Fresenius Medical Care (FME) является ведущим мировым поставщиком продуктов и услуг для диализных больных.
В 2008 году компания имела доход 10,6 млрд. долл. США. Около двух миллионов человек с хронической почечной недостаточностью используют продукты  Fresenius, таких как гемодиализ, машины и диализаторы. Сама компания управляет более чем в 2500 диализных клиник по всему миру, где проживает более 190 тысяч пациентов которые получают регулярное лечение диализом.
В Германии, Fresenius Medical Care имеет приблизительно 3600 сотрудников, как указано   в фондовом индексе DAX.
Более высокое качество жизни для пациентов
Для обеспечения качества медицинской помощи больным, лечившихся в своих подразделений диализа, Fresenius Medical Care постоянно контролирует свою диализную службу. Общая  система менеджмента качества компании, которая основана на непрерывном улучшении качества, (НУК) обеспечивает необходимую основу. НУК программы, включают  осуществление руководств по клинической практике и клинических показателей деятельности с помощью диализа, требуют разработки автоматизированных систем мониторинга в целях сбора и предоставления информации о диализе. Таким образом, Fresenius Medical Care разработала конкретные клинические базы данных в качестве инструмента для мониторинга важнейших аспектов диализной помощи. Эта база данных называется Евклид (Европейская клиническая база данных). ЕВКЛИД сохраняет важную медицинскую информацию о лечении диализных больных. Эти данные обеспечивают основу для клинических испытаний, и помогает улучшить лечение диализных больных путем сравнения различных вариантов Например, Fresenius Medical Care генерирует отчеты для сравнения качества своих центров диализа. Эти доклады направляются для соответствующих диализных врачей. "Врачи могут повысить качество терапии и тем самым улучшить качество жизни своих пациентов», говорит Клаудиа Амато, директор Информационных Систем Здравоохранения Fresenius Medical Care в Европе, на Ближнем Востоке и в Африке "В некоторых случаях, была даже увеличена продолжительность жизни больных".

В дополнение к деталям о диализных центрах, таких как персонал, производственные сооружения (станции, очистка воды, диализные машины) и планирование ресурсов (установка, покупка, больной сессий), система Евклид собирает информацию о пациентах и их истории болезни. Это включает в себя такие данные, как возраст, вес, группа крови, а также информацию о диализе.Например, анамнез, лабораторные анализы, фармакотерапию, а также данные переливания крови и движение (отпуск или перевод в другие подразделения) или информацию о госпитализации больных.

Система на основе централизованной базы
ЕВКЛИД работает в рамках Европейской сети клиник с 1999 года и была разработана с использованием системы  Lotus Domino 4, в то время состояние дел в области из имеющихся технологий. Эта программа была называна Евклид 2000 и первоначально была использована для регистрации диализных больных. "Трафик был еще сравнительно невелик, поскольку база данных была обновлялясь примерно раз в месяц", вспоминает Амато. В то же время, требования бизнеса и ИТ существенно возросли, и проггамма Евклид 2000 была уже не в состоянии выполнить все запросы. Требования изменились, и положено начало  новому проекту под названием Евклид 5, с более широкими возможностями,.Новый проект был направлен не только на поддержание качества и документирования всех этапов лечебного процесса, но также на содействию ежедневной  работе клиник.

Решение
В 2004 году Fresenius Medical Care начал свой новый проект Евклид 5, первоначально в качестве пилотного проекта на юге Италии. В марте 2005 года началось развертывание по всей территории Италии. Затем последовали другие страны, в том числе Португалия, Румыния и Испания
Евклид 5 является многоязычным (уже реализовано 13 языков), и полностью кодифицированным программным продуктом с использованием международного стандарта кодирования таблиц. Евклид 5  написана на языке программирования C++ на основе Microsoft. NET Framework 3.5 Service Pack 1.
Microsoft SQL Server 2005 для управления данными выступает в качестве движка базы данных Евклид 5 и SQL Server 2005 Reporting Services служит движком отчетов.
"С технической точки зрения, Евклид 5 является веб-приложением, которое можно легко выполнить с помощью браузера без необходимости установки какой-либо специальной группы на локальный клиент", говорит Амато.”База данных собирает и обрабатывает сенситивные медицинские данные пациента и помогает обеспечить их конфиденциальность.
В настоящее время  Евклид 5 был реализован в 270 диализных подразделениях  Fresenius , в 15 различных странах Европы. Она охватывает 26 000 пациентов, и уже собрала данные о более 3 млн полных  диализных сеансов. Для облегчения импорта данных  диализа и лабораторных анализов, был разработано взаимодействие между Евклид 5 и системой управления диализом, что позволяет автоматический импорт данных, выдаваемых во время диализа самой машиной. Кроме того, для импорта лабораторных данных были разработаны различные программные интерфейсы на основе архитектуры веб-служб.
"Для таких  корректировок, нам необходима эффективная и интегрированная среда для  разработки и отладки. Поэтому мы выбрали  Microsoft Visual Studio Team System 2008 в сочетании с. NET Framework," пояснила Амато.
Для облегчения процесса сбора данных, связанных с индивидуальными сеансами диализа, был разработан "умный клиент" для работы на Pocket PC с Microsoft. NET Compact Framework 1.1, который подключается к сети с помощью Wi-Fi- и Евклида 5. . NET Compact Framework для мобильных устройств  который является одним из компонентов. NET Framework.
Он установлен на 2200 карманных компьютеров с Windows Mobile 5.0, которые используется примерно в трёх четвертях диализных подразделений  Fresenius.
С помощью нового решения,  данные о диализных больных будут собираться непосредственно с мобильных устройств, у постели  пациента, а затем переводится он-лайн в базу данных сервера.

