В.В. Сафонов. Особенности трансплантации почки у детей
Категория статьи: Диссертации. Трансплантация
Сафонов В.В. Особенности трансплантации почки у детей. Автореферат дисс. ... д-ра мед. Москва, 2003, 59 с.
На правах рукописи
УДК 616.62-008.64-053.2(048.8)
САФОНОВ Виктор Викторович
ОСОБЕННОСТИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ У ДЕТЕЙ
14.00.40 - урология
14.00.41 - транспланталогия и искусственные органы
Автореферат
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва 2003
работа выполнена в НИИ Урологии Минздрава РФ
НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ
Академик РАМН профессор Н.А. Лопаткин
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Доктор медицинских наук, профессор И.В. Бурков
Доктор медицинских наук, профессор Н.В. Тарабарко
Доктор медицинских наук, профессор О.Б. Лоран
Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский
клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Защита состоялась 9 сентября 2003 г. в 13-00 часов
на заседании Диссертационного совета (Д 208.056.01) при НИИ урологии МЗ РФ
(105425, Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ урологии МЗ РФ
по адресу: Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51
Автореферат разослан <<___>>____________2003 года
Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.056.01 при НИИ урологии МЗ РФ
доктор медицинских наук Т.С. Перепанова
Актуальность проблемы
Число детей с терминальной почечной недостаточностью в мире колеблется от 5 до 14 человек на 1 миллион населения в год (Fine et al., 1984; Miller et al., 1987; Loirat et al., 1994; Wanner et al., 2002), в России при населении 150 млн. человек ежегодно появляется 45-210 детей с терминальной почечной недостаточностью. К этому числу необходимо добавить больных, находившихся на гемодиализе с предыдущих лет, что составит около 500 детей с ТПН по России, и с каждым годом их число неуклонно растет. Увеличение числа детей с ТПН связано с улучшением диагностики, повышением качества гемодиализа, развитием перитонеального диализа и увеличением продолжительности жизни таких пациентов.
Необходимость заместительной терапии в виде гемодиализа или перитонеального диализа является жизненно важной. Однако в России существуют детские диализные отделения только в Москве, Ростове-на-Дону, Уфе и Санкт-Петербурге. Общее число диализных аппаратов в них не превышает 30, что недостаточно для обеспечения ими всех нуждающихся (Ежегодный отчет по данным Российского регистра, 2000).
У взрослых больных диализ является альтернативой трансплантации почки при лечении терминальной почечной недостаточности, позволяющей пациентам жить и работать в течение 15-25 лет, у детей программный ГД не позволяет увеличить продолжительность жизни более, чем на 5-7 лет и сопряжен с большим количеством осложнений. Поэтому диализотерапию можно рассматривать как обязательный метод подготовки детей с ТПН к трансплантации почки. По мнению ряда авторов (Клейза др.,1978; Fine and Gruskin, 1984; Loirat et al.,1994; Каабак 1997; Shapiro, 1997) единственным способом спасти жизнь детей с терминальной почечной недостаточностью является трансплантация почки.
Первая успешная трансплантация почки ребенку была выполнена от матери в 1953 году L. Michan. На сегодняшний день в мире существуют сотни отделений, которые специализируются на трансплантации почки детям. По их сообщениям выживаемость пациентов составляет 90% и более, а выживаемость трансплантата в течение 1 года, в среднем составляет около 85%. Факторами, способствующими улучшению результатов трансплантации почки у детей, являются: улучшение подготовки больных к операции, применение современных видов анестезиологического пособия, совершенствование техники операции и использование новых иммуносупрессивных препаратов.
Недостаток отделений (всего 2 отделения, 60 коек), специализирующихся на трансплантации почки детям в России и отсутствие приоритета в распределении донорских органов детям делают проблему лечения терминальной почечной недостаточности у детей с каждым годом все острее.
Кроме того, до последнего времени существовало противопоказание к трансплантации почки по возрасту ребенка: дети младше 10 лет и массой менее 20 кг не подлежали трансплантации почки ( Каабак, 1997). Отсутствие в России детского донорства затрудняет, а часто и делает невозмож-ным размещение взрослой почки в подвздошной области ребенка из-за отсутствия места и малого диаметра подвздошных сосудов, которые не могут обеспечить адекватного кровотока в донорской почке.
Существующие методики высокой (аорто-кавальной) за- и внутри-брюшинной трансплантации почки (Morris, 1993) связаны со значительными техническими трудностями и нарушениями гемодинамики у ребенка после пуска кровотока, поэтому нуждаются в дальнейшем совершенствовании.
Большие сложности при трансплантации почки у маленьких детей обусловлены и проведением анестезиологического обеспечения операции и раннего послеоперационного периода и схемой иммуносупрессивной терапии, поэтому необходимы поиски оптимальных решений.
Таким образом, проблема оказания специализированной, высококвалифицированной помощи детям, страдающим терминальной почечной недостаточностью требует разрешения. Трансплантация почки играет ключевую роль у детей с терминальной почечной недостаточностью, т.к. в настоящее время не существует альтернативного вида лечения.
Цель работы
Увеличение продолжительности и качества жизни детей с терминальной почечной недостаточностью посредством трансплантации почки.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие
Задачи:
- Уточнить показания и противопоказания к проведению трансплантации почки у детей.
- Разработать оптимальную предоперационную подготовку к трансплантации почки детям с терминальной почечной недостаточностью.
- Определить особенности операции трансплантации почки у детей, с учетом доступа, размеров донорской почки, малой массы тела ребенка, размеров и конгруентности сосудов.
- Выявить особенности иммунного статуса и отработать наиболее эффективную схему иммуносупрессивной терапии у детей с терминальной почечной недостаточностью.
- Отработать схему ведения детей в раннем посттрансплантационном периоде.
- Разработать методы профилактики и лечения осложнений раннего посттрансплантационного периода у детей и определить оптимальные пути к повышению их выживаемости и качества жизни.
Научная новизна
Проведен сравнительный анализ течения терминальной почечной недостаточности у детей и взрослых пациентов. Выявлены различия в этиологии и особенностях развития осложнений и прогноза заболевания.
Установлено, что в 68% случаев причиной терминальной почечной недостаточности у детей, в отличие от взрослых, являются врожденные заболевания и аномалии развития почек. Многократные предшествующие оперативные вмешательства на мочевыводящих путях и хроническая инфекция усугубляют состояние больного и определяют тактику обследования и подготовки детей к трансплантации почки.
Выявлено, что в результате водно-электролитных нарушений, хронической азотемической интоксикации, лево-правого сосудистого сброса по артерио-венозной фистуле, большого объема заполнения магистралей у детей с терминальной почечной недостаточностью значительно быстрее, чем у взрослых, развивается сердечная недостаточность, которая имеет злокачественное течение и достигает субкомпенсированной стадии в течение одного года.
Установлено, что трансплантация почки является оптимальным методом заместительной терапии у детей с терминальной почечной недостаточностью, позволяющим продлить жизнь и улучшить качество жизни, а гемодиализ не может считаться альтернативным видом лечения.
У детей с терминальной почечной недостаточностью, в отличие от взрослых пациентов, выявлено высокое напряжение иммунного статуса, которое проявляется повышенным содержанием субпопуляции Т-лимфоцитов и коэффициента CD4/CD8, что требует усиления иммуносупрессивной терапии и проведения 4-компонентной схемы иммуносупрессии в посттрансплантационном периоде.
Практическая значимость
Дети с терминальной почечной недостаточностью, отстают в физическом развитии, "привязаны" к диализному центру, лишены возможности учиться, и это настоятельно диктует необходимость решения вопроса об их социальной реабилитации.
Разработана и успешно апробирована программа обследования и подготовки детей с терминальной почечной недостаточностью к трансплантации почки. Трансплантация почки является единственным методом лечения терминальной почечной недостаточности у детей и может быть выполнена детям любого возраста, независимо от их массы тела. Определены особенности хирургической тактики при трансплантации почки у детей. Гемодиализ и перитонеальный диализ не могут считаться альтернативными видами лечения детей, т.к. не позволяют длительное время поддерживать жизнь, особенно у детей с малой массой тела, и не способствуют физической, психической и социальной реабилитации ребенка.
У детей, в отличие от взрослых пациентов, гораздо быстрее (в течение одного года) развиваются тяжелые нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы вплоть до дистрофии миокарда, что является основной причиной смерти детей с терминальной почечной недостаточностью. Тщательно подобранная индивидуальная программа гемодиализа с гемофильтрацией, поддержание уровня гемоглобина в крови не ниже 75 мг/л, назначение сердечных гликозидов и нитратов, позволяют оптимизировать функциональное состояние миокарда и показателей центральной гемодинамики и подготовить ребенка к предстоящей операции.
Программа подготовки ребенка к трансплантации почки включает в себя своевременное выявление и коррекцию нарушений со стороны жизненно важных органов и систем, санацию очагов инфекции, что позволяет избежать многих интра- и послеоперационных осложнений.
Выработана схема иммуносупрессивной терапии, которая включает в себя применение антилимфоцитарых препаратов в качестве четвертого компонента. Последовательное назначение антилимфоцитарного препарата и циклоспорина позволяет снизить в 2,8 раза частоту острых кризов отторжения трансплантата и избежать нефротоксического эффекта циклоспорина.
Положения, выносимые на защиту
- Течение терминальной почечной недостаточности у детей менее благоприятно, чем у взрослых пациентов, вследствие преобладания врожденных урологических заболеваний, неоднократных оперативных вмешательств, наличия хронической инфекции мочевыводящих путей, быстрого развития осложнений, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы и неблагоприятного прогноза выживаемости при несвоевременной трансплантации почки.
- Современные методы диагностики и лечения позволяют своевременно, еще на доклинической стадии контролировать и корригировать состояние важнейших органов и систем ребенка с терминальной почечной недостаточностью, прогнозировать характер развития основного процесса и эффективно подготовить его к трансплантации почки.
- Диализ незаменим для поддержания жизни детей с терминальной почечной недостаточностью, но является лишь методом подготовки к трансплантации почки, которая должна выполняться в минимальные сроки от начала заболевания.
- Трансплантация почки является самым эффективным методом лечения терминальной почечной недостаточности у детей и может быть выполнена ребенку любого возраста и любой массы тела.
- Применение 4-компонентной схемы иммуносупрессивной терапии позволяет снизить частоту и тяжесть кризов отторжения, что имеет большое значение для улучшения прогноза выживаемости трансплантата особенно у детей, иммунная система которых находится в относительно большем напряжении, чем у взрослых.
- Тактика трансплантации почки определяется массой ребенка, размерами и числом сосудов донорского органа и реципиента, величиной трансплантата, предшествующим перитонеальным диализом. Поэтому индивидуализация техники выполнения операции и посттрансплантационной терапии в зависимости от роста и массы тела, этиологии основного заболевания, иммунного и гормонального фона, позволяет снизить число осложнений после трансплантации почки и улучшить качество лечения детей с терминальной почечной недостаточностью.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на:
- Республиканской научно-практической конференции, Андижан, 1988.
- 3-я научно-практической конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей", Москва, 1995.
- I конгрессе педиатров-нефрологов России, Санкт-Петербург, 1996.
- Пленуме правления всероссийского общества урологов, Екатеринбург, 1996.
- 5-й научно-практической конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей", Москва, 1998.
- Заседаниях Ученого Совета НИИ урологии МЗ РФ - 1994, 1996, 1998, 2001, 2003 гг., Москва.
Внедрение результатов диссертации в практику
Результаты работы внедрены в практику отделений: гемодиализа и гемосорбции ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (г. Москва), трансплантации почки РДКБ (г. Москва), гемодиализа с пересадкой почки МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, "Искусственная почка" клиники нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е.М.Тареева. (г. Москва), реанимации ДРКБ (г. Владикавказ), гемодиализа РКБ (г. Владикавказ) и используются в педагогическом процессе на курсе эфферентной медицины и клинической нефрологии кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Связь с планом научных работ института, отраслевых программ
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ НИИ урологии МЗ РФ, № государственной Регистрации 01.9.60012645, а так же в соответствии с планом НИР Межведомственного научного Совета по урологии и оперативной нефрологии РАМН и МЗ РФ №24.
