемоглобина.
Изменение среднего уровня гемоглобина в США по годам
Американцы снизили средний уровень гемоглобина и вернулись к значению 1999 года. Такое ощущение, что от уровня 12 г/дл все шарахаются. И, верно!
Применение внутривенного железа в различных странах (данные отчета 2009 года)
В основном в мире применяют внутривенное железо (68%), кроме Японии. У них внутривенное железо применяют в половине случаев.
Применение орального железа в различных странах (данные отчета 2009 года)
В среднем оральное железо используют в 11,5% случаев. Немного. Но в Канаде, Японии и Великобритании частота применения орального железа существенная. Чтобы не перегружать текст, поверьте на слово, за последнее десятилетие предпочтения по способу введения железа остались практически неизменными – в основном внутривенно.
Распределение различных препаратов внутривенного железа
По частоте использования пока на первом месте сукроза железа (с большим отрывом), на втором месте глюконат железа и на третьем декстран железа. В Японии и в Австралии применяют какой-то свой препарат.
Теперь рассмотрим, какие препараты применяют в выбранных нами странах. Японию рассматривать не будем. У них своё внутривенное железо. Не знаю название.
Препараты в/в железа, применяемые в Великобритании в 2010 году
Англичане в 2010 году в подавляющем числе случаев применяли сукрозу железа (93,8%). Доля декстрана незначительна, всего 6,2%. А глюконат железа практически не применяют.
Препараты в/в железа, применяемые в США в 2010 году
Картина примерно та же. Доля сукрозы железа составляет 85,3 %. Остальные препараты применяют редко.
Для оценки запасов железа следует обязательно использовать уровень ферритина. Этот показатель особенно важен, чтобы не допустить передозировки железа.
Уровень ферритина в различных странах в 2010 году
В настоящий момент средний уровень ферритина колеблется около 500 нг/мл. У японцев средний уровень ферритина значительно ниже, всего 282 нг/мл. Может быть, мы злоупотребляем внутривенным железом? Это небезопасно.
Средний уровень ферритина (нг/мл) в Японии по годам
В Японии средний уровень ферритина умеренный, примерно 250 нг/мл. Очевидно, что японцы в/в железом особенно не злоупотребляют.
Средний уровень ферритина (нг/мл) в Англии по годам
В Англии средний уровень ферритина около 500 нг/мл, но бывает и выше и ниже.
Средний уровень ферритина (нг/мл) в США по годам
В Америке средний уровень ферритина примерно 500 нг/мл. Не многовато ли?
2. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ
Коронарная болезнь у диализных пациентов в различных странах
Частота коронарной болезни в Японии по годам
Повышается, однако.
Частота коронарной болезни в Англии по годам
Не растёт, однако.
Частота коронарной болезни в США по годам
Не мало, однако.
Далее в отчёте DOPPS рассматриваются:
- Застойная сердечная недостаточность
- Болезни сердца (не коронарная)
- Диабет
- Желудочно-кишечные кровотечения (за последние 12 месяцев)
- Гипертензия
- Болезни легких
- Нервные болезни
- Рак (не кожи)
- Психологические расстройства
- Болезни периферических сосудов
- Возвратный целлюлит*/гангрена
- Диабет, как причина ХПН
Остановимся только на гипертензии и диабете, как причине ХПН.
Частота гипертензии по странам
Многовато гипертензии.
Диабет, как причина ХПН, по странам
Здесь, как и предполагалось, лидируют с большим отрывом США.
Диабет, как причина ХПН, по годам в Японии
Диабет, как причина ХПН, по годам в Англии
Меньше, чем в Японии.
Диабет, как причина ХПН, по годам в США
Откуда у них столько диабета? Может быть, очень хорошо лечат диабет, и пациенты доживают до ХПН. Вероятно.
3. ДЕМОГРАФИЯ
Индекс массы (ИМТ) тела по годам в различных странах
По индексу массы тела лидируют пациенты США, Австралии и Канады. А японский пациент мелковат.
