Е.М. Тареев. Анемия брайтиков. Москва, 1929. Глава Вторая. Количество крови у брайтиков
Категория статьи: Анемия брайтиков.
Псевдоанемия брайтиков могла бы зависеть, рассуждая теоретически, от увеличения массы крови, от разведения ее отечной жидкостью, как это было указано в предыдущей главе. Действительно, учение о «плеторе», о «гидремии» брайтиков так широко распространено и так охотно принимается без более точных доказательств, что это побуждает нас остановиться несколько подробнее на истории вопроса и современном его состоянии.
Wunderlich в 1845 г. обозначил «плеторой» или «полиемией» состояние, прямо противоположное «анемии» в точном смысле слова, т. е. богатство организма кровью, безотносительно к качественному составу крови. Также Vogel видел в «плеторе» или «полнокровии» количественное изменение крови, противоположное «анемии» или «малокровию». Rokitansky также считает характерным для плеторы избыток крови и красных шариков (210). Такую плетору характеризовали уже с давних лет не только по полнокровному виду больных, но также на основании богатства органов кровью при вскрытиях. Только позднее, главным образом на основании теоретических рассуждений, стали предполагать возможным преимущественное увеличение форменных элементов или наоборот жидкой части крови и соответственно этому различать, с одной стороны, «клеточную плетору», с другой — «серозную плетору». Так, Andral (1884 г.) при определении плеторы отмечает изменения и количества крови, и ее состава. Естественно, что патологическое состояние серозной плеторы не могло быть с такой же убедительностью подтверждено ни при осмотре больных, ни при вскрытии трупов; выделение этой формы в значительно большей степени обязано теоретическим рассуждениям, и только в последнее время стало возможно критически подойти к этому вопросу. Часто считали достаточным для заключения о наличии серозной плеторы судить по характеру крови, вытекавшей при разрезе, при венесекции, и ее водянистость, гидремичность отождествляли с «гидремической», «серозной плеторой». Таким образом, в представлении многих врачей качественные свойства, по крайней мере, как мы увидим дальше, по отношению к почечным больным, уполномочивали делать заключение о количественных изменениях крови, и в этом отрицательная сторона укоренившегося термина «плетора». С другой стороны, при рассмотрении только «клеточной плеторы» приходится отметить, что этим термином называют, с одной стороны, нозологическую единицу, особую болезнь (polycythaemia rubra vera, morbus Vaquez-Osler'а), с другой стороны плеторой называют также только отдельный симптом разнообразных страданий почек, сердца.
В виду указанных отрицательных сторон прежней терминологии мы будем в дальнейшем по возможности применять новую терминологию, предложенную Brown and Rowntree (50). Эта терминология совершенно точно характеризует различные интересующие нас особенности состава крови. Эти авторы называют нормальное количество крови — «нормоволемией», увеличенное — «гиперволемией», уменьшенное — «гиповолемией», далее каждую из указанных форм они подразделяют на «простую», «полицитемическую» и «олигоцитемическую», при чем олигоцитемия или полицитемия определяются не счетом эритроцитов, а гематокритом, т.-е. определяется не число эритроцитов, а масса, относительный об'ем, занимаемый массой эритроцитов, так как именно этим путем можно составить и обратное понятие об относительной части плазмы в общем составе крови.
Термин гидремия также может вести к недоразумениям. По классическому определению Cohnheim'a, кровь гидремична тогда, когда содержание воды в ней абсолютно или относительно увеличено. Bönninger критикует это определение, говоря, что при таком толковании слова «гидремия» естественно всякая анемичная кровь вместе с тем должна считаться и гидремичной. Ясно — говорит он, — что понятие «гидремия» должно распространяться только на сыворотку. (42). Dibella and Ketly также ограничивают понятие гидремии лишь теми состояниями, в которых имеется падение количества плотных тел плазмы, абсолютное или относительное. Brown and Rowntree (41) равным образом определяют гидремию, как повышенное процентное содержание воды в плазме. Таким образом, мы видим, что различные авторы вкладывают различное содержание в понятие гидремии. Самое главное, кажется нам, это подчеркнуть невозможность по внешнему виду крови или путем определения сухого остатка в ней получить суждение, имеется ли отек крови, имеется ли гиперволемия ее, а как раз это часто и переоценивалось врачами, как это будет видно несколько далее по цитатам. Следует представлять также, что повышение количества воды в плазме чаще всего говорит об уменьшенном содержании в ней белковых тел, реже об уменьшении других плотных веществ. В первом случае точнее для понимания и в то же время с большей пользой для характеристики этой «гидремии» называть такой состав крови «гипопротеиноплазмией» (ср. выше значение малого содержания белков в плазме для происхождения почечных отеков). В тех же случаях, когда мы не можем точнее назвать причину обеднения плазмы плотными веществами, правильнее, по нашему мнению, применять нейтральный, но совершенно точный термин «гипергидроплазмия». Следует также отметить, что об'ем отдельных эритроцитов может резко колебаться, так что один счет эритроцитов, без определения показаний гематокрита, может дать ложное суждение об об'емном соотношении форменных элементов и плазмы.
Из сказанного ясно значение для клинического понимания различных патологических состояний определения всей массы плазмы и всей массы эритроцитов. Так, Whipple and Robscheit-Robbins в экспериментах с определением регенерации крови после кровопусканий пользовались, как самым точным индексом регенерации крови, так наз. пигментным об'емом, т.-е. произведением количества всей крови на концентрацию гемоглобина (340).
