Е.М. Тареев. Анемия брайтиков. Москва, 1929. Введение
Категория статьи: Анемия брайтиков.
ИЗ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ I МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕНН. УНИВЕРСИТЕТА. ДИРЕКТОР ПРОФ. М. И. ВИХЕРТ
Е. М. ТАРЕЕВ
АНЕМИЯ БРАЙТИКОВ
ИЗДАНИЕ ФАК. ТЕР. КЛИНИКИ I M. Г. У.
МОСКВА 1929
ВСТУПЛЕНИЕ. Брайтова болезнь, как заболевание всего организма.
Изменения крови при Брайтовой болезни интересовали авторов преимущественно с точки зрения нарушения нормальных соотношений химических составных частей кровяной плазмы, так или иначе связанных с нарушением выделительной функции почек или с нарушением обмена между кровяной плазмой и тканевой жидкостью в случаях отеков и гипертонии. При этом мало внимания обращалось на изменения форменных элементов крови или этим изменениям склонны были приписывать второстепенное значение, как последствию изменений концентрации крови в смысле разжижения или сгущения ее. За последние десятилетия на Брайтову болезнь начинают смотреть не как на местное заболевание почек, а как на болезнь всего организма, и с этой точки зрения представляет интерес возможность поражения и не связанных непосредственно с выделительными органами анатомических систем. В работах клиники проф. Вихерта уже несколько лет проводится эта более широкая точка зрения на Брайтову болезнь; особенно много внимания при этом уделялось изучению патологического межуточного обмена. С другой стороны нам известно, как рано и закономерно костный мозг и периферическая кровь реагируют на различные вредности инфекционного (местного или общего) или токсического характера. С этой точки зрения нам представлялось интересным выяснение закономерности гематологических изменений при страдании, так широко захватывающем организм. Изучение гематологии Брайтовой болезни, при том преимущественно изучение красной крови и составляет предмет настоящей работы. Считаем нужным теперь же отметить, что эти изменения красной крови изучались под углом зрения функции костного мозга, а не анатомических его изменений.
[page]
Терминология.Прежде всего следует остановиться на термине «Брайтова болезнь». Если термины нефрит, нефроз и нефросклероз понятны и легко определимы, как клинические синдромы, то в настоящее время нельзя того же сказать о патогенетической сущности этих болезненных форм. Было время, когда эти клинические формы легко представлялись по их патогенезу заболеваниями только почек, и замена термина «Брайтова болезнь» термином «двустороннее гематогенное заболевание почек» не вызывало возражений. В развитии учения об их патогенезе нефрит, нефроз и нефросклероз вышли из границ патологии одного органа, как это подробно будет разобрано далее. Так, у всех авторов в новейших работах проводится мысль, что нефроз не есть заболевание почек, а есть заболевание обмена веществ. В меньшей степени поколебалась исключительная зависимость от почек нефрита и нефросклероза. Поскольку вопрос идет о гистопатологических изменениях, трактовка указанных форм легче совместима с традиционными положениями нефропатологии, клинические же воззрения более лабильны, и для клиники является существенно необходимым установление обобщающих группировок. В какой степени можно удовольствоваться термином «Брайтова болезнь», как общим названием для нефрита, нефроза и нефросклероза?
Против сборного понятия «Брайтова болезнь» возражали на том основании, что различные авторы произвольно расширяли или суживали это понятие. Так Ваrtels различал среди заболеваний почек, первоначально об'единявшихся термином «Брайтова болезнь», такие различные процессы, как гиперемию почек, ишемию и др. Senator определял Брайтову болезнь, как гематогенный, негнойный нефрит, и различал три главные формы: острый нефрит, хронический нефрит без индурации и хронический индуративный нефрит (т.-е. сморщенную почку), след., вкладывал в понятие «Брайтова болезнь» то содержание, которое склонны вкладывать и мы, как наиболее привычное и не ломающее общепринятых традиций. Однако, особенно на Меранском конгрессе, когда возникла новая, общепринятая теперь классификация, Fr. Mullеr высказался решительно против сборного понятия «Брайтова болезнь», как потерявшего свое первоначальное значение; в то время, как его корреферент Ponfick понимал под morbus Brightii все диффузные заболевания почек с отеками и альбуминурией, сам Мullеr указывал на то, что название «Брайтова болезнь» следует распространять и на формы без отеков. Vоlhard в первом издании своей монографии, озаглавленной «Брайтова болезнь почек», оговаривается в предисловии, что этот термин имеет только исторический интерес. Aschoff в Лондонском докладе в честь столетия Брайтова учения подвергает анализу современную классификацию почечных заболеваний с точки зрения классического описания Брайта (16); он приходит к выводу, что только диффузный гломерулонефрит и вторично сморщенная почка могут быть с полным правом названы Брайтовой болезнью, так как только при них имеются налицо и «почечные» отеки, и «нефрогенная» гипертрофия сердца. Не имея возможности входить в более подробный анализ патогенеза симптомов Брайтовой болезни, как он представлялся самому Брайту (интересно, что Брайт оставлял открытым вопрос о «нефрогенном» происхождении всех форм «почечных» отеков, признавая возможность и тканевого их происхождения), мы укажем только на то, что, критикуя установившееся положение вещей, Aschoff не предлагает нового термина взамен об'единявшего все указанные формы термина «Брайтова болезнь» (в широком смысле). Мы не можем не согласиться с Тh. Fahr'ом о необходимости сохранения такого об'единяющего названия для вписываемых ниже форм: нефрита, нефроза и нефросклероза, общим для которых является нарушение функции почек, как выделительного органа. «При этом заболевании... можно было бы говорить о болезнях почек, как выделительного органа (90, 166 стр.) в широком смысле слова». Fahr решительно настаивает на выделении этой группы страданий в отдельный нозологический комплекс — Брайтову болезнь — и отделяет ее от прочих заболеваний почек, как-то нарушений кровеобращения, опухолей, восходящих поражений почек. В таком же смысле и мы будем применять в дальнейшем термин «Брайтова болезнь», как об'единяющий нефрит, нефроз и нефросклероз. Преимущество сохранения этого термина также в его индифферентности, так как он оставляет за авторами право не придавать исключительного значения в патогенезе указанных форм именно почкам. Это последнее обстоятельство тем более важно, что в последнее время в литературе накопилось много данных в пользу экстраренального происхождения отдельных симптомов и даже основного страдания при нефрозах, нефритах и нефросклерозах, как это мы попытаемся подробнее изложить на ближайших страницах.
[page]
Нефроз. Остановимся прежде всего на характеристике нефроза. Для понимания современного состояния вопроса надо ясно представлять себе разницу между двумя типами нефрозов, особенно выпукло разграничиваемых Viktor Kollert'ом: именно, это, с одной стороны, характерно очерченный в клинике нефротический синдром — классический генуинный нефроз Volhard'a и Fahr'a, липоидный нефроз Мunk'а, нефроз Ерstein'a, нефроз первого типа - Коllert'а.
С другой стороны, мы имеем местное заболевание почек, протекающее собственно без клинического нефротического симптомокомплекса, без нефротических отеков и др. симптомов истинного нефроза. Такие дегенеративные эпителиальные нефропатии составляют простые нефрозы Fahr'а, некротический нефроз Volhard'a, нефроз второго типа Коllеrt'а (пример — сулемовая почка средней тяжести). Такого рода нефропатии мы оставим пока без более детального анализа.
Нефроз первого рода, истинный нефроз, характеризуется широким вовлечением в болезненный процесс экстраренальных тканей, с другой стороны, в самих почках он не ограничивается дегенеративными изменениями только эпителия канальцев; для истинного нефроза характерны также дегенеративные изменения клубочков — так наз. «гломерулонефроз» и, правда в меньшей степени и не с таким постоянством, дегенеративные изменения экстрагломерулярных сосудов почек, нередко также распространенные липоидные перерождения в межуточной ткани (16). Указанные гломерулонефротические изменения представляют явление исключительной важности в патогенезе исстинного resp. липоидного нефроза (90). Некоторые авторы даже всякий нефроз признают не первичным заболеванием канальцев, а последствием гломерулита - Löhlein, Коllеrt, Еlwуn.
Клинически истинный нефроз характеризуется целым рядом симптомов, которые отчасти находят себе об'яснение в излагаемых ниже экстраренальных факторах. Эти симптомы: массивная альбуминурия с периодически резко усиливающейся цилиндрурией, большие отеки, мутная молочного вида сыворотка крови, двоякопреломляющие липоидные капли и цилиндры в осадке мочи, нарушение выделения почками хлористого натра, псевдохилия транссудатов, гиперхолестеринемия, гипопротеиноплазмия, сдвиг белковой формулы крови влево (с увеличением фибриногена и вообще глобулинов), повышенная редуцированная вязкость крови, ускоренная оседаемость эритроцитов, понижение онкотического давления плазмы, понижение основного обмена в отечном стадии (Aub and Du-Bois, Epstein, Liebesny), коллоидурия, повышенная проходимость почек для различных чужеродных веществ — конгорот (Bennhold, Strasser) или гумми (Mac Lean), значительно повышенное против нормы выделение хининрезистентной липазы (Вloch und Einstein).
