Современные принципы диагностики и лечения хронической болезни почек - Часть 1
Категория статьи: Нефрология.
Методическое руководство для врачей
г. САРАТОВ – 2011
2 издание, исправленное и дополненное
Под редакцией доктора медицинских наук, профессора Е.М. Шилова
М.Ю. Швецов, кандидат медицинских наук
И.Н. Бобкова, доктор медицинских наук
И.Б. Колина, кандидат медицинских наук
Е.С. Камышова, кандидат медицинских наук
Данное руководство предназначено для терапевтов, семейных врачей, кардиологов, эндокринологов, которые первыми сталкиваются с ранними проявлениями хронической болезни почек, и от которых зависит ее своевременная диагностика и успешное проведение нефропротективной терапии.
Оглавление
Пандемия хронических болезней и кризис современной системы здравоохранения. Предпосылки создания концепции хронической болезни почек … 4
Определение, диагностические критерии и классификация хронической болезни почек (ХБП). ХБП и ХПН … 8
Распространенность ХБП, нозологический состав … 11
Факторы риска ХБП … 14
Диагностика хронической болезни почек … 15
Принципы диагностики ХБП … 17
Маркеры повреждения почек … 18
Методы исследования фильтрационной функции почек … 26
Организация скрининга … 29
Профилактика ХБП … 32
Механизмы прогрессирования ХБП и пути их торможения … 32
Нефропротективная стратегия: современные принципы и возможности … 38
Диета при ХБП на додиализной стадии … 41
Медикаментозное нефропротективное лечение … 42
Тактика ведения пациентов с ХБП на разных ее стадиях … 51
Заключение … 53
Приложения … 54
Пандемия хронических болезней и кризис современной системы здравоохранения. Предпосылки создания концепции хронической болезни почек
На рубеже XX и XXI веков мировое сообщество столкнулось с глобальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и огромное социально-экономическое значение – пандемией хронических болезней. Сахарный диабет, хронические болезни сердца, легких, почек, а также их различные сочетания отмечаются у каждого второго жителя планеты. Данные заболевания ежегодно уносят многие миллионы жизней и приводят к тяжелым осложнениям, связанным с потерей трудоспособности и необходимостью высокозатратного лечения. Так, в США на сегодняшний день из 4 долларов, расходуемых на нужды здравоохранения, 3 выделяются на лечение хронических неинфекционных болезней. Проблема хронических болезней носит глобальный характер. Число людей, страдающих хроническими болезнями, растет во всем мире; наиболее быстро – в странах с низким и средним доходом. При этом, несмотря на колоссальные затраты, данная проблема остается все так же далека от решения и ежегодно требует все возрастающих финансовых вливаний. Высокотехнологичные методы интенсивной и заместительной терапии позволяют спасти жизнь, но далеко не всегда – сохранить ее качество, трудоспособность и социальную активность. В то же время простые и доступные методы профилактики используются крайне неэффективно, болезни выявляются поздно, а лечение ведется бессистемно, отсутствует мотивация пациентов и их приверженность здоровому образу жизни.
Хроническая болезнь почек занимает среди хронических неинфекционных болезней особое место, поскольку она широко распространена, связана с резким ухудшением качества жизни, высокой смертностью и в терминальной стадии приводит к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии – диализа и пересадки почки.
Многие годы серьезность проблемы хронической болезни почек недооценивалась, она оставалась в «тени» других социально значимых заболеваний. Всплеск интереса к проблеме хронической болезни почек возник в начале XXI века, когда появились данные крупных эпидемиологических исследований (NHANES и др.), показывающие высокую частоту нарушений функции почек в популяции, а также когда стало очевидно, что диализные службы во всем мире, несмотря на открытие новых центров диализа, не справляются с притоком пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН). Так, в США на лечение больных с ТПН в 2005 г было израсходовано 21,3 млрд. долларов, что составило 6,4% бюджета Medicare. Ежегодно эти расходы увеличиваются на 7,7% . В странах ЕС на обеспечение только диализа ежегодно расходуется 2% бюджета здравоохранения.
В России по данным Регистра Российского диализного общества в 2007 году различные виды заместительной почечной терапии получали более 20 000 человек, ежегодный прирост числа этих больных в среднем составляет 10,5%. При этом на лечение одного диализного больного в течение года в нашей стране расходуется не менее 1-1,5 млн. рублей, что в 100 раз выше подушевого норматива Программы государственных гарантий. В России средний возраст больных, получающих заместительную почечную терапию, составляет 47 лет, то есть в значительной мере страдает молодая, трудоспособная часть населения. На сегодняшний день, несмотря на определенный прогресс в развитии заместительной почечной терапии в России в течение последних 10 лет, обеспеченность населения нашей страны этими видами лечения остается в 2,5-7 раз ниже, чем в странах Евросоюза, в 12 раз ниже, чем в США.
Однако высокая стоимость заместительной почечной терапии и существенный дефицит данных видов лечения в нашей стране – это только одна сторона проблемы. Ни один из существующих на сегодня методов заместительной почечной терапии не является безупречным, не обеспечивает 100% восполнения утраченных функций почек, не лишен риска осложнений. Больные, получающие заместительную почечную терапию, характеризуются в несколько раз более высокой смертностью по сравнению с общей популяцией, снижением качества жизни. Основная причина госпитализаций и смерти диализных больных – сердечно-сосудистые осложнения.
Так, 25-летний представитель общей популяции (красный пунктир) проживет еще 55 лет, дожив до 80; пациент с пересаженной почкой – 35 лет, диализный больной – только 12 лет.
Paul van Dijk, 2004
Таким образом, развитие заместительной почечной терапии – открытие новых диализных центров и увеличение числа трансплантаций почки – в мире и в нашей стране имеет огромное значение, однако решает проблему ТПН лишь отчасти, поскольку не обеспечивает восстановления трудоспособности и высокого качества жизни больных, не предотвращает их высокую смертность. Более того, было установлено, что риск сердечно-сосудистых осложнений резко возрастает по сравнению с общепопуляционным уровнем уже на стадии умеренного снижения функции почек. В результате большинство пациентов с хронической болезнью почек не доживает до диализа, погибая на более ранних стадиях.