Индекс массы тела по годам в Японии
Индекс массы тела по годам в Англии
Без слов.
Индекс массы тела по годам в США
Отчетливая тенденция к росту ИМТ.
Средний возраст диализных пациентов в различных странах
Возраст не противопоказание для гемодиализа.
Средний возраст диализных пациентов в Японии
Медленно увеличивается.
Средний возраст диализных пациентов в Англии
Практически не увеличивается.
Средний возраст диализных пациентов в США
С годами не изменяется.
Среднее время пребывание на гемодиализе пациентов в различных странах
А здесь есть, что обсудить. По числу диализных долгожителей лидируют Япония и Франция. А по длительности лечения гемодиализом с большим отрывом лидирует Япония. На последнем месте США. Делайте выводы. Как это они? Без гемодиафильтрации on-line, на многоместных почках? Без фирмы «Фрезениус». Мистика какая-то.
Время пребывания на гемодиализе в Японии по годам
Высокие результаты лечения остаются в Японии практически неизменными в течение последнего десятилетия. Молодцы. Но обратите внимание, что прогресса тоже нет. Может потому, что гемодиафильтрацию on-line не применяют? Не желая перегружать читателя излишними диаграммами, прошу поверить на слово, ни в Англии, ни в США прогресса тоже нет. Феномен успехов японского гемодиализа пока не ясен.
Данные по распределению пациентов по полу и расе мы опустим, перейдем к конкретным параметрам гемодиализа.
Скорость кровотока во время гемодиализа в различных странах
Интересные данные. В Японии средняя скорость кровотока составляет примерно 200 мл/мин. Мизер. Хотя японский пациент мелковат. Но не на столько, же. Итак, кровоток в японском диализе самый маленький, а результаты лечения самые лучшие. И напротив, в США самый высокий кровоток, примерно 430 мл/мин. А результаты самые плохие из представленной группы стран.
Средняя продолжительность сеанса гемодиализа в различных странах
По времени самый длинный диализ в Бельгии и Германии. А самый короткий в США. В среднем гемодиализ делают около 4-х часов.
Доза гемодиализа
Опять Япония крайняя. У них средняя доза самая низкая 1,42. А результаты самые лучшие. Почему? Может быть, высокая доза не на пользу?
На этом я решил закончить первую часть обзора отчёта DOPPS за 2010 год. Если продолжить, работа будет слишком громоздкой. Во второй части обзора мы рассмотрим следующие темы:
- Медикаментозная терапия
- Минеральный обмен
- Питание
- Качество жизни
- Сосудистый доступ
Конечно, я просмотрел весь отчёт. И всё время ждал, когда же начнется про главное, про нашу национальную модальность, про гемодиафильтрацию on-line. Нету её. Наверное, забыли. Досадное упущение.
А чем объясняется феномен японского гемодиализа, я имею собственное мнение. Во второй части скажу. А DOPPS на это ответа не дает. И это за деньги ни у одной фирмы не купить.
— Стецюк 11.01.12 #
Благодарю Сергей Витальевич!
На днях пришлю вторую часть.
— Vadim 11.01.12 #
Похоже, экономический спад расставил все по своим местам. ГДФ он лайн- дорого. Мирцеру в США запретили продавать до 2014 г. из за птентных споров фирмы Рош и Амген. см. здесь http://www.thepharmaletter.com/file/51653/court-blocks-roches-sales-of-mircera-in-usa-until-2014-as-amgen-prevails-in-epo-patent-dispute.html
— жилин 11.01.12 #
Спасибо, с нетерпением жду продолжения.
— Стецюк 12.01.12 #
Вадим прав. Конечно, кризис. А так как США находятся на пороге невиданного экономического и научного подъёма, совершенно уверен, что сразу займутся ГДФ. И будут не хуже чем мы истреблять среднюю молекулу.