Е.М. Тареев. Анемия брайтиков. Москва, 1929. Глава Пятая. Гемоглобиновый обмен у брайтиков
Категория статьи: Анемия брайтиков.
На основании сказанного в предыдущей главе очевидно, что при повышенном распаде красных кровяных шариков в организме должно образовываться большее против нормы количество деривата гемоглобина — билирубина. Поэтому для суждения о наличии гемолитических процессов в организме большее значение может иметь количественное определение билирубина в крови. Известна характерная темно-золотистая сыворотка пернициозных анемиков в стадии значительного распада эритроцитов (Nägeli 222). При гемолитической желтухе повышение билирубина крови — еще более закономерное явление. Правда, с другой стороны, при всех затруднениях к оттоку желчи и при страдании самой печеночной клетки мы также будем иметь гипербилирубинемию (механическая и паренхиматозная желтуха в отличие от гемолитической), но, во 1-ых, со времени введения Нуmans v. d. Bergh'ом его реакции мы можем различать гемолитическую и механическую гипербилирубинемию химическим путем; во 2-ых, и это для нас особенно важно, отсутствие повышенного содержания билирубина в крови позволяет ео ipso с достоверностью исключить гемолитические процессы патологического масштаба. При анемиях вследствие кровопотерь и при анемиях вследствие понижения регенераторных сил костного мозга сыворотка не содержит большего против нормы количества билирубина.
Указанную закономерность очень четко формулируют George and Brown, руководствуясь своим icterus index'oм, т.-е. элементарно определяемым содержанием пигмента в сыворотке. Они говорят: «неосложненные случаи гемолитических анемий имеют желтушный показатель выше нормального. Неосложненные случаи вторичных анемий имеют желтушный показатель ниже нормального. Самые частые причины, о которых надо постоянно помнить и которые могут повысить индекс выше обычного для данной болезни, это интеркуррирующие пневмония, сердечная недостаточность и хронический сепсис (особенно при локализации в желчных путях). Факторы, действующие обратно, т.-е. понижающие обычно повышенный при какой-либо болезни индекс, надо искать в кровотечениях, особенно в постоянном незначительном паренхиматозном кровотечении, часто сопутствующем, напр., желудочно-кишечным новообразованиям» (108).
Перейдем к рассмотрению тех данных, которые имеются в литературе относительно содержания билирубина в сыворотке брайтиков. Большинство авторов отмечают у них бледный цвет сыворотки. Только Eppinger про острые нефриты говорит, что сыворотка этих больных иногда окрашена в темный цвет (84); для хронического нефрита, особенно для последнего его стадия и по этому автору характерна светлая сыворотка; также у уремиков он находит сыворотку значительно светлее, чем у здоровых. V. d. Веrgh в 3-х случаях интерстициального нефрита нашел высокое содержание лютеина в сыворотке (36).
Относительно количественного определения билирубина в крови при методике Веrgh'а надо отметить, что нормальные цифры пигмента приводятся с довольно широкими границами. Веrgh в своей монографии считает нормой 0,25—0,4 mgr %; Schiff у 193 нормальных лиц нашел в среднем 0,6 mgr %, у отдельных же видимо здоровых суб'ектов даже еще несколько большие цифры, так что он считает верхней границей нормы 1,0 mgr%. Förster und Förstner также верхней границей нормы считают 1,0 mgr % (99). Greene и его сотрудники из клиники Мауо максимальной нормальной цифрой считают даже 2,0 mgr % (274). В нашей клинике обычно принимается установленный проф. М.И. Вихертом нормальный штандарт, равный данным Bergh'a.
Уже v. d. Bergh в одной из своих первых работ, указав на наличие в каждой нормальной сыворотке пигментов билирубина и лютеина, приводит патологические состояния, в которых билирубина было меньше нормы. «При туберкулезе и обычно также при нефрите находят низкие цифры билирубина» (36). В табл. № 8 той же работы им сгруппированы 7 случаев Брайтовой болезни, в которых содержание билирубина в сыворотке определялось или в виде следов, или на нижней границе нормы. Förster und Förstner в 15 случаях острого и хронического нефрита и в 13 случаях нефроцирроза находили цифры билирубина крови в пределах нормы, ближе к низшим цифрам нормы (99). Fischler малые количества желчного пигмента в крови, гипобилирубинемию, находит особенно в следующей группе заболеваний: при диффузных почечных страданиях, при канкрозной кахексии, общем истощении и при туберкулезных поражениях (95). Гипобилирубинемию при нефритах находил также Held. Andrewes в 13-ти случаях Брайтовой болезни нашел субнормальные цифры билирубина сыворотки. Beth считает билирубинемию важным диагностическим отличием между злокачественной гипертонией и хроническим нефритом: в первом случае билирубин крови повышен; во втором количество его почти нормально. Feigl and Quarner находят у брайтиков при отсутствии симптомов сердечной недостаточности малое содержание билирубина в крови (11).
Систематические исследования проф. М.И. Вихерта над содержанием желчного пигмента в сыворотке крови при разнообразных заболеваниях приводят его к заключению, что в случаях Брайтовой болезни, протекающих без нарушения сердечной деятельности, содержание билирубина в крови остается большею частью неизмененным, что видно из приводимой ниже таблицы:
| № 40. | Нефрит | 0,32 mgr. % |
| № 41. | То же | 0,26 |
| № 42. | То же | 0,28 |
| № 43. | Нефрозонефрит | 0,26 |
| № 44. | То же | 0,26 |
| № 45. | То же | 0,25 |
| № 46. | Нефроз | 0,32 |
| № 47. | То же | 0,24 |
| № 48. | То же | 0,62 |
| № 49. | Азотемическая уремия | 0,32 |
| № 50. | То же | 0,32 |
| № 51. | Злокачественная гипертония | 0,32 |
| № 52. | Отравление сулемой | 0,25 |
| № 53. | То же | 0,25 |
| № 54. | То же | 0,52 |
| № 55. | То же | 1,4 |
Последние два случая показывают повышенное содержание билирубина в сыворотке, обусловленное сложным токсическим действием сулемы, помимо почек, также и на другие органы и ткани организма (114).