Преимущества
Первенство по вопросам безопасности NET Framework имеют решающее значение для Fresenius. "Поскольку мы храним конфиденциальные данные о диализных пациентах, функции безопасности Microsoft. NET Framework 3.5 являются очень важными", говорит Амато. "Microsoft. NET Framework позволяет лишь ограниченный доступ к информации, хранящейся в базе данных."
К конфиденциальной информации в зашифрованном виде на уровне базы данных с использованием Advanced Encryption Standard), стандарт который используется также для правительства США. Secure Socket Layer используется в качестве протокола передачи данных и способна обеспечить весьма надежной связью, благодаря криптографическим характеристикам.
Каждую ночь, все несекретные данные консолидируются в центральной базе данных, что позволяет анализ обновленной информации на следующий рабочий день.
20000 отчетов за день Центральной базы данных, которая достигла объема хранимой в памяти данных  1424 гигабайта, на основе Microsoft SQL Server 2005.
Для оценки данных и пользованием ее возможностями бизнес-анализа, Fresenius Medical Care использует SQL Server 2005 Reporting Services. "Система является масштабируемой, может справиться с растущим количеством данных, и работает стабильно и быстро", говорит Амато."Microsoft SQL Server и служба Reporting Services дают нам масштабируемость и возможности бизнес-анализа, необходимые для обеспечения высокого качества оценки данных диализа". Каждый день около 20 тысяч отчетов. Они служат в качестве индикаторов качества лечения больных. применение Евклид 5 и надежность  отчетности являются ключевыми факторами для реализации новой системы управления заболеваниями в разных странах, особенно в Португалии.
Евклид 5 была одобрена соответствующими национальными и региональными органами перед введением данных и началом передачи данных.

Свежие статьи в свободном доступе
Relationship Between Body Mass Index and Mortality in Adults on Maintenance Hemodialysis: A Systematic Review

URL сайта о костно-минеральных нарушениях  при ХПН – www.ckdmbd.ru

От Романа Герасимчука

"Гемодиализ: что должен знать пациент?"
Валерий Шило.
Центр Диализа при ГКБ№20, Москва
Кафедра нефрологии МГМСУ
Российское диализное общество

Уважаемые пациенты!
Во-первых, хочу поблагодарить всех кто остался!
Я понимаю - как это тяжело: в выходной день оторваться от своей семьи и заниматься теми проблемами которыми...ну, иногда кажется - руки опускаются и они не имеют своего решения.
На самом деле - это не так!
Хочу сказать спасибо организации "Право на жизнь" за то, что меня пригласили. Должен сказать, что с этой организацией мы работаем с самого начала и, честно говоря, и вспоминая 2008 год, когда мы только начинали и, вот... те вопросы, которые сегодня звучали, а их можно перечислить: лекарственное обеспечение, то, что трансплантация "квотируется", а диализ не "квотируется" и был исключён Минздравом из высокотехнологичной помощи, то, что нет возможности диализным пациентам путешествовать... .

Эти вопросы мы озвучивали ещё в 2008 году. И тогда же мы озвучили вопрос - почему Минздрав ликвидировал должность "главного специалиста по нефрологии".
Нужно сказать - вот вы сегодня говорили про стандарты диализа - вот, чтобы принять стандарты - сначала нужно определить порядок оказания нефрологической помощи.
Потом нужно принять стандарты.
Помимо того, что их нужно написать, их должен представить главный специалист и пока главного специалиста нет - их никто не рассматривает.
Вот такой сейчас порядок.
И нужно сказать, что "вода камень точет" - сегодня мы уже точно знаем, что по крайней мере, главный нефролог будет - это профессор Шилов из клиники имени Тареева, Евгений Михайлович.

Ну, человек довольно известный, профессиональный.<...>

Вообще, мне кажется, задача вашей организации, в первую очередь, состоит в том, чтобы выявлять "болевые точки" и формулировать их. Причём, вот здесь, надо чётко ограничивать: индивидуальный эгоизм отдельного пациента, который иногда хочет чтобы все деньги потратили на него и ему плевать - как будет с остальными, а мне пожалуйста обеспечьте, и - действительные интересы, когда человек не за себя сражается, а он сражается за интересы каких то пациентов. Потому, что понятно - каждый человек уникален - но тем не менее, есть какие-то общие проблемы и если сообща за них бороться...