Из многочисленных методов определения массы крови (Seyderhelm und Lampe в своей монографии — 290 — приводят около 25 различных способов) в настоящее время имеют клиническое значение методы, основанные на двух принципах: или 1) на принципе внутривенных ин'екций какого-либо вещества, степень разведения которого в кровяном русле можно определить физическим или химическим путем; или 2) на принципе ингаляции газов, особенно окиси углерода (Haldane and Smith, Plesch), распределение которых в крови также поддается учету. Из ин'екционных методов применяются особенно вливания высокодисперсных коллоидальных красок (vitalrot, kongorot, trypanrot, trypanblau) — метод Keith, Rowntree and Geraghty, 1915 г. Окись углерода воспринимается исключительно эритроцитами, соответственно этому ингаляционный метод определяет непосредственно об'ем всей эритроцитной массы, с другой стороны, коллоидальная краска распределяется исключительно в плазме — ин'екционный метод определяет только плазму крови. При том и другом методе приходится определять также соотношение об'ема массы эритроцитов к об'ему плазмы в единице об'ема крови при помощи гематокрита (так. наз. Hämatokritwert), и таким путем можно вычислить и общую массу всей крови. Ashbу предлагает определять об'ем крови переливанием крови с другой агглютинационной группой с последующим установлением степени разведения перелитых эритроцитов (14).
Коллоидальные краски сравнительно долго остаются в кровяном русле. Уже через три минуты после ин'екции краска равномерно перемешивается во всей плазме, так что в это время разведение краски может быть определено колориметрически (экспериментальные исследования на животных показали равномерное распределение краски в сосудах разных областей). Ошибки метода возможны особенно при патологических условиях, например, при застое могут выключаться из активной циркуляции сосудистые участки, недоступные ни для краски, ни для ингалированного газа; при наличии резких застойных явлений показания гематокрита также могут быть различными для сосудов различных областей.
Возражения Lindhard'a об адсорпции краски эритроцитами оказались несостоятельными (51). При обычных условиях контрольные определения дают очень близкие цифры, например, Меndershausen у одного и того же суб'екта нашел 3787 ccm. крови и через 2 дня 3798 ccm. (199).
Пользуясь методом ин'екции коллоидальных красок, американские авторы, а также Seyderhelm в норме получили количества крови, равные 85 resp. 82 ccm. крови на кило веса, т.-е. несколько больше 1/12 веса тела. В противоположность этому СО-метод дает как норму значительно меньшие цифры, именно около 46—56 ccm. pro kilo, т.-е. приблизительно только 1/19 веса тела. Если взять для проверки этих величин количество крови, полученное путем обескровливания на казненных (Welker, Bischoff), то будем иметь цифры около 74 ccm. pro kilo, т.-е. около 1/13 веса тела (289). Следовательно, ингаляционный метод дает большую ошибку, что можно об'яснить тем, что в норме значительное число эритроцитов не участвует в циркуляции крови (см. особенно последние работы Ваrсrоft'а о роли селезенки как резервуара эритроцитов — 61). В то же время возможно, что ингаляционный метод имеет преимущество для определения количества только циркулирующей крови, а не для определения всей массы крови («циркулирующей» плюс «резервной», Eppinger und Schürmeyer — 85). Относительно методики определения массы крови помощью вливания красок больше всего разногласий вызывает вопрос, брать ли для сравнения при колориметрировании водный штандарт краски или штандарт, приготовленный на плазме. Водные штандарты (Griesbасh) дают большие цифры вследствие несовпадения оттенков при колориметрировании. Точнее, хотя и сложнее методы с штандартом на плазме. Далее, нельзя считать вполне удовлетворительной технику определения гематокритом; прибавленные anticoagulantia, особенно в растворе, увеличивают сами по себе об'ем плазмы; с другой стороны, они могут вызывать разбухание или сморщивание эритроцитов вследствие осмотического действия анизотонических растворов. То и другое нарушает истинное соотношение эритроцитов и плазмы. Точное описание техники Seyderhelm und Lampe, довольно сложной, приведено в их монографии (290). Применявшаяся нами методика детально описана ниже.
Циркуляция краски в крови и выделение ее из организма у брайтиков может представлять некоторые особенности, на которых следует остановиться.
Коллоидальные краски выделяются нормальной почкой в виде следов. Так trypanrot удалось открыть на фильтре в виде красноватого налета, только фильтруя достаточно большое количество мочи через один и тот же фильтр. Goldberg und Seyderhelm устанавливают зависимость проходимости почки для краски от реакции мочи; именно, кислая краска лучше всего выделяется при кислой реакции мочи. Далее, Seyderhelm при ортостатической альбуминурии открывал краску трипанрот только в порциях, полученных в условиях ортостатизма, т.-е. в тех же порциях, в которых открывался и белок. Равным образом, при заболеваниях почек с более значительным выделением белка (нефроз, амилоид) коллоидальные краски — трипанрот, трипанблау и конгорот — выделяются также в заметных без особой обработки количествах. Seyderhelm und Lampe склонны об'яснять выделение почками в этих случаях больших молекул белка и коллоидальных красок патологической проходимостью капиллярных стенок.