Объем и структура диссертации
Диссертация написана на 213 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственного материала, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 38 рисунками.
Библиографический список содержит 62 отечественных и 192 зарубежных источников.
Материалы и методы исследования
В основе настоящего исследования лежат исследования 128 больных с терминальной почечной недостаточностью, находившихся под наблюдением в НИИ урологии МЗ РФ в отделении гемодиализа и пересадки почки в период с 1993 по 1999 гг., среди которых детей до 18 лет - 47.
За время работы было выполнено более 300 оперативных вмешательств, из них - 112 трансплантаций почки. Из 52 трансплантаций, выполненных детям, 4 - выполнено детям с массой тела до 25 кг.
Для уточнения причин возникновения и особенностей течения терминальной почечной недостаточности у детей проводили сравнительный анализ со взрослыми пациентами.
По возрасту и полу больные распределились таким образом, что наибольшее число пришлось на возраст от 19 до 50 лет с явным преобладанием лиц мужского пола как среди детей, так и среди взрослых пациентов.
По заболеваниям, которые привели к терминальной почечной недос-таточности, больные распределились следующим образом: основную группу составили больные гломерулонефритом и пациенты с хроническими урологическими заболеваниями, а наименьшее число больных - с наследственными нефропатиями. Интересно, что в зависимости от возраста преобладали разные заболевания. У детей до 18 лет к терминальной почечной недостаточности в большинстве случаев приводили урологические заболевания и дисплазии почек. У взрослых мы не встречали дисплазию вообще, у них первое место занимает гломерулонефрит.
Таким образом, наиболее частой причиной терминальной почечной недостаточности были (76 больных) урологические заболевания и аномалии развития мочевыводящих путей (в 59% случаев от общего числа больных и в 70% - среди детей) и гломерулонефрит (всего 44 больных, что составило 34%, среди детей - 15%).
Среди больных с урологическими заболеваниями чаще других наблюдали: хронический пиелонефрит - 17; пузырно-мочеточниковый рефлюкс - 10; уретерогидронефроз - 5.
Для установления и подтверждения диагноза терминальной почечной недостаточности использовали анамнестические данные.
Наряду с анамнестическим анализом широко использовали как обычные лабораторные, так и специальные инструментальные методы исследования, а также проводили консультации со многими специалистами.
Обследование реципиентов включало в себя помимо лабораторных и инструментальные методы исследования: рентгенографию грудной клетки; цистографию; УЗИ органов брюшной полости; допплерографическое исследование подвздошных и почечных сосудов; ЭКГ; гастродуоденоскопию.
Таким образом, инструментальные методы исследования были направлены, главным образом, на разностороннюю оценку функции сердечно-сосудистой системы и органов брюшной и грудной полостей пациентов, а так же на оценку функционального состояния трансплантата.
Такая схема обследования позволяет постоянно контролировать состояние важнейших систем органов реципиента, своевременно назначать и корригировать соответствующую терапию и таким путем поддерживать больных в оптимальном для экстренной трансплантации почки состоянии.
В качестве основных методов лечения применяли программный гемодиализ и медикаментозное лечение. Всего за время наблюдения выполнено более 10000 сеансов гемодиализа, плазмафереза, гемосорбции, гемофильтрации и ультрафиолетового облучения крови.
Ведение больных включало в себя, помимо программного гемодиализа как основного вида лечения, контроль за функциями других систем и органов больного.
Базовая терапия включала в себя: препараты крови и эритропоэтин для коррекции анемии (уровень гемоглобина поддерживали не ниже 70 г/л), а так же препараты кальция и витамин D для коррекции фосфорно-кальциевого обмена; сердечные гликозиды, рибоксин, ККБ, цитохром С для профилактики и лечения сердечной недостаточности; обволакивающие средства, спазмалитики для поддержания слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в относительно удовлетворительном состоянии курсами по 1,5-2 мес (под контролем гастроскопии) и поливитамины. При необходимости в комплекс лечения включали антибиотики, противовирусные и противогрибковые препараты.
Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере типа c использованием системы управления базами данных D-base III plus. При статистической обработке полученных данных использовали t - критерий Стъюдента с вычислением средней арифметической и стандартной ошибки (M+m). Достоверными считали отличия при Р < 0,05.
[page]
Предоперационное обследование и подготовка к трансплантации почки детей с терминальной почечной недостаточностью
Комплекс обследования и лечения в до трансплантационном периоде направлен на профилактику появления и развития осложнений как самой почечной недостаточности, так и диализотерапии.
Для выбора адекватной тактики лечения определяли стадию почечной недостаточности. Нами использована классификация почечной недостаточности, предложенная Н.А. Лопаткиным в 1972 г., в соответствии с которой различают латентную, компенсированную, интермиттирующую и терминальную стадии. А.П. Данилков (1998) показал, что традиционные биохимические методы исследования крови и мочи позволяют определить суммарное нарушение функции почек и определить стадию почечной недостаточности.
Следует отметить, что первые три стадии почечной недостаточности предполагают как консервативную терапию, так и оперативную коррекцию пороков развития органов мочевыводящей системы, а вопрос о проведении заместительной терапии в данном случае не стоит.
В настоящей работе анализу подвержены только больные с терминальной стадией почечной недостаточности.
Показания к началу заместительной терапии
У наблюдаемых нами больных показаниями к началу проведения замес-тительной терапии являлись:
- наличие уремии (повышение уровня креатинина в сыворотке крови выше 600 ммоль/л);
- гиперкалиемия выше - 6 ммоль/л;
- снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин;
- выраженная гиперволемия в виде угрозы отека легких.
Таким образом, когда почечная недостаточность достигала терминальной стадии, вставал вопрос о выборе заместительной терапии для ребенка, лишь благодаря которой и возможно продление его жизни.
Гемодиализ
Гемодиализ является одним из методов для продления жизни детей с терминальной почечной недостаточностью (с последующей трансплантацией почки).
Из 47 детей в возрасте 3-18 лет, которых мы наблюдали, 42 ребенка (90%) находились на программном гемодиализе и пятеро - на перитонеальном диализе. Продолжительность диализа, объемная скорость кровотока, скорость и объем ультрафильтрации подбирали индивидуально. При выборе программы учитывали массу пациента, остаточную функцию почек и степень выраженности сердечной недостаточности.
Применение гемодиализа у детей сопряжено с рядом трудностей, наиболее значимыми из которых были сложности в создании доступа, большая кровопотеря в диализном аппарате.
Создание сосудистого доступа для проведения гемодиализа у детей, особенного у детей младшего возраста - это само по себе достаточно сложная техническая проблема. Применяли как временный, так и постоянный доступ к сосудистому руслу.
В качестве временного доступа использовали 83 пункции и катетеризации центральной вены (подключичной или бедренной) и 16 операций имплантации артериовенозного шунта.
К числу недостатков пункционного доступа следует отнести высокую вероятность инфекционных осложнений и тромбоза. Важно учитывать состояние подвздошных сосудов у больных, ожидавших трансплантации почки.
После имплантации артериовенозного шунта возможны два пути создания постоянного сосудистого доступа. В 9 случаях параллельно с шунтом нами была создана артериовенозная фистула на контралатеральном предплечье. Недостаток такой стратегии очевиден: выключаются из кровоснабжения кисти a. radialis на обоих предплечьях. В 7 случаях после имплантации артериовенозного шунта мы ждали до тех пор, пока канюлированная вена становилась пригодной для пункции. После этого шунт удаляли, а артерию и вену анастомозировали "конец-в-конец" выше места стояния шунта. Таким образом формировалась артериовенозная фистула, готовая для немедленной пункции.
С целью обеспечения постоянного сосудистого доступа 47 детям было выполнено 63 операции по созданию артериовенозной фистулы, из них 38 первичных операций, 18 реконструкций по поводу тромбоза анастомоза и 7 по созданию фистулы после удаления шунта.
Дело в том, что малый калибр сосудов предплечья у детей не всегда позволяет обеспечить адекватный для гемодиализа кровоток. Поэтому приходится использовать для создания артериовенозной фистулы сосуды большего калибра, расположенные на уровне локтя и даже плеча.
Создав таким способом сосудистый доступ для проведения гемодиализа, мы замыкаем мощный лево-правый сосудистый шунт, что приводит к перегрузке правого предсердия и "обкрадыванию" периферии. Такое перераспределение крови является одной из причин развития сердечной недостаточности. Однако это единственный известный способ обеспечения постоянного сосудистого доступа.
В итоге, говоря о сосудистом доступе, нельзя не отметить, что все типы анастомозов далеки от идеала. По нашему мнению, наименьшие негативные последствия вызывает тактика последовательной имплантации артериовенозного шунта с последующей заменой его на артериовенозную фистулу, создаваемую как можно дистальнее.
Объем экстракорпорального кровотока в стандартных диализных системах составляет около 150 мл, что сравнимо с объемом циркулирующей крови у маленьких детей. Значит, процедуру заполнения кровопроводящих магистралей и диализатора при подключении больного к аппарату "искусственная почка" можно рассматривать как своеобразную кровопо-терю. Мы провели 259 измерений АД у 12 детей массой тела менее 30 кг и у 15 взрослых пациентов при заполнении экстракорпорального контура (табл.1).
Таблица 1. Изменение АДср (мм рт. ст.) при заполнении экстракорпорального контура у детей с массой тела менее 30 кг (А) и более 50 кг (Б)
| Этап заполнения | А | Б |
| До заполнения | 96,9±8 | 99,5±4 |
| Заполнение контура | 81,6±3* | 94,5±8 |
| После заполнения | 94,1±4 | 98,8±6 |
Примечание. * - отличия с нормативными значениями достоверны (Р < 0,05).
Даже при минимальной объемной скорости заполнения, равной 20-25 мл/мин, АДср у детей достоверно снижалось на 10-17%. Через 15 мин АДср стабилизировалось, и это позволяло увеличить объемную скорость экстракорпорального кровотока до 100-150 мл/мин, т.е. до величин, при которых гемодиализ становится эффективным. У взрослых пациентов достоверного снижения АДср не отмечали.
Уменьшение скорости заполнения контура, то есть снижение скорости кровопотери, по нашему мнению, является единственным способом профилактики угнетения сердечной деятельности при заполнении экстракорпорального контура у детей.
Гиперволемия - одно из наиболее серьезных проявлений почечной недостаточности. Угнетение водовыделительной фукции почек приводит к задержке жидкости в организме. Удаление лишней жидкости из организма детей крайне затруднительно, поскольку ее объем нередко был равен объему циркулирующей крови (табл. 2).
Таблица 2. Осложнения сеансов ультрафильтрации у больных с гиперволемией в зависимости от массы тела
Масса тела, кг | Число сеансов УФ | ОЦК, литр | Объем ультрафильтрации | Осложнения | |||
литр | % массы | % ОЦК | ГД* | НР** | |||
< 25 | 75 | 1,6±4 | 1,2±0,3 | 5,4 | 80 | 39(52) | 47(63) |
25-35 | 150 | 2,4±4 | 1,5±0,5 | 5,1 | 64 | 38(25) | 36(24) |
35-50 | 130 | 3,4±6 | 1,6±0,5 | 3,8 | 49 | 10(8) | 12(9) |
> 50 | 110 | 4,8±8 | 1,9±0,6 | 3,3 | 41 | 3(2) | 8(7) |
Примечание. *- гемодинамические нарушения (абсолютное число (%)): снижение АД больше,чем на 20%, увеличение ЧСС больше, чем на 10%; **- синдром "нарушенного равновесия" (абсолютное число (%)): головная боль, тошнота, рвота, судороги.