К сожалению, не редко - ассоциацию пациентов (есть такие "больные-жалобщики-скандалисты") - пытаются использовать: я знаю - были сигналы из Новосибирска, были сигналы из Челябинска...
Видел, поскольку ездили по стране, проводим конференции, специально приходили в отделение, специально смотрели этих больных и надо  сказать - эти сигналы не подтверждались. То есть, вот, пациент мог написать: "нас тут убивают, всё ужасно, всё очень плохо!" Приезжаешь - никого не убивают! Потом выясняется проблема: поменяли диализаторы и пациенты требуют, чтобы вернули прежние диализаторы. Поймите - в последнюю очередь это зависит от врача! Сегодня это не зависит, даже не зависит, от местных "минздравов"! Почему? Потому, что, к сожалению, у нас сейчас борьба с коррупцией - она тоже "с перегибами".

И  получается так, что сегодня должны купить то - что дешевле! А в "техническом задании" уже нельзя, как раньше, написать: "такие свойства"..."такие свойства"..."такие свойства"! Сегодня это будет уже нарушением, вот этого вот, "Закона о закупках". И, как раз, и этим тоже мы занимаемся: мы были на двух совещаниях Федеральной Антимонопольной Службы и пытались доказать... через них, через представителей этой службы Руководству страны (потому что всё идёт "сверху"), что диализаторы, на самом деле - все разные! Что гемодиализ и гемодиафильтрация - это разные процедуры. И нельзя аппараты  "искусственная почка" все считать одинаковыми только потому, что это аппарат "искусственная почка" - они разные: у них разные опции, у них разные возможности. Есть простые аппараты, есть экспертные аппараты! И цена у них должна быть разная!

Нужно сказать, что по началу - это всё "в штыки" воспринималось! Потом появилось взамодействие. То есть, я хочу сказать, что, конечно, наши успехи очень скромные. Мы, пока, очень мало чего добились. Потому, что Минздрав - это "глыба", которая, вот, "отмахивается": болезнь почек у него...там...на 25 месте, в "плане приоритетов"! Но, тем не менее, с организацией "Право на жизнь", мы провели серию выездных заседаний экспертного совета, на котором присутствовал Миронов - "третье лицо" государства.И он слышал, своими ушами, о вот этих проблемах, о которых мы говорим сегодня в этом зале. Его реакция была абсолютно противоположная. Он был страшно возмущён! И он сказал, что у нас в стране, которая умирает и население уменьшается, нас волнует каждый человек. Нас волнует каждый инвалид. И мы должны, обязательно, это дело "сдвигать".

Но, понимаете, сегодня, даже возможности Совета Федерации, в каком-то смысле "побороть" Минздрав, а я, всё-таки, надеюсь, что мы с Минздравом перестанем "бороться" - сейчас появится "главный специалист...и, наконец, появится та "недостающая шестерёнка",  которая начнёт позволять это "дело сдвигать".

И задача вашей организации "болевые точки" выявлять, информировать, причём не эмоционально - "нас тут убивают, всё плохо, помогите, и так далее... караул!" - нет! Надо писать с фактами, с цифрами и с конкретикой: такого то числа произошло "то-то" и "то-то", что с такого-то числа такой-то препарат перестали выдавать!

То есть, вот эти факты нужно отправлять в вашу организацию, а организация эти факты систематизирует...потому что, если это произошло в одном регионе - это одна ситуация, если это стало происходить повсеместно в стране - это другая ситуация.

И возможности реагировать - они всё-таки есть и эти возможности реагировать возможны только тогда, когда это - "конкретика", это - "факты", а не когда это - "сплошные эмоции"...и уж тем более, если это, не дай Бог - не достоверная информация.

Вы сами проверяйте ту информацию, которую вам предоставляют на местах. Потому что...я не хочу об этом много говорить, но существует ещё одна организация, которая очень любит манипулировать...тоже организация нефрологических пациентов...насколько я знаю - она малочисленная, там, вообщем не очень много у неё членов, но, тем не менее, на государственном уровне, на уровне партии "Единая Россия", там... ещё что-то...почему-то, эта организация, каким-то образом фигурирует.

Но, это, вообщем, было моё вступление. Я всё-равно, считаю очень полезным то, что мы собрались! То, что мы ещё раз обозначили "болевые точки"! То, что их услышал профессор Омельяновский - председатель Экспертного Совета при Совете Федерации по проблемам медицины и здравоохранения.

Я повторяю - "вода камень точет"!

Приказа о назначении главного нефролога ещё нет: из последних сил они сопротивляются, но осталось недолго. Вот, в сентябре обещают, что этот приказ выйдет и появится, по  крайней мере, лицо, к которому теперь вы можете аппелировать, с мест....если вы не находите понимания у своего заведующего, не находите понимания у главного специалиста...