Очевидно, что преодолеть эти негативные тенденции можно только путем своевременной диагностики болезней почек, раннего назначения патогенетического и нефропротективного лечения, широких и эффективных профилактических мероприятий.
Однако до настоящего времени сохраняется парадоксальная и печальная ситуация: с одной стороны, существуют простые и доступные методы раннего выявления признаков поражения почек и нарушения их функции, разработаны принципы нефропротективного лечения, позволяющего снизить риск ТПН на 30-50%; с другой стороны, значительное число больных по-прежнему попадает к нефрологу лишь на стадии, когда надо экстренно начинать диализ для спасения жизни, а возможности нефропротекции уже упущены. Нарушение функции почек отмечается у каждого четвертого пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями, однако специфические «почечные» факторы сердечно-сосудистого риска, которые выходят у этих больных на первый план и определяют прогноз, остаются мало известными широкой врачебной аудитории. Таким образом, приходится говорить о неэффективности не только нефро-, но и кардиопротективного лечения у пациентов с нарушенной функцией почек.
Лишь у каждого пятого пациента уровень систолического артериального давления ниже 140 мм рт.ст., при том, что безопасным для почек уровнем является уровень ниже 130. То есть у 80% контроль артериального давления на додиализном этапе проводится неудовлетворительно. За 7 лет ситуация не изменилась в лучшую сторону.
Можно назвать целый ряд причин этой пагубной ситуации – как объективного, так и субъективного характера.
- В большинстве случаев заболевания почек длительное время протекают, не вызывая каких-либо жалоб, изменений самочувствия, которые заставили бы обратиться к врачу.
- Самые распространенные в популяции заболевания почек – вторичные нефропатии при артериальной гипертонии, сахарном диабете и др. системных заболеваниях. При этом больные наблюдаются терапевтами, кардиологами, эндокринологами без привлечения нефролога – до самых поздних стадий, когда возможности нефропротективного лечения уже минимальны.
- Отсутствие единой системы учета больных с нарушенной функцией почек, универсальных подходов к оценке тяжести их поражения.
- Ранние клинико-лабораторные признаки поражения почек часто имеют неяркую картину, и не вызывают настороженности врача, особенно если речь идет о пациенте пожилого и старческого возраста. Начальные симптомы почечного заболевания рассматриваются как «возрастная норма».
С целью преодоления этих трудностей Национальным Почечным Фондом США (National Kidney Foundation – NKF) при участии большой группы экспертов (комитет K/DOQI- Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), включающей специалистов в области нефрологии, эпидемиологии, клинической лабораторной диагностики, в 2002 г была предложена концепция хронической болезни почек (ХБП), принятая в настоящее время во всем мире.
Внедрение концепции ХБП в практику Российского здравоохранения следует рассматривать как важный стратегический подход к снижению сердечно-сосудистой и общей смертности, увеличению продолжительности жизни населения, а также к снижению расходов на госпитальное лечение осложнений дисфункции почек и проведение заместительной почечной терапии.
Определение, диагностические критерии и классификация хронической болезни почек (ХБП). ХБП и ХПН
Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, объединяющее всех больных с сохраняющимися в течение 3 и более месяцев признаками повреждения почек по данным лабораторных и инструментальных исследований и/или снижением фильтрационной функции.
В зависимости от уровня скорости клубочковой фильтрации выделяют 5 стадий ХБП. Больных с 3 стадией ХБП больше всего в популяции, в то же время эта группа неоднородна по риску сердечно-сосудистых осложнений, который нарастает по мере снижения СКФ. Поэтому 3 стадию ХБП было предложено делить на две подстадии – А и Б.
СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ССО – сердечно-сосудистые осложнения, ЗПТ – заместительная почечная терапия.
Критерии диагностики ХБП:
1) наличие любых маркеров повреждения почек:
а) клинико-лабораторных (в первую очередь, протеинурии/микроальбуминурии – см. далее), подтвержденных при повторных исследованиях и сохраняющихся в течение не менее 3 месяцев;
б) необратимых структурных изменений почки, выявленных при лучевом исследовании или морфологическом исследовании почечного биоптата;
и/или
2) снижение скорости клубочковой фильтрации до уровня < 60 мл/мин/1,73 м 2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев.
Таким образом, понятие ХБП складывается из двух составляющих: признаков повреждения почек (например, микроальбуминурии или протеинурии) и снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ). При нормальной или повышенной СКФ, а также у больных с ее начальным снижением (60≤СКФ<90 мл/мин/1,73 м 2) наличие признаков повреждения почек является обязательным условием для диагностики ХБП. При более низкой СКФ ХБП диагностируется даже при отсутствии маркеров повреждения почек. Например, у больного с СКФ 55 мл/мин/1,73 м 2 с абсолютно нормальными анализами мочи и ультразвуковой картиной почек будет диагностирована ХБП 3 стадии.
Уровень СКФ в пределах 60-89 мл/мин/1,73 м 2 при отсутствии признаков почечного повреждения обозначается как «начальное снижение СКФ», диагноз ХБП не ставится. Для лиц 65 лет и старше это расценивают как вариант возрастной нормы. Лицам моложе этого возраста рекомендуют контроль состояния почек не реже 1 раза в год и активную профилактику ХБП.
Следует подчеркнуть, что понятие ХБП не отменяет нозологического подхода к диагностике заболеваний почек. Необходимо добиваться идентификации конкретной причины (или причин) развития повреждения почек для того чтобы установить нозологический диагноз и назначить этиотропную и патогенетическую терапию. Рекомендуется диагноз ХБП указывать после основного заболевания, с кодировкой болезни в соответствии с МКБ по основному заболеванию. При невозможности точной постановки нозологического диагноза на момент обследования международными экспертами предлагается пользоваться уточненными в 2007 г рубриками N18.1–9.
Для 1 стадии ХБП предлагается использовать код N18.1, для второй – N18.2, для третьей – N18.3, для четвертой – N18.4, для пятой – N18.5. Кодом N18.9 обозначать ХБП неуточненной стадии, вместо термина «Хроническая почечная недостаточность неуточненная», который подлежит изъятию.