При этих патологических состояниях, особенно амилоиде, коллоидальные краски покидают ток крови быстрее, чем в норме. Seyderhelm und Lampe причину этого видят в большей пропускной способности поврежденных сосудов. Правда, ни Bennhold'y c конгорот, ни Seyderhelm'у с трипанрот не удалось при нефрозах обнаружить краску в отечной жидкости, но по Seyderhelm'у здесь могло играть роль неспецифическое влияние окружающей ткани в смысле адсорпции краски после прохождения ее через сосуды. Также Lebermann об'ясняет ускоренное исчезновение краски из крови у почечных больных повышенной проходимостью периферических сосудов, а не потерей краски с мочей (187). Однако Mendershausen'y удалось в одном случае сердечных отеков обнаружить незначительное красноватое окрашивание отечной жидкости, полученной при пункции подкожной клетчатки ноги (210); но именно при сердечных отеках длительность циркуляции краски в токе крови не отличается от нормальной (187). При повышенной проходимости сосудов, напр., в области воспалительно-измененной кожи, можно наблюдать выхождение из сосудов коллоидальной краски. Ноff при одновременном с введением краски в ток крови впрыскивании в толщу кожи аолана наблюдал выхождение краски в содержимое аолановой папулы. При имевшейся уже патологической проходимости сосудов такая папула, вызванная даже индифферентным веществом, оказывается окрашенной выступившей из сосудов краской. Так же в одном случае dermographia elevata Hоff в уртикариевидном выпотевании, вызванном механическим раздражением кожи вслед за внутривенным вливанием конгорот, наблюдал выхождение краски, придавшее дермографии особый красный оттенок (134). Мы также пытались определить проходимость сосудов для краски при нефрозах. У больного К—на (сл. 22) с тяжелым нефрозом одновременно с введением конгорот в вену была произведена внутрикожная ин'екция солевого раствора по Aldrich и Mac Clure, при чем папула осталась неокрашенной. Равным образом в пунктате плеврального транссудата и подкожной клетчатки, полученных у этого больного через 10 минут после введения краски, мы не могли обнаружить присутствия краски.
Bennhold об'яснял быстрое исчезновение конгорот из тока крови при амилоидозе избирательным сродством конгорот к амилоидной субстанции (35). К такому же взгляду на основании своих экспериментальных работ присоединилась Е.Я. Герценберг из института проф. А.И. Абрикосова. В позднейшей работе Bennhold придает, однако, также значение при об'яснении быстрого исчезновения краски из крови больных амилоидом изменениям структуры белков плазмы у таких больных, именно сдвигу белковой формулы крови влево, с преобладанием в плазме грубо-дисперсных глобулинов и фибриногена, способных с меньшей силой связывать и удерживать коллоидальные краски, вследствие чего и происходит их ускоренное выделение из тока крови (Breitner und Fritz, Starlinger, 166). В эндогенном пигментном обмене такое же нарушение нормальной коллоидальной структуры плазмы может повести к более легкому обнаружению в крови уробилина, к так наз. «фанерозу» его, которое наблюдается обычно в сходных патологических состояниях и не зависит от действительного увеличения указанного пигмента в крови.
Быстрое исчезновение конгорот из крови при амилоиде, и именно, вероятно, главным образом вследствие элективной адсорпции его амилоидной субстанцией имеет практическое диагностическое, значение. Bennhold определяет количественно потерю краски кровью за первый час сравнительно с количеством ее в крови через 4 минуты после вливания; в то время как в норме потеря эта за 1 час составляет 12—30%, у больных амилоидом она равняется 90—100% (только такие цифры он полагает патогномоничными для амилоидоза, так как исчезновение 40—60% краски может быть при нефрозах и без амилоида). Bookman делает из своих наблюдений вывод, что исчезновение из крови 60% или более конгорот за час наблюдается только при наличии амилоида (44). Strasser высказывается также за практическое значение метода и предлагает особого рода гематокрит с большой центрифужной пробиркой для более легкого определения количества краски (305). Наконец Nemeth утверждает, что для диагноза амилоида достаточно качественного определения наличия или отсутствия краски в крови, взятой через час после вливания; при сомнении относительно отсутствия краски он рекомендует переводить конгорот в конгоблау прибавлением нескольких капель соляной кислоты; на 9-ти своих случаях он подтверждает диагностическую ценность метода (223).
Далее, на скорость исчезновения коллоидальной краски из тока крови оказывает влияние функциональная сила ретикуло-эндотелиальной системы, именно при ослаблении кровеочистительной способности R.E.S. в крови при определении через час остаются большие количества краски, чем в норме (функциональная диагностика R.E.S по Adler'y). Виленский из клиники проф. Зимницкого нашел, что в то время как в норме через 1 час после ин'екции 10 ест. 1% раствора конгорот в крови остается 30% краски, при легких инфекциях количество циркулирующей краски повышается до 50%, при тяжелых инфекциях в крови через час определяется 70—80— 100% краски (352). С другой стороны, при возможной гиперфункции селезенки, при спленомегалических гемопатиях слишком быстрая задержка краски в селезенке может извратить истинную величину об'ема крови при пользовании этим методом (Greppi. 118).
Указанные отклонения от обычного отношения коллоидальных красок в организме у брайтиков не имеют, однако, практического значения при определении массы крови в силу того, что в ближайшие минуты после ин'екции краски она задерживается в достаточной концентрации, как показали специально направленные на это контрольные наблюдения. В общем, метод с коллоидальными красками следует признать удовлетворительным и для брайтиков.