Конечно, самый простой путь - написать в Прокуратуру, написать Путину, но это...иногда это - тупик! Потому, что когда вы идёте таким путём, реакция власти совершенно не та, на которую вы рассчитываете. Чаще всего это заканчивается тем,что снимают заведующего, приходит новый - вообще не специалист в диализе - становится ещё хуже! Примеров я знаю очень много.

Теперь ещё появится "главный специалист по нефрологии" Минздрава, к которому мы все с вами сможем аппелировать. Причём, когда я говорю "мы" - я не отделяю себя от вас. С Ириной! С Михаилом! Будем ему, конкретно, все сигналы с мест, проверенные, с   фактами передавать, для того чтобы...а вот возможности реагирования - они различны.

Поэтому, вот  у меня такое "Вступление".

Конечно, о гемодиализе можно говорить очень долго, а формат такой, что он сегодня  не позволяет нам очень долго говорить. Я постараюсь сосредоточится на некоторых "болевых точках".

Слайд№1

Это - то, что чаще всего волнует пациентов....
Конфликты с медицинским  персоналом - это очень важный вопрос на данный момент. Как эти конфликты классифицировать? Как из этих конфликтов правильно выходить?Что бы не получилось так , как в одном небольшом городе. Там очень хотели, чтобы им поменяли врача. Врача убрали, а другого нет. Ну - нет. Бывают такие города, в которых на весь город - один специалист, который может проводить диализ, а другого туда  калачом не заманишь.

Поэтому, перед тем, как "начинать войну", нужно быть уверенным в победе, нужно цели себе какие-то представлять и так далее. Как правило - война не нужна! Конфликты с медицинским персоналом должны "слиться"  в кооперацию, должна быть кооперация. Больных и медицинского персонала. Потому что, на самом деле, у врачей, если это нормальный врач, а таких, как мне кажется подавляющее большинство, у них нет других целей, кроме как помогать больным. А образ "плохих врачей" - это сейчас приём, Минздрава и Власти, говорить о том, что во всех бедах сегодня виноваты плохие врачи. Вот - всё, что у нас плохое - виноваты врачи. Даже в том, что вы лекарства не получаете - виноваты плохие врачи, они специально вам рекомендуют дорогие лекарства, хотя можно рекомендовать дешёвые отечественные, а они не хотят этого делать, потому что их "купили" фармацевтические компании.
Каких только, на этот счёт, "теорий заговора" не выдвигается!
Если нас с вами удастся "расколоть", то - я вам точно говорю - вам будет очень плохо! И врачам будет плохо и вам будет очень плохо! Вот, я считаю, что "плохие врачи" - их очень мало и это исключение. Как правило сами врачи стараются их изгнать из своей среды. Следующий слайд, пожалуйста.

Слайд№2

О питании Олег Николаевич говорил. Подготовка к диализу подразумевает, в первую очередь, наложение фистулы. Мне кажется, здесь очень мало "преддиализных пациентов". Есть такие у которых есть почечная недостаточность, но они не на диализе и у них нет пересадки?

Из зала: "Были такие, но они ушли".

Ушли, да? Очень жаль! Потому что, конечно...

Вы, да?

Так вот, подготовка к диализу подразумевает, в том числе, создание доступа для гемодиализа. И конечно, для того чтобы его создать своевременно, пациент должен быть своевременно выявлен. и направлен к врачу-нефрологу. Я напомню, что из всех видов "доступа" наилучшим считается "нативная фистула".
Следующий слайд.

Слайд№3

(Г.К. - демонстрируются схемы доступа)
Показания для диализа расширяются и на диализ берут всё более пожилых, более коморбидных пациентов, то есть - более тяжёлых. Иногда приходится прибегать к созданию доступа из искусственных материалов - из такого протеза - политетрафторэтилена. Напоминает он материал "тефлон", который вы в быту хорошо знаете. Это близкий, в общем,  материал. И вот, такой протез вшивается под кожу, создается сосудистый доступ. Должно пройти время для того, чтобы он "созрел". Ну и, в качестве "временного доступа", используются катетеры на сегодняшний день. И их применение всегда черевато риском осложнений, инфекций.
Поэтому лучше этого избежать!
Лучше прийти к диализу с уже сформированным готовым созревшим сосудистым доступом.
Следующий слайд.

Слайд№4

Почему необходимо обучение пациентов?Почему необходимы школы пациентов?

У нас сегодня другой формат, но, в какой-то степени - это тоже школа.

Следующий слайд, пожалуйста.

Всё это очень серьёзные вопросы и целью является, в первую очередь - информирование.

Слайд№5

Для того, чтобы противопоставить что-либо мракобесию - нет никакого другого способа, как обучение пациента достоверной информации о том, что альтернативы не существует - нужен диализ и никакими таблетками, и никакими иными способами эффекта не добьёшься. Тем более "вырастить" почки, что предлагают сделать "экстрасенсы". Нужно понять, что сама заместительная терапия не направлена на то, чтобы почки "вылечить". Она направлена на то, чтобы заместить их функцию.