Таким образом, понятие ХБП является более универсальным (охватывает все стадии заболеваний почек, включая начальные) и в большей степени соответствует задачам профилактики и нефропротекции, чем старый термин «хроническая почечная недостаточность» (ХПН). Разработка концепции ХБП означает смещение акцентов с терминальной стадии, на ранние, обеспечивает преемственность ведения пациента. Раньше не было единых подходов к исследованию фильтрационной функции и оценки тяжести ее нарушения. Терминологическая нечеткость, разночтения, неоднозначное понимание таких определений как «chronic renal failure», «renal insufficiency», «end-stage renal disease» не давало возможности врачам в разных странах и центрах говорить на одном языке, сопоставлять эпидемиологические данные, стандарты лечения и рекомендации.
В России также не было единой классификации ХПН.
В 1972 г. Е.М. Тареев предложил делить ХПН на 2 стадии: период компенсации, когда больные сохраняют удовлетворительное самочувствие и работоспособность, проводится консервативное лечение, направленное на торможение прогрессирования заболевания («додиализная», консервативная стадия) и терминальную фазу (ТПН), когда быстро нарастают симптомы уремической интоксикации, усугубляются анемия, артериальная гипертония и требуется проведение заместительной почечной терапии. В последующем эта классификация была модифицирована, было предложено выделять 3 стадии ХПН (А.Ю. Николаев, Ю.С. Милованов, 1999 г): начальную стадию (СКФ 40-60 мл/мин, клинические проявления могут отсутствовать, возможны полиурия, анемия, у 40-50% – артериальная гипертония), консервативную стадию (СКФ 15-40 мл/мин, клинические проявления – слабость, полиурия, артериальная гипертония, анемия, эффективно консервативное лечение) и терминальную стадию (СКФ ниже 15 мл/мин, клиника уремической интоксикации, выражены нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, тяжелая анемия и артериальная гипертония, необходима заместительная почечная терапия).
В классификации С.И. Рябова и соавт. выделялось в зависимости от уровня креатинина и СКФ 3 стадии ХПН (I – латентная, II– азотемическая и III – уремическая), каждая из которых делилась на подстадии А и Б: IА стадия – креатинин до 0,13 ммоль/л, СКФ от нормальной до 50% от должной; IБ стадия – креатинин до 0,13 ммоль/л, СКФ 50% от должной; IIА стадия – креатинин 0,14-0,44 ммоль/л, СКФ 20-50% от должной; IIБ стадия – креатинин 0,45-0,71 ммоль/л, СКФ 10-20% от должной; IIIА стадия – креатинин 0,72-1,24 ммоль/л, СКФ 5-10% от должной; IIIБ стадия – креатинин ≥1,25 ммоль/л, СКФ ниже 5% от должной.
М.Я. Ратнер и соавт. (1977 г) предлагали оценивать выраженность ХПН по уровню креатинина крови: I степень ХПН – 170-440, II степень – 441-880, III степень – 881-1320, IV степень – выше 1320 мкмоль/л.
Н.А. Лопаткин и соавт. выделяли 4 стадии ХПН на основании уровня СКФ, осмолярности мочи и клинико-лабораторных проявления уремии: I. латентная ХПН – СКФ снижена до 50-60 /мин, креатинин, мочевина не повышены, осмолярнось 400-500 мосм/л; II. компенсированная ХПН – СКФ снижена до 30 мл/мин, осмолярнось снижена до 350 мосм/л, диурез увеличен до 2-2,5 л/сут, креатинин и мочевина не повышены; III. интермиттирующая стадия ХПН – СКФ снижена до 25 мл/мин и ниже, креатинин повышен до 0,2-0,35 ммоль/л, мочевина – до 13-16 ммоль/л, возможны нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса; IV. терминальная ХПН – СКФ снижена до 15 мл/мин и ниже, мочевина увеличена до 25 ммоль/л, выраженные нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, необходима заместительная почечная терапия. Терминальную ХПН предложено дополнительно разделять на 3 периода клинического течения.
Отличие классификации ХБП не только в том, что она шире понятия ХПН и включает в себя ранние стадии заболевания, когда имеются признаки повреждения почек, но сохранна фильтрационная функция. В отличие от старых классификаций ХПН, за основу взят только один показатель функции почек – скорость клубочковой фильтрации (креатинин и мочевина крови имеют теперь только вспомогательное значение – см. далее), что значительно ее упрощает, делает удобной и более надежной, легко применимой врачами, не имеющими специальной подготовки по нефрологии.
Выраженность канальцевых нарушений, артериальной гипертонии, гиперкалиемии, расстройств фосфорно-кальциевого обмена, анемии не используется для определения стадии ХБП, поскольку не всегда эти показатели четко коррелируют со степенью снижения фильтрационной функции (из-за особенностей этиологии и патогенеза данного заболевания почек, влияния на данные показатели заболеваний других органов, характера питания, генетических особенностей пациентов и др. причин). Однако они не потеряли своего клинического значения – на каждой стадии ХБП их выраженность определяет тяжесть состояния пациента, прогноз и тактику ведения, в том числе такой важный вопрос, как время начала заместительной почечной терапии у пациентов с ХБП 5 стадии. Кроме того, к клинико-лабораторным показателям, отражающим уремию и ее осложнения, добавились маркеры почечного повреждения – альбуминурия/протеинурия, имеющие большое прогностическое значение (см. далее).
Научным сообществом отечественных нефрологов проводится большая работа по адаптации понятия ХБП к практике Российского здравоохранения. Однако его внедрение в нормативные документы, медико-экономические стандарты встречает значительные трудности. Поэтому на сегодняшний день приходится параллельно выносить в диагноз стадию ХБП и степень ХПН. Существует достаточно близкое соответствие ХПН I степени 3 стадии ХБП, ХПН II степени – 4 стадии ХБП, ХПН III степени – 5 стадии ХБП.