Отсутствие в прежние годы точного метода учета всей массы крови у живого человека повело к ложным представлениям о патогенезе различных симптомов, как-то: анемии, гипертонии и отеков у брайтиков. И до сих пор среди врачей господствует мнение о том, что при всех формах общего отека имеется «гидремия» или «гидремическая плетора». Это впечатление основывается 1) на бледности или так называемом пастозном виде брайтиков, 2) на уменьшении выделения воды мочей, 3) на скоплении воды в подкожной клетчатке или серозных полостях, 4) на уменьшении в некоторых случаях содержания в крови плотного остатка, белка, гемоглобина, эритроцитов и т. д. (Brown and Rowntree — 50). Aubertin также пишет: «При гидропигенном нефрите наличие отеков вместе с уменьшением эритроцитов позволило высказать гипотезу о причинной связи этих явлений, т.-е. находили возможным об'яснять понижение числа эритроцитов отеком крови (oedeme du sang) и следовательно разведением форменных элементов, а также вторично повреждением красных шариков вследствие нарушения осмотического равновесия» (osmonocivite, 73). Подтверждение этому об'яснению можно было бы видеть в наростании числа эритроцитов одновременно с исчезновением отеков. Кроме того, если бы причиной анемии было разведение крови (dilution sanguine), анемия должна была бы постоянно отмечаться при нефрозах с отеками, однако, как общее правило, этого не наблюдается. Aubertin указывает на необходимость новых исследований для выяснения возможности указанного механизма при некоторых формах олигоцитемии брайтиков (16).
Даже в новейших руководствах можно найти указания на преобладающее значение разведения крови для понижения числа эритроцитов в единице об'ема, а также для таких симптомов, как отек и гипертония почечных больных. «Без сомнения значительная доля анемии при почечной недостаточности падает в действительности на разведение крови задержанной водой» (Elwyn, 77, 159 стр.); при липоидном нефрозе в стадии схождения отеков автор тем же механизмом, именно вследствие всасывания в кровь отечной жидкости, об'ясняет наступающее в это время «кажущееся» наростание малокровия. При хроническом нефрите «причина бледности больных — гидремия» (Eppinger, 84, стр.68). «Исследование крови обнаруживает анемию, вследствие гидремического ее состава» (58 стр.). Про уремию острого нефрита он же пишет: «Такие больные заметно бледнеют, что об'ясняется сильной степенью гидремии» (48 стр.). Анемический вид больных, — говорит Lichtwitz, — частью обусловлен разведением взвеси носителей пигмента в крови вследствие гидремии» (194). Nоnnenbruch трактует анемию при почечных заболеваниях только как кажущуюся вследствие гидремической плеторы (Nägeli, 222). По Weissenbach'y бледность и анемия являются правилом при задержке хлоридов брайтиками; это об'яснение анемии, как зависящей в значительной степени от «dilution sanguine», находит подтверждение в том, что лечение таких больных лишенной хлора диэтой влечет за собой исчезновение отеков, в том числе и отека крови, о чем можно судить по результатам рефрактометрии с параллельным изменением и возвращением к норме, эритроцитов и гемоглобина (337). При остром нефрите — цитируем Herrick'a — анемия во многих случаях скорее кажущаяся, чем действительная, так как предполагаемая потеря эритроцитов и гемоглобина обязана увеличенному количеству воды в крови, следовательно, ее разведению или гидремии (125). Martinet говорит, что «брайтизм» обусловливает анемию гидремическим (и аутотоксическим) механизмом (202). Школа Зимницкого в основу классификации Брайтовой болезни кладет, как один из важных признаков, гидремию, что видно из следующих слов Предтеченского: «В одних случаях этот процесс идет с гидремией, с задержкой жидкости в сосудах ... нефритный комплекс — nephritis vascularis; в других гидремии в сосудах нет, напротив, жидкость в отеках — нефротный симптомокомплекс» (243).
Серозную плетору брайтиков обвиняли и в происхождении водянки. Koranуi устанавливает такую последовательность явлений: повышение осмотического давления крови, жажда, плетора с гидремией, водянка; аналогичную последовательность приводит и Ваrtels: пониженная способность почек к выделению воды, накопление воды в тканях и в крови, гидремическая плетора, водянка (46).
[page]
О гиперволемии. Рассмотрим прежде всего, при каких патологических состояниях вообще мы имеем данные признавать повышенную массу крови, как стойкий или преходящий симптом. Соответственно указанному выше выделению трех типов гиперволемии сгруппируем такие заболевания по этим типам.
1. Hypervolemia polycythaemica составляет существенный симптом болезни Polycythaemia rubra vera, splenomegalica, morbus Vaquez-Osler'a. Для этой болезни характерны: так наз. эритроз лица и вообще кожи, расширение сосудов кон'юнктив, пурпурно-красное окрашивание глотки, особенно неба, далее нормальное кровяное давление, увеличение селезенки, отсутствие явлений недостаточности со стороны сердца и почек. При определении массы крови у таких больных Parkes Weber, White, Loewy (CO-метод Haldane — Smith) нашли гиперволемию крови до 2—3 раз против нормы; Bock, Brown and Giffin, Seyderhelm und Lamре, Hartwiсh und May методом введения коллоидальных красок также нашли гиперволемию за счет увеличения массы эритроцитов (Erythrocytenplethora). Seyderhelm придает особенное значение при этой болезни увеличению об'ема индивидуального эритроцита (особенно резко это увеличение при сравнительно низких цифрах эритроцитов, напр., при числе эритроцитов меньшем 6.500.000); вместо нормального об'ема в 90 µ3 об'ем отдельного эритроцита может достигать 122 µ3 (289). Также Staehelin, Bönninger и Nägeli указывают на повышение показателя гематокрита (до 69—84) при morbus Vaquez-Osler'a и на значительное увеличение об'ема отдельных эритроцитов. Вот почему для диагноза этой формы, особенно в мало типичных случаях, не говоря о патогномоничном увеличении общего количества крови, очень важным является определение показателя гематокрита (при morbus V.-O. столбик эритроцитов составляет не менее 60% всей крови, в норме около 45—50%). Следует помнить, что вообще для диагноза болезни Vaquez-Оsler'а гематокрит дает больше счета эритроцитов. Привожу в качестве иллюстрации типичный наблюдавшийся нами случай эритремии, показывающий указанные изменения крови (б-ной Ш—ин, табл. на стр. 44).