Слайд№6

Вот, у нас, в нашем Диализном Центре, уже давно, подготовкой больных к диализу занимается, можно сказать, целая команда. Мультидисциплинарный подход. Конечно, в идеале должен быть и "социальный работник". Потому что, я уже говорил, это часто приводит к потере работы. Это, часто, приводит помимо депрессии к тому - как жить, как начинать жить заново. Но у нас, пока, к сожалению, социальные службы не очень заметны. Возможностей у них не так много. Но, я надеюсь, что, может быть, в будущем, это изменится, чтобы тем пациентам, которые занимались физическим трудом и не могут продолжать работу, находясь на диализе подыскивали другие виды работ, которые при этом позволяли получать приемлемый заработок.

Следующий слайд.

Слайд№7

Роль психолога - адаптировать к лечению. Не надо его бояться! Некоторые думают: раз меня позвали к психологу - значит я сошел с ума или что-то со мной не так. Очень часто бывают, так называемые, "пограничные состояния". Человек не душевно больной, но, тем не менее, у него есть тревога, у него есть депрессия. Эти состояния сами не проходят - они требуют специального лечения. И, конечно, в конечном итоге - способствовать социальной и трудовой реабилитации пациентов.
Легче - когда есть семья.
Значительно тяжелее когда одинокий пациент, и конечно - он ещё больше нуждается в помощи, нуждается в программе реабилитации на ближайшее время!

Слайд№8

Доступ накладывают, обычно, на 4-й стадии хронической болезни почек, когда функция почек страдает, креатинин повышенный, но, тем не менее, диализ ещё не нужен, но понадобится в ближайшее время. А уже нужно думать о том, чтобы формировать доступ.
В идиале - от трёх  - до одного года до начала заместительной терапии.
Вы скажете - фистула может мешать. Как правило - она не мешает. Кроме того - она придаёт уверенности пациенту - если ему понадобится диализ, то он уже к этому диализу готов и ему не понадобится длительная госпитализация.
На самом деле, нужно рассчитать скорость клубочковой фильтрации.

Слайд№9

Ну, это, если хотите, для нас как "три источника - три составные части марксизма-ленинизма". Последние три стадии - то, что раньше называли "почечная недостаточность".
Пятая стадия - эта та  почечная недостаточность, которая требует диализа.
Вот, сегодня пациенты должны наблюдаться у нефролога начиная с "третьей стадии ХБП", когда СКФ меньше 60 мл\мин.

Я уже сказал, что СКФ несложно посчитать.

Слайд№10

Есть калькуляторы. Это - один из примеров такого калькулятора, он есть на сайте доктора Денисова. Есть такие калькуляторы на нашем сайте московского Центра Диализа.
Скорость клубочковой фильтрации - показатель, который  будет ориентировать самого пациента не только по тому - какой у него уровень креатинина, а - что этот уровень креатинина означает. Ведь это всегда баланс между очищением и образованием этого маркёра работы почек. Для одного больного креатинин 300 - надо начинать диализ, для другого 300 - это ещё далеко до диализа. И на этот вопрос, как раз, отвечает расчёт скорости клубочковой фильтрации.
Больные, которые "на пути к диализу" должны тщательно наблюдаться. Любое "острое" заболевание - грипп, пневмония, операция - могут резко ухудшить функцию почек и диализ может понадобиться раньше.
А почему это так важно?
Потому, что у нас повсеместно в стране дефицит диализных мест. И если вы будете прятаться от врачей и, в конце концов, вас привезут на скорой, и вам срочно нужен диализ, может так случится, что нет свободного диализного места. И в этом не будут виноваты врачи. Они не могут положить вас "валетом" на один и тот же аппарат. Знаете, это проблема, безусловно, организаторов здравоохранения. А они, в ответ, скажут:" А мы вас не учли! Вот...мы вас не учли". Так вот, для того, чтобы вас "учли" - вы должны появиться у нефролога как можно раньше. Для того, чтобы вы попали, вот в эти самые "реестры", для того, чтобы главный специалист мог прийти к губернатору и сказать:" Вы знаете, у нас очередь уже стала в 100 человек!"
<...>Не "берём на диализ", потому что надо открывать новые места, а это всегда(!) сопряжено с большими деньгами. Это всегда вызывает большое сопротивление. И, если вы приходите и наблюдаетесь - вас учитывают. Если вы не приходите и не наблюдаетесь, то тогда, на вас, диализного места нет. Поэтому я и говорю - те, кто ходит, те, кто наблюдается, уж поверьте мне, по крайней мере - в городе Москве, все попадают на диализ. Даже, если нет диализного места...там один, два, три дня...где-то что-то образуется и больных берут. Вот, хуже всего с теми, кого привозят в пятницу вечером, по скорой, в состоянии уремической комы, да ещё, если не дай Бог, родственники уехали, а за человека некому, как говориться, даже слово замолвить и объяснить - что происходит.