Классификация ХБП распространяется на больных, получающих заместительную почечную терапию – диализ или трансплантацию почки. Учитывая, что стандартный диализ обеспечивает умеренную по сравнению со здоровыми почками степень очистки крови от азотистых шлаков (на уровне, соответствующем СКФ менее 15 л/мин), все диализные больные относятся к 5 стадии ХБП. Для обозначения в диагнозе лечения гемо- или перитонеальным диализом к цифре 5 добавляется буква «Д» (диализ). У больного с пересаженной почкой при хорошей работе трансплантата СКФ может быть абсолютно нормальной. Поэтому также как для собственных почек, так и для трансплантированной выделяют 5 стадий болезни, соответствующих СКФ ≥90, 60-89, 30-59, 15-29, менее 15 мл/мин/1,73 м 2. После цифры, отражающей стадии ХБП, добавляется буква «Т» (т.е. трансплантированная почка).
Примеры формулировки диагноза:
Хронический гломерулонефрит смешанного типа (нефротический синдром, артериальная гипертония), морфологически – фокально-сегментарный гломерулосклероз, с умеренным снижением функции, ХПН I ст., ХБП 3 ст.
Хронический интерстициальный нефрит (анальгетическая нефропатия), терминальная почечная недостаточность. Лечение гемодиализом с 2007 года. ХБП 5 ст.: Д.
Распространенность ХБП, нозологический состав
Разработка концепции ХБП с простыми критериями нарушения функции почек и ее принятие во всем мире стимулировала целую серию эпидемиологических исследований, позволивших оценить число людей с признаками почечного повреждения и/или снижением СКФ в странах и регионах с разным социально-экономическим уровнем, расовым и этническим составом, оценить тенденции роста заболеваемости (исследования NHANES и др.). Оказалось, что распространенность ХБП высока и сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет. Как минимум, у каждого десятого жителя Земли имеются признаки повреждения почек или умеренное/выраженное снижение фильтрационной функции. При этом сопоставимые цифры были получены как в индустриальных странах с высоким уровнем жизни, так и в развивающихся странах со средним и низким доходом населения.
Крупных исследований, позволяющих оценить распространенность хронической болезни почек в российской популяции, не проводилось. По данным исследований в отдельных группах населения с повышенным риском поражения почек она высока: признаки хронической болезни почек отмечаются более чем у 1/3 больных хронической сердечной недостаточностью (А.М. Шутов и соавт., 2009 г); снижение фильтрационной функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет (Н.А. Томилина и соавт., 2009 г).
В 2009 г в Коломенской ЦРБ при участии специалистов Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова было проведено изучение распространенности ХБП 3-5 стадии среди более чем 1000 больных трудоспособного возраста (30-55 лет), проходивших лечение в отделениях терапии. В исследование включались только пациенты, не наблюдавшиеся ранее нефрологом и которым никогда прежде не ставился диагноз заболевания почек. Снижение скорости клубочковой фильтрации до уровня менее 60 мл/мин/1.73 м 2 отмечено у каждого шестого больного без заболеваний сердечно-сосудистой системы и у каждого четвертого больного с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Данные о нозологическом составе ХБП неполны и различаются в разных странах. Для установления нозологического диагноза требуются сложные обследования (иногда – биопсия почки), что затруднительно в рамках скрининговых эпидемиологических исследований. Наиболее полная и надежная информация имеется о больных с 5 стадией ХБП, поступающих на учет в связи с началом заместительной терапии и проходящих в связи с этим детальное нефрологическое обследование.
В то же время скорость прогрессирования ХБП зависит от нозологии и, соответственно, продолжительность додиализного периода при разных заболеваниях существенно различается. Существенно варьирует и смертность от сердечно-сосудистых осложнений, которые часто приводят к летальному исходу на 3-4 стадиях ХБП. Поэтому не вполне корректно экстраполировать данные о нозологическом составе пациентов, поступающих на диализ, на всю совокупность пациентов с ХБП.
В странах, плохо обеспеченных диализом, таких как Россия, на заместительную терапию, в первую очередь, отбирают больных молодого возраста, у которых переносимость диализа и прогноз лучше по сравнению с пожилыми, страдающими сахарным диабетом, тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это также существенно искажает наше представление о нозологическом составе пациентов с ХБП.
У пациентов с ХБП, выявленной на поздней стадии, не проводится биопсия почки, поскольку ее цель – определение тактики патогенетической терапии, которая используется на более ранних этапах. Отсутствие данных биопсии ограничивает возможность точного нозологического диагноза. Даже если морфологическое исследование проводится у больных с выраженным нефросклерозом, то оказывается малоинформативным в плане постановки нозологического диагноза, поскольку морфологическая картина теряет своеобразие, присущее той или иной нозологии.
Для получения наиболее точного представления о нозологическом составе ХБП необходимо наладить систему ранней диагностики и учета больных (скрининг и регистр ХБП), а также обеспечить повсеместную доступность биопсии почки на ранних стадиях протеинурических нефропатий.
Имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют о преобладании в популяции вторичных нефропатий. В разных странах «пальму первенства» делят между собой поражения почек при диабете и сердечно-сосудистых заболеваниях (диабетическая и гипертоническая нефропатии, а также ишемическая болезнь почек). Учитывая неуклонный рост в популяции числа больных сахарным диабетом, можно ожидать, что доля вторичных нефропатий в структуре ХБП в будущем увеличится еще более. Значительную часть пациентов с ХБП составляют больные хроническим гломерулонефритом, хроническим интерстициальным нефритом (особое место занимает анальгетическая нефропатия), хроническим пиелонефритом, поликистозной болезнью почек. Другие нозологии встречаются существенно реже.
Развитие хронической болезни почек у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом, аутоиммунными болезнями (системной красной волчанкой, ревматоидным артритом и др.) существенно ухудшает прогноз и требует пересмотра тактики лечения. С одной стороны, при наличии хронической болезни почек требуется более строгий контроль артериального давления, чем у гипертоников со здоровыми почками, с другой стороны, при нарушенной функции почек гипертония носит более резистентный к лечению характер, а возможности применения многих лекарств с почечным путем выведения резко ограничены. У больных с нарушенной функцией почек резко повышается риск нежелательных явлений лечения и непредсказуемых лекарственных взаимодействий. Выполнение комплексной задачи кардио- и нефропротекции, направленной на улучшение общего прогноза и предотвращение развития терминальной почечной недостаточности возможно только при совместном ведении пациента с признаками хронической болезни почек и активном взаимодействии кардиолога и нефролога, эндокринолога и нефролога или всех трех специалистов.