Указанная закономерность нахождения полицитемической гиперволемии при morbus V.-О. представляет значительный интерес также в смысле патогенеза гипертоний вообще, так как в этих случаях, несмотря на колоссальное увеличение массы крови вообще и особенно вязкости крови (с нормальной цифры 4,5 до 18 в нашем случае), не развивается повышения кровяного давления.
2. Hypervolemia simplex наблюдается при polycythaemia hypertonica Gaisböck'a и при застоях на почве хронической сердечной недостаточности. Следует отметить, что выделение болезни Gaisböck'a в особую форму признается не всеми, а именно Seyderhelm, Nägeli, Hirschfeld сближают ее с эритроцитозом застойных сердечных больных. Во всех этих случаях имеется hypervolemia simplex, т.-е. гематокрит показывает нормальные соотношения между об'емом эритроцитов и об'емом плазмы (Seyderhelm). При этом об'ем отдельного эритроцита всегда значительно уменьшен против нормы (Staehelin, Bönninger und Nägeli, Popoff — 240). Для характеристики этого эритроцитоза у полных суб'ектов следует отметить с дифференциально-диагностической точки зрения то, что adipositas сама по себе ведет к гиповолемии крови (Brown and Keit, 48), следовательно у полных суб'ектов приходится оценивать уже незначительную гиперволемию как патологическое состояние. С точки зрения разбираемого нами основного вопроса о количестве крови у брайтиков, представляет интерес взгляд авторов, сближающих патогенез этой формы полицитемии с заболеваниями сосудов или почек. Мünzer считает такой вид полицитемии последствием общего артериосклероза. Eppinger в основе polycythaemia hypertonica также полагает комбинацию полицитемии и артериосклероза почек.
В то время как Türk в повышении давления при этом заболевании видит только случайный симптом, об'яснение это едва ли применимо к случаям с резкой гипертонией (напр., в случае Моhr'a — 320 mm Hg). Попов принимает, что гипертонию следует об'яснять не полицитемией, а артериосклерозом, а также частым участием поражения почек (240). К этому вопросу мы должны еще вернуться позднее, при рассмотрении учения о количестве крови в случаях доброкачественней гипертонии.
Hypervolemia simplex описана также в единичных случаях диабетических отеков (Brown and Rowntree, 50). He будем останавливаться на понятном механизме временной гиперволемии после переливаний крови.
3. Наконец, hypervolemia oligocythaemica («plethora serosa») наблюдается при определенных формах Брайтовой болезни (см. ниже), при недостаточности аортальных клапанов (Schmidt, 292).
В эксперименте удается временно вызвать эту форму гиперволемии внутривенным введением высококоллоидальных растворов (Seyderhelm und Lampe) или гипертоническим раствором глюкозы (Bürger und Gagemann, 55). Также ин'екции инсулина у кролика вызывают очень значительную гиперволемию (Haldane, Key and Smith, 125).
Новейшие литературные данные о количестве крови у брайтиков. Применение точных методов прижизненного определения количества крови у почечных больных изменило взгляд врачей на этот вопрос. Уже в первом сообщении об определении массы крови путем введения краски Keith, Geraghty and Rowntree в 1915 г. при почечных заболеваниях не нашли ни одного случая с абсолютным увеличением плазмы; те же данные получили и Вöск в 1921 г., Linder, Lundsgaard and van Slyke в 1923 г. у почечных больных также не отметили ни одного случая гиперволемии, но нашли истинную гипопротеиноплазмию не только по отношению к единице об'ема, но при расчете на все количество крови (1,5—3,0 gr. на kilo веса против 3,5 gr. в норме). В Германии Seyderhelm und Lamре у почечных больных, как правило, находили уменьшенное против нормы количество всей крови с относительным увеличением плазмы, т.-е. отношения, характерные для вторичных анемий любого происхождения (олигоцитемическую гиповолемию). «Никакой Plasmaplethora, но просто приблизительно нормальное общее количество крови с анемией и относительной гидремией. Истинная анемия — вот что обусловливает такое значительное уменьшение числа эритроцитов в единице об'ема; гипальбуминоз, т-е. истинное обеднение сыворотки белком — вот причина значительного уменьшения количества белка в единице об'ема крови» (290). Brown and Rowntree в 1925 г. считали постоянным явлением олигоцитемическую гиповолемию при гломерулонефрите и нормоволемию при нефрозе (50). В последней работе на эту тему Rusznyak в 1927 г. находит чаще всего у почечных больных гиповолемию, преимущественно олигоцитемического характера; только при доброкачественной гипертонии состав крови чаще указывает на полицитемическую нормоволемию или даже гиперволемию легкой степени (262).