Эта сложность нефротических изменений в организме становится более понятной при рассмотрении нефроза под углом зрения общего страдания, а не местных дегенеративных изменений почек. Приведем взгляды некоторых авторов, особенно характерные в этом отношении. Munk определяет липоидный нефроз как общее заболевание организма физико-химической природы, при чем патологические изменения почечных клеток он считает следствием определенных изменений крови. Epstein полагает, что нефроз начинается, как нарушение обмена веществ, приводит далее к альбуминурии и только вторично дает почечные изменения, также как и остальные клинические симптомы. Соответственно этой теории Epstein считает термин «нефроз» неправильным, как придающий почке незаслуженную роль в развитии этой болезни («The use of the term nephrosis is inappropriate because it accords to the kidney undue importance in the evolution of the condition which it represents» 86). Он считает ошибочным «укоренившийся взгляд на большую часть форм Брайтовой болезни, как почечных по существу и патогенезу». Lichtwitz и Кlausen также считают нефроз скорее заболеванием обмена, чем болезнью почек. Aschoff в основе генуинного нефроза признает общее инфекционно-токсическое поражение всего организма, которое уже через изменения кровяной плазмы ведет к поражению почечного аппарата. По Löwenthаl'ю нефроз — одна из различных возможных форм первичного нарушения липоидного обмена у человека; изменения в почках — следствие извращенного липоидного обмена; явления липоидурии и альбуминурии — своего рода приспособление почек к измененной среде крови (196). Kaufmann and Mason ставят вопрос, является ли нефроз самостоятельной болезнью почек или это местное проявление общего конституционального расстройства. Авторы приходят к выводу, что нефроз по отношению к почкам представляет раннее проявление общего дегенеративного процесса в клетках всего организма (152). Проф. М.И. Вихерт говорит, что «в основе липоидного нефроза, по-видимому, лежит общее конституциональное изменение состава крови, патологические вещества влияют не только на почечный эпителий, но и на другие ткани, может быть на все коллоиды организма, за что главным образом говорит особое изменение тканей, их резко выраженная наклонность к отекам. Таким образом на различные нефрозы нельзя смотреть как на местное заболевание почек, а как на болезнь всего организма с частичным или во многих случаях даже преимущественным заболеванием почек». V. Коllеrt полагает, что для развития нефротического симптомокомплекса необходимо одновременное наличие нарушения обмена веществ и тубулярного поражения почек, взаимно поддерживающих патологические изменения. Ни изменения липоидного обмена сами по себе (напр., при инфекциях, при нормальной беременности), ни дегенеративные изменения канальцев, взятые в отдельности (дегенеративная нефропатия) не дают картины генуинного нефроза. Эти изменения липоидного обмена при нефрозе Коllert предлагает обозначать особым термином «липогелоз», следовательно, по этой номенклатуре липоидный нефроз должен характеризоваться, как липогелоз плюс дегенеративная нефропатия (164). Shih-Hао and Mills приводят свои наблюдения, также характеризующие нефроз как болезнь обмена: в трех случаях нефроза они применяли лечение инсулином (15—20 единиц в день), которое привело к падению холестерина и жира крови; сахар крови при лечении изменился очень незначительно, самочувствие больных улучшилось (293).
Холестеринемия, впервые описанная при заболеваниях почек Port'oм, постоянный симптом истинного нефроза. Количество холестерина в крови, равное в норме 130—180 mgr.%, может повышаться до 1230 (Epstein), до 1500 mgr. % (Grigaut). Прежде холестеринемию представляли, как следствие липоидного перерождения почечных канальцев (328, 83 стр.). В настоящее время ряд авторов считает холестеринемию независящей от поражения почек, а следствием нарушения обмена, лежащего и в основе чисто почечных изменений. Epstein связывает накопление холестерина в крови при нефрозах с дисфункцией щитовидной железы; он наблюдал понижение холестерина в крови под влиянием тиреоидина наряду с улучшением других симптомов страдания. Холестеринемия, а также выделение липоидов в моче (липоидурия) в значительной степени пищевого происхождения. Выделение двоякопреломляющих капель в осадке мочи у почечных больных чрезвычайно повышается при кормлении холестерином (Gross, Munk und Rother). Почечные больные, получающие богатую жиром пищу, в большем проценте обнаруживают в осадке холестеринэстеры (Finger und Кollеrt); напротив, больные, перед заболеванием значительно недоедавшие, почти не обнаруживают этого симптома (164). Fahr связывает накопление холестерина в крови у нефротиков с разлитыми альтеративными изменениями эндотелия капилляров (90). Проф. М.И. Вихерт различает «ретенционный холестерин» (R-Chol, аналогично остаточному азоту — RN), задерживающийся в крови вследствие нарушения выделения его печенью, и холестерин, скопляющийся в крови за счет уменьшения холестериновых депо организма, чтобы отлагаться в патологически измененных тканях организма — «защитный или инфильтрационный холестерин» — I-Chol (345). При нефрозе, нефрозонефрите также, как при нефросклерозе, артериосклерозе и других некробиотических изменениях в тканях (отравление сулемой, язвенный колит) в крови накапливается, по Вихерту, I-Chol. В общем следует признать, что патогенез нефротической холестеринемии еще недостаточно выяснен, чтобы на нем решительно базироваться в учении о внепочечном генезе нефроза.
Учение о генезе кардинального симптома истинного нефроза, отеков также проделало эволюцию от нефрогенной, ретенционной теории к теории экстраренальной. В настоящее время в происхождении нефротических отеков обвиняют не столько почку, сколько сосуды, ткани и свойства крови. Рассмотрим по отдельности эти моменты.
Повышенная проницаемость сосудов у нефротиков, как причина нефротических отеков, признается многими авторами, равно как и разлитые дегенеративные изменения в сосудах, без того однако, чтобы это заключение было обосновано на каких-либо осязательных фактах. Vоlhard говорит: «Склонность к отеку указывает на повышенную проницаемость всех сосудов» (328, 86 стр.). Aschof f об'ясняет характерные для нефроза отеки поражением капилляров кожи и повышенною вследствие этого их проницаемостью. По Fahr'y дегенеративные изменения кожных капилляров имеют решающее значение для возникновения нефротических отеков. По Eppinger'y вследствие повышенной проходимости сосудов белоксодержащая жидкость проходит в ткани и удерживает там воду. «Отек при нефрозе развивается вследствие дегенеративных изменений эндотелия капилляров подкожной клетчатки. С этой точки зрения нефроз должен быть рассматриваем, как общее заболевание дегенеративного характера с почечным симптомокомплексом» (Крылов, 175). Близко стоящую к нефрозам эклампсию Munk об'ясняет первичным дейстием яда на мозговые сосуды, на сосуды сетчатки (218).
Мы уже указали на априорность суждения указанных авторов. Далее, следует привести нередко выдвигаемое возражение против повышенной порозности сосудов при отеках, именно, что при наличии такой порозности и жидкость из тканей поступала бы также легче нормального в ток крови, напр., при подкожных ин'екциях, чего не отмечается при нефрозах, где ин'ицированная под кожу жидкость может много дольше обычного оставаться на месте. При ин'екции коллоидальных красок в ток крови нами не отмечено у нефротиков выступание их в тканевую жидкость. Далее, сгущение крови, которого можно было бы ждать при тех условиях, когда жидкая часть крови легче покидает кровяное русло, не может быть по нашим наблюдениям обнаружено закономерно при нефрозах (см. главу 2-ю). Таким образом, подводя итог сосудистой теории нефротических отеков, мы должны признать эту теорию одним из наиболее слабых доказательств экстраренального генеза нефротических расстройств.