На нашем материале во всех случаях анемии при уремии мы также находили низкие цифры содержания билирубина в сыворотке при отсутствии сопутствующих заболеваний печени, сердца или общей инфекции:
| Сл.32. | М-в. | Уремия | Нb 25 | эрр. 1.500.000 | Билир. непрямая р. следы (меньше 0,4 mgr. %). |
| Сл.77. | О-а. | Уремия | 34 | » 1.700.000 | » |
| Сл.12. | Г-н. | Уремия | 28 | » 1.750.000 | » |
| Сл.65. | Ч-н. | Уремия | 28 | » 1.750.000 | » |
| Сл.48. | П-н. | Уремия | 40 | » 2.150.000 | » |
| Сл.36. | М-в. | Субуремия | 42 | » 2.940.000 | » |
| Сл.61. | Т-в. | Уремия | 58 | » 3.000.000 | » |
| Сл.16. | З-г. | Уремия | 52 | » 3.650.000 | » |
| Сл.64. | Ф-н. | Уремия | 62 | » 3.670.000 | » |
| Сл.50. | Р-ч. | Уремия | 66 | » 3.800.000 | » |
Также и в случаях хронического нефрита и вторичного нефросклероза с хронической недостаточностью почек, протекавших с более или менее выраженной анемией, систематические исследования показывали нормальные цифры билирубина сыворотки:
| Сл. 27. | Л-н | Нb 42 | эрр. 2.390.000 | Бил. сл. (непр.) |
| Сл. 6. | Г-н | 41 | » 2.400.000 | » |
| Сл. 18. | И-в | 43 | » 2.570.000 | » |
| Сл. 23. | К-в | 42 | » 3.100.000 | » |
| Сл. 24. | К-к | 58 | » 3.190.000 | » |
| Сл. 51. | Р-в | 60 | » 3.300.000 | » |
| Сл. 40. | Н-я | 64 | » 3.350.000 | » |
| Сл. 45. | П-я | 70 | » 3.590.000 | » |
| Сл. 47. | П-й | 52 | » 3.670.000 | » |
| Сл. 73. | Ш-в | 72 | » 3.680.000 | » |
| Сл. 53. | Р-а | 60 | » 4.110.000 | » |
Только при указанных выше осложняющих заболеваниях отмечены несколько более высокие цифры:
| Сл. 11. | Г-н. | Уремия. Тромбоз почечной артерии. Митральный стеноз | Нb 65 | эрр. 4.980.000 | бил.0,84 mgr % (непрям. р.) |
| Сл. 69. | Ш-а. | Вторичный нефроцирроз с недостаточностью почек. Сепсис | 40 | » 2.180.000 | » 0,8 » |
| Сл. 14. | Ж-й. | Endocarditis lenta. Септический нефрит | 54 | » 3.870.000 | » 0,8 » |
| Сл. 52. | Р-в. | Хронический нефрит. Митральный порок | 87 | » 5.530.000 | » 0,48 » |
| Сл. 67. | Ш-н. | «Forme fruste» Базедовой болезни с легким нефритом и полиглобулией | 105 | » 6.200.000 | » 0,65 » |
Неосложненные нефрозы с их бледной псевдохилезной сывороткой обнаруживают незначительное количество желчного пигмента:
| Сл. 63. | Ф-н. | Хронический нефроз | Нb 67 | эрр. 3.570.000 | бил. сл. (непр. р.) |
| Сл. 4. | В-а. | То же | 58 | » 3.154.000 | » |
| Сл. 29. | Л-а. | Подострый нефроз с незначительным гломерулонефритом | 75 | » 3.850.000 | » |
| Сл. 22. | К-н. | Липоидный нефроз | 60 | » 3.600.000 | » |
| Сл. 38. | М-н. | То же | 72 | » 3.620.000 | » |
| Сл. 62. | Ф-в. | То же | 82 | » 4.550.000 | » |
| Сл. 66. | Ч-в. | Нефроз. Туберкулез легких | 65 | » 3.930.000 | » |
| Сл. 60. | Т-в. | Phthisis cavernosa. Амилоид | 67 | » 4.720.000 | » |
| Сл. 25. | Л-в. | Бронхоэктазы. Амилоид | 54 | » 2.980.000 | » |
| Сл. 71. | Ш-в. | Phthisis cav. Амилоид | 60 | » 3.200.000 | » |
| Сл. 68. | Ш-а. | После остеомиэлита. Амилоид | 56 | » 3.500.000 | » |
Наши исследования о содержании билирубина в крови у брайтиков позволяют нам сделать таким образом заключение об отсутствии патологического гемолиза при Брайтовой болезни и следовательно говорят против гемолитического характера анемии брайтиков.
Следует указать, что сыворотка крови, как показали Andrewes, Fitz и др. при тяжелой почечной недостаточности дает особую цветную реакцию с диазореактивом, — обстоятельство, которое имеет значение для простого лабораторного диагноза надвигающейся или наступившей уремии. Эта реакция отличается от пробы на билирубин 1) другим оттенком (в сторону коричневого цвета), 2) весьма поздним наступлением цветной реакции и 3) переходом от прибавления щелочей в розовый, а не в зеленый цвет.
Кроме определения билирубина в крови, для суждения о степени гемолиза важно количественное определение его производных в экскретах. Выделение желчного пигмента из организма в норме происходит исключительно через желчные ходы. Отсюда понятно стремление экспериментаторов по количеству выделяемого билирубина делать заключения о количестве распавшегося гемоглобина. Однако нефизиологичность этого метода делает проблематичным выводы, полученные такого рода экспериментированием. В редких случаях желчной фистулы у человека, использованных для такого рода работ, количество желчного пигмента определялось с колебаниями от 2,1 (Nоёl, Рatоn) до 0,3 (Еррinger) pro die. На собаках с наложением фистулы желчного пузыря было получено от 0,007 (Stadelmann) до 0,03 на kilo (Brugsch und Retzlaff — 176). Попытки определять выделение пигмента по содержанию его в желчи, полученной путем введения дуодельного зонда, также могут дать указания лишь на очень значительные отклонения от нормы в пигментном обмене. Работы Яковлевой и Шварца из клиники проф. Вихерта, определявших свойства дуоденального сока у различных почечных больных, показали нормальное выделение билирубина.