Ультрафильтрация, таким образом, весьма опасна у пациентов с низкой массой тела из-за реальной угрозы угнетения сердечной деятельности. Из табл. 2 видно, что нарушения гемодинамики у детей с низкой массой тела возникали заметно чаще, чем у взрослых пациентов. Иногда возникают ситуации, когда без ультрафильтрации невозможно справиться с гиперволемией, а ультрафильтрацию в необходимом объеме невозможно провести из-за угнетения сердечной деятельности на фоне удаления большого объема жидкости из организма. Гиперволемия усугубляет сердечную недостаточность. Особенно тяжело приходилось больным в ренопривном состоянии и тем, у которых отсутствовала остаточная водовыделительная функция почек - объем ультрафильтрации за один сеанс гемодиализа у них возрастал до 1,5-3 л. Оставалась только одна возможность разорвать этот "порочный круг" - ужесточить ограничение приема жидкости или применить гемодиафильтрацию с использованием высокопроницаемой мембраны и замещающим раствором.
Понятно, что, несмотря на щадящую методику проведения гемодиализа, в конечном итоге изменения объема циркулирующей крови за короткий промежуток времени проведения гемодиализа усугубляли сердечную недостаточность.
Специфические осложнения гемодиализа. Известно, что во время гемодиализа из крови вымывается большое количество биологически активных веществ, гормонов, витаминов. В связи с этим приведем следующие наблюдения. Из 42 детей, находившихся на программном гемодиализе, только четверо, у которых терминальная почечная недостаточность развилась после 12-летнего возраста, соответствовали антропометрическим нормам. Остальные пациенты отставали в росте на 12-24%.
Отмеченные возрастные особенности свидетельствуют о том, что проведение хронического гемодиализа у детей не позволяет компенсировать задержку физического развития и приводит к сердечной недостаточности, которая является основной причиной летальности. Поэтому этот метод заместительной терапии в детской практике может быть использован только как способ поддержания жизни ребенка до скорейшей трансплантации почки.
Перитонеальный диализ
Под нашим наблюдением находились 5 детей на перитонеальном диализе в возрасте от 3 до 12 лет (3 мальчика и 2 девочки). Продолжительность наблюдения составила 6-24 мес. Всем им была выполнена в последующем трансплантация почки.
Перитонеальный диализ является более физиологичным методом заместительной терапии. Главная его благоприятная особенность заключается в том, что процесс диализа происходит непрерывно круглые сутки, в отличие от гемодиализа, который проводися дискретно: 3 раза в 1 нед по 3-4 ч. В результате этого при перитонеальном диализе не происходит резких изменений показателей гомеостаза, как при гемодиализе. Разница в динамике изменений уровня креатинина сыворотки крови в течение 1 нед при проведении перитонеального диализа у 5 детей и гемодиализа у 12 детей представлена на рис. 1.
Рис. 1. Динамика уровня креатинина в крови.
Кроме того, при перитонеальном диализе отсутствует необходимость сосудистого доступа, а, следовательно, можно было обойтись без артерио-венозной фистулы и назначения гепарина.
Помимо сказанного, брюшина является физиологической мембраной и в меньшей степени, чем синтетическая, пропускает гормоны и другие биологически активные вещества. Это обстоятельство особенно важно, поскольку, как указывалось выше, у детей с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, не происходит увеличение роста и массы тела.
Напротив, дети, получающие перитонеальный диализ, хотя и с отставанием, но развиваются физически.
Мы считаем, что этот вид заместительной терапии явно более предпочтительный для поддержания жизни до трансплантации почки у детей.
Показания и противопоказания к пересадке почки
Показанием к трансплантации почки мы считаем установление диагноза терминальной почечной недостаточности, т.е. то же, что и к началу других видов проведения заместительной терапии.
Целесообразно рассматривать абсолютные и относительные противопоказания к трансплантации почки
Из всех известных противопоказаний у наблюдаемых нами детей мы столкнулись со следующими АБСОЛЮТНЫМИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ:
- порок сердца с грубыми нарушениями кровообращения был выявлен у одного ребенка;
- системное заболевание - системная красная волчанка стала причиной терминальной почечной недостаточности у одного ребенка и оксалоз у другого ребенка;
- психическое заболевание - детский церебральный паралич у одного ребенка.
Таким образом, к абсолютным противопоказаниям отнесены те заболевания, которые не могут быть скорригированы и делают трансплантацию почки для таких детей нецелесообразной по биологическому или социальному признакам.
Если в момент поступления донорского органа наблюдалось одно из перечисленных ниже состояний, то мы расценивали это как ОТНОСИТЕЛЬНОЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ к трансплантации почки: полисерозит; тяжелая артериальная гипертония; язвенные поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта; инфекционные заболевания; патология мочевыводящих путей.
Таким образом, к числу относительных противопоказаний были отнесены состояния, которые наблюдались у всех детей за время наблюдения и были корригированы в период подготовки к трансплантации почки. После коррекции всем детям была выполнена трансплантация почки.
Предоперационное ведение и подготовка к трансплантации почки детей с терминальной почечной недостаточностью
Успех трансплантации почки во многом определялся состоянием реципиента до операции.
Анатомо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
Для обследования и оценки состояния сердечно-сосудистой системы были выделены две группы больных с терминальной почечной недостаточностью. Группа наблюдения состояла из 18 детей в возрасте от 6 до 11 лет. Продолжительность диализотерапии составляла от 1 до 44 мес. Группа сравнения представлена 30 пациентами, со средним возрастом 42 года и продолжительностью диализотерапии от 6 до 96 мес. Все больные находились на программном гемодиализе 3 раза в 1 нед по 3-5 ч.
Исследование центральной гемодинамики проводили с помощью аппаратно-программного комплекса "ИМПЕКАРД" в междиализные дни. Результаты исследования группы наблюдения представлены в табл. 3.
Таблица 3. Параметры ЦГД у детей группы наблюдения (M±m, n=18)
Параметр ЦГД | Адср, мм рт.ст. | ЧСС, уд/мин | УО, мл | МОК, мл/мин | ОПС, дин/с/см-5 |
Норма | 79±6 | 80±5 | 29±4 | 2810±310 | 2246±166 |
Ср. значение | 96,9±8* | 89,6±6* | 40,8±12* | 3655±920* | 2107,4±184 |
Примечание. * - отличия с нормативными значениями достоверны (Р < 0,05).
Сравнительный анализ с аналогичными показателями у здоровых детей выявил гиперкинетический тип кровообращения у большинства из наблюдаемых детей, который выражался в достоверном увеличении ударного объема в среднем на 29%, минутного объема кровотока - на 30% и снижении общего периферического сопротивления на 7%.
Параллельно с исследованием центральной гемодинамики у этой же группы детей была произведена эхокардиография в М и В режимах по общепринятой методике.
Фактически у всех обследованных детей нами была выявлена гипертрофия левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Степень ее выраженности прямо зависела от сроков диализотерапии: чем дольше пациент получал диализотерапию, тем больше была выражена гипертрофия левого желудочка. У всех 9 детей, которые находились на диализе больше одного года, отмечалась дилатация сначала левого желудочка, а затем и других полостей сердца.
Дисфункция клапанов сердца, свидетельствующая о недостаточности клапанного аппарата, была выявлена у 10 детей, которые находились на программном гемодиализе больше 15 мес. По-видимому, дисфункция клапанов обусловлена нарушением нормальных пропорций сердца за счет расширения его камер, с одной стороны, и ослаблением свойств эластичных и мышечных компонентов клапанов из-за хронической интоксикации и нарушения трофики - с другой.
В комплексное изучение сердечно-сосудистой системы включали и исследование ЭКГ. На сериях ЭКГ у всех детей отмечалась отрицательная динамика. Глубина изменений прямо зависела от продолжительности диализотерапии. К типичным следует отнести изменения, характеризующие электролитные нарушения. Практически на всех ЭКГ отмечается заостренный ("пик") зубец Т в отведениях V4 - V6. Форма зубца Т свидетельствует о гиперкалиемии (К > 5,5 ммоль/л), с одной стороны, и о гипоксическом поражении миокарда - с другой.
Удлинение комплекса QRST более 0,38 с, т.е. значительное увеличение его продолжительности, является признаком гипокальциемии. Эта особенность ЭКГ по мере применения гемодиализа проявляется у всех детей.
По мере продолжения диализотерапии на сериях ЭКГ появляются признаки перегрузки правого предсердия в виде высокоамплитудного зубца Р в отведениях I, II, aVF. С этого же времени по данным ЭКГ, помимо гипоксии миокарда отмечаются дистрофические его изменения.
Динамические изменения ЭКГ соответствуют данным других методов исследования и указывают на то, что у детей при проведении программного гемодиализа довольно быстро развивается сердечная недостаточность.
При анализе результатов исследования центральной гемодинамики в группе сравнения выяснилось, что, несмотря на гораздо более продолжительный "стаж" гемодиализа, далеко не у всех пациентов развилась сердечная недостаточность. У одной трети больных был зарегистрирован нормокинетический тип гемодинамики. У менее значительного количества больных (14%) был зарегистрирован гипокинетический тип гемодинамики (табл. 4).
Таблица 4. Параметры ЦГД в группе сравнения с гипокинетическим типом кровообращения
(M±m, n=4)
Параметр ЦГД | Адср, мм рт.ст. | ЧСС, уд/мин | УО, мл | МОК, мл/мин | ОПС, дин/с/см-5 |
Норма | 98±6 | 77±13 | 77,5±3 | 5600±100 | 1400±166 |
Ср. значение | 120±8* | 93±5,5 | 37,6±3* | 3500±200* | 2760,4±107* |
Примечание. * - отличия с нормативными значениями достоверны (Р < 0,05).
Как видно из табл. 4 изменения гемодинамики характеризуются снижением ударный объем и минутный объем кровотока на 52% и 38% соответственно и увеличением числа сердечных сокращений на 20% и общего периферического сопротивления - почти вдвое (97%).
У 56% больных был выявлен гиперкинетический тип гемодинамики, который, как видно из табл. 5, характеризуется увеличением ударного объема в среднем на 21%, минутного объема кровотока - на 25% и снижением общего периферического сопротивления на 32%.
Таблица 5. Праметры ЦГД в группе сравнения с гиперкинетическим типом кровообращения
(M±m, n=16)
Параметр ЦГД | Адср, мм рт.ст. | ЧСС, уд/мин | УО, мл | МОК, мл/мин | ОПС, дин/с/см-5 |
Норма | 98±6 | 77±13 | 77,5±4 | 5600±100 | 1400±166 |
Ср. значение | 99,5±4 | 77,6±5,5 | 97,6±5* | 7500±200* | 1060±107* |
Примечание. * - отличия с нормативными значениями достоверны (Р < 0,05).
Необходимо отметить, что такие изменения выявлены у больных, находящихся на гемодиализе свыше 3 лет и перенесших несколько операций по созданию артерио-венозной фистулы и неудачные трансплантации почки.
Данные ЭКГ в группе сравнения сочетались с показателями центральной гемодинамики.
Таким образом, комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы выявила тяжелые анатомо-функциональные нарушения у всех без исключения детей с терминальной почечной недостаточностью, находившихся на программном гемодиализе. У взрослых эти нарушения развиваются в два раза реже и выражены они в гораздо меньшей степени, нежели у детей. Кроме того, у взрослых пациентов сердечная недостаточность на гемодиализе развивается в несколько раз медленнее, чем у детей.
В связи с этим всем детям, находящимся на программном гемодиализе, проводилась кардиотропная терапия, которая включала в себя назначение сердечных гликозидов (дигоксин), препаратов, улучшающих трофику миокарда (рибоксин по 100 мг 2 раза/сут в течение 3-4 нед, цитохром С по 50,0 мг в/в капельно в течение 10 дн), ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл по 25-50-100 мг/сут в зависимости от величины АД).
Приходится констатировать, что никакая терпия не может компенсировать все перечисленные факторы воздействия на миокард. И, несмотря на все предпринимаемые меры, предотвратить и компенсировать развитие сердечной недостаточности нам не удалось, она все же неуклонно и быстро развивалась у детей на программном гемодиализе.
Поэтому для детей с терминальной почечной недостаточностью единственным способом предотвратить развитие сердечной недостаточности и продлить жизнь является трансплантация почки.