Значительное место в учении о нефротических отеках отводится теперь самим тканям. Volhard считал доказанным на основании найденной им значительной концентрированности крови при свежих стадиях заболевания, что нефротические отеки зависят не от задержки воды вследствие недостаточного выделения ее почками, но что наоборот плохое выделение воды почками является следствием недостатка воды в крови, обусловленного задержкой воды в тканях. В период наростания отеков констатируется бедная водой кровь и плохой диурез, при схождении отеков — богатая водой кровь и хороший диурез; отсюда, по Volhard'y, причина отеков — в тканях. Martin Fischer, один из первых старался об'яснить изменения тканей с коллоидно-химической точки зрения, именно повышенным сродством тканевых коллоидов к воде под влиянием накопления в тканях кислот (94). Учение Fischer'а в первоначальном его виде подверглось резкой критике, и в настоящее время выставленные им положения потеряли значение для об'яснения патогенеза нефротического отека, оставаясь в высокой степени интересными с теоретической стороны для происхождения других форм отеков. Патологические изменения коллоидов тканей, обусловливающие нефротический отек, в настоящее время недоступны точной характеристике. Munk придает известную роль патологическому межуточному обмену белков или изменениям физикохимической структуры белков, как конституциональной аномалии, характерной для нефротиков еще до развития болезненных симптомов (218). Отек, близкий по своим свойствам к нефротическому, может наблюдаться при патологической беременности и вне заболевания почек (Munk); Zondek называет его histopathia gravidarum. В pendant к учению об экстраренальном происхождении нефротических отеков можно привести наблюдение Veil'я (D. Arch. kl. Med. 1914, кривая № 9), согласно которому исчезновение значительных отеков у почечных больных может происходить экстраренальным путем, и схожие наблюдения Vоlhard'a.
По отношению к тканевой теории патогенеза нефротических отеков приходится допустить значительное участие в патологическом процессе самих тканей, однако вероятнее всего эти изменения надо представлять себе преимущественно изменениями вторичного характера, вследствие нарушения нормального состава тканевой жидкости, что в свою очередь при нефрозе может быть в той или другой зависимости от патологической функции почек.
Центральное место в учении о происхождении нефротических отеков в настоящее время занимают изменения самой крови, именно доступное регистрации точными методами понижение давления набухания коллоидов плазмы (понижение т. н. «Quellungsdruck»). Изменения крови, как причина почечных отеков, принимались еще Брайтом (46); именно, обеднение крови белком приводит, по Брайту, к водянистости крови, благоприятствующей выступлению жидкости из сосудов в тканевые щели. Осмотическое давление коллоидов кровяной сыворотки было впервые определено Starling'oм в 1889 г. равным приблизительно 25—30 mm. ртутного столба (67); впоследствии во Франции Paul Govaerts (117), а в Германии особенно Schade und Clausen изучали то же давление, или, как говорят последние авторы, «онкотическое давление кровяной плазмы». По Schade нормальное онкотическое давление плазмы, равное 25 mm. Hg, у отечных почечных больных падает значительно ниже, до 20 — 11 mm. Согласно этому учению не большая способность к набуханию со стороны тканей, но прежде всего понижение онкотического давления плазмы крови, так называемая «истинная гипоонкия крови» характеризует бедные белком, «безбелковые» отеки (Eiweissfreies Oedem) нефротиков (272). Богатая белком пища, как диэтетический метод лечения нефротиков по Epstein'y, благоприятствует исчезновению отеков у таких больных, возможно благодаря повышению онкотического давления плазмы. Кроме абсолютного уменьшения белков плазмы — гипопротеиноплазмии, для происхождения нефротических отеков имеет большое значение нарушение нормального соотношения различных белков плазмы. Еще в 1888 г. Lecorche и Talamon находили у почечных больных белковый коэффициент сыворотки ненормально сдвинутым в пользу глобулинов (87). Munk указывает на преобладание у нефротиков гидро-(лио-)фобных коллоидов над гидро-(лио-)фильными в плазме, т.-е. на относительное увеличение эйглобулиновой фракции. Особенно Kollert придает большое значение в патогенезе нефротических изменений извращению нормального соотношения белков крови, «сдвигу белковой формулы крови влево», в грубодисперсную сторону («Linksverschiebung des Bluteiweissbildes»). С уменьшением дисперсности белков увеличивается их способность связывать воду (A. Frisch). Наибольшую степень дисперсности представляют альбумины, преобладающие в нормальной плазме (до 92%), менее дисперсны глобулины, и на другом крайнем полюсе располагается фибриноген. По исследованиям Sаlеn'а в затемненном поле зрения фибриногеновые комплексы представляются крупными, альбуминовые напротив очень мелкими. При наличии почечных отеков Kollert и Starlinger закономерно находят преобладание глобулинов над альбуминами, количество фибриногена повышается также очень значительно, до 5 раз больше нормы (166). Эти данные подтверждаются работами Rusznyak, Barat und Kürthy, которые нефелометрическим путем находили такой же белковый сдвиг у почечных больных, при чем фибриноген, составляющий в норме 1/20 общего количества белков, достигал в отдельных случаях 1/4 части всех белков. Значительный казуистический интерес представляет случай, детально описанный Наrаld Salvesen'oм, — случай нефроза, протекавший без отеков, при чем в крови в виде исключения из общего правила было найдено повышенное количество белка, именно 10% (в норме около 7%; при нефрозах в среднем 4%); со стороны белковой формулы имелся обычный для нефрозов сдвиг влево. Таким образом этот случай является доказательным в пользу зависимости нефротических отеков от белков кровяной плазмы.
Признавая исключительный интерес для об'яснения нефротических изменений только что приведенной теории, мы должны однако для об'ективности изложения привести некоторые наблюдения и соображения, уменьшающие значение этой теории, по крайней мере, в части, придающей первенствующее значение экстраренальным, не зависящим будто бы от почки изменениям. Прежде всего нельзя представлять себе, что гипопротеиноплазмия и отеки связаны между собой постоянно и без исключений, как причина и следствие. Это два звена одной цепи, но для обязательного наличия отеков нужны еще другие патологические факторы, не укладывающиеся пока в определенную формулу. Так, гипопротеиноплазмия с значительным сдвигом влево может быть, например, при пневмонии в отсутствие отеков и альбуминурии. Fahr and Swanson, подтверждая в общем зависимость нефротического отека (и особенно альбуминурии) от гипопротеиноплазмии, приводят однако случай хронического нефроза, который при переходе на богатую белком пищу дал значительный диурез за счет схождения отеков без одновременного сколько-нибудь значительного изменения белков плазмы в сторону нормальных соотношений; поэтому, по авторам, состав белков плазмы только второстепенный фактор в происхождении отеков (a minor factor in edema formation 91). В статье о «клиническом значении определения фибриногена» Кlimesсh und Wellmann приходят к парадоксальному выводу, что практически для клиники количественное определение фибриногена в крови ничего не дает (156). Определяя весовым путем количество фибриногена, авторы уже в норме получили значичительные колебания, в случае же типичного липоидного нефроза повторно совершенно нормальные цифры. Наблюдения нашей клиники, произведенные на отечных почечных больных с определением белковых фракций избирательным высаливанием и последовательным пережиганием, не дали увеличения против нормы эйглобулиновой и псевдоглобулиновой фракции, наоборот понижение их (Гольдберг и Гиляревский 114), в случае № 10 понижение эйглобулиновой фракции было в два раза против нормы; общее количество белков сыворотки в этом случае, как и в других, было ниже нормального. В то же время Рябов, работая методикой Bang'a нашел резкие отклонения белковой формулы крови, в согласии с теорией Frisch'a und Starlinger'а (251а). Исследования Смотрова из нашей же клиники, определявшего фибриноген методом Wоhlgemuth'a, дали повышение его при нефрозо-нефритах до 250 единиц, при чистом нефрозе до 500, а при амилоиде до 1000 единиц (300). Таким образом, мы видим, как много значит применявшаяся методика для установления нормального или патологического состава белков крови и вынуждены признать, что окончательно вопрос о безусловной зависимости почечных отеков от изменений белковой формулы могут решить только дальнейшие систематические исследования на большом материале с одинаковой методикой. В то же время, признавая учение Sсhade о главенствующем значении для почечных отеков пониженного осмотического давления коллоидов крови, нельзя не учитывать значения в этих изменениях коллоидов крови нормальной и патологической функции почек. В самом деле, и принимая эту новую физико-химическую теорию происхождения почечных отеков, мы не в праве признавать за измененной функцией почки только второстепенное значение органа, страдающего наряду с другими тканями. По Schade почка — главный физиологический регулятор онкотического давления крови и содержания в крови воды. Больная почка выделяет меньше воды, в то же время изменения почечного фильтра вызывают потерю белка с мочей, вторично развивается общая гипоонкия крови с указанными выше последствиями (272, 455 стр.). Cushny в своей монографии «Секреция мочи» приводит указания Mayrs'a о том, что значительная потеря белка в клубочках при массовой альбуминурии (и при том именно альбумина с малой величиной молекулы) изменяет нормальное соотношение отдельных фракций белка в плазме и понижает осмотическое давление коллоидов плазмы, с последующим образованием отека. Бедный белком состав крови и со стороны почки мог бы повести к усиленной фильтрации, но активная реабсорпция (обратное всасывание) в канальцах противодействует потере жидкости почкой, в то время как в других тканях нет подобных приспособлений для обратного всасывания, и в тканях жидкость скопляется в виде отека (67, 252 стр.).