Большой интерес, как конечный продукт гемоглобинового метаболизма, представляет стеркобилин или идентичный ему уробилин. По наиболее распространенному теперь взгляду уробилин представляет редукционный продукт билирубина, образующийся в кишечнике благодаря редуцирующей деятельности кишечных бактерий («энтерогенный уробилиногенез»). Основоположением этого учения являются факты, установленные Fr. Мüller'ом, что уробилин образуется in vitro из билирубина под воздействием фекальных масс, а также, что у больных с полной закупоркой duct. choledochus кормление желчью вызывает появление уробилина в моче и испражнениях. Бактериологическая сторона вопроса в последнее время подверглась особенно детальной разработке со стороны Kämmerer und Miller, которые находят, что восстановление происходит в толстом кишечнике и связано с присутствием облигатных анаэробов типа В. putrificus Bienstock'a; в то же время необходимо наличие недействительных самих по себе аэробов. Для превращения билирубина требуется определенная установка Ph: оптимальной является Ph=7,0. Как видно, редукция билирубина определяется белковым гниением; в опыте in vitro прибавление углеводного субстрата, легко дающего кислоты, вызывает торможение уробилиногенеза (174).
[page]
В настоящее время, кроме энтерогенной теории уробилиногенеза, заслуживает упоминания теория гепатогенная, горячо защищавшаяся французскими авторами, а в последнее время также Fischlеr'ом. Следующие факты говорят в пользу этой теории: при полной закупорке duct. choledochus уробилин появляется в моче и испражнениях только в том случае, если больным дают свиную желчь, а не человеческую (Fr. Мüller), а как показал Weltmann, свиная желчь всегда содержит в обильном количестве уробилиноген, так что уробилинурия, наступающая уже несколько часов спустя после приема свиной желчи, в этих случаях зависит от всасывания преформированного уробилиногена. В этих же условиях Фромгольдт и Нерсесов могли показать, что после основательного извлечения свиной желчи эфиром она не вызывает уробилинурии, так же как и кормление чистым билирубином (Фромгольдт, Fischler, Meyer Bitz). По мнению других авторов в этих условиях редукция билирубина может не наступить вследствие измененного химизма содержимого кишечника при отсутствии поступления туда желчи, что однако не доказано экспериментально. Fischler und Ottensooser получили при полной перевязке duct. choledochus уробилинохолию (т.е. выделение уробилина с желчью) и уробилинурию при развитии так наз. «гликопривной интоксикации». Salen et Enocksson сделали попытку подойти к решению вопроса, всегда ли выделяющийся с мочей уробилин энтерогенного происхождения; они определяли влияние дачи слабительного на колебание интенсивности уробилинурии у различных больных. В одних случаях очищение кишечника приводило почти к полному исчезновению уробилинурии — у этих больных авторы признают энтерогенное происхождение уробилина; в других очищение кишечника не отражалось заметно на количестве мочевого уробилина — для этой категории больных авторы принимают превращение билирубина в уробилин, не ограниченное пределами какого-либо одного органа, а происходящее во всех клетках тела (убиквитарно). Но в случаях последней категории, обычно при наличии цианоза и отеков, легко думать о портальном стазе, и на почве этого стаза эффект слабительного мог отразиться гораздо менее на колебаниях мочевого уробилина (266), так что в общем выводы авторов едва ли могут рассчитывать на общее признание. Еще дальше идет Whipplе, который стоит на той точке зрения, что билирубин, а вместе с тем и уробилин могут происходить не только за счет гемоглобина, но и за счет гипотетического «пигментного комплекса», общего всем вообще клеткам организма. С этой точки зрения он отрицает всякую возможность судить по количеству желчных пигментов о распаде гемоглобина и делать какие-либо выводы о повышенном гемолизе или длительности жизни эритроцитов на основании количественного определения уробилина. Однако, со стороны других, даже английских авторов, учение Whipplе'я не получило подтверждения и признания (Brown, Mac-Master and Peyton Rous 176).
Мы ограничимся сказанным по поводу экстраинтестинального происхождения уробилина; как очевидно, отдельные наблюдения, лежащие в основе этих теорий, слишком немногочисленны, чтобы поколебать классическое учение об энтерогенном происхождении уробилина (см. также Wallace and Diamond 332); поэтому в дальнейшем мы считаем себя вправе опираться на это учение при изложении значения количественного определения стеркобилина, как показателя гемолитических процессов в организме. Большая часть уробилина, образовавшегося в кишечнике, выделяется с испражнениями; меньшая часть, всасываясь, задерживается печенью, и дальше или выделяется опять в кишечник или идет на постройку гемоглобина или же вместе с частью пигмента, всосавшегося, минуя печень, через геморроидальные вены поступает в большой круг кровеобращения и выделяется с мочей, в норме в ничтожных количествах.
Так обр. учет выведения уробилина испражнениями (или точнее испражнениями плюс мочей) может служить показателем распада красной крови. Еще в 1895 г. Noorden писал: «Благодаря своему тесному отношению к гематину, уробилин становится вместе с тем мерилом количества распавшегося в теле гемоглобина — подобно тому как мочевина представляется давно испытанным мерилом количества распавшегося в теле белка» (217). При этом Noorden противополагает бедные стеркобилином faeces хлоротиков (напоминающие по Jaksch'y ахолический стул желтушных больных) большому количеству стеркобилина в faeces больных с повышенным распадом крови (злокачественное малокровие, анемия малярийная, свинцовая). Собственно в этих словах Noorden'а изложено все значение определения стеркобилина в faeces, и заслуги последующих авторов ограничиваются только, с одной стороны, накоплением материала, а с другой, — разработкой техники. Так Вrugsсh und Retzlaff, Eppinger, Charnas применяли более точную методику, ограничиваясь обычно при этом определением стеркобилина без одновременного определения уробилина в моче. Количество стеркобилина pro die составляет по Норре Seyler'y 150 mgr., no Eppinger und Charnas 130 mgr. (83); Вrugsсh und Retzlaff, также Sonnenfeld получили значительно меньшие цифры; Jacobs und Sсheffer — около 100 mgr. (144); Hueck und Brehme от 28—159 mgr. (140); Lichtenstein und Terwen — в норме в среднем 135, с колебаниями максимум до 200 mgr. (192); Adlеr — 200—300 mgr.; Касаткин методом Adler'а 300—600 mgr. (151). В общем следует отметить, что при значительной разнице абсолютных цифр имеют значение сравнительные исследования в сериях наблюдений, произведенные одним автором с одинаковой техникой.