Артериальная гипертензия
Нами проанализированы результаты обследования 128 пациентов, находившихся на программном гемодиализе; из которых 47 детей в возрасте 3-18 лет и 81 пациент - 19-62 лет. Оказалось, что АД повышено у 70 (86,4%) взрослых пациентов и у 37 (78,7%) детей. Это свидетельствует о том, что артериальная гипертензия в детском возрасте является не менее актуальной проблемой нежели у взрослых пациентов. Выявлено, что артериальная гипертензия у больных с терминальной почечной недостаточностью на гемодиализе имела несколько вариантов развития (табл. 6).
Таблица 6. Тактика гипотензивной терапии в зависимости от варианта артериальной гипертензии
у детей и взрослых пациентов с ТПН
| Вариант гипертензии | Вид лечения | Дети | Взрослые | ||
абс. | % | абс. | % | ||
| Первый | Ультрафильтрация | 11 | 30 | 18 | 26 |
| Второй | Гипотензивная терапия | 23 | 62 | 46 | 66 |
| Третий | Нефрэктомия | 3 | 8 | 6 | 8 |
ВСЕГО | 37 | 100 | 70 | 100 | |
Первый вариант. В процессе введения больных в диализную программу - после удаления избыточной жидкости, достижения "сухого веса", регуляции питьевого режима - у 11 (30%) детей и 18 (26%) взрослых пациентов АД нормализовалось без дополнительной медикаментозной терапии.
Второй вариант. У 23 (62%) детей и 46 (66%) взрослых пациентов, несмотря на устранение гиперволемии, величины АД достигали 180-220/140-160 мм рт. ст. Все они получали гипотензивную терапию, которая включала в себя назначение каптоприла. Доза каптоприла составляла 75-100 мг/сут. При неэффективности такой терапии добавляли бета-адреноблокатор обзидан в дозе 40-160 мг/сут. Медикаментозная терапия в сочетании с адекватным гемодиализом и при соблюдении больными водно-солевого режима позволяла "управлять" гипертонией в 65% случаев.
Третий вариант. У 9 больных (3 (8%) ребенка и 6 (8%) взрослых пациентов) АД достигало 180-240/120-140 мм рт. ст. и не поддавалось консервативной терапии. Единственным способом корригировать "злокачественную гипертензию" у больных с третьим вариантом артериальной ги-пертензии являлась билатеральная нефрэктомия и перевод больного в ренопривное состояние.
Билатеральную нефрэктомию выполняли в 6 случаях (1 ребенок и 5 взрослых пациентов) последовательно люмботомическим доступом. Интервал между операциями составил 4-6 нед. Удаленные почки были вторично сморщенными, величина их составляла менее 30% от долженствующей. Технических трудностей операция не вызывала.
Интересно отметить, что у трех других больных (2 детей и 1 взрослый пациент) артериальное давление снизилось с 200-180/140-150 до 140-150/100 мм рт. ст. уже после удаления одной почки. Вторую почку им не удаляли.
Таким образом, проблема артериальной гипертензии одинаково остро стоит как у детей с терминальной почечной недостаточностью, так и у взрослых пациентов. Мы не выявили заметной разницы ни в частоте встречаемости, ни в эффективности того или иного вида коррекции артериального давления у детей и взрослых пациентов.
Состояние желудочно-кишечного тракта
Для контроля за состоянием желудочно-кишечного тракта в план подготовки детей к операции трансплантация почки была включена эзофагогастродуоденоскопия. Нами проанализированы результаты исследования 23 детей в возрасте от 6 до 16 лет и 31 взрослого пациента 22-54 лет. Во время эзофагогастродуоденоскопии обнаружены различные изменения слизистой оболочки (табл.7).
Практически у всех больных с терминальной почечной недостаточностью и у детей (83%), и у взрослых (81%), встречались гастриты, проявляющиеся в разной форме.
Таблица 7. Результаты ЭГДС у детей и взрослых пациентов с терминальной почечной недостаточностью на программном гемодиализе
| Заболевание | Число больных | |
Дети | Взрослые | |
| Эзофагит | 8 | 14 |
| Дуодено-гастральный рефлюкс | 16 | 19 |
| Гастрит | 19 | 25 |
| Бульбит | 14 | 24 |
| Дуоденит | 16 | 26 |
| Язва желудка | 3 | 0 |
| Язва луковицы двенадцатиперстной кишки | 6 | 1 |
| Эрозия cлизистой оболочки пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки | 7 | 7 |
| Папиллит | 4 | 9 |
Вторыми по частоте являлись бульбит и дуоденит, у детей (60% и 70% соответственно), у взрослых (77% и 84%).
Эрозии слизистой облочки пищевода и желудка встретились у 30% детей и 22% взрослых пациентов. У 2 детей эрозии наблюдались как в желудке, так и в луковице двенадцатиперстной кишки.
Язвы желудка были обнаружены у 3 детей. Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки - у 6 детей. Обращает на себя внимание тот факт, что у взрослых пациентов нам не встретились язвенные поражения слизистой оболочки желудка.
Таким образом, практически у всех наблюдаемых нами детей с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, было отмечено поражение органов желудочно-кишечного тракта. Поэтому необходимость включения эзофагогастродуоденоскопии в обязательный план предоперационного обследования не реже 1 раза в 3 мес обязателен, особенно с учетом предстоящей им операции трансплантации почки, после которой они будут получать большие дозы стероидных препаратов и агрессивных в отношении слизистой оболочки иммуносупрессивных агентов. Следует отметить, что у взрослых пациентов, хоть и имелись воспалительные поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, но в отличие от детей, они не носили язвенно-деструктивного характера. По результатам эзофагогастродуоденоскопи проводили соответствующую терапию с обязательным динамическим контролем за состоянием слизистой оболочки.
Состояние мочеполовой системы
Урологическое обследование включало сбор анамнеза, осмотр, при наличии мочи - общий анализ ее и посев на флору, общий и биохимический анализ крови, УЗИ почек и мочевого пузыря, цистографию.
По результатам обследования у 32 (68%) из 47 детей с терминальной почечной недостаточностью в нашем отделении были выявлены следующие урологические заболевания (табл. 8). У остальных 15 детей был диагностирован гломерулонефрит (в 7 случаях) и наследственная нефропатия (8 случаев).
Одну треть составили дети с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Во всех случаях пузырно-мочеточниковый рефлюкс был осложнен хроническим пиелонефритом. Повторные многократные посевы мочи подтвердили, что возбудителями пиелонефрита являлась синегнойная палочка.
Поскольку назначение иммуносупрессивной терапии после трансплантации почки может провоцировать развитие инфекционного процесса от восходящей инфекции трансплантата до генерализованного сепсиса, то особое значение придавали предтрансплантационной санации мочевыводящих путей.
Таблица 8. Этиология ТПН у детей с урологическими заболеваниями
| Заболевание | Число больных |
| Дисплазия почек | 15 |
| Пузырно-мочеточниковый рефлюкс | 10 |
| Уретерогидронефроз | 5 |
| Мочекаменная болезнь | 2 |
| Всего | 32 |
При обострении хронического пиелонефрита назначали антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры. В 6 случаях наиболее эффективным оказалось применение клафорана, в 4 других - амикацина. Особо отметим, что, несмотря на то, что нам удалось добиться ремиссии в течении хронического пиелонефрита, 7 больным была произведена билатеральная нефруретерэктомия по поводу непрерывно рецидивирующего пиелонефрита. Приходилось удалять так же и мочеточник, поскольку он являлся очагом хронической инфекции: посевы стенки удаленного мочеточника у 6 больных из 7 дали рост синегнойной палочки.
Если же после нефрэктомии получена длительная ремиссия, посевы мочи, взятые в динамике, стерильные и в единственной оставшейся почке нет активного воспалительного процесса, то мы воздерживались от удаления второй почки до выполнения трансплантации почки.
Двум детям была выполнена нефроуретерэктомия и одному - уретерэктомия одновременно с трансплантацией почки. Операцию выполняли из параректального доступа, расширенного вверх до края реберной дуги. Общая продолжительность трансплантации почки удлинялась не более чем на 50 мин. Поскольку операцию выполняли из одного доступа, то ее объем и травматичность увеличивались незначительно. При такой тактике больной находился на программном гемодиализе в ожидании трансплантации почки с сохраненной остаточной функцией почки, при этом пациенту было выполнено на одно оперативное вмешательство меньше.
У двух детей причиной терминальной почечной недостаточности явилась мочекаменная болезнь, осложненная хроническим пиелонефритом и вторичным процессом сморщивания почек. Были выполнены нефруретерэктомии.
У 5 больных был выявлен уретерогидронефроз. Поскольку во всех случаях он был осложнен хроническим пиелонефритом и терминальной почечной недостаточностью, то тактика подготовки больных к трансплантации почки была такой же, как и при пузырно-мочеточниковом рефлюксе и мочекаменной болезни.
Суммируя вышесказанное, можно заключить, что показанием к нефрэктомии при подготовке к трансплантации почки служили пять состояний:
1) неуправляемая гипертензия;
2) патология верхних мочевыводящих путей, осложненная присоединившейся инфекцией;
3) мочекаменная болезнь, вызывающая блок оттока мочи;
4) пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Итак, нами рассмотрены возможные виды поражения мочевыводящей системы, своевременная диагностика и рациональная тактика оперативной коррекции которых позволяет избежать осложнений и тем самым улучшить результаты трансплантации почки.
В заключение необходимо отметить, что результаты наших наблюдений, так же как и данные литературы, свидетельствуют о том, что терминальная почечная недостаточность у детей имеет тяжелое и прогностически неблагоприятное течение. Тяжесть состояния обусловлена как основным заболеванием, так и осложнениями, вызванными хронической уремической интоксикацией систем органов и в первую очередь сердца. Кроме этого, тяжесть состояния усугубляется осложнениями, связанными с проведением хронического гемодиализа.
Значит, трансплантация почки является единственным способом лечения терминальной почечной недостаточности у детей. Чем раньше выполнена трансплантация почки, тем лучше прогноз выживаемости трансплантата и больного. Мы считаем, что трансплантация почки ребенку должна быть выполнена не позже, чем через 1 год с момента начала диализотерапии.
[page]
Хирургические особенности трансплантации почки у детей
Нами выполнено 112 трансплантаций почки 107 больным с терминальной почечной недостаточностью. За исключением двух детей, которым была пересажена почка от отца, во всех остальных случаях использовали трупные донорские почки. Из 112 выполненных нами трансплантаций почки 35 произведено детям в возрасте 4-18 лет. Масса тела 12 детей не превышала 30 кг, из них 4 ребенка имели массу тела 13-19 кг.
При операциях у детей, особенно малой массы тела (менее 25 кг), возникали сложности с размещением донорского органа, поскольку подвздошная ямка у них практически отсутствовала и не могла вместить в себя почку. В подавляющем большинстве случаев у таких детей приходилось размещать донорскую почку выше гребня подвздошной кости, почти ортотопически и ретроперитонеально. Понятно, что косой разрез не давал возможности расширить рану вверх в сторону реберной дуги. Поэтому мы чаще применяли у детей с малой массой тела параректальный доступ.
Как видно из табл. 9, при трансплантации почки мы применяли параректальный (13), косой (25) или клюшкообразный (74) разрез.
У 2 детей доступ был выполнен косым разрезом, что не позволило достаточно переместить почку вверх и в связи с этим было довольно трудно свести края раны. В одном из этих случаев из-за сильного натяжения кожные швы частично разошлись, и рана заживала вторичным натяжением. Наиболее опасным осложнением в таких ситуациях является возможность сдавливания самим донорским органом почечных сосудов, что может привести к их тромбозу и гибели трансплантата.