В противоположность только что приведенным указаниям на первичное значение альбуминурии в происхождении изменений белков плазмы и почечного отека при нефрозе, признаваемым и в настоящее время цитированными крупными учеными, противоположная школа и альбуминурию склонна об'яснять первичными изменениями белкового состава крови, первичным нарушением белкового обмена. Неудивительно, что последователи этой школы находят полный параллелизм между степенью изменений белковой формулы крови и альбуминурией; но то, что первые принимают следствием, вторые признают причиной, и наоборот. Victor Kollert трактует альбуминурию при увеличении в крови глобулинов и в частности фибриногена, как следствие первичных изменений белкового зеркала крови. При уменьшении фибриногена в плазме исчезает и альбуминурия. Крайним адептом экстраренальной теории нефроза является Аlbert Epstein, который альбуминурию, как и другие почечные симптомы нефроза, считает вторичной, зависящей от нарушений обмена. Почка при этом выделяет активно белок, сделавшийся благодаря каким-то изменениям — физическим, химическим или биологическим — недоступным утилизации организмом для тех целей, для которых он служит в норме; он удаляется почками, как всякое иное чужеродное вещество, введенное в ток крови. «Совершенно подобно тому, как при диабете мы имеем гликозурию и как причину ее извращение углеводного обмена, так и при нефрозе мы имеем альбуминурию и как причину ее извращение белкового обмена (perversion in protein metabolism). Было бы гораздо более подходящим называть эту болезнь — diabetes albuminuricus» (86). С этой точки зрения можно понять, каким образом лихорадка может уменьшить нефротическую альбуминурию, именно потому, что лихорадка повышает белковый обмен (fever heightens protein catabolism). Аналогично диэтетическому лечению сахарного диабета Ерstein'ом построена и специальная диэта для нефротиков (богатая белком и бедная жиром — high protein low fat diet).
Переходя к критической оценке учения об экстраренальном характере нефротической альбуминурии, приходится прежде всего повторить частично возражения, выставлявшиеся нами и против экстраренального происхождения отеков. С другой стороны, экстраренальная теория альбуминурии по существу не является новым учением, но воскрешает уже забытое учение о так наз. «дискразической» альбуминурии, при чем характеристика этого патологического процесса, данная, напр., Epstein'ом, почти буквально повторяет учение Graves'a, высказанное почти 100 лет назад. Именно еще в 1831 г. Graves, один из самых горячих защитников учения о дискразической альбуминурии, видел полную аналогию между альбуминурией и диабетом; и альбуминурия, и диабет должны считаться первичным заболеванием, почки же по Graves'y в обоих случаях могут поражаться последовательно и вторично (73). Тот же взгляд в форме общего положения высказал William Prout, утверждая, что когда белковые тела перестают ассимилироваться вследствие лихорадки, воспаления или другой причины, задерживающей интерстициальное (т.-е. тканевое) пищеварение, то белковые тела выделяются почками. Valentin в 1837 г. говорил, что неправильно называемая почечной Брайтова болезнь принадлежит к разряду общих болезней, при которых из крови выделяются измененные там белковые вещества. За дискразическое, конституциональное происхождение Брайтовой болезни, особенно альбуминурии высказывались также Owen-Rees, Haeton, Malmstem, Canstatt, Eiсhhоltz, Tegart, Devilliers, Regnauld, Blot, Gübler, Jaccoud, Semmоla.
Наконец, говоря об экстраренальной теории патогенеза нефроза, следует назвать авторов, которые приписывают возникновение отдельных симптомов или даже всего патологического процесса поражению эндокринной системы. Особенно Alb. Epstein склонен придавать большое значение дистиреозу, как основному фактору нарушения нормального соотношения белков плазмы, гиперхолестеринемии и понижения основного обмена при нефрозе. В одном случае нефроза он нашел основной обмен пониженным на 30%; в дальнейшем в течение четырех лет этот нефроз перешел в микседему. Epstein лечит нефроз наряду с указанным выше диэтетическим режимом длительным назначением больших доз тиреоидина, а при недостаточном успехе — чистым тироксином, при том под контролем холестеринемии, являющейся по Ерstein'y лучшим показателем действительности тиреоидной терапии, т.к. холестерин крови падает параллельно улучшению состояния нефротиков. Kaufmann and Mason признают гипотиреоидизм, как вторичное явление: по их мнению содержание активного гормона — тироксина в тканях нефротиков понижено не в силу первичного нарушения его продукции, а вследствие неправильной установки тканевого обмена, вследствие недостаточного сродства к нему патологических тканей (the lack of tissue call, 146). Терапия нефротических отеков тиреоидином, предложенная Heinsheimer'ом, особенно пропагандируется Еррinger'oм. Нефроз беременных (nephropathia gravidarum) или нередкий во время беременности hydrops gravidarum могут быть рассматриваемы также как проявление гипотиреоидизма (Оswald, 231). Колосов признает возможность развития отеков при беременности в связи с нарушением функции мозгового придатка; в этом отношении особенно характерна изолированная отечность лица или своеобразная пастозность его («маска беременных», 159). Далее, ряд авторов принимает при нефрозах гипофункцию паратиреоидных желез. Так, Dаvidsоn описал случай гипотиреоидизма с нефрозом и тетанией; лечение щитовидной железой дало некоторое уменьшение веса и наростание количества мочи, и только проведенное позднее лечение паратиреоидным экстрактом не только облегчило приступы тетании, но привело также к быстрому схождению отеков. Mason наблюдал больного с хроническим почечным заболеванием, незначительными отеками и понижением кальция в крови; в его случае также паратиреоидный экстракт Соllip'а уже в два дня вызвал полиурию, значительное улучшение патологического состава крови и улучшил функцию почек. Меakins приводит случай хронического нефроза, не поддававшийся самым разнообразным мочегонным и резко улучшившийся от паратиреоидной терапии; Са крови, бывший ниже нормы, повысился, резко увеличился диурез, и начал падать вес. По прекращении дачи паратиреоидного препарата отеки вернулись. Meakins полагает, что в различных случаях нефрозов имеется эндокринная дисгармония различного типа, и соответственно этому в одних случаях помогает тиреоидин, в других — паратиреоидин (205). МасСаnn в 1928 г. описал три случая генерализованного отека, с тяжелым нарушением почечной функции, улучшившихся под влиянием паратиреоидной терапии (57). Кnauer в докладе, озаглавленном «Есть ли нефроз заболевание почек», высказывает тот взгляд, что в основе нефроза лежит эндокринная дисфункция, возможно, адреналово-щитовидной системы (158). Silva Mеllо наблюдала у нефротика в период развития отеков потерю оволосения на туловище — также возможно симптом эндокринной недостаточности (208).
Приведенные данные, конечно, не решают вопроса об эндокринном патогенезе нефроза, и описываемые отклонения в функции эндокринных желез и реже наблюдавшиеся дегенеративные изменения в них могут отчасти об'ясняться как случайные совпадения (напр., случай Epstein'а, перешедший в микседему). С другсй стороны понятно вовлечение в патологический процесс желез внутренней секреции при изменившихся условиях питания и минеральной среды всего организма; мы знаем, что в этих условиях дегенеративные изменения и нарушение функции эндокринных жедез могут проявляться очень рано. Наконец, описанный положительный терапевтический эффект не может быть доказателен в указанном выше смысле, так как определенный фармакодинамический эффект органотерапевтические средства проявляют и на нормальных суб'ектах, а тем более при наличии указанных патологических расстройств (тиреоидин — при гидропигенных расстройствах, паратиреоицин — при кальципривных) без того, чтобы мы были в праве делать обратное заключение по действительности препарата той или другой железы о первичном нарушении соответствующей функции в организме.
[page]
Нефрит. По отношению к нефриту, хотя и в меньшей степени, чем по отношению к нефрозу, отдельными новейшими авторами также защищается учение о внепочечном генезе различных патологических симптомов. Наиболее последовательными сторонниками этого учения следует признать Munk'a и Куlin'а.