Как вывод работ всех указанных авторов, можно привести установление закономерности такого рода, что резко повышенный гемолиз дает высокие цифры стеркобилина и обратно по высоким цифрам стеркобилина можно делать заключение об ускоренном распаде эритроцитов. Очень показательны, напр., цифры Eppinger'a, получившего в норме 120—130—140 mgr. стеркобилина pro die, а при гемолитической желтухе до 3 950 mgr. Очень интересна также работа Jасоbs und Scheffer'a, где приводится случай эритремии, леченный фенилгидразином: одновременно с гемолитическим эффектом фенилгидразина можно было отметить резкое наростание количества стеркобилина (144). В опытах Кühl'я после впрыскивания лакированной крови избыток выделившегося стеркобилина точно соответствовал количеству введенного гемоглобина. При подкожном введении гемолитических ядов, фенилгидразина и пиридина Кühl также наблюдал резкое повышение выделения стеркобилина (176). Следует особенно подчеркнуть, что в случаях тех болезней, где и по другим признакам мы не склонны признавать причину анемии в повышенном гемолизе, все авторы получали нормальные цифры стеркобилина, напр., Jacobs und Scheffer при раке желудка и туберкулезе легких; Еррinger und Charnas в случае карциномы также получили минимальные для своего материала количества стеркобилина — 12 mgr. pro die (83). Salomon und Charnas равным образом при раке желудка получили понижение стеркобилина.
Полученные нами результаты определения стеркобилина в faeces у брайтиков сгруппированы в нижеследующей таблице. Каждая цифра представляет среднюю суточную величину из количества стеркобилина за 3 дня. Относительно техники мы строго придерживались оригинальной методики Adler'a (см. 53, 926 стр.); предварительной экстракции faeces петролейным эфиром не производилось, как это указано в работах Кühl'я и др. (176). Нормальные цифры стеркобилина faeces мы считаем, на основании собственных исследований и согласно с данными Касаткина, равными 300—600 mgr. pro die.
Сл.6. | Г-н. | Хронический нефрит с недостаточностью почек | Нb41% | эрр. 2.400.000 | 464 mgr. |
| Сл.47. | П-й. | То же | » 52 | » 3.670.000 | 105 » |
| Сл.24. | К-к. | То же | » 58 | » 3.190.000 | 462 » |
| Сл.18. | И-в. | То же | » 43 | » 2.570.000 | 434 » |
| Сл.11. | Г-н. | Тромбоз a. renalis. Уремия. Митральный стеноз | » 65 | » 4.980.000 | 512 » |
| Сл.14. | Ж-й. | Септический нефрит | » 54 | » 3.870.000 | 593 » |
| Сл.15. | З-в. | Острый нефрит после гриппа | » 90 | » 5.530 000 | 637 » |
| Сл.25. | Л-в. | Бронхоэктазы. Амилоид | » 54 | » 2.980.000 | 121 » |
| Сл.32. | М-в. | Липоидный нефроз с вторичным нефроциррозом. Уремия | » 25 | » 1.500.000 | 517 » |
| Сл.42. | О-о. | Эссенциальная гипертония | » 80 | » 4.500.000 | 459 » |
| Сл.56. | С-а. | То же | » 72 | » 4.180.000 | 126 » |
| Сл.59. | С-в. | Геморрагический нефрозонефрит | » 40 | » 2.840.000 | 52 » |
| Сл.66. | Ч-в. | Тbс. легких. Нефроз | » 65 | » 3.930.000 | 475 » |
| Сл.68. | Ш-а | Амилоид после остеомиэлита | » 56 | » 3.500.000 | 306 » |
| Сл.73. | Ш-в | Подострый нефрозонефрит | » 72 | » 3.680.000 | 87 » |
| Сл.75. | Ю-в | Хронический нефрит | » 75 | » 5.200.000 | 214 » |
| Сл.63. | Ф-н. | Хронический нефроз | » 67 | » 3.570.000 | 51 » |
| Сл.53. | Р-а. | Хронический нефрозонефрит | » 60 | » 4.100.000 | 110 » |
| Сл.17. | З-в. | Амилоид | » 65 | » 4.320.000 | 60 » |
| Сл.69. | Ш-а. | Вторичный нефроцирроз с недостаточн. почек. Сепсис | » 40 | » 2.180.000 | 288 » |
| Сл.13. | Е-в. | Легкий нефрит | » 71 | » 5.200.000 | 81 » |
| Сл.22. | К-н. | Липоидный нефроз | » 60 | » 3.600.000 | 718 » |
| Сл.58. | С-в. | Эссенциальная гипертония. Хронический tbc. легких | » 80 | » 4.330.000 | 928 » |
| Сл.50. | Р-ч. | Уремия. Амилоидный нефроз с вторичным нефроциррозом | » 66 | » 3.800.000 | 340 » |
| Сл.29. | Л-а. | Подострый нефрозонефрит | » 75 | » 3.850.000 | 556 » |
| Сл.30. | Л-г. | Легкий острый нефрит | » 81 | » 4.320.000 | 100 » |
| Сл.70. | Ш-н | Легкий нефрит после гриппа | » 85 | » 4.760.000 | 57 » |
| Сл.43. | С-а. | Сердечная декомпенсация. Застойная почка | » 78 | » 4.100.000 | 697 » |
| Сл.41. | Н-в. | Легкий острый нефрит | » 73 | » 4.650.000 | 327 » |
| Сл.40. | Н-я. | Хронический нефрозонефрит | » 64 | » 3.350.000 | 576 » |
| Сл.4. | В-а. | Хронический нефроз | » 58 | » 3.154.000 | 480 » |
Какой вывод можем мы сделать из наших исследований? Мы уже указывали, что количественное определение стеркобилина имеет только относительную сравнительную ценность. Многие авторы признают вообще невозможным количественное определение стеркобилина (54). Поэтому и мы указанным выше весовым количествам стеркобилина придаем относительное значение. Однако, получая в норме подобно Касаткину (151), работавшему в тех же условиях, цифры стеркобилина около 300—600 mgr. за день, мы в этих цифрах имеем некоторый критерий, с которым мы можем обратиться и к рассмотрению полученных нами количеств стеркобилина у брайтиков. Мы видим, что в общем количество стеркобилина у брайтиков не превышает нормы, и часто уменьшено по сравненению с средними нормальными цифрами. Количество стеркобилина, несколько большее нормальных цифр, отмечено в нескольких случаях, где имелась сердечная декомпенсация (сл. 58, 43), и к тому же не было анемии (как в сл. 15) и недостаточности почек. Таким образом, наши количественные исследования стеркобилина у брайтиков говорят против наличия у них повышенного гемолиза, и следовательно против гемолитического характера анемии брайтиков.