Таблица 9. Операционный доступ в зависимости от массы тела реципиента
| Тип доступа | Масса тела, кг | ВСЕГО | ||
< 25 | 25 - 50 | > 50 | ||
| Параректальный | 10 | 3 | --- | 13 |
| Клюшкообразный | 2 | 19 | 53 | 74 |
| Косой | --- | 7 | 18 | 25 |
| ИТОГО | 12 | 29 | 71 | 112 |
Нами было выполнено 4 одномоментных нефруретерэктомии с трансплантацией почки и 2 одномоментных уретерэктомии с трансплантацией почки. Возраст детей составил 6-16 лет (3 мальчика и 3 девочки). Показаниями к выполнению уретеронефрэктомии послужили следующие патологические состояния: хронический пиелонефрит -2, пузырномочеточниковый рефлюкс - 3 и мочекаменная болезнь - 1. Первым этапом трансплантации почки в этих случаях была произведена нефруретерэктомия в 4 случаях и уретерэктомия в 2 случаях через параректальный разрез. Затем вторым этапом была произведена собственно трансплантация почки. Продолжительность операции удлинялась на 30-40 мин, что не оказало отрицательного влияния на результаты трансплантации.
При необходимости, помимо возможности расширить операционную рану, параректальный разрез позволял выделить не только наружные подвздошные сосуды, но и общие подвздошные сосуды и даже брюшной отдел аорты.
Помимо несоответствия размеров ребенка и взрослой почки, едва ли не более важной проблемой является несоответствие калибров наружных подвздошных сосудов и сосудов донорского органа. Почечная артерия взрослого человека составляет 7-11 мм в диаметре, а наружная подвздошная артерия маленького ребенка - 5-7 мм в диаметре (табл. 10). Поэтому с целью достаточной для функции почки перфузии нам приходилось создавать сосудистые анастомозы с общими подвздошными сосудами по типу "конец-в-бок".
Допплерометрические исследования, проведенные в первые трое суток после трансплантации почки, показали, что такие анастомозы могут обеспечивать вполне адекватный кровоток в трансплантате. Как видно из табл. 11, гемодинамические характеристики почечных и междольковых артерий трансплантата у детей массой тела меньше 25 кг практически соответствуют аналогичным показателям у детей старшего возраста, взрослых пациентов и нормативным показателям.
Таблица 10. Характеристика подвздошных сосудов у реципиентов разной массы тела
| Размеры сосудов | Масса тела реципиента, кг | ||
< 25, n=12 | 25 - 50, n=42 | > 50, n=58 | |
| Диаметр a. iliaca com., мм | 5,7±0,2 | 10±2,0 | --- |
| Длина a. iliaca com., см | 3±0,4 | 5±0,5 | --- |
| Диаметр a. iliaca ext., мм | 3±0,5 | 8±1,5 | 13±1,5 |
| Длина a. iliaca ext., см | 4±0,5 | 7±2,0 | 8±1,0 |
| Диаметр v. iliaca com., мм | 10±0,5 | 14±1,0 | --- |
| Длина v. iliaca com., см | 4±0,4 | 6±1,0 | --- |
| Диаметр v. iliaca ext., мм | 5±0,5 | 12±1,5 | 21±1,0 |
| Длина v. iliaca ext., см | 4±0,5 | 6±1,5 | 9±2,0 |
Повторные допплерометрические исследования были выполнены через 1-1,5 мес после операции и подтвердили стабильный адекватный кровоток в трансплантате у пациентов разной массы тела. Сосудистых нарушений со стороны нижних конечностей и органов малого таза у пациентов не отмечали.
Таблица 11. Характеристика кровотока в почечной и междолевой артериях трансплантата у больных различной массы тела (M±m)
Сосуд | Норма | Масса тела, кг | |||
< 25, n=8 | 25 - 50, n=15 | > 50, n=17 | |||
Почечная артерия после операции | As, м/с | 0,5-1,4 | 0,62±0,09 | 0,71±0,01 | 0,638±0,13 |
Ad, м/с | 0,2-0,25 | 0,20±0,05 | 0,23±0,01 | 0,18±0,05 | |
Ri | 0,52-0,72 | 0,66±0,05 | 0,67±0,04 | 0,7±0,04 | |
Междольковая артерия после операции | As, м/с | 0,4-0,9 | 0,45±0,08 | 0,40±0,03 | 0,43±0,02 |
Ad, м/с | 0,1-0,15 | 0,14±0,04 | 0,16±0,06 | 0,13±0,03 | |
Ri | 0,52-0,72 | 0,67±0,04 | 0,67±0,04 | 0,69±0,06 | |
Почечная артерия перед выпиской | As, м/с | 0,5-1,4 | 0,76±0,03 | 0,78±0,1 | 0,94±0,03 |
Ad, м/с | 0,2-0,25 | 0,24±0,02 | 0,24±0,06 | 0,36±0,01 | |
Ri | 0,52-0,72 | 0,67±0,02 | 0,66±0,05 | 0,59±0,01 | |
Междольковая артерия перед выпиской | As, м/с | 0,4-0,9 | 0,45±0,05 | 0,59±0,1 | 0,38±0,1 |
Ad, м/с | 0,1-0,15 | 0,14±0,02 | 0,2±0,06 | 0,16±0,03 | |
Ri | 0,52-0,72 | 0,67±0,03 | 0,61±0,01 | 0,56±0,08 | |
Примечание. As - скорость крови в cистолу; Ad - скорость крови в диастолу; Ri - индекс сопротивления.
(Норма по Grunert, 1993.)
При недостаточном калибре общих подвздошных сосудов было выполнено четыре аорто-кавальных трансплантации почки. В нашей практике четверо детей в возрасте от 3 до 7 лет находились на ПД. За время наблюдения в течение 1,5-2 лет их масса увеличилась с 11-14 кг до 14-17 кг. Во всех случаях доступ осуществляли параректальным разрезом. Выделяли брюшной отдел аорты на протяжении 4-4,5 см выше бифуркации и участок нижней полой вены на протяжении до 5 см, затем создавали сосудистые анастомозы по типу "конец-в-бок".
Необходимо отметить несколько особенностей этой операции, которые усложняют ее выполнение. На время создания сосудистых анастомозов приходилось полностью пережимать аорту и нижнюю полую вену. После снятия зажима с аорты большая часть крови "проваливается" в нижнюю половину тела и в донорскую почку, объем кровотока в которой сравним с объемом кровотока во всем теле ребенка. Для предотвращения коллапса перед пуском кровотока внутривенно дополнительно к обычной инфузии вводили 150-300 мл полиглюкина.
Из четырех детей, которым была выполнена аорто-кавальная трансплантация почки, двое выписаны домой с удовлетворительно функционирующими трансплантатами. Один больной умер на фоне легочной недостаточности в течение 1-й недели после трансплантации почки. У другого больного на 5-е сутки после трансплантации почки развилась тонко-толсто-толстокишечная инвагинация. Была выполнена лапаротомия и расправление инвагината, однако через двое суток после этого ребенок умер.
Из всего разнообразия предлагаемых пузырно-мочеточниковых анастомозов мы остановились на внепузырном с антирефлюксной защитой по методике Mebel. Уретральный катетер оставляли на 2-5-е сутки после операции.
Трансплантация почки от живого родственного донора несколько отличается от трупной пересадки почки. Мы выполнили две трансплантации почки от родителя ребенку. Основное отличие такой трансплантации почки заключается в том, что оперативному вмешательству подвергаются сразу два человека одновременно.
По нашему мнению трансплантация почки от живого донора дает возможность значительно сократить сроки пребывания пациентов с терминальной почечной недостаточностью на программном гемодиализе. Особенно актуальна трансплантация почки от живого родственного донора для детей, поскольку позволяет выполнить ее практически сразу после принятия такого решения.
В заключение необходимо отметить, что операция трансплантации почки детям, особенно с массой тела до 25 кг, с точки зрения анестезиологии и оперативной техники гораздо сложнее и прогностически менее благоприятна, чем у взрослых. Однако, несмотря на все трудности, тщательно подготовив больного и учтя все осбенности детского организма, можно рассчитывать на успешное выполнение этой операции.
Особенности иммуносупрессии у детей после трансплантации почки
Для разработки оптимальной тактики иммуносупрессии проведен сравнительный анализ иммунного статуса у детей и взрослых (табл. 12).
Выяснилось, что и у детей, и у взрослых, находящихся на программном гемодиализе, поддерживается удовлетворительное напряжение клеточного иммунитета. Число лимфоцитов и их субпопуляций соответсвовало норме в обеих группах. Однако у детей число Т-хелперов (CD4) досто-верно в 1,4 раза превышает аналогичный показатель у взрослых пациентов. В связи с этим, соотношение CD4/CD8, также выше в группе детей.
Таким образом, нами показано, что у детей с терминальной почечной недостаточностью состояние клеточного иммунитета соответствуют норме. Больше того, напряжение иммунитета у детей, находившихся на программном гемодиализе, было выше, чем у аналогичной группы взрослых больных.
Таблица 12. Субпопуляции иммунокомпетентных клеток в крови реципиентов у детей и взрослых (М±m)
| Иммуно-компетентные клетки | Норма | Дети (n=19) | Взрослые (n=17) |
| Лейкоциты, 109 /л | 7-9 | 7,95±1,58 | 8,04±1,83 |
| Лимфоциты, % | 20-30 | 26,13±4,23 | 24,94±4,73 |
| CD3, % | 55-75 | 54,40±5,41 | 57,32±7,86 |
| CD4, % | 35-45 | 40,75±9,02 | 28,56±5,21* |
| СD8, % | 17-25 | 19,59±4,34 | 18,79±4,23 |
| В-кл., % | 15 | 16,66±2,12 | 13,70±1,96 |
| CD16, % | 13-20 | 15,58±3,91 | 13,62±2,21 |
| CD4/CD8 | 1,5-2,0 | 2,08±0,21 | 1,52±0,19* |
Примечание. * - отличия с группой сравнения достоверны (Р < 0,05).
Мы применяли 3- и 4-компонентные схемы иммуносупрессии. Для выявления особенностей иммуносупрессивной терапии у детей были проанализированы результаты 35 трансплантаций почки 30 детям в возрасте от 6 до 18 лет, и 77 трансплантаций почки 77 взрослым пациентам в возрасте 19-50 лет (табл. 13).
Таблица 13. Число больных и трансплантаций почки при разных схемах иммуносупрессии
| Схема иммуносупрессии | Дети | Взрослые | ||
Число ТП | Число б-х | Число ТП | Число б-х | |
| 3-компонентная | 19 (54%) | 16 | 67 (87%) | 67 |
| 4-компонентная | 16 (46%) | 14 | 10 (13%) | 10 |
| ВСЕГО | 35 (100%) | 30 | 77 (100%) | 77 |
Трехкомпонентная схема использована нами при лечении 16 детей и 67 взрослых пациентов после 19 и 67 трансплантаций почки, соответственно. Она включала в себя назначение циклоспорина, метилпреднизолона и азатиоприна.
Циклоспорин назначали в высокой дозе 7-10 мг/кг/сут с учетом высокой скорости его метаболизма у детей в 3 приема с первых суток после трансплантации почки. У взрослых пациентов циклоспорин назначали 2 раза в сутки.
Метилпреднизолон назначали детям в дозе 2 мг/кг массы тела с быстрым снижением до 1мг/кг к 7-8-м суткам и до 0,5 мг/кг к концу 1-го месяца. У взрослых индукционная доза метилпреднизолона составляла 1 мг/кг с аналогичным снижением к концу 1-го месяца до 0,5 мг/кг. Далее постепенно снижали дозу гормонов до достижения дозы 5 мг/сут к истечению 1-го года после трансплантации почки.
Доза азатиоприна обычно составляла 3 мг/кг массы тела больного. Результаты лечения представлены в табл. 14.