Противоположные результаты при пользовании новыми методами получили Lichtwitz и Hartwich und May из клиники Volhard'a. Первый отмечает, что в нескольких случаях свежего нефрита он производил определения массы крови и повторно находил безусловно повышенное против нормы количество (194). Hartwich und May в 17 различных случаях Брайтовой болезни только 4 раза нашли незначительное уменьшение массы крови против нормы, во всех других об'ем крови определялся повышенным, при том в 5 случаях исключительно за счет увеличения плазмы, а в 6 других за счет увеличения и плазмы и эритроцитной массы. Следует заметить, как это явствует между прочим из сопоставления Rusznyak'а, что материал последних авторов, а тем более число их случаев с гиперволемией составляет небольшой процент всех случаев приведенных выше авторов, находивших постоянно нормо- или гиповолемию, так что среднее арифметическое из всех имеющихся определений массы крови у брайтиков дает цифры безусловно ниже нормы. Рlеsсh, пользуясь ингаляционным методом, нашел значительное повышение массы крови при различных формах Брайтовой болезни как острых, так и хронических, гидропических и ангидропических (при гидропических сравнительно меньшее увеличение массы крови — 238).
Прежде чем перейти к разбору данных о массе крови при отдельных формах Брайтовой болезни, остановимся еще раз на рассмотрении зависимости между массой крови и такими симптомами, как гипертония и отеки. Относительно гипертонии, как возможного следствия гиперволемии, нет никаких подтверждающих фактов. Seyderhelm und Lampe не могли отметить никакой зависимости между указанными явлениями. Также и в материале Hartwich und May мы находим ту же независимость этих симптомов; так в одном случае хронического нефроза с кровяным давлением 125 по RR масса крови определена в 10,11% веса тела (норма 8,8%); в другом случае первично сморщенной почки при кровяном давлении равном 255 mm Hg масса крови составляла 7,4%. Schmidt также не мог установить зависимости между степенью гипертонии и массой крови, равно как и между накоплением остаточного азота и массой крови (280). По данным Рlеsсh'а между кровяным давлением и массой крови нет никакой пропорциональности (238). Rusznyak собрал в литературе 36 случаев почечной гипертонии, в которых была определена масса крови, из них только менее чем в одной четверти можно было отметить некоторую гиперволемию и при этом только в двух случаях эта гиперволемия достигала заметной степени. По Rusznyak'у уже эти цифры говорят отчетливо против взгляда, по которому понятие гипертонии связано с увеличенным наполнением кровяного русла (262).
Зависимость отеков от гиперволемии мало вероятна уже на основании приведенного выше общего вывода из работ авторов, но следует в то же время отметить, что отдельные авторы упоминают об особых изменениях об'ема крови в период схождения отеков, Linder и сотрудники отмечают незначительное наростание об'ема плазмы в фазу схождения отеков. В материале Вöск'а, а также Brown and Rowntree в части случаев об'ем плазмы вместе с исчезновением отеков значительно уменьшался, даже на 500 и 1000 ccm.; в других же их наблюдениях после значительного диуреза об'ем плазмы возростал, соответственно сгущению крови на высоте отеков, описанному еще Nonnenbruch'ом и др. Mendel говорит, что чем сильнее отеки при нефрозе, тем гуще кровь; причина высокого удельного веса мочи при остром нефрозе частью зависит от значительной концентрации крови (209). По классическому описанию почечных отеков Vоlhard'ом также чем меньше гидремия, тем больше склонность к отекам, и наоборот, чем выше гидремия, тем меньше «Oedembereitschaft». Еlwyn смотрит на отеки, как на стремление организма при олигурии сохранить постоянный об'ем плазмы (78). Mac Elroy (76) и Brown and Rowntree (50) считают правилом при нефрозе нормоволемию.
Также мало имеет доказательств постоянное увеличение массы крови при отеках острого нефрита. Кроме указываемых Liсhtwitz'ем наблюдений Wоlff'а из его клиники об отеке крови во время острого нефрита, исчезающем с всасыванием периферических отеков, в одном случае Brown and Rowntree после схождения отеков нашли уменьшение об'ема плазмы и всей массы крови до нормальных величин; в этом случае во время отеков следовательно имелось некоторое увеличение об'ема плазмы при нормальном количестве всей крови. Напротив у двух больных Schmidt'а с острым нефритом после схождения отеков масса крови возросла, так что бывшая в остром стадии гиповолемия сменилась гиперволемией (280).
Перейдем к собственным наблюдениям. В виду сложности метода и некоторых недостатков приводимых в литературе способов изложим подробно применявшуюся нами технику, которая при значительной простоте лишена по нашему мнению, многих недостатков, присущих более сложным методам.
Приготовляется 1% водный раствор краски Kongorot и стерилизуется в колбочке на огне горелки (незначительное повышение концентрации вследствие испарения не имеет значения, так как штандарт готовится, как увидим далее, из того же раствора). Заготовляется 3,8% — изотонический — раствор лимоннокислого натра.