Факторы риска ХБП
К основным факторам риска ХБП относятся сахарный диабет и другие нарушения обмена веществ, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, ряд аутоиммунных и инфекционных заболеваний, новообразования, курение и другие вредные привычки, пожилой возраст и мужской пол, наличие ХБП у прямых родственников и др. (см. рисунок). Особое значение имеют факторы, приводящие к развитию олигонефронии, т.е. несоответствию числа действующих нефронов потребностям организма (см. далее): операции на почках, аплазия и гипоплазия почки – с одной стороны, и ожирение – с другой. Очень важным фактором риска поражения почек, борьбе с которым не уделяется должного внимания в России, является злоупотребление анальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами, «увлечение» пищевыми добавками (средства для снижения веса у женщин, протеиновые коктейли для наращивания мышечной массы у мужчин). Показателен пример Австралии и многих стран Европы, где спустя несколько лет после запрета безрецептурной продажи анальгетиков и НПВП процент больных анальгетической нефропатией среди поступающих на диализ или трансплантацию почки, снизился в несколько раз.
Диагностика хронической болезни почек
Существуют следующие жалобы, позволяющие заподозрить заболевания почек и мочевых путей, нарушение функции:
- отеки стоп, голеней, лица;
- боли и дискомфорт в поясничной области;
- изменение вида мочи (красная, бурая, мутная, пенистая, содержащая «хлопья» и осадок);
- учащенные позывы на мочеиспускание, императивные позывы (трудно терпеть позыв, надо сразу бежать в туалет), затрудненное мочеиспускание (вялая струя);
- уменьшение суточного количества мочи (менее 500 мл);
- полиурия, нарушение процесса концентрирования мочи почками ночью (регулярные позывы на мочеиспускание в ночные часы);
- постоянное чувство жажды;
- плохой аппетит, отвращение к мясной пище;
- общая слабость, недомогание;
- одышка, снижение переносимости нагрузок;
- повышение артериального давления, нередко сопровождающееся головными болями, головокружениями;
- боли за грудиной, сердцебиения или перебои сердца;
- кожный зуд.
Все эти симптомы неспецифичны. Особая опасность хронической болезни почек, также как и других, более известных, «тихих убийц» – сахарного диабета и артериальной гипертонии – состоит в том, что она может длительное время не вызывать никаких жалоб, которые побудили бы больного обратиться к врачу и начать лечение.
Поэтому диагностика ХБП основана на лабораторных и лучевых исследованиях. Решающее значение имеет организация регулярных профилактических обследований.
Для выявления пациентов с ХБП используются простые диагностические тесты, доступные в любой поликлинике.
Принципы диагностики ХБП
Как отмечалось, критериями диагностики ХБП являются наличие признаков повреждения почек и снижение фильтрационной функции.
Маркеры повреждения почек
Протеинурия / Микроальбуминурия
Исследование уровня протеинурии/микроальбуминурии имеет решающее значение для диагностики ХБП, оценки прогноза ее течения и риска сердечно-сосудистых осложнений, а также выбора тактики лечения.
Для ранней диагностики ХБП у больных, входящих в группу риска ее развития, у которых отсутствует белок в общем анализе мочи, проводят тест на микроальбуминурию (МАУ).
Альбумин – транспортный белок крови, содержащийся в ней в большом количестве и имеющий размер, близкий к диаметру пор базальной мембраны капилляров почечных клубочков. В небольшой концентрации он обнаруживается в моче в норме. Его уровень в моче резко повышается при самых минимальных повреждениях клубочковой мембраны, и даже при сохранении ее целостности – в случаях, когда повышается давление в капиллярах клубочков и/или повреждается почечный сосудистый эндотелий с потерей отрицательного заряда его поверхности, который в норме препятствует проникновению отрицательно заряженных молекул альбумина в мочу. Таким образом, нарастание альбуминурии происходит при патологических состояниях, когда фракции белка с большой молекулярной массой и размером еще не могут проникнуть в мочу.
В зависимости от выраженности, альбуминурию разделяют на нормоальбуминурию, микроальбуминурию («микро- » указывает на умеренный характер потери альбумина, которое протекает скрыто, не выявляется при проведении рутинных анализов мочи на белок) и т.н. «макроальбуминурию» (то есть массивную альбуминурию, при которой уже отмечается и протеинурия).
Выявление микроальбуминурии имеет особое значение для ранней диагностики ХБП у больных сахарным диабетом, метаболическим синдромом, гипертонической болезнью, атеросклерозом, при которых поражение почек длительное время не сопровождается значительной потерей белка.
Микроальбуминурия является доказанным высокочувствительным фактором сердечно-сосудистого риска и маркером эндотелиальной дисфункции. Многочисленными исследованиями показано, что наличие МАУ у лиц с СКФ более 60 мл/мин/1,73 м 2 связано не только с более высокой сердечно-сосудистой смертностью, но и более быстрыми темпами падения СКФ.
Исследование альбуминурии – более чувствительный маркер повреждения почек, чем анализ мочи на белок. Поэтому тест на микроальбуминурию нецелесообразно применять в случаях, когда уже отмечается достоверная протеинурия. Уровень альбуминурии – изменчивый показатель, на который оказывают влияние многие факторы, не имеющие прямого отношения к заболеванию почек.
Протеинурия, то есть повышенный уровень белка в разовых порциях или суточной моче, свидетельствует о более грубом повреждении почечных клубочков. Ее обнаружение характерно для гломерулярных заболеваний почек, при которых образуются большие дефекты в базальной мембране капилляров клубочков. Протеинурия также имеет свои градации. При некоторых формах гломерулонефрита она с самого начала заболевания носит массивный характер. При других болезнях, поражающих клубочки, – амилоидозе почек, диабетической нефропатии, гипертонической нефропатии – появлению массивной протеинурии предшествует стадия микроальбуминурии и умеренной протеинурии.
Существует так называемая канальцевая протеинурия, связанная с повреждением почечных канальцев, что сопровождается нарушением канальцевого обратного захвата сверхмалых белков и пептидов, свободно проходящих через неповрежденную клубочковую мембрану (бета 2 микроглобулин и др.) и повышенным выделением в мочу белков канальцевого эпителия. Она характерна для тубулоинтерстициальных болезней почек, сосудистых нефропатий, ее отличает умеренная выраженность, специфический состав белков и сочетание с другими маркерами канальцевого поражения.