Таблица 14. Результаты применения 3-компонентной схемы иммуносупрессии
| Результат лечения | Масса тела, кг | ||
< 25 | 25 - 50 | > 50 | |
| Число ТП | 9 | 10 | 67 |
| Гладкое течение | 2 | 2 | 37 |
| Острый криз отторжения | 4 (67%) | 5 (71%) | 19 (34%) |
| Причины трансплантатэктомии | |||
| - кровотечение из ЖКТ | 1 | 1 | --- |
| - сепсис | --- | --- | 1 |
| - разрыв трансплантата | --- | 1 | --- |
| - первично нефункционирующий | --- | 1 | 4 |
| - сверхострый криз отторжения | 1 | --- | --- |
| - острый криз отторжения | --- | --- | 2 |
| Причины смерти | |||
| - сепсис | --- | --- | 1 |
| - дыхательная недостаточность | 1 | --- | --- |
| - сердечно-сосудистая недостаточность | --- | --- | 2 |
| - гиперкалиемия | --- | --- | 1 |
Анализ приведенных данных показывает, что при применении 3-компонентной схемы иммуносупрессивной терапии количество кризов отторжения у детей развивается более чем в 2 раза чаще, чем у взрослых пациентов. Функция трансплантата восстанавливается в 1,5 раза быстрее у взрослых пациентов, чем у детей.
Как видно из приведенных данных, применение 3-компонентной схемы у детей, даже с использованием более мощной индукции иммуносупрессивной терапии за счет относительно большего количества метилпреднизолона, не позволяет добиться таких же результатов лечения как у взрослых пациентов.
Четырехкомпонентная схема иммуносупрессии использована нами при лечении 14 детей и 10 взрослых пациентов после трансплантации почки.
В добавление к 3-компонентной схеме четвертым компонентом включали поликлональный антилимфоцитарный препарат "АТГ" фирмы "Фрезениус" в профилактической дозе 3-5 мг/кг массы тела ребенка или препарат АЛГ-Кз Российского производства в дозе 7-12 мг/кг.
Схема индукционной имуносупрессии отличалась от 3-компонентной тем, что с первых суток после операции вместо циклоспорина был назначен один из антилимфоцитарных препаратов. Циклоспорин назначали после стабилизации удовлетворительной функции трансплантата и АТГ отменяли.
Сравнение наших ближайших результатов трансплантации почки при использовании 4-компонентной схемы иммуносупрессии (табл. 15) выявило несколько лучшие показатели (меньше удалено трансплантатов, в 1,5 раза больше процент функционирующих трансплантатов) среди взрослых пациентов, чем у детей.
Таблица 15. Результаты применения 4-компонентной схемы иммуносупрессии
| Результат лечения | Масса тела, кг | ||
< 25 | 25 - 50 | > 50 | |
| Число ТП | 4 | 12 | 10 |
| Гладкое течение | 2 | 5 | 7 |
| Острый криз отторжения | --- | 3 (25%) | 2 (28%) |
| Причины трансплантатэктомии | |||
| - разрыв трансплантата | --- | 2 | --- |
| - первично нефункционирующий | 1 | --- | 1 |
| - оксалоз | --- | 1 | --- |
| Причины смерти | |||
| - сепсис | --- | --- | 1 |
| - аррозия подвздошной артерии | --- | 1 | --- |
| - толсто-толстокишечная инвагинация | 1 | --- | --- |
Сравнительный анализ результатов трансплантации почки детям убедительно показывает преимущество применения 4-компонентной схемы иммуносупрессивной терапии по сравнению с 3-компонентной (рис. 2).
Рис. 2. Результаты трансплантации почки при использовании 3- и 4-компонентной
иммуносупрессии у детей и взрослых пациентов (%).
При применении 4-го компонента число острых кризов отторжения уменьшилось в 2,8 раза, и было удалено в 3 раза меньше пересаженных органов, чем при применении 3-компонентной схемы. В результате успешной 4-компонентной терапии выписано с удовлетворительно функционирующим трансплантатом на 9% детей больше, чем при применении 3-компонентной схемы.
Сравнение актуриальной выживаемости трансплантата при применении различных схем индукции иммуносупрессии также подтверждает необходимость применения 4-компонентной индукции иммуносупрессии для детей (рис. 3).
Рис. 3. Актуриальная выживаемость трансплантата у детей и взрослых пациентов
при применении 3- и 4-компонентной индукции иммуносупрессии.
Следует заметить, что применение 4-компонентной индукции иммуносупрессивной терапии позволяет добиться у детей почти такой же годичной и трехлетней выживаемости трансплантата как и у взрослых.
Результаты иммунологического мониторинга в посттрансплантационном периоде убедительно показывают преимущества 4-компонентной схемы на стадии индукционной супрессии. Из табл. 16 видно, что и при 3- и 4-компонентной схеме иммуносупрессии происходят сходные изменения числа иммунокомпетентных клеток в крови реципиентов.
При обеих схемах иммуносупрессивной терапии отмечено снижение абсолютного числа лейкоцитов, а так же абсолютное и относительное достоверное снижение числа лимфоцитов в крови.
Таблица 16. Субпопуляции иммунокомпетентных клеток в крови детей на 5-7-е сутки после ТП
при использовании 3- и 4-компонентной схем иммуносупрессии (М±m)
| Иммуно-компетентные клетки | Норма | 3-компонентная (n=16) | 4-компонентная (n=14) |
| Лейкоциты, 109 /л | 7-9 | 5,50±1,98* | 5,46±1,46* |
| Лимфоциты, % | 20-30 | 16,33±2,12 | 9,72±1,54** |
| CD3, % | 55-75 | 69,17±7,21 | 49,20±6,78 |
| CD4, % | 35-45 | 24,72±3,12* | 21,60±4,11* |
| СD8, % | 17-25 | 24,16±3,40 | 23,64±3,56 |
| В-кл., % | 15 | 10,40±1,22* | --- |
| CD16, % | 13-20 | 9,03±2,29* | 7,52±1,18** |
| CD4/CD8 | 1,5-2,0 | 1,02±0,31* | 0,91±0,29* |
Примечание. * - отличия с нормативными значениями достоверны (Р < 0,05);
** - отличия с группой сравнения достоверны (Р < 0,05).
Выявлено достоверное снижение пула нормальных киллеров (СD16) при применении обеих схем супрессии. Однако при применении 4-компонентной схемы пул CD16 достоверно ниже чем при 3-компонентной схеме, и почти в 2 раза меньше, чем в норме.
При обеих схемах иммуносупрессии установлено уменьшение абсолютного и относительного числа как лимфоцитов вообще, так и их популяций, в частности. Однако при применении 4-компонентной схемы иммуносупрессивной терапии относительное число лимфоцитов в среднем в 1,7 раза ниже, чем при 3-компонентной схеме. Все субпопуляции лимфоцитов ниже при применении 4-компонентной схемы супрессии. Особенно заметно достоверное снижение пула нормальных киллеров на 20% при применении 4-го компонента по сравнению с 3-х компонентной схемой.
Еще большая разница при применении 3- и 4-компонентной схем заметна при сравнении абсолютного числа лейкоцитов и субпопуляций иммунокомпетентных клеток в динамике (табл. 17).
Таблица 17. Субпопуляции иммунокомпетентных клеток в крови у детей в разные сроки после трансплантации почки при использовании 4-компонентной схемы иммуносупрессии (M±m)
| Тип супрессии | Срок после ТП | Лейкоциты, 109 /л | CD4, % | CD16, % | CD4/CD8 |
| Норма | --- | 7-9 | 35-45 | 13-20 | 1,5-2,0 |
| 3-компо-нентная (n=16) | Через 1 нед | 6,32±1,54 | 33,06±0,58 | 5,3±0,2* | 1,63±0,18 |
Через 2 нед | 5,59±0,94* | 30,0±4,02* | 6,02±0,54* | 2,0±0,13 | |
Через 1,5 мес | 5,21±2,31* | 30,0±4,3* | 10,0±1,02 | 0,98±0,29* | |
| 4-компо-нентная (n=14) | Через 1 нед | 5,56±1,13* | 20,0±3,1** | 4,2±0,16* | 1,45±0,21 |
Через 2 нед | 4,93±0,91* | 23,5±3,1** | 3,0±0,12** | 1,52±0,24 | |
Через 1,5 мес | 5,65±2,4 | 36,41±5,78 | 8,16±0,76* | 0,74±0,31* |
Примечание. * - отличия с нормативными значениями достоверны (Р < 0,05);
** - отличия с группой сравнения достоверны (Р < 0,05).
Приведенные факты однозначно показывают, что применение 4-компонентной схемы иммуносупрессивной терапии у детей существенно улучшает результаты трансплантации почки.
[page]
Отторжение. За время наблюдения мы столкнулись со следующими типами отторжения.
Сверхострый криз отторжения встретился нам только при одной трансплантации почки, т.е. менее чем в 1% случаев. Единственным способом спасти больного в данной ситуации было немедленное удаление трансплантата.
В наших наблюдениях после 97 трансплантаций почки детям и взрослым пациентам острый криз отторжения развивался в 33 случаях (34%).
Как видно из табл. 18, острый криз отторжения развивался относительно чаще у детей, особенно у детей младшего возраста с малой массой тела. Это обстоятельство согласуется с тем фактом, что у детей более высокое напряжение иммунитета, чем у взрослых пациентов.
Таблица 18. Число острых кризов отторжения у детей и взрослых разной массы тела
Результат операции | Масса тела, кг | Итого | ||
< 25 | 25 - 50 | > 50 | ||
| Трансплантация почки | 9 | 20 | 68 | 97 |
| Острый криз отторжения | 4 (44%) | 8 (40%) | 21 (30%) | 33 (34%) |
Клиническая картина острого криза отторжения не имела типичных признаков, а только вызывала подозрение о возможности его развития. Окончательно диагноз острый криз отторжения устанавливали только после оценки всех клинико-лабораторных данных и результатов инструментальных методов исследования.
При остром кризе отторжения отмечено повышение абсолютного числа лейкоцитов в периферической крови детей в среднем в 1,5 раза (табл. 19). Однако в 28% случаев колебаний числа лейкоцитов не было.
При допплерографии отмечали снижение паренхиматозного кровотока в почке, который можно объяснить спазмом артериол и сдавливанием кровеносных сосудов вследствие отека паренхимы. Из табл. 20 видно, что для острого криза отторжения характерны выраженные изменения гемодинамики в почечной и междолевой артериях. Для острого криза отторжения характерно снижение скорости систолического кровотока. Снижение скорости диастолического кровотока было настолько выражено, что в ряде случаев отмечалось его отсутствие, так называемое "выпадение диастолы". Индекс сосудистого сопротивления всегда превышал верхнюю границу нормы. Изменение почечной гемодинамики отмечалось у всех больных независимо от массы тела, то есть этот признак не является специфичным для детей или взрослых пациентов.
Таблица 19. Субпопуляции иммунокомпетентных клеток в крови детей после трансплантации почки при остром кризе отторжения (М±m)
| Иммуно-компетентные клетки | Норма | Исходные данные (n=14) | Острый криз отторжения (n=17) |
| Лейкоциты, 109 /л | 7-9 | 5,48±1,72* | 8,22±3,27 |
| Лимфоциты, % | 20-30 | 13,03±2,12* | 29,27±4,07** |
| CD3, % | 55-75 | 59,19±7,21 | 61,24±6,45 |
| CD4, % | 35-45 | 23,16±3,12* | 53,68±5,31** |
| СD8, % | 17-25 | 23,9±3,40 | 24,4±3,6 |
| CD16, % | 13-20 | 8,28±2,29* | 9,82±2,13 |
| CD4/CD8 | 1,5-2,0 | 0,96±0,3* | 2,21±0,29** |
Примечание. * - отличия с нормативными значениями достоверны (Р < 0,05);
** - отличия с исходными данными достоверны (Р < 0,05).
Диагноз острого отторжения трансплантата всегда подтверждали результатами пункционной биопсии.
Лечение криза отторжения
Для оценки эффективности лечения острого криза отторжения у детей были проанализированы результаты 23 трансплантаций почки. Острый криз отторжения развился в 13 случаях (57%).
Лечение острого криза отторжения начинали немедленно после установления диагноза. В комплекс терапии входили увеличение базовой супрессии и пульс-терапия метилпреднизолоном.
