Е.М. Тареев. Анемия брайтиков. Москва, 1929. Глава Шестая. О ретикулоцитах при анемии брайтиков
Категория статьи: Анемия брайтиков.
Ретикулоцитами называют молодые формы эритроцитов, обнаруживающие при поствитальной окраске ту или другую степень развития substantiae reticulo-granulo-filamentosae. Большинство гематологов признает сетку ретикулоцитов плазмогенной природы, именно близкой к полихромазии, своего рода морфологически дифференцированный, «витально» красящийся вариант полихромазии. Морфологическая индивидуальность витально красящейся субстанции доказана Simmel’ем, которому удалось посредством микроманипулятора тонкой иглой изолировать сетку ретикулоцитов (Landsberg 181). В нормальном костном мозгу около половины всех эритроцитов имеют особенности ретикулоцитов (400%о по Luzzato e Ravenna 296). Нормальное созревание красных шариков идет таким образом, что в периферическую кровь поступают почти исключительно зрелые, лишенные этой субстанции, шарики. Ретикулоциты по сравнению с зрелыми эритроцитами вероятно беднее гемоглобином, этим можно об'яснить их сравнительно меньший удельный вес, вот почему при центрифугировании они в большем количестве открываются в верхних слоях (Коmiуа 168), как и вообще менее зрелые красные шарики (Denecke, Hermann und Eimer). Так, в случае хронической лейкемии с 26%о ретикулоцитов мы получили при центрифугировании цитратной крови в верхнем слое 42%о, а в нижнем 4%о ретикулоцитов. Количество ретикулоцитов в нормальной крови указывается различными авторами различно:
| Meulengracht | (211) | 1—2%о |
| Nägeli | (80) | 2—3 |
| Cohn | (62) | 0—4 |
| Krumbhaar | (173) | 3 |
| Leichtenstein | (192) | 1—5 |
| Шваробович | (282) | 2,5—8 |
| Lee and Minot | (173) | 8 |
| Фрейфельд | (102) | 5—10 |
| Engel | (80) | 6—13 |
| Roessingh | (80) | 4—18 |
| Ferrata | (62) | до 18 |
| Rosin | (80) | 20 |
По нашему мнению, такая разница нормальных цифр зависит отчасти от того, что одни авторы отмечают только резко сетчатых эритроцитов, другие же эритроцитов со всякой, даже минимально-развитой сеткой, хотя бы в виде периферически расположенных небольших кучек палочек и зернышек. Еngel также приводит различие ретикулоцитов по степени зрелости; в первое время после действия раздражителя по его наблюдениям увеличивается число наименее зрелых элементов с очень густой синей (при окраске Brillantkresylblau) сеткой, позднее преобладают относительно более зрелые эритроциты, обнаруживающие только по краю клетки остатки сетки в виде маленьких синих палочек и зернышек (81). При сосчитывании тех и других форм уже в норме получаются сравнительно высокие цифры ретикулоцитов. Мы считаем цифры до 10%о нормальными. Вопрос относительно количественного соотношения между числом ретикулоцитов и числом полихроматофилов решается в том смысле, что постоянного прямого соотношения между ними нет, равно как нет и прямой пропорциональности между числом эритрокариоцитов и ретикулоцитов в периферической крови. Так, Маurer в своих опытах находил, что кривые числа полихроматофилов и ретикулоцитов совершенно не совпадали, хотя как правило изменялись в одноименном направлении (204). Мы в праве поставить вопрос, нельзя ли себе представить такие условия, при которых число ретикулоцитов в периферической крови повышается не в силу усиленной деятельности костного мозга, а в силу преходящего усиленного их выплывания, т.-е. примерно так, как это наблюдается по отношению к эритробластам в период зноба при малярии (Türk 320). По отношению к изменению числа ретикулоцитов при аналогичных условиях нами были поставлены ориентировочные наблюдения при впрыскиваниях адреналина и в атональный период, при чем не удалось доказать возможность такого «Ausschwemmungsreticulocytose». W. Wаlz указывает, что между картиной периферической крови и состоянием костного мозга не должен обязательно наблюдаться параллелизм, так в крови спленектомированных крыс можно наблюдать много молодых форм без того, чтобы костный мозг представлял уклонения от нормы, наоборот, у анемизированных животных он наблюдал регенерацию крови при крайне резком нормобластозе костного мозга без сколько-нибудь значительного выплывания молодых форм в периферическую кровь (80). Kaznelson также в одном случае обезображивающего артрита нашел большое количество нормобластов и телец Jolly в периферической крови после спленектомии без указания на наличие усиленной регенерации крови по состоянию костного мозга. Еngel обращает внимание на отсутствие параллелизма между состоянием костного мозга и эритроцитами циркулирующей крови в случаях лейкемии. Он же находил в некоторых наблюдениях наростание числа ретикулоцитов без параллельного увеличения Нb'а и эритроцитов. Еngel говорит о возможности того, что увеличенное появление молодых форм в циркулирующей крови может быть не началом регенерации, а самостоятельным явлением, просто нарушением нормального хода выплывания resp. удерживания в костном мозгу элементов различной степени зрелости.