Особенности исследования альбуминурии/протеинурии
- Для скрининговых исследований могут использоваться тест-полоски, дающие качественное или полуколичественное определение альбумина/общего белка в моче, что позволяет существенно снизить стоимость исследования.
- При обследовании лиц с высоким риском ХБП обычно начинают с анализа на протеинурию. Если он дает отрицательные результаты, назначают тест на микроальбуминурию.
- При проведении скрининговых исследований среди условно здорового населения в качестве начального теста целесообразно использовать тест-полоски для выявления микроальбуминурии.
- Больным с положительными результатами исследования при помощи тест-полосок необходимо провести точное количественное определение.
- Более точную картину дает исследование суточной мочи. Однако оно требует от пациента пунктуальности и связано с риском ошибки, обусловленной неправильным сбором мочи или неточным измерением ее объема, поэтому не идеально подходит для амбулаторных обследований.
- Анализ разовых порций мочи (например, общий анализ мочи) дает приблизительный результат, поскольку на концентрацию белка влияют случайные факторы (водный режим). Исследование утренней пробы мочи дает более воспроизводимые результаты, чем случайной порции, взятой в течение суток.
- Методом, повышающим точность оценки степени альбуминурии/протеинурии по разовой случайной (т.е. необязательно утренней) порции мочи, является поправка на уровень креатинина мочи (не крови!), которая нивелирует искажения результатов, связанные с водным режимом. Чем концентрированней моча, тем больше в ней уровень креатинина. Деление уровня альбумина или белка на величину креатинина мочи позволяет получить величину, не зависящую от того, сколько больной выпил перед исследованием жидкости, и наиболее точно отражающую степень повреждения почек.
- Таким образом, для скрининговых исследований используют разовые порции мочи (желательно утренней) с применением тест-полосок. Для исследований, требующих повышенной точности (уточнение диагноза, выбор и оценка эффективности лечения, оценка прогноза, экспертиза и т.д.), применяется количественное определение альбумина или белка в суточной моче с инструктированием больного о правилах ее сбора.
- Необходимо учитывать внепочечные факторы, влияющие на уровень альбуминурии/протеинурии. Он повышается после интенсивных физических нагрузок, у лихорадящих больных, при злоупотреблении белковой пищей.
- Впервые выявленная микроальбуминурия/протеинурия нуждается в подтверждении 1-2 повторными анализами с интервалом в 1-2 недели.
- Больным с впервые выявленной протеинурией пожилого и старческого возраста и всем с изменениями периферической крови, заставляющими подозревать гемобластоз, необходимо провести гематологическое обследование, в т.ч. определение в моче белка Бенс-Джонса, иммуноэлектрофоретическое исследование крови и мочи для исключения миеломной нефропатии.
- Иногда значительная протеинурия может быть вызвана опущением почки (нефропротоз), аномалиями строения и расположения почечных сосудов (например, синдром аорто-мезентериального пинцета, связанный с ущемлением сосудистой ножки левой почки между брюшной аортой и верхней брыжеечной артерией; как правило, протеинурия сочетается с гематурией). В то же время наличие нефроптоза не исключает его сочетание с хроническим гломерулонефритом, требующим активного лечения.
- Впервые выявленная и подтвержденная при повторном исследовании протеинурия, превышающая 1 г/сут, служит обязательным показанием к консультации нефролога.
- Когда массивная протеинурия (3 г/сут и более) приводит к снижению общего белка и альбумина крови, диагностируется нефротический синдром. При этом могут также отмечаться отеки, анасарка, водянка полостей, гиперлипидемия, однако наличие этих признаков необязательно для выявления нефротического синдрома. Нефротический синдром – показание к госпитализации в нефрологический стационар с целью дифференциальной диагностики и лечения. Он связан с высоким риском крайне опасных осложнений (тромбофилия, иммунодефицит, гиперкатаболизм, нефротический криз).
- Микроальбуминурия/протеинурия отражают тяжесть первичного повреждения почек и/или дисфункцию эндотелия, а также сами вызывают вторичное повреждение почечных канальцев и стимулируют развитие тубуло-интерстициального фиброза (см. далее). Поэтому они служат основными показателями для оценки общего и почечного прогноза, а также целевыми показателями при назначении нефропротективного лечения.
Другие клинико-лабораторные признаки повреждения почек
Гематурия, особенно впервые выявленная, требует тщательного обследования пациента. В первую очередь, исключают «урологические» причины гематурии, особенно при отсутствии белка в моче: у детей и подростков – аномалии почек и мочевых путей, почечных сосудов, нефроптоз. У людей старшего возраста, или употребляющих большое количество анальгетиков, или работающих с нитросоединениями, а также другими канцерогенами, необходимо, в первую очередь, исключить опухоль почек и мочевых путей. Это требует тщательного урологического обследования с использованием лучевых методов: УЗИ почек и органов малого таза – в качестве исследования первого уровня, экскреторная урография, КТ или МРТ мочевых путей с контрастированием – на втором этапе; при необходимости – цистоскопия. Другие возможные причины гематурии – мочекаменная болезнь, тромбоз почечных артерий, микротромбозы и эмболия почечных сосудов мышечного типа, тромбоз почечной вены, травмы (например, катетеризация мочевого пузыря послеоперационных больных).
Среди «нефрологических» или гломерулярных причин гематурии могут обсуждаться аутоиммунное поражение почек – острый и хронический гломерулонефрит (гематурический нефрит, IgA-нефропатия), синдром Альпорта (наследственное заболевание почек, часто ассоциированное с нарушением слуха), доброкачественная семейная гематурия / болезнь тонких мембран.
В качестве скринингового метода исследования используется общий анализ мочи. Более точную картину дает анализ мочи по Нечипоренко. Также как и протеинурия, гематурия часто является довольно изменчивым показателем. При впервые выявленной гематурии рекомендуется повторное исследование мочи через 2 недели. Нарастание гематурии после ортостатических нагрузок характерно для больных с нефроптозом. Нарастание гематурии, эпизоды макрогематурии (моча цвета «мясных помоев») на фоне респираторных инфекций («синфарингитная гематурия») характерны для гломерулонефрита.