У постели больного устанавливается штатив с 4-мя узкими высокими пробирками, градуированными на 20 ccm. с делениями в 1/5 ccm. и в каждую наливается по 1 ccm. цитратного раствора. Далее, в 10-кубиковый шприц набирается 10 ccm. раствора краски, и шприц с краской держится наготове. Пунктируют вену локтевого сгиба на одной стороне и выпускают кровь в первую пару пробирок в количестве приблизительно и не менее 10 ccm. в каждую и тотчас пробирки передают помощнику, который тщательно перемешивает их содержимое длинной гладкой стеклянной палочкой, и позднее, вынув палочку, доливает цитратного раствора с таким расчетом, чтобы иметь точно соотношение крови и цитрата 9:1. Тотчас по наполнении указанным способом пробирок кровью на иглу надевается заготовленный ранее шприц с краской, и краска вводится в вену, при чем отмечают время, вынимают иглу, переходят на другую сторону больного и ровно через 4 минуты после вливания краски пунктируют на этой стороне вену, при чем кровью тем же порядком наполняют остальные 2 пробирки.
В лаборатории кровь, взятая до вливания краски, тщательно перемешивается до гомогенности и ею наполняется гематокрит, а остальная кровь центрифугируется в большой центрофужной пробирке для получения цитратной плазмы; эта неокрашенная плазма идет позднее для приготовления штандарта краски. Гематокрит центрифугируют до максимального осаждения эритроцитов, что обычно у брайтиков наступает быстро вследствие ускоренной седиментации (см. 11-ю главу). Тем временем готовится штандарт краски: 5 ccm. раствора краски из колбы, откуда брали краску для внутривенного вливания, пипеткой переносится в 1/2-литровую колбу, доводится до марки дестиллированной воды (cave примеси кислоты), затем 5 ccm. этого слабого раствора смешивается в пробирке с 5-ю ccm. отцентрифугированной плазмы: эта смесь наливается в клин колориметра Аutenrith'a. Кровь, взятая после вливания краски, центрифугируется также в большой центрофужной пробирке, далее 5 ccm. этой отцентрифугированной окрашенной плазмы смешивается точно с 5 ccm. дестилированной воды, и эта смесь наливается в кюветку колориметра. Колориметрируют и определяют количество плазмы по имеющимся таблицам (53, стр. 302). Для определения эритроцитной массы показатель гематокрита должен быть помножен на 10/9 для устранения ошибки, связанной с разведением крови цитратным раствором.
Нами совместно с д-ром В.X. Цветковым исследовано только 11 случаев Брайтовой болезни, но в виду однозначности результатов мы склонны придавать им значение. Нас особенно интересовал вопрос, можно ли в тяжелых случаях почечной недостаточности говорить об истинной анемии, или у этих больных имеет преимущественное значение разведение крови, отек крови. Б—ой Ч—н (сл. 65) с вторичным нефроциррозом и уремией при 30% Нb и 1.780.000 эритроцитов, при весе в 62 кило обнаружил значительное понижение общей массы крови, при том преимущественно за счет эритроцитной массы (см. табл. стр. 57). Б—ой И—в (cл. 18) с хроническим нефритом и почечной недостаточностью при 43% Нb, 2.570.000 эрр. и 81,9 кило веса дал при исследовании также гиповолемию, равным образом олигоцитемического характера. Эти два случая указывают совершенно бесспорно на то, что анемия брайтиков в случае хронической почечной недостаточности есть истинная анемия, а не зависит от кажущегося разведения крови задержанной водой.
Следующий случай легкого нефрита после гриппа (б-й Ш—н. cл. 70) при 85% Нb, 4.760.000 эрр. и 60.6 кило веса также показал некоторую гиповолемию. При исследовании сл. 71 б—го Ш—ва с Phthisis cavernosa и амилоидозом при 60% Нb, 3.200.000 эрр. и 73 кило веса найдены цифры меньше нормальных (общая масса плазмы 2993 ccm вместо 3234 эритроцитная масса 2412 вместо 2866). Заметим однако, что при расчете крови на истинный вес тела по исключении веса отеков указанное соотнощение для последнего случая должно резко измениться. Напр. в данном случае при максимальном развитии отеков у взрослого мужчины мы, думается нам, не сделаем большой ошибки, принимая всю отечную жидкость за 1 пуд. Тогда найденные нами цифры по отношению к весу тела без отеков представятся выше средних (общая масса плазмы 2993 ccm. вместо 2508, эритроцитов 2412 вместо 2223).
| Ccm. плазмы | Ccm. форм. элемен. | Ccm. всей крови | Ссm. пл. на кило | Сcm. фор. элем. на кило | Сcm всей крови на кило | ||
| Средняя норма | 44 | 39 | 83 | ||||
| Б-й Ш-ин | Эритремия | 2427 | 9298 | 11725 | 35 | 135 | 170 |
| Б-й Ч-н Сл. 65 | Уремия. Втор. Нефроцирроз | 2427 | 580 | З007 | 39 | 9 | 48 |
| Б-й И-в Сл. 18 | Хронич. нефрит с недост. почек | 3205 | 1602 | 4807 | 39 | 20 | 59 |
| Б-й Ш-н Сл. 70 | Легкий острый нефрит | 2141 | 2083 | 4224 | 35 | 35 | 70 |
| Б-й Ш-в Сл. 71 | Амилоид. Phthisis саvernos. | 2993 | 2412 | 5405 | 41 | 33 | 74 |
| Б-ая В-а Сл. 4 | Хроническ. нефроз. | 3205 | 1380 | 4585 | 70 | 31 | 101 |
| Б-й Ч-в Сл. 66 | Tbc легких, хрон. нефроз | 2725 | 1766 | 4491 | 52 | 34 | 86 |
| Б-ая Ш-а Сл. 68 | После остеомиэлита. Амилоид | 3205 | 1862 | 5067 | 54 | 31 | 85 |
| Б-ой Ш-в Сл. 73 | Подострый нефрозонефрит | 3333 | 2223 | 5556 | 48 | 32 | 80 |
| Б-ая С-а Сл. 56 | Эссенц. гипертония | 2725 | 1812 | 4537 | 37 | 19 | 56 |
| Б-й К-в Сл. 78 | То же | 3205 | 3133 | 5338 | 44 | 43 | 87 |
| Б-й Ш-н Сл. 67 | То же | 2427 | 3118 | 5545 | 41 | 53 | 94 |
При таком расчете мы, следовательно, имеем право говорить об отеке крови. Подтверждением этой нашей мысли являются цифры следующих случаев чистого нефроза resp. нефрита с нефротическим оттенком или амилоида, где масса крови была определена в фазу схождения или тотчас после схождения отеков, когда, следовательно, мы можем предполагать, что об'ем крови продолжал еще отражать состояние во время вполне развитых отеков, а пересчет и сравнение с нормой мы уже делаем на основании сильно упавшего веса больного.