Таблица 20. Характеристика кровотока в почечной и междолевой артериях трансплантата при остром кризе отторжения у больных различной массы тела (M±m)
Сосуд | Норма | Масса тела, кг | |||
< 25, n=4 | 25 - 50, n=12 | > 50, n=18 | |||
Почечная артерия после операции | As, м/с | 0,5-1,4 | 0,62±0,09 | 0,71±0,01 | 0,638±0,13 |
Ad, м/с | 0,2-0,25 | 0,20±0,05 | 0,23±0,01 | 0,18±0,05 | |
Ri | 0,52-0,72 | 0,66±0,05 | 0,67±0,04 | 0,7±0,04 | |
Междольковая артерия после операции | As, м/с | 0,4-0,9 | 0,45±0,08 | 0,40±0,03 | 0,43±0,02 |
Ad, м/с | 0,1-0,15 | 0,14±0,04 | 0,16±0,06 | 0,13±0,03 | |
Ri | 0,52-0,72 | 0,67±0,04 | 0,67±0,04 | 0,69±0,06 | |
Почечная артерия при кризе отторжения | As, м/с | 0,5-1,4 | 0,43±0,03 | 0,39±0,01 | 0,66±0,01 |
Ad, м/с | 0,2-0,25 | 0,05±0,006 | 0,06±0,03 | 0,12±0,01 | |
Ri | 0,52-0,72 | 0,89±0,02 | 0,84±0,04 | 0,82±0,06 | |
Междольковая артерия при кризе отторжения | As, м/с | 0,4-0,9 | 0,47±0,02 | 0,16±0,02 | 0,39±0,04 |
Ad, м/с | 0,1-0,15 | 0,03±0,02 | 0,03±0,02 | 0,07±0,03 | |
Ri | 0,52-0,72 | 0,92±0,05 | 0,81±0,01 | 0,83±0,05 | |
Примечание. As - скорость крови в cистолу; Ad - скорость крови в диастолу; Ri - индекс сопротивления. (Норма по Grunert, 1993.)
В тех случаях, когда использовали 4-компонентную схему с назначением до восстановления функции трансплантата антилимфоцитарных препаратов вместо циклоспорина, усиление базовой терапии значительно отличалось. Дозу АТГ или АЛГ-Кз увеличивали с профилактической (3-5 мг/кг и 7-12 мг/кг соответственно) до лечебной - 7-10 мг/кг и 15 мг/кг соответственно. Добавляли в комплекс терапии циклоспорин в дозе 10 мг/кг до достижения высокой терапевтической концентрации и увеличивали дозу азатиоприна.
Следует отметить, что при использовании 4-компонентной схемы супрессии криз отторжения был купирован, и функция трансплантата была восстановлена на 2-3-и сутки от начала лечения. Это в происходило 2-2,5 раза быстрее, чем при лечении острого криза отторжения на фоне применения 3-компонентой схемы индукции иммуносупрессивной терапии.
Таким образом, можно заключить, что иммунная система детей - реципиентов донорских почек более напряжена, чем у взрослых пациентов. Это приводит к тому, что у детей после трансплантации почки в 2 раза чаще развивается острый криз отторжения, чем у взрослых.
Итак, для уменьшения частоты возникновения криза отторжения и улучшения результатов его лечения у детей целесообразно применять 4-компонентную схему индукционной иммуносупрессии. Применение 4-го компонента позволяет в 2,8 раза снизить частоту развития острого криза отторжения и в 2-2,5 раза быстрее купировать его в случае возникновения, что в целом позволяет значительно улучшить результаты трансплантации почки детям.
Ранний посттрансплантационный период у детей является одним из ответственных этапов лечения этих больных и предполагает применение целого комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни больного, восстановление и стабилизацию функции трансплантата, которая включает в себя, помимо индукции иммуносупрессии, медикаментозную терапию, диализотерапию, лабораторный контроль и инструментальный мониторинг.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде
После трансплантации почки, помимо общехирургических, развиваются осложнения, характерные только для этого вида оперативного вмешательства. По механизму развития их можно разделить на несколько групп.
Острый канальцевый некроз развился у 40 реципиентов после 112 трансплантаций почки, т.е. в 35% случаев. Диагноз острый канальцевый некроз устанавливали в значительной степени путем исключения других видов осложнений. Однако наиболее важным нам представляется дифференциальная диагностика между острый канальцевый некроз и острым кризом отторжения. Окончательный диагноз устанавливали по результатам пункционной биопсии трансплантата. При правильно выбранной тактике лечения острый канальцевый некроз функция трансплантата восстанавливалась в течение 3-4 недель.
Урологические осложнения после трансплантации почки разделяли на две, принципиально разные группы.
Первый вид урологических осложнений - мочевой затек. Мы наблюдали 7 случаев мочевого затека после 112 трансплантаций почки (6%).
После установления диагноза мочевой затек использовали две раз-личные тактики лечения.
В 3 случаях нарушение уродинамики было выявлено в первые часы после нарушения целостности мочевыводящих путей. По экстренным показаниям была выполнена ревизия донорского мочеточника. Двум реципиентам был выполнен пузырно-мочеточниковый реанастомоз с установлением внутреннего стента. В третьем случае был выполнен лоханочно-мочеточниковый анастомоз между лоханкой донорской почки и собственным мочеточником реципиента.
В 4 других случаях мочевой затек был диагностирован не ранее чем через 1 сутки. В этих случаях первым этапом лечения было выполнение чрескожной пункционной нефростомии. Через 3-4 недели, после того как был установлен нефростомический дренаж и ликвидирован мочевой затек, всем больным были выполнены реконструктивные операции и восстановлена целостность мочевыводящих путей.
Таким образом, мы считаем, что в случае диагностирования дефекта мочевыводящих путей в первые часы после операции необходимо в экстренном порядке выполнять ревизию послеоперационной раны и создавать пузырно-мочеточниковый или лоханочно-мочеточниковый реанастомоз. Это позволяет избежать длительного стояния нефростомического дренажа и снижает число инфекционных осложнений.
Второй тип урологических осложнений - обструкция мочевыводящих путей. Под нашим наблюдением находилось 4 пациента с нарушением пассажа мочи из трансплантата.
У двух больных при ультразвуковом мониторинге было выявлено расширение лоханки трансплантата до 2,5 и 2,7 см на 3-5-е сутки после операции. В обоих случаях была выполнена чрескожная пункционная нефростомия. Через 2-2,5 недели под контролем антеградной рентгеноскопии была доказана удовлетворительная проходимость пузырно-мочеточникового анастомоза и нефростомические дренажи были удалены.
По нашему мнению, в обоих случаях нарушение пассажа мочи было связано с отеком дистального отдела мочеточника в условиях недостаточно широкого подслизистого тоннеля в стенке мочевого пузыря. Профилактикой таких осложнений является создание максимально широкого (до 2-2,5 см) подслизистого тоннеля.
У двух больных проходимость пузырно-мочеточникового анастомоза не восстановилась в течение 6-8 недель. Эта ситуация была расценена как стеноз анастамоза, что потребовало выполнения пузырно-мочетоникового реанастомоза.
Анализируя развитие урологических осложнений после трансплантации почки мы пришли к заключению, что причинами их могут быть нарушения техники забора донорского органа и самого оперативного вмешательства, а мерами профилактики - тщательное выполнение технических приемов на всех этапах подготовки и пересадки донорского органа.
Считаем необходимым отметить, что урологические осложнения не должны являться причиной гибели трансплантата, и при своевременной диагностике они поддаются лечению.
Лимфоцеле было выявлено при ультразвуковом мониторинге у 12 пациентов, что составило 10% наблюдений. Объем лимфоцеле составлял 10-50 мл. Во всех случаях лимфоцеле пунктировали для проведения дифференциальной диагностики с мочевым затеком и удаляли всю жидкость. В 11 случаях был выявлен рецидив лимфоцеле, но поскольку объем его не превышал 50 мл и оно не вызывало беспокойства у больного, мы не предпринимали активных лечебных мероприятий, ограничиваясь динамическим наблюдением.
У одной пациентки лимфоцеле продолжало прогрессивно увеличиваться и в течение 1 года достигло объема 1,5 л. Ей была выполнена операция, которая заключалась в том, что было сформировано "окно" между лимфоцеле и брюшной полостью.
Мы считаем, что для профилактики образования лимфоцеле необходимо тщательно легировать лимфатические сосуды реципиента во время трансплантации почки. Электрокоагуляция лимфатических протоков не исключает возникновение данного осложнения.
Инфекционные осложнения являются наиболее частой причиной гибели больных в посттрансплантационном периоде.
Бактериальные осложнения
Пиелонефрит трансплантата - наиболее частое и серьезное бактериальное осложнение после трансплантации почки.
Под нашим наблюдением находились 6 пациентов, которым был поставлен диагноз острый пиелонефрит трансплантата. Источником инфекции оказались: инфицированная донорская почка (1 больной); пиелонефрит собственных почек (3 больных); госпитальная инфекция, приобретенная в посттрансплантационном периоде, уретральный катетер, нефростомический дренаж (2 больных).
Наибольшее значение для диагностики и своевременного начала лечения острого пиелонефрита трансплантата имеют данные пункционной биопсии трансплантата, которые позволяют в первые сутки различить криз отторжения и воспалительный процесс, и посева мочи по экспресс-методике с антибиотикограммой, что дает возможность назначить адекватную антибиотикотерапию.
Лечение острого пиелонефрита трансплантата заключалось в следующем. Была снижена базовая иммуносупрессия. Уменьшена доза азатиоприна до 1-1,5 мг/кг и концентрация циклоспорина. Последовательно были назначены несколько курсов антибиотиков и уросептиков с обязательным учетом антибиотикограмм.
Из всех наблюдаемых нами больных 1 пациент умер от молниеносного сепсиса и 2 трансплантата были удалены из-за опасности генерализации процесса и из-за прекращения функции трансплантата. Остальные больные были выписаны с удовлетворительно функционирующим трансплантатом.
Мы считаем, что для профилактики пиелонефрита трансплантата необходима тщательная санация очагов инфекции у больного до трансплантации, сокращение числа дренажей и максимально быстрое их удалении, а так же улучшение качества обследования донорских органов.
Грибковые осложнения
У 20% наблюдаемых нами больных выявлено грибковое поражение слизистой ротовой полости, которое выражалось в развитии "молочницы". Профилактику и лечение грибковой инфекции проводили назначением нистатина через рот.
Желудочно-кишечные осложнения
Из желудочно-кишечных осложнений наиболее серьезным являлось кровотечение, которое осложнило течение посттрансплантационного периода в 4 случаях. Кровотечение было вызвано острой язвой желудка у 3 пациентов и кровоточащей эррозией двенадцатиперстной кишки у одного пациента.
Диагностика кровотечения из желудочно-кишечные осложнения не вызывала трудностей. Во всех случаях была выполнена гастродуоденоскопия по экстренным показаниям.
Во время гастродуоденоскопии была выполнена химическая и электрическая коагуляция кровоточащих сосудов и кровотечение было остановлено.
Противоязвенная терапия, помимо получаемых в профилактических целях антацидов, была усилена назначением омеза по 2 капс. 2-3 раза в сутки.
У двух больных кровотечение не возобнавлялось. У двух других больных отмечалось двухкратное повторение кровотечения из язвы желудка. После третьей гастроскопии и остановки кровотечения было решено иммуносупрессивную терапию отменить по жизненным показаниям, чтобы не спровоцировать очередное кровотечение. Трансплантаты в обоих случаях пришлось удалить.
Данные наблюдения подтверждают серьезность осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, которые могут привести даже к удалению функционирующего трансплантата. Тщательная подготовка к операции и адекватное профилактическое лечение в послеоперационном периоде позволяет свести к минимуму возможность развития осложнений со стороны слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Таким образом, ведение раннего посттрансплантационного периода у детей принципиально не отличается от такового у взрослых пациентов, за исключением иммуносупрессивной терапии.
Высокая скорость метаболизма циклоспорина по сравнению со взрослыми пациентами диктует необходимость не двух-, а трехразового приема в сутки и более частого мониторинга содержания его в крови.
Осложнения, характерные для трансплантации почки у детей, не отличаются от осложнений, которые мы наблюдали у взрослых пациентов. Единственное отличие, которое нам удалось выявить, это язвы и кровотечения из язв желудка и 12-перстной кишки. У взрослых пациентов такой вид осложнений не встречался.