Перейдем теперь к вопросу о выделении брайтиками уробилина с мочей. Как известно, уробилинурию мы рассматриваем вообще под углом зрения следующих двух факторов: это, во-1-х, как симптом недостаточности печени, и во вторую очередь, как симптом усиленного гемолиза. При заболеваниях же почек к этому придется еще прибавить рассмотрение влияния на выделение уробилина почек, с одной стороны, как выделительного органа, пропускная способность которого к различным веществам может быть изменена при нарушении функции этого органа, и с другой стороны, с точки зрения несколько проблематичной гипотезы о значении почки, как органа уробилино-образующего.
Наиболее резкие степени уробилинурии в клинике отмечаются при диффузных заболеваниях печени — циррозе, дегенеративных поражениях печени (по Adlеr'у до 500—1000 mgr. pro die 138). Значительная уробилинурия также может наблюдаться при раке печени и печеночной колике. Вообще при всех поражениях печени уробилинурия является исключительно тонким индикатором нарушения ее функции.
Относительно значения уробилинурии, как показателя гемолиза, приходится быть несколько более осторожным. Правда, мы знаем, что при гемолитической желтухе уробилинурия может по Adler'у достигать 300—400 mgr. pro die; однако, при злокачественном малокровии уробилинурия обычно не наблюдается в такой резкой форме (количество уробилина до 30—50 mgr.), при чем превышающие эту величину цифры трактуются как указание на поражение печени. При экспериментальном гемолизе не удается получить значительных цифр уробилина в моче при здоровой печени. Так, в цитированном выше случае Jacobs und Scheffer'a, когда гемолиз под влиянием фенилгидразина у полицитемика дал очень резкий под'ем, во много раз превосходящий таковой при пернициозной анемии, уробилин в моче повысился только весьма незначительно. При заболеваниях с повышенным гемолизом — говорят Jacobs und Sсheffer — уробилин почти весь поступает в кишечник resp. в faeces, в моче же отмечается только незначительное, порою лишь немного превосходящее норму выделение (144). Все же при количественном учете гемолиза мы должны присчитывать к стеркобилину испражнений и уробилин мочи, хотя бы последний и выделялся главным образом в силу нарушения функциональной достаточности печени.
Мало значения имеет в настоящее время нефрогенная теория происхождения уробилина, сторонниками которой были Муa, Patella, Giarre, Accorimboni и др. Особенно Gilbert, Herrscher, Lereboullet защищали мнение, что уробилин образуется в почечной паренхиме восстановлением билирубина, при задержке последнего в организме. По их мнению, уробилинурия — показатель холемии, но никак не недостаточности печени. В Германии Klemperer, Stepp и Weiss признавали за почками способность активно образовывать уробилин, подобно тому как печень приготовляет билирубин из гематина; доказательство этой своей теории они видели в богатстве пигментами застойной сердечной мочи при относительной бедности пигментами в то же время кровяной сыворотки. Эта теория близка к теории гистиогенной, но она наделяет почечную ткань исключительно тем редуцирующим по отношению к билирубину свойством, которое теория гистиогенная признает за всем организмом. Теория эта была опровергнута работами Сhauffard et Grigаut и др. авторов, доказавших присутствие уробилина в крови, асцитической и плевральной жидкостях (54).
После этих предварительных замечаний перейдем к рассмотрению наших данных количественного определения уробилина в моче у брайтиков. В первую таблицу мы сгруппировали случаи тяжелой почечной недостаточности:
| Сл.50. | Р-ч. | Амилоид после остеомиэлита. Вторичный нефроцирроз. Уремия. Тромбофлебит | отc. |
| Сл.6. | Г-н. | Хронический нефрит с почечной недостаточностью | » |
| Сл.69. | Ш-а. | Вторичный нефроцирроз с недостаточностью почек. Сепсис | » |
| Сл.47. | П-й. | Хронический нефрит с недостаточностью почек. Декомпенсация сердца | » |
| Сл.64. | Ф-н. | Уремия. Вторичный нефроцирроз | » |
| Сл.18. | И-в. | Хронический нефрит с недостаточностью почек | » |
| Сл.16. | З-г. | Вторичный нефроцирроз. Уремия. Декомпенсация сердца | 2,5 mgr. |
| Сл.11. | Г-н. | Острая уремия. Тромбоз почечной артерии | 15 » |
| Сл.73. | Ш-в. | Подострый нефрозонефрит. Невроретинит | отс. |
Несмотря на наличие в большей части приведенных случаев осложнений, обычно ведущих к значительной уробилинурии, уробилин в моче не определяется, кроме уробилинурии в сл. 11 при остро развившейся уремии и умеренной уробилинурии в сл. 16. Полную противоположность предыдущей группе в смысле выделения уробилина мочей представляют нефротики, у которых обычно отмечается ясная уробилинурия:
| Сл.22. | К-н. | Липоидный нефроз | 13,6 mgr. pro die. |
| Сл.17. | З-в. | Хронический нефроз | 15,3 » |
| Сл.4. | В-а. | Хронический нефроз | 7,51 » |
| Сл.63. | Ф-н. | Хронический нефроз | 11,56 » |
| Сл.29. | Л-а. | Подострый нефроз. Легкий нефрит | 2,5 » |
| Сл.66. | Ч-в. | Туберкулез легких. Нефроз | 10,8 » |
| Сл.32. | М-в. | Липоидный нефроз с вторичным сморщиванием. Уремия | 8,2 » |
| Сл.21. | К-о. | Phthisis cavernosa. Амилоид | 10,6 » |
| Сл.20. | К-в. | После эмпиемы. Амилоид | 20,0 » |
| Сл.43. | О-а. | Митральный порок в стадии декомпенсации. Застойная почка | 12,0 » |
Если мы перейдем теперь к группе нефритов без значительных нефротических наложений, то мы встретим очень пеструю картину, так же, как это мы видим у больных внутренней клиники вне поражения почечной ткани; смотря по состоянию печени (сл. 13) или тяжести общей инфекции (сл. 14), уробилинурия может достигать значительной величины:
| Сл.14. | Ж-й. | Endocarditis lenta. Септический нефрит | 7,2 mgr. рro die |
| Сл.15. | З-в. | Острый нефрит | 6,6 » |
| Сл.30. | Л-г. | » » | 12,0 » |
| Сл.13. | Е-в. | Легкий нефрит. Холецистит | 18,0 » |
| Сл.53. | Р-а. | Хронический нефрозонефрит | 1,0 » |
| Сл.27. | Л-н. | Вторичный нефроцирроз. Цирроз печени | 14,0 » |
| Сл.70. | Ш-н. | Острый нефрит после гриппа | отс. |
| Сл.41. | Н-в. | Легкий острый нефрит после гриппа | » |
| Сл.40. | Н-я. | Хронический нефрозонефрит | » |
| Сл.75. | Ю-в. | Хронический нефрит. Обострение процесса | » |
| Он же. Улучшение | 8,5 mgr. | ||
| Сл.67. | Ш-н. | Легкий нефрит. «Forme fruste» Базедовой болезни. Полиглобулия | 12,0 » |