По учению Munk'a, нефрит представляет всегда общее страдание, и только с этой точки зрения его и следует рассматривать. Почечные изменения являются проявлением отдаленного влияния вредного раздражителя инфекционно-бактерийной природы в ряду других симптомов воспаления в широком смысле слова, как лихорадка, лейкоцитоз, опухание лимфатических желез, образование антитоксинов и других антител, а также на ряду с общей альтерацией всех клеток организма в виде физико-химической деконституции всех коллоидов организма, как клеточных, так и коллоидов соков организма. Изменения такого же порядка, только большей интенсивности поражают все сосуды, все капилляры тела. В противовес традиционному локалистическому пониманию болезни «нефрит», Munk центр внимания переносит на общеконституциональные изменения. Олигурия при остром нефрите по Мunk'y частью экстраренального происхождения, как при всякой инфекции (218, 405 стр.). Гипертония при остром нефрите также экстраренального происхождения — вследствие набухания стенок периферических капилляров, поэтому гипертония острого нефрита не показательна в смысле достаточности или недостаточности почки, как таковой, и не имеет большого прогностического значения. Степень отека при остром нефрите также параллельна степени поражения периферических сосудов, а не аффекции самих почек. Такого же самостоятельного, не зависящего от поражения почек характера, по Мunk'y, быстро развивающийся «склероз» сосудов органов, ретинит и приступы экламптических судорог.
Куlin настолько подчеркивает разлитые сосудистые изменения при острой Брайтовой болезни, и притом преимущественно в капиллярах, что он говорит о «sogenannte akute Glomerulonephritis» и предпочитает заменить это название термином capillaropathia acuta universalis (179, 103 стр.). По Куlin'y вредные вещества, всасывающиеся с места инфекции, напр., с миндалин, вызывают в организме диффузные поражения капилляров — Kapillarschaden, часто притом также спазм артериол; эти диффузные поражения сосудов обусловливают и отек, и повышение кровяного давления. Параллельно периферическим изменениям сходные изменения развиваются и в почках, здесь также образуется богатый белком отек — альбуминурия (50 стр.). Таким образом, почечные симптомы Куlin ставит в один ряд с периферическими и считает их координированными последним, приводя в подтверждение своей теории следующие соображения:
1) Значительное содержание белка в отечной жидкости говорит за поражение сосудов всего тела при нефрите. В этом отношении нефритический отек представляет полную противоположность отеку нефротическому. Особенно Вескmаnn из клиники Romberg'a подчеркивает, что цельная молекула белковых тел не могла бы проникнуть чрез стенку капилляров, и факт наличия значительного количества белка в отеке указывает на те или другие нарушения целости стенки капилляров.
2) Эритроцитоз нефритиков. Во многих случаях острого гломерулонефрита Nonnenbruch констатировал при наличии отеков повышение числа эритроцитов в крови (аналогично находкам Vоlhard'a и Keller'a при нефрозах). Эти изменения можно трактовать как результат сгущения крови вследствие связывания жидкости тканями и косвенно считать доказательством периферического происхождения отеков при нефрите, так как при задержке воды чисто почечного характера логично было бы ждать разведения крови водой.
3) При остром гломерулонефрите методикой Куlin'а устанавливается закономерное наличие «капиллярной гипертонии», что должно указывать на самостоятельное поражение капилляров при этой болезни (в противоположность этому капиллярное давление при эссенциальной гипертонии нормально).
4) Случаи раннего появления так наз. «периферических симптомов» при гломерулонефрите, т.-е. повышение кровяного давления и образование отеков раньше проявления мочевых симптомов, так наз. «пренефритический стадий гломерулонефрита».
Наблюдения последнего рода имеются в изобилии в литературе. Рhiliрр уже в 1840 г. наблюдал при одной скарлатинной эпидемии приблизительно в 60 случаях анасарку без белка в моче. Nonnenbruch при эпидемическом нефрите военного времени, который можно считать типичным примером истинного гломерулонефрита, наблюдал отеки и повышение кровяного давления также в тех случаях, когда белок или совершенно отсутствовал в моче, или появлялся только непостоянно. В других случаях альбуминурия проявлялась после того, как несколько дней имелись уже отеки и гипертония. Такой же случай приводит С. Müller. Nonnenbruch описывает даже один случай нефрита с повышением кровяного давления до 170 mm. Hg, отеками и развитием уремического приступа, без того, чтобы за все время наблюдения можно было отметить появление белка в моче (161). Kylin описывает подобный случай экламптической псевдоуремии у 13-летнего мальчика, где только через много дней в моче появились белок и эритроциты. При систематическом обследовании ряда случаев ангин Kylin находил много раз пренефритическое повышение кровяного давления. Lundberg описал повышение кровяного давления и наростание веса тела вследствие скрытых отеков при скарлатине до констатирования мочевых симптомов. На раннее повышение кровяного давления в этих условиях указывал еще Riegel. Fränkel наблюдал задержку воды и соли перед наступлением видимого заболевания почек. Oppenheimer und Reiss констатировали рефрактометрически задержку воды в крови за три дня до патологических симптомов со стороны мочи. Kylin находил «капиллярную гипертонию» закономерно за 4—7 дней до появления мочевых симптомов при скарлатинозном гломерулонефрите. Koch из клиники Volhard'a приводит полученные на большом материале больных скарлатиной кривые ежедневных многократных измерений кровяного давления; при этом закономерно наблюдалось повышение кровяного давления на 14—20 день после высыпания, иногда мимолетного, иногда более длительного характера, непосредственно переходившее в иных случаях в симптомокомплекс острого гломерулонефрита (161).
Vоlhard также придает большое значение в развитии острого гломерулонефрита разлитым сосудистым изменениям. В противоположность Kylin'у Volhard держится того взгляда, что первопричиной острого гломерулонефрита является диффузный спазм артериол, распространяющийся и на почки; поражение же капилляров наступает по Vоlhard'у только вторично. В первую фазу развития острого гломерулонефрита спазм артериол вызывается действием патологических вазоконстрикторных субстанций, связанных с нарушенным вследствие инфекции обменом белков, а не с поражением функции почек; позднее указанный патологический спазм зависит и от задержанных почками азотистых шлаков, это фаза нефрогенной гипертонии при остром нефрите.
Schade патогенез нефритических отеков об'ясняет двойным механизмом: во-1-ых, периферическим, не зависящим от почечной недостаточности поражением капилляров («membranogene Hypoonkie»), во-2-ых, общим для нефрозов и нефритов понижением осмотического давления коллоидов крови («wahre Hypoonkie», 272). По Schlayer'у, при нефрите имеются воспалительные поражения периферических сосудов, протекающие параллельно поражению самих почек, при чем эти периферические сосудистые и почечные изменения координированы между собой («Koeffekte derselben Noxe»). Близкий к воспалительному характер изменений периферических сосудов при нефрите находит себе выражение в термине Conheim'a, которым он называет отек при скарлатине: hydrops irritativus. При скарлатинном отеке без нефрита говорят о «hydrops scarlatinosus inflammatorius». Из других авторов, признающих при остром нефрите координированное поражение и почек, и тканей организма, можно назвать Monakow, Hahn, Weiss, Töpfer.
Из русских исследователей Нил Филатов описывает у детей случаи «идиопатической анасарки» без нефрита при скарлатине; причиной отека он считает токсин скарлатины, который в некоторых случаях может действовать вредно на стенки кожных капилляров. Островский находил пониженное выделение хлоридов с мочей в первые дни скарлатины. Предтеченский находил при скарлатине повышение веса тела за 5—6 дней до появления общих отеков (243). Проф. Зимницкий на болезни почек смотрит, как на частное проявление общего заболевания сосудистой системы. С точки зрения разлитых воспалительных изменений капилляров при нефрите, болезнь эта, по Крылову, «должна быть рассматриваема, как общее заболевание... воспалительного характера с почечным симптомокомплексом» (175). Проф. Давыдовский говорит: «Нефрит есть общее заболевание, а симптомы почечные лишь отражают его в себе в порядке той же патофизиологической функции, быть может, концентрированной».
Резюмируя сказанное об экстраренальных симптомах нефрита, приходится признать доказанным значительное участие в процессе поражения периферических капилляров. Гистологически эти изменения выявляются главным образом в виде перикапиллярита, наблюдаются также, хотя непостоянно, набухание, пролиферация и десквамация эндотелия капилляров, но периферический процесс никогда не бывает таким диффузным и ярким, как клубочковые изменения (90, 304 стр ). В то же время капилляроскопические исследования при остром нефрите дают прямые указания на повреждение капилляров. Кроме того, очевидно, что такие соображения, как приводимый Куlin'ом эритроцитоз нефритиков (к тому же, как увидим далее, весьма спорный), не имеют силы серьезных доказательств экстраренального генеза главных симптомов нефрита. Можно ли с этой точки зрения придавать исключительное значение «пренефритическим» или «анальбуминурическим» проявлениям нефрита? Хорошо известен безбелковый стадий нефрита у реконвалесцентов: несмотря на отсутствие в это время в моче белка, мы не считаем, однако, почки здоровыми; Gluzinski говорит о подобном же кратковременном анальбуминурическом стадии в начале нефрита, для которого характерно отсутствие хлоридов в моче («stadium achloricum sine albuminuria»). На секции скарлатинозных больных, погибших при симптомах нефрита без белка в моче, находили геморрагический нефрит.
