Влияние белково-энергетической недостаточности (БЭН) на качество жизни (КЖ) больных с ХПН на диализе
Категория статьи: Питание. Качество жизни
В.А. Эйдельштейн, А.Ю. Земченков, К.Л. Райхельсон, Р.П. Герасимчук, С.Л. Гаврик
Санкт-Петербург, Россия
Оценка КЖ больных на гемодиализе (ГД) и перитонеальном диализе (ПД) проведена при помощи опросника SF-36. Группы не различались по большинству демографических, нутриционных и клинических параметров. Длительность лечения на ГД существенно превосходила таковую при ПД (51 ± 20 мес. v. 26 ± 14 мес. р<0,001). Средний уровень альбумина в группе ПД был существенно ниже, чем в группе ГД (35,2 ± 3,3 v. 40,7 ± 3,1 р <0,001). Другие параметры нутриционного статуса не различались в группах больных на ГД и ПД. Различия в распределении по степени БЭН между группами не достигали статистической значимости. Существенно различалось распределение по формам БЭН, на ГД преобладал маразм (или тенденция к нему), на ПД наиболее типичной формой было сочетание маразма и квашиоркора (или тенденции к этой форме). Недельный KT/V в группе больных на ПД был заметно выше недельного эквивалента KT/V на ГД за счет лучшей сохранности остаточной функции почек (2,35 ± 0,81 v. 1,97 ± 0,34; р=0,004).
Средние значения как первичных, так и кумулятивных шкал опросника SF-36 не различались в группах больных на ГД и ПД. Первичные шкалы имеют больший разброс значений и меньшую чувствительность, поэтому в качестве зависимых переменных использованы кумулятивные шкалы физического (PCS) и психического (MCS) здоровья, получаемые из восьми первичных шкал.
Пациенты, находящиеся на лечении диализом, отличаются более низкой оценкой здоровья в целом (GH), меньшим диапазоном физической активности (PF), выраженным влиянием на работу и физическую активность болевого синдрома (ВР). Выявлено значимое негативное влияние физического состояния на выполнение повседневной деятельности (RP). У пациентов при лечении ГД отмечаются ограничения в социальной жизни (SF) - у женщин, а также снижение витальности (VT) - у мужчин. При этом самооценка общего физического состояния (GH) у всех больных, и витальности (VT) у женщин в среднем не превышает 50. Выраженное влияние физического состояния на КЖ пациентов с ХПН находит отражение в низких оценках суммарной шкалы PCS. При этом показатели, характеризующие психологическое благополучие (МН) и влияние эмоционального состояния на работу и другую физическую и психическую активность (RE), близки к аналогичным оценкам здоровых лиц. Средний уровень показателей по шкале МН превышает 50, что соответствует благоприятной самооценке. У большей части пациентов параметры влияния соматического и эмоционального состояния на социальное функционирование (SF) и витальность (VT) практически не отличаются от контрольной группы. По Психическому Суммарному Компоненту (MCS) больные с ХПН также близки к здоровым лицам.
ГД. В первоначальную модель включались параметры, характеризующие БЭН, а также возраст, длительность заместительной терапии, основной диагноз, наличие сопутствующей патологии, уровень материальной обеспеченности. В результате процедуры пошагового исключения несущественных переменных конечная модель, характеризующая PCS у больных на ГД, объясняла 38% дисперсии PCS и включала в себя сывороточный альбумин (+), толщину кожно-жировой складки трицепса - КЖСТ (+), окружность мышц плеча - ОМП (+), возраст (-) и длительность диализа (-). После переменной указан знак, с которым она входит в уравнение. В регрессионную модель для MCS, объясняющую 34% вариации - входит наличие сопутствующей патологии (-), индекс массы тела - ИМТ (-) и ОМП (+). В определенной мере показателем КЖ может быть частота и длительность госпитализаций. В группе больных на ГД модель множественной регрессии, объясняющая 45% вариации частоты госпитализаций включала в себя сывороточный альбумин (-), мужской пол (+), возраст (-), KT/V (-). В свою очередь модель, включающая те же переменные с теми же знаками, объясняет 47% вариации длительности госпитализаций. В последних трех моделях уровень альбумина занимает самое существенное место среди объясняющих переменных.
ПД. Из группы первичных признаков, характеризующих нутриционный статус, методом пошагового включения переменных выделены ОМП (+), альбумин (+) и лимфоцитоз (+), определявшие 47% вариации PCS. Колебания MCS на 42 % определили альбумин (+) и сопутствующая патология (-). При включении в исходную модель ряда интегральных показателей (степень и форма БЭН, стандартизованный Белковый эквивалент Выведения Азота [стБВА], KT/V, гемоглобин) методы последовательного включения и исключения переменных дали несколько различающиеся наборы переменных, объясняющих около 50% дисперсии: {степень БЭН (-), KT/V (+), материальные ограничения (-)} и {степень БЭН (-), стБВА(+), и гемоглобин (+)}. Замена KT/V на стБВА в модели не вызывает удивления, так как в группе больных на ПД эти два показателя связаны высокой корреляцией (r=0,63; р=0,003), так же как и в группе ГД (r=0,38; р=0,014). Тем не менее, оба они имеют собственное влияние на параметры КЖ; прослеживается следующая характерная особенность: рост параметров КЖ отмечается только при параллельном увеличении KT/V и стБВА. Даже при высоком значении KT/V дефицит поступления белков существенно снижает показатели КЖ, и, наоборот, высокое значение стБВА при низком KT/V указывает лишь на выраженный гиперкатаболизм и исключает высокие показатели КЖ.
Регрессионная модель, включающая скорость катаболизма белка стБВА (-), форму БЭН (квашиоркор +) и наличие сопутствующей патологии (+), на 38% объясняла вариацию частоты госпитализаций среди больных на ПД. Форма БЭН (квашиоркор (+)), возраст (+) и наличие сопутствующей патологии (+) на 37 % определяют и разброс длительности госпитализаций.
Учитывая близость характеристик КЖ и большинства других параметров в группах ГД и ПД, вся группа больных была разделена при помощи кластерного анализа на две группы, максимально различающиеся по 8 первичным и двум кумулятивным шкалам SF-36. Самыми существенными различиями между группами оказались различия в KT/V и стБВА. Больные в двух кластерах не различались по основному диагнозу, полу, модальности заместительной терапии и по частоте сопутствующей патологии. В последующем дискриминантный анализ ответил на вопрос о том, какие из анализируемых в исследовании параметров разделяют две сформированные только по признаку КЖ группы: альбумин плазмы, KT/V, ОМП, длительность лечения. Модель с указанными переменными более, чем на половину объясняла распределение больных по кластерам.
Таким образом, параметры, характеризующие выраженность БЭН, существенным образом влияют на качество жизни больных на диализе, а опросник SF-36 является чувствительным инструментом для оценки качества жизни.
|
С разрешения главного редактора журнала "Нефрология" Алексея Владимировича Смирнова |
Некоторые материалы Всероссийской научно-практической конференции "Нефрология и диализ", посвященной 30-летию службы гемодиализа в Северно-Западном регионе России, Санкт-Петербург, 27-29 января 2003.