Также и при эссенциальной гипертонии, смотря по состоянию напр. сердца, мы получали или обычную при декомпенсации сердца уробилинурию или при нормальной функции сердца отсутствие уробилина в моче:
| Сл.3. | В-в. | Эссенциальная гипертония. Декомпенсация сердца | 28 mgr. pro die |
| Сл.58. | С-в. | То же | 9,2 » |
| Сл.42. | О-о. | Эссенциальная гипертония. Гипофункция яичников | отс. |
| Сл.31. | Л-й. | Эссенциальная гипертония | » |
| Сл.57. | С-м. | То же | » |
| Сл.72. | Ш-в. | То же | » |
[page]
Таким образом наши данные позволяют сделать заключение, что количество выделяемого с мочей уробилина при различных формах Брайтовой болезни в общем пропорционально способности почек выделять азотистые шлаки. В тех случаях, когда концентрационная способность почек оказывается повышенной, когда мы отмечаем гиперстенурическую мочу, выделение уробилина также больше нормы; такого рода выделение мы наблюдаем прежде всего при свежих нефрозах. Легкие случаи острого гломерулонефрита в смысле количества выделения уробилина с мочей характеризуются зависимостью уробилинурии от тяжести основного страдания, от сопутствующего поражения печени или сердечного стаза, другими словами, состояние почечного фильтра не играет здесь роли, и уробилинурия подчиняется в этих случаях общим законам, установленным выше. Наконец, при развитии недостаточности почек, при развитии изостенурии, фиксации удельного веса с задержкой азотистых шлаков, выделение уробилина почками падает до ничтожных величин, несмотря на наличие провоцирующих уробилинурию моментов, как напр. сердечной недостаточности, застойной печени, вторичного сепсиса. Необходимое условие для такой ануробилинурии достаточно длительное течение почечного заболевания, так как в острых формах тяжелая почечная недостаточность может развиться без исчезновения из мочи уробилина (сл. 11); в случаях хронического прогрессирования почечной недостаточности уробилин в моче не определяется ни при вторично-сморщенной почке, ни при злокачественной гипертонии, ни при недостаточности почек на почве амилоидно-нефротического сморщивания ее. У нас составилось также впечатление, что преходящие обострения почечного процесса могут временно ухудшить выделение уробилина с мочей вплоть до полной ануробилинурии, а позднее с улучшением почечной функции восстанавливается и нормальная пропускная способность их по отношению к пигментам (сл. 75). Таким образом изучение выделения уробилина больной почкой может быть ценно с точки зрения патофизиологии органа как один из методов изучения его функции. В этом отношении уробилин, не будучи чужеродным организму веществом, имеет в то же время преимущество легкости количественного определения в моче, как это свойственно вообще пигментам и краскам. В дальнейшем можно было бы думать о подкожных или внутривенных уробилиновых нагрузках, как о методе функциональной диагностики почек, попытки к чему уже сделаны французскими авторами (Achard et Morfaux). И в настоящее время, по нашему мнению, определение наличия или отсутствия уробилинурии во многих случаях может дать указания на достаточность или недостаточность почек. Так, при тяжелом повидимому состоянии почечного аппарата открытие уробилинурии позволяет тем самым поставить относительно хорошую прогностику самого почечного страдания. При симптомах видимо злокачественной гипертонии — спутанности сознания, рвотах и т.д. уробилинурия более или менее значительной степени позволит думать скорее о доброкачественной гипертонии и о последствиях церебральных сосудистых изменений, чем об азотемической уремии; тем более, что в подобных условиях постановка более сложных методов функциональной диагностики, обычно применяемых в клинике, может быть затруднительна. О значении простого осмотра мочи в подобных состояниях Fishberg говорит: «Во всех случаях, когда имеется связывание воды предпочкою (предпочечное отклонение — prerenal deviation of water) моча должна быть высокой концентрации, а если этого не наблюдается, следует думать о понижении почечной функции. Если у больного с сердечной недостаточностью моча насыщенного цвета и высокого удельного веса, то практически можно считать почечную функцию хорошей. Такой простой осмотр мочи у коматозного больного с гипертонией позволяет исключить уремию» (92). Давно известна бледная моча «интерстициального» нефрита; на отсутствие уробилина в такой моче обращено только в последнее время, достаточное внимание. Eppinger в своей монографии о гепатолиенальных заболеваниях пишет: «Расстройства сердечной компенсации у хронических нефритиков сопровождаются как правило незначительной уробилинурией или полным отсутствием ее; также и после более сильных кровоизлияний в полость брюшины или плевры при настоящих хронических нефритах в очень редких случаях наступает уробилинурия» (82). В своем кратком учебнике почечных заболеваний он несколько раз возвращается к тому же вопросу. При осложнениях со стороны сердца в случаях острого гломерулонефрита содержание уробилина в моче бывает обычно увеличено, при хроническом же нефрите Eppinger в этих условиях находил уробилин в моче реже. Диагноз недостаточности сердца при хроническом нефрите может быть труден. Если застойные явления не особенно резко выражены, моча в таких случаях не носит характера застойной мочи, а сохраняет свою равномерно-светлую окраску, имеет низкий удельный вес, выделяется в больших количествах и почти никогда не содержит уробилина. Для диагноза недостаточности сердца в этих случаях имеет большое значение наличие застойной печени. При хроническом нефрите в конечной стадии уробилинурии не наблюдается. При отличии хронического нефрита с декомпенсацией сердца от нефросклероза значительная уробилинурия говорит скорее за нефросклероз. Vоlhard говорит про хронический гломерулонефрит: «Цвет мочи обычно нормальный, но поразительно, что уробилин или его хромоген не появляются в моче или по крайней мере появляются не всегда в повышенном количестве, при тех условиях, когда у нормальных суб'ектов всегда бывает значительная уробилинурия. В особенности же уробилин отсутствует у таких больных даже при значительной сердечной слабости» (328). Также и для диагносцирования декомпенсации сердца в течение 3-го стадия хронического гломерулонефрита