Мы ограничимся приведенными соображениями, полагая, что преимущественное и первичное по времени периферическое поражение сосудов при остром гломерулонефрите пока нельзя считать доказанным. Интересную попытку доказать значение первично-почечных изменений в нефритическом симптомокомплексе мы имеем в опытах Hartman'a и сотрудников, подвергавших почку опытного животного вредному действию рентгеновских лучей и путем обнажения органа и применения фильтров изолировавших вредное действие лучей только на почку. В поставленном таким образом опыте, правда, довольно грубом, автор получил на ряду с почечными симптомами острого нефрита повышение кровяного давления, для возникновения которого, как указывалось выше, другие авторы признают обязательным условием разлитые сосудистые поражения.
[page]
Нефросклероз. Еще с большей последовательностью, чем по отношению к острому гломерулонефриту, проводится авторами мысль об исключительном значении сосудистых изменений при доброкачественной гипертонии и первично сморщенной почке. Если при вторично сморщенной почке в центре заболевания остается сама почка и лишь последовательно развивается сердечно-сосудистая реакция, то при первичном нефросклерозе сосудистым изменениям принадлежит первенствующая роль. «Более и более склоняется чаша весов в пользу мнения, что первичным фактором является патологическое состояние спазма крупных областей сосудистой системы, именно в области артериол» (Aschoff, 16). Уже десятки лет сосудистые изменения играют особенную роль в учении о патогенезе morbus Brightii. Frerichs высказывал мысль, что большая часть гипертрофий сердца предшествует Брайтовой болезни и имеет влияние на развитие последней. Gull and Sutton в 1872 г. выступили с учением о том, что morbus Brightii только частичное проявление общего сосудистого заболевания, которое они назвали «arterio-capillary fibrosis» и сущность которого они полагали в отложении гиалиново-фиброидной субстанции в muscularis малых артерий и капилляров. Позднее Jores воскресил старое учение английских авторов в измененном виде. Jores, Löhlein, Aschoff считают доброкачественную и злокачественную гипертонию различными стадиями одного и того же заболевания; Т. Fahr при доброкачественном склерозе также признает чисто артерио- и артериолосклеротические изменения, при злокачественном же склерозе принимает, кроме того, воспалительные изменения в форме эндо- и периартериита, а также некрозов сосудистой стенки. При этом связь повышения кровяного давления и склеротических изменений сосудов одни авторы представляют так, что гипертония сама по себе представляет основание для развития артериосклероза (John, R. Schmidt, Frank, Яновский, особенно Löhlein, Munk); другие авторы полагают, что одна и та же вредность на ряду с гипертонией вызывает и склероз, другими словами, гипертония и артериосклероз развиваются на основании одной и той же причины (Senator, Jores). По отношению к симптому гипертонии Vоlhard вообще держится в настоящее время такого мнения, что только при задержке мочи, анурии и кистозной почке повышение кровяного давления чисто почечного происхождения. При различных формах Брайтовой болезни он различает два типа артериальной гипертонии: белую гипертонию и красную. Белая гипертония имеет основой общий сосудистый спазм, прототип ее мы имеем в гипертонии диффузного гломерулонефрита; красная гипертония, эссенциальная гипертония зависит от эндокринных расстройств. Kylin в об'яснении патогенеза гипертонии идет еще дальше и говорит, что «все попытки об'яснить повышение кровяного давления как следствие страдания почек привели к неудаче». По теории Куlin'a, повышение кровяного давления всегда вызывается изменениями на периферии, диффузным поражением сосудов, при этом болезненный процесс локализуется при гломерулонефритах первично в капиллярах, а при эссенциальной гипертонии в артериолах.
Изменениями периферических сосудов, не зависящими от заболевания почек, стараются об'яснить также некоторые другие симптомы нефросклероза. Так, кровоизлияния в мозг могут происходить от местных изменений сосудов мозга при нефросклерозе. Такого же местного происхождения может быть невроретинит. Веhan приводит случаи невроретинита у гипертоников в отсутствии почечной недостаточности. Wagener and Keith также описали ряд случаев невроретинита с хорошей функцией почек (329). Причина воспалительных изменений сетчатки в таких случаях, очевидно, не в азотемии, а в резком спазме сосудов (Leber, Volhard, Schieck). Крылов также говорит, что «невроретинит есть ретинальный симптомокомплекс общего воспалительного или артериосклеротического заболевания мельчайших артерий или капилляров, охватывающего одновременно или последовательно самые различные сосудистые области, в том числе и сосуды почек» (174). Ланг высказывает предположение, не есть ли невроретинит непосредственное проявление того же болезнетворного влияния, которое проявляется сперва повышением кровяного давления, затем артериосклерозом почек и, наконец, вызывает изменения и в артериолах сетчатки, ведущие к кровоизлияниям и к ретиниту (182). Надо заметить, что и по отношению к ретиниту при остром гломерулонефрите Vоlhard также держится той точки зрения, что явления со стороны сетчатки не зависят от почечных изменений, а координированы им, являясь следствием спастических сокращений артерий и капилляров. Hirsh and Wagener находили также задолго до нефритических явлений изменения в радужной оболочке и сетчатке, характерные для почечных страданий.
Наконец, в патогенезе эссенциальной гипертонии авторы обвиняют вегетативную нервную систему, считая эту болезнь вегетативным неврозом. Munk уже давно указывал на симптомы ваготонии при этой болезни. Куlin говорит: «Болезнь стоит в тесной связи с другими страданиями, при которых имеются определенные нарушения вегетативной нервной системы (язва желудка, астма, функциональные неврозы). Все эти патологические состояния характеризуются ваготонической реакцией на адреналин, изменением нормального соотношения К/Са в кровяной сыворотке с относительным увеличением К и уменьшением Са» (179).
Мы ограничимся рассмотрением указанных теорий, на которых основывается учение об экстраренальном происхождении нефроза, нефрита и нефросклероза. Следует остановиться теперь на учении о почечной недостаточности, которая хотя и наблюдается обычно при выраженных нефритах и далеко зашедших нефросклерозах, имеющих определенную анатомическую картину, но в то же время может проявляться в отсутствии таких резких анатомических изменений именно в почках, наблюдаться при комбинации различных почечных страданий, и, поскольку понятие «почечная недостаточность» есть преимущественно понятие функциональное, динамическое, зависимость ее от измененной функции других органов бесспорно заслуживает еще большего внимания. Если по отношению к выделению почками солей и воды зависимость от экстраренальных моментов уже получила признание большинства авторов, то еще недостаточно известно то, что и азотвыделительная функция почек может значительно изменяться под влиянием внепочечных факторов. Fishberg, противник учения о парциальных функциях почек и сторонник того взгляда, что больная почка поражается во всех своих функциях одновременно, видит образчик такой тотальной почечной недостаточности при сморщенной почке: здесь нарушена глубоко и азот-, и солевыделительная функция почек и т. д. Во всех же других случаях, когда клиницист видит частичную почечную недостаточность, Fishberg обвиняет не почку, а предпочку — ткани. «Selective retention in Вright's disease is due only to the intervention of an extrarenal factor» (92). Этот экстраренальный момент, предпочечное отклонение, «prerenal deviation», при пробе с нагрузкой водой или хлористым натром у нефротика симулирует недостаточность почек. Еррingеr называет межклеточные тканевые щели самостоятельным большим органом с функцией губки, «das grosse Schwammorgan», включенным между желудком и почками и играющим для водного и солевого обмена не меньшую, если не большую роль, чем почки. Важно подчеркнуть, что тканевой фактор нормального водного обмена сильно извращен и при тех состояниях, где мы обычно мало считаемся с тканями, признавая значительное нарушение собственно почечных функций, так при сморщенной почке в стадии почечной декомпенсации. «Здесь имеется, — говорит Siebeck, — не только торпор почечной функции, но также торпор обмена воды между кровью и тканями» (nicht nur Starre der Nierenfunktion, sondern auch Starre des Wasseraustausches zwischen Blut und Geweben 294). Это утверждение основывается на тех наблюдениях, что у таких больных в опыте с водой получается незначительное, меньшее нормы разведение крови; равным образом в горячих ваннах, водяных и световых, которые у здоровых всегда приводят к значительному и долго длящемуся разжижению крови, у больных с сморщенной почкой в стадии почечной декомпенсации разжижение бывает очень незначительным и проходит в несколько минут (203). Marx при систематических наблюдениях над изменениями состава крови при водной нагрузке изучал закономерные колебания гемоглобина крови в этих условиях и установил двухфазность действия водной нагрузки на водный обмен, общую для введения всяких дифферентных или индифферентных веществ в организм. Первое падение гемоглобина крови после нагрузки соответствует в норме первичному разжижению крови водой, затем вода откладывается в тканевых депо; вторичное падение гемоглобина, соответствующее обычно максимальному диурезу, выявляет регулирующую в норме водообмен функцию тканей, освобождающих из своих депо закономерно и постепенно избыток воды, подлежащий выделению. При сморщенной почке с изостенурией вторичная волна совершенно выпадает, что указывает на значительное извращение функции тканей. Marx говорит, что в симптомокомплексе секреторного торпора (Sekretionsstarre) могут значительно участвовать экстраренальные факторы. В клинике проф. М.И. Вихерта аналогичные наблюдения были произведены С.А. Поспеловым, который при нагрузке водой, мочевиной и поваренной солью нормальных лиц и почечных больных изучал изменения в крови сухого остатка, хлоридов и остаточного азота. Он констатировал очень кратковременную гидремию в тех случаях, когда причина задержки воды лежала в тканях; в случаях нормально функционирующих тканей он отмечал очень незначительные и кратковременные изменения в содержании NaCl и сухого остатка. Наконец, в случаях задержки воды и NaCl на почве нарушения выделительной функции почек наблюдается длительная гидремия. Таким сбразом и на основании работ Поспелова можно видеть наглядно значение нормального функционирования тканей в патологии водного и солевого обмена у брайтиков. По Eppinger'y почечные больные при введении под кожу определенного количества соли выделяют ее медленнее и в меньших количествах, чем при даче per os; «ткани таких больных безусловно изменены патологически» (Curt Oehme).