Слайд№11

Показания к более раннему диализу, безусловно, должен решать врач. Я только хотел показать, что цифры - это только цифры, а решение о том, чтобы начать диализ - оно всегда клиническое, и оно обязательно учитывает конкретное состояние пациента, конкретные симптомы которые у него есть.

Слайд№12

К сожалению, по крайней мере в Москве, есть предубеждение против перитонеального диализа. Очень многие больные не хотят перитонеальный диализ. Причем, по разным причинам. Чаще говорят - слышали негативные отзывы или кто-то когда-то говорил, что это не очень хороший метод. Это всё не достоверная информация. По-человечески я понимаю - почему многие больные отказываются делать перитонеальный диализ. Перитонеальный диализ подразумевает большую ответственность самого пациента за результаты лечения, потому что фактически он, это лечение, проводит сам, дома. Многие пациенты предпочитают, как бы, отдать себя в руки врача..свою судьбу. Правда, потом, спустя какое-то время, начинают быть недовольными врачами. То есть, с одной стороны, отдали свои полномочия врачам, с другой стороны, вы начинаете быть недовольными тем - как вас лечат. Потому что доктор, который был до этого, лечил вас лучше.
Поэтому, перитонеальный диализ, на самом деле, в мире - очень хорошая опция, особенно для таких стран, как Россия, с огромными расстояниями, где, иногда, для того, чтобы приехать на диализ больные преодолевают расстояния в 300 км. Ну, физически - это невозможно делать три раза в неделю!
И, поэтому, конечно, перитонеальный диализ нам нужен. Это хороший метод и дает очень хорошие результаты. В отличии от гемодиализа - он постоянный, там нет таких вот "скачков", так называемой "метаболической пилы". Есть, конечно, у него свои проблемы и эти проблемы хорошо знают врачи.

Я могу сказать одно - если больной попал на перитонеальный диализ и он не "пошёл" - он всегда попадает на гемодиализ. И наоборот: если, например, на гемодиализе "исчерпан сосудистый доступ", иногда единственная возможность сохранить и продлить жизнь больному - это перевести его на перитонеальный диализ.

Слайд№13

Во всём мире предпочитают начинать заместительную терапию с перитонеального диализа, потом переводить на гемодиализ или "на пересадку". Или начинают с гемодиализа -  "на пересадку". Или, как сегодня говорили - "додиализная пересадка"..."перепрыгнуть" вот эти этапы заместительной терапии.
Сегодня, в нашей стране - это экзотика и фантастика! А почему?
Мне кажется, во многом потому, что очень плохо выявляются больные на ранних стадиях - додиализных. И для тех же регионов где нет "пересадки" - когда вы ещё можете приехать? Когда вам ещё не нужен диализ...берите квоту - приезжайте в Москву.
Вы в выгодном положении находитесь! Добивайтесь "пересадки"! Но, я не вижу вас в зале! Вас нет! Тут одни "пересаженные" и "диализные"!

Слайд№14

Это делается для того, чтобы не развились осложнения - так называемый "синдром осмотической дизэквилибрации" и другие осложнения, связанные с резким сдвигом кислотно-основного состава крови. У нас уже была дискуссия по поводу "скорости кровотока"...и больные сопротивляются тому, что им повышают скорость кровотока. Действительно - они хуже себя чувствуют, но, вот, на самом деле тому - если это делается резко. Резко "падает калий", "появляется кальций", появляется сердцебиение, неприятные ощущения, в конце диализа  болит голова.
Но, если это делать постепенно, то увеличение кровотока, который показывает насос - это самый простой, самый дешёвый и самый эффективный способ увеличить диализную дозу. Который не стоит денег! А пределы...ну там есть лимиты со стороны фистулы, лимиты со стороны техники...
Но, я своими глазами видел, в США, как 90-летним бабушкам проводят диализ при кровотоке 500.
Но, у нас в Центре, например, кровотоки 400 - это не редкость! И очень многие "диализные долгожители", которые по 20 лет на диализе...их не надо заставлять - они сами...они лежат по 5 часов, они лежат на кровотоке 400.
Самая дикая для меня ситуация - это когда приезжаю в какой-нибудь провинциальный город и я вижу вот такой диализатор, самый дорогой и при этом скорость кровотока 220! При том, что там, в таблице, клиренсы указаны начиная от  300! И клиренс там будет 290 при скорости 300. Но, зачем же вы берёте дорогущий диализатор и проводите на нём неэффективный диализ? С какой целью? Деньги, которые потратило государство, вы систематически выбрасываете, а сами не получаете "дозу диализа"!
Дело в том, что "концепция клиренса" - она подразумевает, что для того чтобы удалить бОльшее количество вещества - нужен бОльший кровоток. И если вы хотите лучше очищаться, я ещё раз повторяю - кровоток - это самый эффективный метод увеличения "диализной дозы"!
Следующий слайд!
Про историю мы ничего не будем говорить, про "почку будущего" тоже не будем говорить, потому что, пока говорить ещё преждевременно...о "носимой почке". Следующий слайд!
Про очистку воды мы тоже не будем говорить...но, может вам интересно - что такое "KT\V"?
Вот, некоторые врачи произносят между собой такие умные слова  - "KT\V 1.3".
Что это означает?
"KT\V", если хотите - это порционный клиренс мочевины. Это соотношение количества условно очищенной жидкости тела, за одну процедуру диализа, соотнесенный к общему объёму  жидкости данного пациента. "1.3" означает, что всё его "водное пространство", за процедуру диализа, очищено одна целая и три десятых раза.
Почему недостаточно очистить 1.0?
Ну, потому что если очистить 1.0 - то мочевина снижается на 60-65%/ Но, к сожалению, не всегда хорошо перфузируется. И где-то, в некоторых тканях, ещё остаётся много мочевины, которая плохо выходит в кровоток и для того чтобы и этот пул мочевины, довольно не маленький, вывести из плохо перфузируемых тканей, нужно этот показатель увеличить. Нужно делать так, чтобы он был 1.3.