Так у больной В—й (Сл. 4) с хроническим нефрозом, при 58% Нb, 3.154.000 эрр. и 45,6 кило веса найдено, после потери 21 фунта веса за счет отеков, 3205 ccm. всей плазмы (вместо 2006 ccm. соответствующих ее весу) при несколько пониженной эритроцитной массе — олигоцитемическая гиперволемия. В дальнейшем при полном схождении отеков мы наблюдали у больной еще большее повышение числа эритроцитов, что позволяет предполагать обратное развитие к этому времени отека крови (см. стр. 57). Б—й Ч—в, сл. 66. с хроническим нефрозом также был исследован после схождения отеков и дал некоторое увеличение плазмы против средней нормы; то же мы отмечаем и у больной Ш—ой (сл. 68) с амилоидом после остеомиэлита в стадии отсутствия отеков при резкой бледности покровов. В отношении влияния нефротического компонента на об'ем крови интересно наблюдение у б—го № 73 Ш—ва, где при ясно выраженном подостром гломерулонефрите с геморрагической мочей, невроретините имелся и значительный нефротический компонент в виде солидных отеков и альбуминурии. Масса крови была определена тотчас после схождения отеков, при чем также обнаружена тенденция к увеличению об'ема плазмы в противоположность приведенным в начале случаям нефритов без нефротических наложений.
Таким образом повышение об'ема крови и притом в первую очередь плазмы у больных нефрозом закономерно подтверждается на нашем материале.
В сл. 56 эссенциальной гипертонии нами получены цифры ниже нормальных. В другом случае эссенциальной гипертонии масса крови лишь незначительно превышала норму (б—й К—ов сл. 78).
Наконец, в одном нашем случае легкого нефрита у б—ого Ш—на, сл. 67, с forme fruste Брайтовой болезни (тиреогенная тахикардия, гликозурия и т. д.) и с вторичным (тиреогенным) эритроцитозом масса крови и особенно эритроцитов определена повышенной.
Из сопоставления результатов наших наблюдений и литературных данных мы в праве, думается нам, сделать такое заключение, что по отношению к анемии хронической тяжелой недостаточности почек следует признать постоянным признаком наличие олигоцитемической гиповолемии и низкие цифры эритроцитов об'яснять истинной анемией. Что же касается нефроза, амилоида и нефритов с значительным нефротическим компонентом, то вопрос нельзя считать окончательно решенным; лично наши наблюдения на ряду с случаями нормоволемии у таких больных говорят в пользу наличия, по крайней мере, временного, разведения крови у нефротиков, правда, при обязательном условии сравнения найденной массы крови с истинным весом тела больных, т.-е. за вычетом веса отечной жидкости, которая понятно в смысле васкуляризации не может приниматься в расчет. При значительной трудности оценки количества этой жидкости мы получаем более правильное представление об истинном соотношении массы крови и веса тела, все-таки хотя бы приблизительно оценивая этот добавочный балластный вес отеков; при периодически появляющихся и сходящих отеках правильнее, по нашему мнению, при расчете нормального количества крови у данного суб'екта также брать вес больного вне периодов отека, хотя бы само определение массы крови и было произведено в отечном стадии. В подтверждение нашего мнения особенно доказательны случаи с полостными отеками, где в зависимости от того, подсчитывать ли нормальное количество крови для данного суб'екта по весу его в момент исследования или, скажем, тотчас после выпускания 10-литрового асцита, мы получили бы различное суждение о наличии или отсутствии у него в момент исследования отека крови. Наши наблюдения подтверждают также выводы авторов, не признающих соответствия между увеличением массы крови и повышением кровяного давления, как видно из сопоставления диагнозов и массы крови в таблице.
В только что появившейся новой работе Brown and Rowntree (51) авторы приходят и по отношению к нефрозам к выводу, подтверждающему наши данные, именно у 50% этих больных при отсутствии анемии они находят простую нормоволемию, а у остальных нефротиков при наличии легкой степени малокровия, ими определялась олигоцитемическая гиперволемия. При нефрите обычна олигоцитемическая гиповолемия.
Таким образом, приведенные нами на основании наших исследований выводы следует считать правильно отражающими современное состояние вопроса о массе крови у брайтиков.