Гораздо более важное значение в патогенезе почечной недостаточности имеет нарушение азотистого обмена. Несмотря на твердо, казалось бы, установленное положение, что истинная «ретенционная» уремия зависит от задержки в крови азотистых шлаков, все громче раздаются голоса, что для диагноза уремии определение остаточного азота крови не дает определенных указаний, что «повышение остаточного азота крови — лишь сопутствующий симптом — Begleitsymptom — уремии, а первопричина уремии — заболевание сосудов и тканей» (Fischer, 90). Совокупность тканей, как «предпочка», играет в организме роль могучего очистительного фильтра крови с колоссальной поверхностью действия. По своему значению для сохранения жизненно важных констант крови, омывающей наиболее дифференцированные и ниболее чувствительные комплексы клеток, масса менее дифференцированных тканей должна быть поставлена выше почек. Подобно тому как при недостаточности тканей нарушается нормальная задержка и отдача воды тканями, то же можно отметить и по отношению к азотистым шлакам. Rоhоnуi und Lax находили при исследовании трех случаев уремии значительное извращение нормального соотношения RN органов (печени) и крови; именно, это соотношение, равное в норме 10, падало при уремии, в одном случае почти до 1. На основании этих исследований авторы принимают, что подобно тому как почка уремиков выделяет мочу, приближающуюся по своей концентрации к фильтрату крови, также и клетки у уремиков теряют способность накапливать RN и отдавать его в кровь; таким образом развивается изостенурия почек и клеток. «При этих условиях часть уремиков гибнут не от почек, а от тканевых клеток» (258). Значение тканей, как об'емистого резервуара азотистых шлаков, особенно выпукло подчеркивается работами проф. М.И. Вихерта и его школы. «Состояние различных веществ в крови не позволяет составить всегда достаточно полное суждение о патологических процессах в организме. Организм очень чувствителен к изменениям в составе крови. Всякий избыток какого-либо вещества в крови вызывает усиленную деятельность выделительных органов (печень, почки, легкие, кишечник); в этих регуляторных процессах принимают живое участие также все ткани, представляющие обширный резервуар, смотря по надобности, отдающий химические вещества в кровь или удерживающий их в крови» (348). По исследованиям Вихерта, «ткани имеют избирательную способность воспринимать отдельные азотистые вещества из крови — мочевину, креатинин, а другие оставлять в крови — индикан». Эта тканевая ретенция может быть очень важна для течения болезненного процесса, как отмечают и другие авторы (Becher, Barat und Hetenyi, Domagk). Rohonyi und Lax говорят, что «status praeuraemicus может протекать без азотемии с тканевой ретенцией — содержанием RN в тканях в 10 раз большим против нормы. Этот остаточный азот тканей может хлынуть в кровь и дать резкую азотемию при минимальном пищевом азоте». О емкости тканевого резервуара говорят наблюдения Schill und Kunze, именно, что введенная внутривенно мочевина быстро уходит в ткани, через 3 часа содержание мочевины в крови возвращается к норме, а выделение мочевины в моче первые дни не превышает исходных цифр (275).
Кроме почечной задержки, повышение остаточного азота крови и тканей при уремической интоксикации может зависеть также от другого фактора, от повышенного распада тканевого белка. На основании систематических опытов над действием различных почечных ядов на тканевой RN Вихерт, Яковлева и Поспелов находят возможным выделить две группы почечных ядов. В первой группе почечных ядов, при отравлении сулемой и хромовыми солями не происходит резкого распада белка органов, и увеличение RN тканей преимущественно ретенционного характера, за счет нарушения почечного фильтра; у таких животных до тех пор, пока диурез резко не нарушен, нельзя отметить сколько-нибудь значительного скопления RN в тканях. В другой группе, при отравлении урановыми солями и особенно кантаридином происходит значительный белковый распад тканевых клеток и соответственно этому, несмотря на удовлетворительный диурез, значительное скопление азотистых шлаков в тканях. Относительно клинической картины уремии у человека Вихерт говорит: «возможно также усиленное распадание тканевого белка уремиков и скопление в организме азотистых веществ эндогенного происхождения». Рueсh также считает, как одну из причин уремической интоксикации, распад в частности мышечной ткани — fonte musculaire, в результате этого клеточного протеолиза образуются токсические азотистые вещества, возможно и полипептидного характера (246).
Со времени работ Obermeyer und Popper, Jolles, Haas, Rosenberg, Baar'a известно значение скопления в крови индикана, как показателя, а возможно и причинного момента уремического отравления. При этом первоначально авторы были склонны признавать исключительно энтерогенное происхождение индоксила и накопление его в крови об'яснять только пониженным выделением почками. Однако Норре Seyler, Baar и др. описали также и «метаболическую индиканемию», как следствие нарушения межуточного белкового обмена при патологических процессах, связанных с повышенным распадом тканевого белка. Надо себе представлять, что и в сложном патогенезе уремического отравления накопление индикана в крови может иметь и этот «метаболический» фактор. В самое последнее время Becher из клиники Vоlhard'а придает исключительное значение для патогенеза уремии количеству фенолов и ароматических оксикислот в крови, определяемых по силе ксантопротеиновой реакции в безбелковом фильтрате крови. Эти ароматические тела, однако, также имеют вероятно не исключительно энтерогенное происхождение в организме. Так, мы могли обнаружить повышенное содержание в крови этих субстанций при распадающихся раках (Тареев и Роттенберг), следовательно, и при уремии позволительно думать частично о метаболическом их происхождении.
Есть основания полагать, что подобно тому, как индиканемия и скопление других ароматических тел в крови при уремии может быть экстраренального происхождения, также и другой важный лабораторный признак уремического отравления, уремический ацидоз, определяемый по понижению резервной щелочности плазмы, может быть отчасти внепочечного происхождения. Учение об уремическом ац дозе, намеченное работами Jaksch'a и Орловского, получило полное развитие в исследованиях Peabody, Palmer and Henderson, Straub, Meyer'a. Ацидоз признается теперь лучшим показателем степени уремической интоксикации, чем азотемия (Delore). Rehn и Günzburg предложили пробу нагрузкой щелочами для выяснения достаточности почек в смысле выделения поч ами избытка щелочных валентностей (239). Поверочные наблюдения очень часто показывали при почечной недостаточности суже ие ширины аккомодации больных почек в смысле вариирования актуальной реакции мочи (Pfeffer und Hammerling, Allemann, Тареев и Ровинская и др.). Относительно механизма такого нарушения можно было бы думать проще всего о нарушении функции самой почечной клетки (или в смысле элективной задержки ионов Na, или в виде недостаточного образования аммиака — Nash and Веnediсt). Работы Rosenberg und Hellfоrs'а заставляют и в отношении этой функциональной пробы перенести об'яснение механизма дальше от больной почки в глубь больных тканей, так как при регистрации изменений резервной щелочности у таких больных выяснилась та закономерность, что наблюдающееся в норме после введения щелочей повышение резервной щелочности крови у больных с почечной недостаточностью отсутствует или даже заменяется парадоксальным падением R. А. Об'яснение этому патологическому явлению надо искать в ацидозе тканей, в обеднении их щелочными ионами, вследствие чего они жадно извлекают из крови щелочи после нагрузки и не допускают их до почечной клетки (256). Задержка иона хлора, без Na, признаваемая французскими авторами при почечной недостаточности (retention chloree seche), подтверждает учение о тканевом ацидозе вследствие изменений самих клеток тканей (chloropexie aux proteines). Извращения минерального обмена в смысле преобладания Ph и уменьшения Са крови (Schmitz и др.) и нарушения Na/Ca коэффициента также считаются закономерными для недостаточности почек, при чем причину этих изменений склонны видеть не только в изменениях функции почечной клетки, как таковой, а в заболевании всего организма. «Нахождением падения кальция крови мы констатируем не нарушение функции почек в узком смысле слова, а скорее общее функциональное повреждение — funktionelle Alteration — всего комплекса тканей в организме» (Zоndeк, 326).