Vоlhard указывает на значение набухания печени и повышения венозного давления в противоположность нехарактерным изменениям мочи (161 стр.). Achard et Morfaux особенно подчеркивают исключительное значение для уробилинурии проходимости почечного фильтра также, как напр. и для гликозурии у нефритиков. По их наблюдениям из пигментов легче всего переходит в мочу уробилиноген, затем индикан, уробилин и наконец билирубин; соответственно этой скале, уробилиноген исчезает из мочи последним при развитии почечной недостаточности (3). Проф. Гаусман говорит, что выделение уробилина с мочей, кроме печеночного и гемолитического фактора, определяется двумя другими факторами — кишечным (нормальное всасывание пигмента) и почечным. Если функция почек нарушена, то имеющийся в крови уробилин не выделяется почками. Различные патологические состояния, сами по себе вызывающие уробилинурию, при непроходимости почечного фильтра протекают без уробилинурии. Так, крупозная пневмония дает очень часто уробилинурию: Grenet находил ее в 83% всех случаев взрослых и в 33% у детей; он полагает, что почечные осложнения противодействуют уробилинурии (212). Уробилинурия может достигать весьма сильной степени при свинцовом отравлении. Gübler основал свое учение об «ictere hemapheique» на одном случае хронического свинцового отравления, вероятно с сильной уробилинурией. Gerhardt, Grimm, Hildebrandt, Renaux в особенности указывали на уробилинурию, как следствие свинцового отравления. При этом по Morfaux et Brunellet эта уробилинурия прекращается с присоединением тяжелого нефрита (112). Гемолитические яды могут вызывать уробилинурию; напротив, такие средства, как хинин, салициловая кислота, антипирин, уплотняющие почечный фильтр, по Vigleziо уменьшают количество уробилина в моче. Тем же автором отмечено исчезновение уробилинурии в случаях тяжелых поражений почек (3). Муа в одном случае отравления фосфором нашел мочу свободной от уробилина (201). По Кatz'у и Grimm'у при заболеваниях почек, кроме случаев, развившихся от инфекционной причины, не наблюдается повышения выделения уробилина (212). Меуеr-Bitz при почечных страданиях всегда находил в моче хотя бы небольшие количества уробилина resp. уробилиногена. Он обращает внимание на то, что сильное разведение мочи при хронических нефритах может симулировать изменение количества выделяемого уробилина. По его мнению, «ни в одном случае точно не было установлено действительное уменьшение суточного выделения уробилина». (212). Salkowsky предполагал возможность связывания уробилина белком при альбуминурии, что могло бы затруднять обычное определение уробилина. Однако, согласно нашим наблюдениям, как раз при нефрозах с массивным содержанием белка в моче, определяются наибольшие количества уробилина по сравнению со всеми другими формами Брайтовой болезни. Интересно наблюдение О. Nеubаuеr'а, который при почти полном отсутствии уробилина в моче в случае сморщенной почки нашел большие количества уробилина в венозной крови, полученной кровопусканием. Также Stiсh в асцитической жидкости больного геморрагическим нефритом обнаружил много уробилина (212). В противоположность этому Меуеr-Bitz указывает, что положительная реакция на уробилин в моче может быть часто в тех случаях, когда нефрит или напр. пиэлит представляют частичное проявление общей инфекции. Erwin Becher обращает особенное внимание на содержание пигментов в моче при почечных заболеваниях. По его наблюдениям задержка азотистых шлаков, особенно мочевины, мочевой кислоты, может наблюдаться и при остром нефрите; однако при этом виде почечной недостаточности моча остается концентрированной, богатой пигментами и, как показал Весher, в крови также не открывается хромогенов и продуктов кишечного гниения. В противоположность этому при азотемии другого рода, при недостаточности почек вследствие нефроцирроза моча светлого цвета, с низким удельным весом, содержание уробилина и урохрома в ней значительно уменьшено вплоть до полного исчезновения; в крови при этой форме Becher открывает различные хромогены, на ряду с продуктами кишечного гниения, индиканом, фенолами и оксикислотами. Rosenberg уже раньше находил, что фильтрат крови при нефроцирротической недостаточности почек после осаждения белков трихлоруксусной кислотой обнаруживает при стоянии порозовение вследствие наличия уророзеина. Таким образом Весher придает значительное дифференциально-диагностическое значение нахождению пигментов и хромогенов в крови и в моче при указанных двух формах азотемии, из которых только азотемия, сопровождающаяся нарушением выделения пигментов, ведет к истинной уремии (29). По Weiss'y положительная урохромогеновая реакция при туберкулезе легких может исчезнуть из мочи при наступлении почечных осложнений, сопровождающихся выделением белка. Weiss делает из этого вывод, что почка представляет место образования этого пигмента за счет определенных продуктов обратного метаморфоза ядерной субстанции, подобно тому, как печень образует из гематина билирубин (28). С нашей точки зрения и при сопоставлении наблюдений других авторов правильнее в этом случае также предполагать нарушение выделения пигментов. G. Кlemperer und Stepp также отмечают при сморщенной почке бедность мочи урохромом, представляющим главный нормальный пигмент мочи. Veil, посвятивший недавно специальную работу цвету мочи, находил лишь незначительные отклонения от нормы при сморщенной почке. При нефрозах он также отмечает своеобразные отклонения в содержании красящих веществ, именно, значительное повышение общего и редуцированного (по отношению к удельному весу) пигментного показателя (327). При альбуминурии беременных (т.-е. при одном из видов нефроза), по данным, приводимым Меуеr-Bitz'eм, из 21 случая в 20-ти была найдена уробилинурия, отсутствовавшая в течении нормальной беременности (212). Правда, при интоксикации беременных часто имеется плюриорганное поражение, и появляющуюся уробилинурию можно было бы об'яснить частым поражением печени. В литературе имеются также указания, что при амилоидозе может наблюдаться исчезновение уробилинурии. По О. Neubauer амилоид печени приводит к исчезновению уробилина из мочи. По Eppinger'y при амилоиде печени почти никогда не наблюдается уробилинурии (82).