Однако тщательная предоперационная подготовка и послеоперационное наблюдение позволяют снизить число посттрансплантационных осложнений, а в случае их возникновения своевременно выявить и принять меры к лечению, что способствует улучшению результатов трансплантации почки и обеспечивает благоприятный прогноз выживаемости пациента и трансплантата.
[page]
Выводы
- Терминальная стадия хронической почечной недостаточности у детей обусловлена врожденными аномалиями и пороками развития мочевыделительной системы, в отличие от взрослых пациентов, у которых в качестве исходного фактора преобладает гломерулонефрит.
- Трансплантация почки у детей, в отличие от взрослых, является наиболее эффективным и предпочтительным методом лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
- Главная роль в подготовке к трансплантации почки у детей отводится качественной индивидуализированной программе гемодиализа с учетом особенностей доступа к кровеносной системе, тактике и технике гемодиализа (кровопотери в аппарате, объемной скорости кровотока, продолжительности гемодиализа, скорости и объема ультрафильтрации).
- Перитонеальный диализ для детей предпочтительнее, чем гемодиализ, поскольку является более физиологичным.
- Трансплантация почки может быть выполнена детям младшего возраста с массой тела до 15 кг. Проблемы несоответствия объема трансплантата и реципиентного ложа, и обеспечения адекватности кровообращения трансплантата могут быть успешно решены при использовании широкого (до реберной дуги) параректального доступа и создания анастомозов сосудов трансплантата с брюшным отделом аорты и нижней полой веной реципиента.
- В предтрансплантационном периоде у детей особое внимание необходимо уделять радикальной (в том числе хирургической) санации мочевыводящих путей ввиду детерминированности почечной недостаточности преимущественно пороками развития почек и мочевого тракта. При необходимости нефруретерэктомии преимущество следует отдать одномоментному ее выполнению во время трансплантации почки. Это позволяет: сократить число операций; сохранить остаточную функцию удаляемой почки до трансплантации, не переводя больного в ренопривное состояние; сократить сроки подготовки больного к трансплантации почки и выполнить трансплантацию почки в ранее не оперированную зону.
- Особенностью детского организма является повышенная его реактивность. Это выражается в большем, по сравнению со взрослыми пациентами, числе кризов отторжения и во многом детерминировано фоновым напряжением иммунных реакций.
- В посттрансплантационном периоде у детей, по сравнению со взрослыми пациентами, необходимо усиление протокола иммуносупрессии. Оптимальным является четырехкомпонентный протокол иммуносупрессии с относительным увеличением кортикостероидов при индукции до 2 мг/кг массы тела. Дозу кортикостероидов следует снижать до обычной в ближайшую неделю после операции.
- Схема ведения раннего посттрансплантационного наблюдения должна включать в себя мониторирование функции и состояния трансплантата: УЗИ, допплерографию, биохимические показатели крови (креатинин, калий, натрий, глюкоза), диурез. Обязательным является мониторинг основных показателей сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, массы тела и температурной реакции.
- Профилактикой кровотечения из желудочно-кишечного тракта является назначение противоязвенных препаратов (вентер, ранитидин, альмагель) в до- и послеоперационном периоде. При развитии кровотечения показаны эндоскопические химическая и электрокоагуляция кровоточащих сосудов и отмена перорального приема иммуносупрессивных препаратов.
Практические рекомендации
- Эхо- и электрокардиографический мониторинг позволяет своевременно диагностировать и корригировать отклонения в деятельности сердечно-сосудистой системы. Устранение гиперволемии и поддержание "сухого веса" в сочетании с назначением сердечных гликозидов, нитратов, цитохрома С позволяют подготовить ребенка к трансплантации почки с минимальным риском осложнений со стороны сердца.
- Регулярное применение (не реже одного раза в 6 мес) эзофагогастродуоденоскопии позволяет своевременно и правильно оценить состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. При возникновении у ребенка диспепсических явлений эзофагогастродуоденоскопия проводится чаще по мере поступления жалоб. Назначение противоязвенной терапии курсами в предоперационном периоде позволяет поддерживать состояние слизистой оболочки в относительно удовлетворительном состоянии до трансплантации почки и избежать кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде.
- Общий анализ и посев мочи, УЗИ, цистография позволяют достаточно точно оценить состояние мочевыделительной системы реципиента. Наличие инфекционного процесса в собственных почках, резистентного к адекватной антибиотикотерапии, а так же неуправляемая артериальная гипертония являются показаниями к нефрэктомии.
- Наиболее достоверным методом дифференциальной диагностики между кризом отторжения, острым канальцевым некрозом и нефротоксичностью сандимуна является пункционная биопсия трансплантата. Своевременная диагностика позволяет адекватно скорригировать терапию, что благоприятно сказывается на результатах операции.
- Своевременная диагностика нарушения пассажа мочи из трансплантата позволяет выполнить экстренную ревизию раны и создать пузырно-мочеточниковый реанастомоз на катетере-болванке. Чрезкожной пункционной нефростомии в такой ситуации можно избежать.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Гемосорбция в лечении токсических состояний у детей с урологическими заболеваниями.// Учебно-методическое пособие для врачей. М., 1996, с. 4. (соавт. Данилков А.П., Добросмыслов И.А., Наумов А.Г., Кленус И.Ю.).
- Течение хронического пиелонефрита у больных с терминальной стадией ХПН, леченных программным гемодиализом.// Пленум правления Всерос. общества урологов. Материалы пленума, М., 1996, c. 142-143. (соавт. Данилков А.П., Пашкин И.Н., Кленус И.Ю., Наумов А.Г., Добросмыслов И.А., Иващенко В.В.).
- Пиелонефрит трансплантата.// Пленум правления Всерос. общества урологов. Материалы пленума, М., 1996, с. 198-199. (соавт. Кленус И.Ю., Атамеев О.В., Макарова И.Ю., Добромыслов И.А., Наумов А.Г., Иващенко В.В.).
- Первый опыт иммунносупрессивной терапии у детей с трансплантацией почки.// I конгресс педиатров-нефрологов России. С-Пб., 1996, с. 333-334. (соавт. Лопаткин Н.А., Данилков А.П., Макарова И.Ю., Кленус И.Ю., Добросмыслов И.А.).
- Пиелонефрит трансплантата. // Пленум правления всероссийского общества урологов. Материалы. Екатеринбург, 1996. (соавт. Кленус И.Ю., Атамеев О.В., Макарова И.Ю., Добросмыслов И.А., Наумов А.Г., Иващенко В.В.).
- Анестезиолого-реанимационное обеспечение аллотрансплантации почки в клинике.// Методические рекомендации. 94/274. М., МЗ РФ, НИИ урологии МЗ РФ, 1996. (соавт. Осмоловский Е.О., Румянцев В.Б., Данилков А.П., Рахвалова Г.В., Даренков С.П.).
- Нарушения сердечно-сосудистой системы у диализных больных и возможности их коррекции.// Пособие для врачей. М., 1997. (соавт. Данилков А.П., Букаев Ю.Н., Осмоловский Е.О., Румянцев В.Б., Задоев С.А., Ржевская О.Н., Иващенко В.В.).
- Значение динамического эндоскопического наблюдения у больных, перенесших трансплантацию почек.// В кн.: Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. Сборник работ участников 5-й конференции. М.,1998, с. 116-118. (соавт. Щербаков П.Л., Макрова И.Ю., Добросмыслов И.А.).
- Показания к нефрэктомии у больных терминальной почечной недостаточностью.// В кн.: Почечная недостаточность и методы детоксикации в урологии. Сборник научных трудов. М., 1998, с.45-49. (соавт. Данилков А.П., Макарова И.Ю., Атамеев О.В.).
- Артериальная гипотензия во время гемодиализа, профилактика и лечение.// В кн.: Почечная недостаточность и методы детоксикации в урологии. Сборник научных трудов. М., 1998, с. 68-71. (соавт. Данилков А.П., Букаев Ю.Н., Наумов А.Г., Иващенко В.В.).
- Одномоментная уретеронефрэктомия и трансплантация почки.// В кн.: Почечная недостаточность и методы детоксикации в урологии. Сборник научных трудов. М., 1998, с. 112-115. (соавт. Макарова И.Ю.).
- Первый опыт применения 4-компонентной схемы иммуносупрессивной терапии.// В кн.: Почечная недостаточность и методы детоксикации в урологии. Сборник научных трудов. М., 1998, с. 122-123. (соавт. Макарова И.Ю., Добросмыслов И.А.).
- Инфекционные осложнения трансплантации почки.// В кн.: Почечная недостаточность и методы детоксикации в урологии. Сборник научных трудов. М., 1998, с. 126-129. (соавт. Атамеев О.В., Добросмыслов И.А.).
- Первый опыт пересадки почки детям малой массы тела.// В кн.: Почечная недостаточность и методы детоксикации в урологии. Сборник научных трудов. М., 1998, с. 115-118. (соавт. Лопаткин Н.А., Данилков А.П., Добросмыслов И.А.).
- Определение гамма-глютатиона и S-трансферазы в моче реципиентов для диагностики осложнений в позднем периоде после трансплантации почки.// В кн.: Почечная недостаточность и методы детоксикации в урологии. Сборник научных трудов. М., 1998, с. 123-126. (соавт. Синюхин В.Н., Любарская С.Г., Кленус И.Ю., Дрожжева В.В., Акимов А.В., Алиев М.Б.).
- Пересадка почки.// Глава в кн.: Руководство по урологии. / Под ред. Н.А. Лопаткина. М., Медицина, 1998, т.3, с.578-588.
- Роль современных методов детоксикации в урологии.// В сб. научных работ "Достижения и перспективы развития отечественной урологии".// Под ред. Н.А.Лопаткина. М., 1999, кн. 2, с. 70-77. (соавт. Лопаткин Н.А., Данилков А.П., Осмоловский Е.О., Иващенко В.В., Наумов А.Г., Добросмыслов И.А.).
- Нарушения сердечно-сосудистой системы у диализных больных и возможности их коррекции.// Учебно-методическое пособие для врачей. М., 2000, с. 6. (соавт. Данилков А.П., Румянцев В.Б., Осмоловским Е.О., Иващенко В.В., Задоев С.А., Ржевская О.Н.).
- Диагностика хронической почечной недостаточности и особенности выявления ее стадий при урологических заболеваниях.// Учебно-методическое пособие для врачей. М., 2000, с. 9. (соавт. Данилков А.П., Иващенко В.В., Константинова О.В., Конькова Т.А., Наумов А.Г.).
- Применение четырехкомпонентной схемы иммуносупрессии после трансплантации почки.// Учебно-методическое пособие для врачей. М., 2000, с. 8. (соавт. Данилков А.П., Макарова И.Ю., Добросмыслов И.А.).
- Влияние эфферентных методов детоксикации на функциональные свойства эритроцитов.// Методические рекомендации. 98/19. М., Минздрав РФ, НИИ урологии МЗ РФ, 2000, с. 10. (соавт. Данилков А.П., Самойлов М.В., Наумов А.Г., Кудрявцев Ю.В., Кирпатовский В.И., Атамеев О.В., Задоев С.А.).
- Нефрэктомия в подготовке детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности к трансплантации почки.// Учебно-методическое пособие для врачей. М., 2000, с. 7. (соавт. Данилков А.П.).
- Терминальная почечная недостаточность у детей.// Урология, 2001, №2, с.47-49.
- Урологические осложнения после пересадки почки.// В сб.научных трудов НИИ урологии "Ошибки, опасности и осложнения в диагностике и лечении урологических заболеваний". М., 2001, с. 55-59. (соавт. Макарова И.Ю., Салманов С.А., Добромыслов И.А.).
- Интрадиализная гипотония: ее причины и последствия.// Тера-певтический архив, 2003, № 6, с.50-53.
Кандидатская диссертация на тему: "Ультрафиолетовое облучение компонентов крови в лечении детей с гнойно-септическими заболеваниями" защищена в 1992 году.