Для дифференциальной диагностики гематурий могут применяться дополнительные исследования: двухстаканная проба для женщин, трехстаканная проба для мужчин, ортостатическая проба, фазово-контрастная микроскопия мочевого осадка. Решающее значение для определения природы гломерулярной гематурии и выбора тактики лечения имеет пункционная биопсия почки с применением световой, электронной микроскопии и иммуногистохимического исследования.
Лейкоцитурия также диагностируется с помощью общего анализа мочи и более точно – в анализе мочи по Нечипоренко. Диагностически ценным является окрашивание мочевого осадка (подобно мазку крови), позволяющее типировать лейкоциты и проводить дифференциальную диагностику. Нейтрофилурия характерна для бактериальных неспецифических инфекций мочевых путей, лимфоцитурия – для специфических и вирусных инфекций, аутоиммунного поражения почек (например, обострения волчаночного нефрита), эозинофилурия – для острого интерстициального нефрита и холестериновой эмболии. При обнаружении лейкоцитурии проводится бактериологический посев (до назначения антибиотиков или уроантисептиков!) с определением титра возбудителя и его чувствительности к препаратам. Диагностическим традиционно считается титр 10 5 .
Стойкая депрессия удельного веса мочи, сохраняющаяся при повторных исследованиях и подтвержденная в пробе Зимницкого (в норме в пробе Зимницкого соотношение дневного и ночного диуреза должно составлять 2/1-3/1; удельный вес должен колебаться в широких пределах – 1004-1024), глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови, стойкая щелочная реакция мочи могут свидетельствовать о повреждении почечных канальцев.
Изменения в анализах крови (нарушения вводно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия) могут также отражать поражение почечных канальцев.
Артериальная гипертония тесно связана с поражением почек и может отмечаться:
- в рамках активного аутоиммунного поражения (остронефритический синдром);
- как осложнение стеноза почечных артерий и ишемии почечной ткани иного генеза;
- как следствие снижения функции почек.
Повышение АД может служить первым симптомом, заставившим пациента с заболеванием почек обратиться к врачу. Особенно пристальное внимание должна привлекать АГ развившаяся в возрасте моложе 40 лет и старше 60. Все больные с впервые выявленной АГ должны проходить расширенное обследование для исключения ее почечного генеза. Пациенты с эссенциальной АГ нуждаются в регулярном контроле уровня альбуминурии/протеинурии и фильтрационной функции. При появлении признаков ХБП показана консультация нефролога. АГ играет большую роль не только как маркер повреждения почек, но и фактор прогрессирования ХБП (см. далее).
В настоящее время разрабатываются и внедряются более чувствительные и специфичные маркеры острого и хронического почечного повреждения: MCP-1 (моноцитарный хемотаксический протеин), PAI-1 (ингибитор активатора плазминогена), NGAL (липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов), KIM-1 (молекула почечного повреждения) и др., что должно существенно расширить возможности диагностики и мониторинга ХБП.
Признаки повреждения почек по данным лучевой диагностики
За последние десятилетия возможности лучевой диагностики заболеваний почек существенно расширились: за счет совершенствования методов увеличилась их разрешающая способность, они стали более информативными, более безопасными и более доступными.
Методом первого ряда является ультразвуковое исследование (УЗИ). Дополнение стандартного УЗИ возможностью проведения ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) существенно расширяет диагностические возможности и представляется важным, учитывая широкое распространение в популяции гипертонической нефропатии, ишемической болезни почек и других сосудистых нефропатия, в диагностике которых УЗДГ имеет большое значение. На втором этапе обследования применяются методы лучевой диагностики, связанные с риском осложнений (методы, требующие введения рентгеноконтрастных препаратов, катетеризации сосудов), либо дорогостоящие (КТ, МРТ, ПЭТ).
На 3А стадии ХБП парентеральное введение рентгеноконтрастных препаратов проводится с повышенной осторожностью, с уменьшением дозы; начиная с 3Б стадии выполнение рентгеноконтрастных исследований считается крайне опасным. Динамическая реносцинтиграфия, начиная с 3Б стадии, оказывается малоинформативной.
Учитывая широкую доступность УЗИ, выявленные этим методом изменения со стороны почек нередко являются первым сигналом, побуждающим пациента пройти более углубленное обследование почек, включающее лабораторную диагностику. При ряде заболеваний почек УЗИ и другие лучевые методы обнаруживают характерные изменения, позволяющие установить нозологический диагноз.
Признаки поражения почек, выявляемые лучевыми методами диагностики, характерные для некоторых заболеваний
Методы исследования фильтрационной функции почек
Исследование фильтрационной функции почек имеет важнейшее значение не только для диагностики ХБП, определения ее стадии, но и оценки прогноза, выбора тактики нефропротективного лечения и решения вопроса о начале заместительной терапии. До настоящего времени нет метода, безупречного с точки зрения точности и удобства использования.
Наиболее точными являются клиренсовые методы оценки фильтрационной функции – по клиренсу инулина, 51 -Cr-ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота), 99m -TcDTPA (диэтилентриамин пентауксусная кислота), 125I -йоталамата или йогексола), которые вводятся в кровь. Техническая сложность, необходимость введения чужеродного вещества в кровь, высокая стоимость ограничивают их применение.
Для широкой клинической практики было предложено оценивать СКФ по клиренсу эндогенного вещества – креатинина, который поступает в кровь естественным образом в процессе самообновления мышечной ткани с примерно постоянной скоростью.
90% креатинина выводится почечными клубочками, 10% секретируется канальцами. Для оценки СКФ проводится проба Реберга-Тареева, основанная на сборе мочи в течение 24 часов. Определяется объем суточной мочи, концентрация креатинина в суточной моче и в крови, взятой после завершения пробы. СКФ рассчитывается по приведенной формуле.
Учитывая, что людям с большими размерами тела требуется более интенсивная работа почек, для более индивидуализированной оценки СКФ было предложено стандартизировать результат на поверхность тела пациента, которая может быть рассчитана по формулам ДюБуа или Хейкока.