По отношению к вопросу о значении уробилинурии, как показателя гемолитических процессов в организме, найденная нами ануробилинурия в случаях тяжелой почечной недостаточности позволяет для суждения о силе гемолиза у таких больных ограничиваться только определением стеркобилина в faeces. Соответствующие выводы об отсутствии патологически повышенного распада крови при анемии брайтиков сделаны нами выше.
После того как мы рассмотрели значение выделения стеркобилина испражнениями и уробилина мочей, нам следует остановиться на значении определения соотношения между этими величинами. В общем между изменениями этих величин нет параллелизма (Jасоbs und Scheffer 144). Особенно A. Adler обратил внимание на расхождение нормального соотношения между уробилином мочи и стеркобилином испражнений, как на показатель преобладания, с одной стороны, гемолитических процессов, а с другой стороны недостаточности печени. Хотя абсолютные цифры Adler'а значительно разнятся от цифр напр. Eppinger и Charnas'a, Brugsch и Retzlaffа, сравнительные его исследования с определением указанного соотношения заслуживают, по мнению Isaak'a, полного внимания (142). Нормальный коэффициент, т.-е. соотношение между количеством уробилина в моче, выделенного за сутки, и количеством стеркобилина за тот же промежуток, Adlеr считает равным 1/10— 1/30 (138). При поражениях печени повышается выделение уробилина с мочей, а при усиленном гемолизе повышается особенно выделение стеркобилина с испражнениями. Соответственно этому, при поражениях печени коэффициент поднимается, при преобладании гемолиза коэффициент падает. Так, в случае цирроза печени коэффициент может подняться до 1/2, напр. в приводимом Adler'oм случае c 210 mgr. уробилина в моче и с 410 mgr. стеркобилина, а в случае злокачественного малокровия упасть до 1/38, напр. 70 mgr. уробилина и 2682 mgr. стеркобилина. При уробилинурии смешанного типа, напр. при инфекциях — сепсисе и др. колебания коэффициента позволяют открывать преобладание поражения печени или гемолитического процесса. Данные Adlеr'а в общем подтверждают Sоnnenfeld, Jacobs und Scheffer( 144), Ladage, Brugsch, Retzlaff, Lichtenstein также нашли в случаях цирроза печени увеличенное против нормы соотношение между уробилином мочи и стеркобилином испражнений (191). Изменение коэффициента в указанном направлении Spengler считает новым диагностическим признаком цирроза печени (183).
По нашему мнению, заслуживает особого внимания низкий коэффициент Adlеr'а при злокачественном малокровии, особенно если его сравнивать с значительными количествами уробилина, выделяемого с мочей при гемолитической желтухе; ведь при обоих заболеваниях мы практически мало считаемся с заболеванием печени, как таковой. В этом отношении мы хотели бы особенно подчеркнуть те указания в литературе, которые показывают возможность нарушения функции почек при злокачественном малокровии. Так, Stieglitz в 50% случаев пернициозной анемии находит альбуминурию и.цилиндрурию, а гистологическое исследование часто открывает дегенеративные изменения и гемосидероз извитых канальцев; Stieglitz говорит о специфической метаболической нефропатии больных злокачественным малокровием. При этом важно, что со стороны функции почек он часто находил никтурию и фиксацию удельного веса. При вызванных экспериментально постгеморрагических малокровиях он не получал подобных изменений (304). Essen und Роrges говорят, что гидремия и отеки при пернициозной анемии имеют много общего с аналогичными явлениями при Брайтовой болезни и находятся вероятно в непосредственной зависимости от почечной недостаточности (89). Weissenbach указывает, что с патолого-анатомической стороны злокачественное малокровие характеризуется атрофией слизистых оболочек и изменениями почек, свойственными нефроциррозу (337). Даже в тех случаях, когда гистологическое исследование не открывает поражения почек, при жизни часто констатируется значительная ретенция азотистых шлаков. Gilbert, Chabrol и Benard опубликовали несколько подобных случаев злокачественного малокровия, где при падении числа эритроцитов до 800.000, количество мочевины в крови поднималось до 240, даже до 400 mgr. % (Сhabrоl 58). О гипостенурии больных злокачественным малокровием и склеротических изменениях в почках у них говорят также Koranyi, Strauss, Christian, Schaumann und Saltzmann, Gulland and Goodall, Labbe и мн. др. (277). Приведенные нами ссылки и на примере злокачественного малокровия демонстрируют неучитываемое Adler'oм значение почечного фактора в изменениях его уростеркобилинового коэффициента. С точки зрения разбираемого коэффициента недостаточность почек во всех случаях должна затушевывать печеночный компонент, как то нами уже разобрано выше, когда мы говорили о провоцированной ануробилинурии больных с тяжелой недостаточностью почек. Поэтому, для правильного толкования в клинике, в формулу Adler'а надо внести усложняющую его поправку, учитывающую достаточность выделительной функции почек.
Комментарии
Комментирование этой статьи закрыто.