Как определить этот показатель - я имею ввиду "фактически полученный KT\V"? Не "назначенный" доктором, а "фактически полученный"? Есть два способа.

Основной способ - берутся пробы крови, определяют "мочевину до диализа" - мочевину после диализа" и, по специальной формуле Даугирдаса, высчитывается этот логорифмический коэффициент.
Другой способ - это способ ионного дализанса. Многие современные искусственные почки имеют такую опцию и, прямо в ходе процедуры, можно видеть - какого KT\V вы достигли.
"Доза диализа" - это именно то, что вы должны получить уходя с диализа.
На каждом диализе вы должны набрать свою "диализную дозу". На этом слайде показано: если мы увеличиваем KT\V "диализной дозы"...чем больше KT\V - тем меньше смертность пациентов, тем лучше выживаемость.

Продолжение следует

Супружеские пары разделяют постели, жизнь и детей, а хронические болезни? Новое исследование, опубликованное в майском номере American Journal of Kidney Diseases , позволяет предположить, что домашняя обстановка и нездоровые привычки, могут влиять на  развитие хронической болезни почек (ХБП) у супругов диализных больных.

"Мы были удивлены тем, что риск развития хронической болезни почек для супругов пациентов находящихся на  гемодиализе примерно столь же высокий, как и для близких родственников этих же пациентов", -  говорит автор исследования Dr. Hung-Chun Chen of the Division of Nephrology из больницы медицинский  университета Kaohsiung на Тайване.

Чтобы увидеть, как экологические факторы могут способствовать развитию ХБП, ученые исследовали распространенность хронической болезни почек у 95 супругов и 196 родственников первой и второй степени родства у 178 пациентов на гемодиализе,  диализный стаж которых был от трех месяцев до 21 года.

Распространенность ХБП  у супругов и родственников этих пациентов  оказалась значительно выше , чем в контрольной группе людей не связанных браком. При сравнении, у обоих типов, были обнаружены значительное снижение  скорости клубочковой фильтрации (eGFR), критерии функции почек, а также более высокий уровень альбумина или белка в моче, что является ранним признаком заболевания почек.

Супруги имели более продолжительный общий стаж курения, использования растительных лекарственных препаратов ,  анальгетиков, и более высокое кровяное давление, чем контрольная группа. Кроме того, сахарный диабет, который может быть вызван ожирением и вредные для здоровья привычки, как было установлено, являлись существенным фактором риска для развития  ХБП у супругов диализных больных.

"В свете этих выводов, не менее важным было и то, что супруги диализных пациентов, более тщательно исследовались на предмет хронических заболеваний почек, в дополнение к исследованиям первых ближайших родственников", -  сказал  Dr. Kerry Willis, старший вице-президент по научной работе Национального Почечного Фонда - "Информированность о роли факторов окружающей среды и привычек для здоровья в повышении риска развития ХБП,  также, очень важна".

Национальный Почечный Фонд  предлагает бесплатные образовательные курсы для лиц, имеющих риск развития хронических болезней почек,  для лиц, имеющих высокое артериальное давление, диабет или  отягощённый, по хроническим заболеваниям почек,  семейный анамнез.

Некоторые из вас уже, наверное, встречались с независимым научным и профессиональным издателем SAGE, в чьем активе более 560 журналов и 800 книг, среди которых 97 книг и 90 журналов по клинической медицине.

К сожалению наших специализированных журналов у этого издателя нет, но по поисковому запросу hemodialysis я получил 2456 ссылок.

В настоящее время можно получить свободный полнотекстовый доступ до 15 октября 2010 года ко всем онлайн-журналам уважаемого издателя, для чего следует зарегистрироваться на веб-странице SAGE Journals Online.