Сбор суточной мочи представляет определенные затруднения для пациентов, особенно амбулаторных. Кроме того, высока вероятность ошибки, связанной с неправильным сбором мочи или неточным измерением ее объема.
Уровень креатинина крови обратно пропорционален СКФ, поэтому с точки зрения удобства и снижения стоимости исследования СКФ в клинической практике стали оценивать непосредственно по уровню креатинина с возможным дальнейшим уточнением в пробе Реберга.
Однако стало очевидно, что использование уровня креатинина крови в качестве основного показателя оценки функции почек некорректно, поскольку во многих случаях может давать о ней искаженное (завышенное) представление. Это связано с разной интенсивностью поступления в кровь креатинина у людей с разной мышечной массой, которая зависит от пола, возраста, конституции, которые определяют мышечную массу. Так, один и тот же уровень креатинина у молодого мужчины с развитой мускулатурой будет соответствовать умеренному снижению СКФ, а у пожилой женщины – 4 стадии ХБП, требующей подготовки к заместительной терапии.
Другой причиной искажений является канальцевая секреция креатинина, которая активизируентся по мере снижения фильтрационной функции и на 4-5 стадиях ХБП достигает 40-50% от общего количества креатинина, попадающего в мочу.
С начала 70-х годов прошлого века делаются попытки разработать формулу, которая позволила бы, определив уровень креатинина крови и несколько дополнительных показателей, влияющих на его образование в организме, получить расчетную СКФ, наиболее близкую по значению к истинной СКФ, измеренной по клиренсу инулина или другими точными методами. Ниже представлены 4 формулы, рекомендованные на сегодняшний день к применению.
Формула Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault), 1976 г
Формула проста, однако полученное значение также желательно стандартизировать на поверхность тела пациента. Формула Cockcroft-Gault успешно широко используется многие годы – не только в нефрологии, но и клинической фармакологии и других областях медицины. У пациентов со снижением СКФ менее 30 мл/мин данная формула может давать неточные результаты.
Формула MDRD, 1999 г
Формула MDRD разрабатывалась для пациентов с выраженным снижением функции. При истинной СКФ выше 60 мл/мин/1,73 м 2 она дает неточные (заниженные) результаты. Формула создана в США, имеет две модификации для белого населения (приведена выше) и афроамериканцев.
В настоящее время разработана еще одна формула, более точная, чем MDRD.
Формула CKD-EPI, 2009 г, модификация 2011 г
Нужный вариант выбирается в зависимости от расы, пола и уровня креатинина сыворотки пациента. Таким образом, разработчикам удалось преодолеть обе причины искажений: влияние различий в мышечной массе лиц разного возраста и пола и ошибку, связанную с активацией канальцевой секреции креатинина на поздних стадиях ХБП. Формула разработана на основании базы данных, включающей 8254 больных. Ее точность была проверена на 4014 пациентов из США и Европы и 1022 больных из Китая, Японии и Южной Африки (у японцев и южноафриканцев она давала значительную погрешность). Она является наиболее универсальной и точной из всех используемых на сегодня формул. Вопрос о том, насколько корректно применять варианты формулы CKD-EPI для белых и азиатов при обследовании представителей российской популяции, требует изучения.
При использовании формул MDRD и CKD-EPI получается результат, уже стандартизированный на поверхность тела, дополнительной коррекции не требуется. Существуют номограммы, линейки-калькуляторы, компьютерные программы, которые значительно упрощают использование формул (см. Приложение). Ставится задача возложить расчет СКФ на биохимические лаборатории, которые имеют для этого всю необходимую информацию (пол и возраст пациента) и могли бы выдавать два значения – уровень креатинина крови и соответствующее ему значение СКФ.
Для оценки фильтрационной функции почек у детей используется формула Шварца.
Формула Шварца (Schwartz), 1976 г:
Таким образом, уровень креатинина крови – «сырой» показатель, который дает неточное представление о фильтрационной функции и не подходит для определения стадии ХБП, выработки нефропротективной стратегии, оценки ее эффективности. Его референсные значения и «нормы», которые указывают в справочниках и на бланках лабораторий, плохо отражают антропометрические и возрастные особенности пациента. Он может использоваться лишь для грубой оценки работы почек (если уровень креатинина повышен, это явное нарушение, показание для расширенного обследования).
Формулы расчета СКФ позволяют получить адекватное представление о состоянии фильтрационной функции и в то же время позволяют избежать трудностей, ошибок и затрат, связанных с необходимостью определения уровня креатинина в суточной моче. Они предпочтительны для широкой практики, скрининга, амбулаторных обследований.
Бывают ситуации, в которых использование расчетных методов оценки СКФ не вполне некорректно:
- У лиц старше 80 лет
- При нестандартных размерах тела (пациенты с ампутированными конечностями, бодибилдеры и т.д.)
- При выраженном истощении и ожирении
- У беременных
- При заболеваниях скелетной мускулатуры
- Параплегиях и тетраплегиях
- При строгой вегетарианской диете
- При быстром снижении функции почек (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острая почечная недостаточность)
- У некоторых этнических групп
В этом случае необходимо воспользоваться стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (пробой Реберга).
При необходимости очень точно измерить величину СКФ (например, при оценке функции почек на фоне химиотерапии или у потенциального родственного донора) экспертами рекомендуется использовать «золотой» стандарт измерения СКФ (по клиренсу инулина, 51 -Cr-ЭДТА, 125I -йоталамата или йогексола).
Организация скрининга
Наиболее надежным методом борьбы с ХБП представляется проведение скрининга (в рамках всеобщей диспансеризации) и профилактических мер во всей популяции. Рекомендуется любому человеку, заботящемуся о своем здоровье, особенно, в возрасте старше 50 лет, ежегодно проходить минимальный набор исследований для диагностики ХБП (см. Приложение).
Менее дорогостоящим методом является прицельная работа с людьми из группы повышенного риска ХБП.
Больные с впервые выявленной хронической болезнью почек должны проконсультироваться у нефролога и пройти расширенное нефрологическое обследование с целью постановки нозологического диагноза, подбора этиотропной и патогенетической терапии.
Современные принципы диагностики и лечения хронической болезни почек -Часть 2 >>>