Andrews полагает, что указанные факторы — нарушение минерального обмена и кислотно-щелочного равновесия — имеют решающее значение в генезе уремии, и уремическая интоксикация может быть воспроизведена во всех деталях экспериментально грубым нарушением указанного равновесия. Если животным, у которых получена анурия путем нефректомии или даже искусственно вызванным ацидозом, впрыскивать внутривенно в достаточном количестве гипертонической солевой раствор, то такие животные, и при наличии почек, переходят в состояние, по автору аналогичное или даже идентичное человеческой уремии. У таких животных можно констатировать повышение кровяного давления, судороги и позднее кому, отек мозга («wet brain»), прекращение выделения мочи (и при нетронутых почках). Хлориды и вода быстро поступают из крови в ткани. Мозг и печень содержат наибольшие количества хлора и представляют наиболее пораженные органы. Печеночные клетки страдают, по Andrews, прежде всего от извращения коэффициента Na/Ca, клетки делаются проницаемыми, и в кровь поступают продукты неполного расщепления белков. Очень важно отметить точку зрения Andrews, что эти дегенеративные изменения в печени представляют главный источник уремических токсинов именно вследствие нарушения целости клеточных мембран продукты неполного окисления клеточных белков поступают в кровь, и белок печеночных клеток может даже быть источником белка в моче при нефрите. Гистопатологические изменения в почках при анурии и уремии, вызванных экспериментальным ацидозом, отступают на второй план по сравнению с соответствующими дегенеративными изменениями в печеночных клетках (12). В одной из последних работ Andrews на основании преципитиновой реакции приходит к выводу, что белок в моче в начале нефрита является не сывороточным белком, а вероятно белком органов (313). Пользуясь тем же методом, Welker подтверждает вероятность печеночного происхождения белка в моче при нефрите.
Заинтересованность печени в патогенезе экспериментального нефрита находит себе подтверждение в работах японского автора Моtoyuki, который на основании своих морфологических исследований приходит к выводу, что в то время как у нефректомированных животных способность печеночных паренхиматозных и Купфферовских клеток по отношению к захватыванию и накоплению кармина остается нормальной, у животных с нефритом, вызванным отравлением кантаридином и змеиным ядом, печеночные клетки красятся кармином только островками, а способность Купфферовских клеток задерживать кармин отчетливо понижается (217).
В самое последнее время воскресло учение о «нефрогенных токсинах» (старых уротоксинах Bouchard'а), возникающих в самом органе, как продукт почечной секреции, и в норме выделяющихся с мочей, а при уремии являющихся одним из возможных факторов аутоинтоксикации. Вrüске подверг экспериментальному исследованию действие этих нефрогенных токсинов, применив остроумный метод — односторонний анастомоз мочеточника с v. iliaca. Моча поступала постоянно в кровь, получалось тяжелое отравление, охарактеризованное как по симптомам, так и лабораторно-химически, как уремическое отравление. Последующие работы наряду с подтверждением данных Вrüске уточнили механизм действия нефрогенных токсинов (Galehr und Ito, Enderlen, Zuckschwerdt und Feucht). В то время как изменения второй нетронутой почки отмечаются авторами как очень незначительные (легкие дегенеративные изменения tubuli contorti при полной сохранности клубочкового аппарата), изменения в печени как функциональные так и гистопатологические признаются достаточно резкими. При хроническом отравлении находили застой желчи, расширение малых и мельчайших ходов без видимой механической причины, часто островковую атрофию печеночной ткани. Со стороны нарушений функции печени отмечалась желтуха (с 4—6 дня), наростающий ацидоз, и наряду с значительным скоплением в крови RN (до 200 mgr %) и ароматических соединений мочевина составляла только 25% общего RN, т.-е. имелись признаки печеночной недостаточности, резко отразившейся на белковом обмене (79). Еndеrlen приходит к заключению, что нефрогенная аутоинтоксикация обусловлена извращением нормального белкового обмена, именно вероятно путем нарушения нормального дезаминирования аминокислот печеночными клетками возникают сильно токсические вещества. Также при отведении мочи одной почки в v. iliaca или в v. porta Наrtwiсh und Hessel наблюдали такие же симптомы «экспериментальной уремии» при наличии сравнительно легких изменений в почках и тягчайшего жирового перерождения печени (128). Микроскопические изменения в печени при хронической Брайтовой болезни описаны сравнительно давно (Gaume). Напомним, что при нефрозах описана альбуминохолия (Lepehnе),а в самое последнее время Grossmann und Porges получили при генуинном нефрозе, резкое диуретическое действие от печеночной диэты.
Понижение функциональной силы печени и других антитоксических органов очень важно для понимания сущности уремии, как это указывается особенно французскими авторами. «Дизазотемия» уремиков (Dysazotemie Lian et Сlоgne'a) с наростанием по мере прогрессирования клинических явлений «резидуального», немочевинного остаточного азота в крови указывает на прогрессирующее падение мочевинообразовательной функции печени. Leon Bernard et Loederich, Ribot, Teissier настаивали на значении печени в наступлении, темпе развития и компенсации нефрита. Debove описал «печеночную уремию» (uremie hepatique, 246). Изученное Весher'ом появление в крови уремиков свободного фенола указывает уже на антитоксическую слабость печени, которая при нормальном функционировании связывает фенолы в парные соединения с серной и гликуроновой кислотой. Повышение антитоксической функции печени при компенсированном нефрите можно видеть в богатстве печеночных клеток гликогеном (255). Недостаточность печени при далеко зашедшей уремии подчеркивает Cipriani: при не слишком бурном развитии уремического симптомокомплекса он всегда находил наростание резидуального азота, т.-е. падение уреогенной функции печени. Cipriani обращает большое внимание на значение circulus vitiosus, охватывающего патологию почек и печени при развившейся уремической интоксикации (60).
Мы говорили о недостаточности тканей, печени в картине так наз. insufficientia renalis. Следует отметить, что и другие барьеры, как напр., barriere hemato-encephalique становятся недостаточными при развившейся уремической интоксикации. Повышается коэффициент распределения RN между ликвором и кровью в смысле большего его содержания в ликворе, яды ароматической группы поступают из крови в ликвор, в периваскулярные щели мозга.
Подводя итог сказанному во вступлении об экстраренальном патогенезе Брайтовой болезни, приходится сказать, что представленные факты и теории отчасти противоречивы и выясняют часто только отдельные детали сложных симптомокомплексов. Трудно согласиться с авторами, отрицающими за почками значение sedes morbi при Брайтовой болезни. С другой стороны, бесспорны глубокие функциональные поражения многих органов при этой болезни. Детальные анатомические и функциональные исследования на широком материале должны уточнить значение первичного заболевания почек в синдромах Брайтовой болезни; без этих фактических данных многочисленные формирующиеся теперь теории не смогут выяснить истинного положения вещей. В то же время эти теории имеют однако то бесспорное значение, что они поддерживают живой интерес к патологии Брайтовой болезни, а также к терапии ее, направляя внимание на компенсирующие функцию почек органы.
Раньше получила развитие мысль, что почки и патогенетически, и по клинической симптоматике связаны самым тесным образом с сосудами и с сердцем, при чем эта связь понималась преимущественно под углом зрения грубо механического об'яснения взаимоотношения этих органов. Мас Сrae предложил рабочую схему патогенеза указанных нарушений кардио-васкуло-ренальной системы в виде треугольника, в различных углах которого помещаются почки, сердце и сосуды («triple alliance»). «Этот треугольник можно повернуть любой стороной, и мало имеет значения, какой угол окажется наверху» (65, 476 стр.) В нашем изложении мы преимущественно анализировали факты химической и физико-химической корреляции органов и систем органов. При этом также функции почtк, тканей и печени оказываются самым тесным образом связанными между собой. С точки зрения этой функциональной корреляции органов мы и смотрим на клинические симптомы Брайтовой болезни.
Комментарии
Комментирование этой статьи закрыто.