Показался интересным следующий доклад:

Выбор тактики формирования постоянного сосудистого доступа у больных подвергающихся программному гемодиализу на основании дуплексного сканирования
Барышников А.А., Фокин А.А., Апонина Е.М., Гасников А.В.
Челябинская областная клиническая больница, ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Минздравсоцразвития РФ г. Челябинск

Выдержки из текста:

В настоящее время программный гемодиализ (ПГД) является ведущим методом экстракорпорального очищения крови. Его доля составляет от 62% до 95% [1]. Для длительного осуществления ПГД необходимо формирование постоянного сосудистого доступа (ПСД). Осложнения, связанные с ним, являются основной причиной заболеваемости, госпитализации и удорожания лечения больных на ПГД. Процедуры связанные с сосудистым доступом, требуют госпитализации от 14 до 45% пациентов гемодиализа, расходы составляют 10% бюджета, выделенного на лечение больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, а расходы вследствие этого в США оцениваются более чем в 1 миллиард долларов ежегодно [2]. На данный момент стратегическим направлением является поиск наиболее адекватной тактики формирования ПСД и методов его сохранения для максимального увеличения возможного срока пребывания больного на ПГД. Согласно Европейским рекомендациям 2007 года по ведению сосудистого доступа [8], в качестве ПСД отдается предпочтение нативным артериовенозным фистулам (АВФ) сформированным на верхней конечности в максимально дистальной позиции; применение синтетических протезов (СП), формирование проксимальных ПСД и ПСД на нижних конечностях возможно только при необходимости; все больные должны начинать гемодиализ с уже функционирующим ПСД; всем больным должно выполняться предоперационное ультразвуковое исследование сосудов конечности. Выполнение в настоящее время этих рекомендаций в полном объеме затруднительно ввиду ряда причин. При первичном направлении больного с ТХПН в отделение гемодиализа, часто он уже нуждается в диализной помощи и начинает лечение через установленный двухпросветный подключичный катетер. Так, если в Германии это 15% больных, в Великобритании – 50%, в США – 60% [13], то на Южном Урале, по нашим наблюдениям, это 90-95% пациентов. Длительное стояние центрального венозного катетера осложняется тромбозом подключичной вены в трети случаев, хотя клинические проявления встречаются в 3-16% из них [12]. Стеноз подключичной вены после установки подключичного катетера развивается в 15-53% случаев в виду механического и инфекционного повреждения стенки [6;9;13]. Формирование ПСД в бассейне стенозированной подключичной вены или на стороне установленного подключичного катетера традиционно не выполняется [11], что значительно сужает круг для выбора рациональной тактики. С повышением качества ПГД и соответственно увеличением длительности жизни пациентов, в настоящее время сохраняется дефицит почечных трансплантатов. Длительный ПГД все чаще требует многократного формирования новых сосудистых доступов, что задействует различные сосудистые бассейны. Такие факторы, как рассыпной тип строения и многократные пункции подкожных вен, ожирение, стенотическое поражение артерий, ранее выполненные доступы, катетеризация и стеноз подключичной вены вызывают большие сложности при выборе тактики формирования ПСД. Нерациональный выбор области формирования и вида ПСД как правило вызывает развитие тромбоза еще до начала использования доступа для гемодиализа. Ранний тромбоз доступа развивается по различным данным в 2,5–9,7% случаев [1, 3, 4, 10]. Через три месяца развивается тромбоз ПСД с частотой до 25 50% для нативных фистул [5, 7], а через год до 57-59%, как для нативных фистул, так и для протезов [7, 14]. В нашей клинике частота ранних тромбозов до внедрения методики предоперационного ультразвукового дуплексного сканирования (ДС) составляла 9,3%. В настоящее время при выполнении предоперационного ДС сосудов конечностей, рекомендуется исследование диаметра подкожных вен, наличие их посттромботических изменений, определение состоятельности артериального русла [8, 11]. Но, несмотря на это, частота ранних тромбозов ПСД достаточно велика..........
............разработка и внедрение методики предоперационного ДС венозного русла конечностей с дополненным исследованием линейных скоростных показателей кровотока позволила снизить частоту ранних тромбозов ПСД в нашей клинике с 9,3% до 3,4% и добиться показателей первичной проходимости ПСД через один год – 89,5%. Эти показатели, а так же отсутствие тромбозов доступа в бассейне подключичной вены с посттромботическим стенозированием или установленным центральным катетером, говорят об эффективности разработанной нами системы оценки скоростных показателей линейной скорости кровотока по венам верхних конечностей. Мы объясняем это возможностью оценки определенного венозного бассейна как воспринимающего русла при формировании ПСД. Сохранение достаточной линейной скорости кровотока, расценивается нами, как признак отсутствия гемодинамически значимого проксимального препятствия, и, соответственно, хороших возможностей для оттока крови при формировании ПСД.