Указанные нами соображения не имеют однако большого практического значения, и большинство авторов их игнорирует. Считается общепризнанным, что «ретикулоцитоз есть лучший индикатор деятельности костного мозга» (Dameshek 69), что ретикулоцитоз представляет «верное зеркало реактивной способности костного мозга в отношении эритропоэза» (Соhn 62). Экспериментально c полной доказательностью показано наростание ретикулоцитов до 91% при действии гемолитических ядов (Sappington, Krumbhaar 173), также под влиянием кровопусканий. В клинике мы часто встречаем ретикулоцитоз при всяком раздражении костного мозга, прежде всего в ответ на кровопотери всякого рода и на повышенный гемолиз. Таким образом, клиническое значение ретикулоцитоза, при отсутствии каких-либо внешних или внутренних кровотечений, в том, что он является индикатором наличия патологически повышенного гемолитического процесса, и констатирование даже при нормальном числе эритроцитов в периферической крови повышенного количества ретикулоцитов позволяет заключать об ускоренной против нормальных отношений смене эритроцитов, о наличии так сказать «маскированной анемии». Так Шваробович при анемиях умеренной степени находил часто увеличение ретикулоцитов до 40%о и выше (282). Во-вторых, для клинициста имеет не меньшее значение нахождение при явной анемии пониженного количества ретикулоцитов, «ретикулопении», как абсолютной по сравнению с нормальными цифрами, так и относительной по сравнению с цифрами ретикулоцитов, которые можно было бы ожидать при данном раздражении костного мозга. Такая абсолютная ретикулопения особенно бывает выражена при так наз. апластической анемии, а относительную ретикулопению можно считать симптомом слабой реактивности костного мозга. С точки зрения указанного значения ретикулоцитоза мы и должны рассмотреть полученные нами у брайтиков цифры.
Все наши наблюдения произведены методом влажной камеры с спиртовым раствором краски Brillantkresylblau. В случаях необычного соотношения между числом более зрелых и менее зрелых ретикулоцитов (т.-е. при резком превалировании особенно бедных субстанцией клеток, что нами наблюдалось чаще обратного соотношения) мы пытались, несмотря на суб'ективизм этого способа, классифицировать указанные клетки в отдельные группы. Наш материал сгруппирован в следующей таблице:
| Сл.32. | Уремия. Липоидный нефрозонефрит с вторичным нефроциррозом | Hb 25, | эрр. 1.500.000, | рет. 7%о |
| Сл.36. | Субуремия. Вторичный нефроцирроз | » 42 | » 2.940.000 | » 6 |
| Сл.64. | Ф-н. Уремия | » 62 | » 3.670.000 | » 4 |
| Сл.12. | Г-н. Уремия. Вторичный нефроцирроз | » 28 | » 1.750.000 | » 9 |
| Сл.48. | П-н. Уремия. Вторичный нефроцирроз | » 40 | » 2.150.000 | » 6 |
| Сл.16. | З-г. Уремия. Вторичный нефроцирроз | » 52 | » 3.650.000 | » 17 |
| Сл.50. | Р-ч. Уремия. Вторичный нефроцирроз | » 66 | » 3.800.000 | » 14 (2 незр. + 12 зр.) |
| Сл.65. | Ч-н. То же | » 30 | » 1.780.000 | » 27 (4 + 23) |
| Сл.24. | К-н. Хронический нефрит с недостаточностью почек | » 58 | » 3.190.000 | » 6 |
| Сл.47. | П-й. То же | » 52 | » 3.670.000 | » 8 |
| Сл.6. | Г-н. То же | » 41 | » 2.400.000 | » 5 |
| Сл.69. | Ш-а. То же. Сепсис | » 40 | » 2.100.000 | » 5 |
| Сл.18. | И-в. Хронический нефрит с недостаточностью почек | » 43 | » 2.570.000 | » 16 (5 + 11) |
| Сл.27. | Л-н. Вторичный нефроцирроз. Митральный порок. Цирроз печени | » 42 | » 2.390.000 | » 28 (5 + 23) |
Обнаруженная нами относительная ретикулопения (нормальные цифры в сл. 32, 36, 64, 12, 48, 24, 47, 6, 69, при значительной эритропении) при анемии брайтиков делает понятным быстрое развитие этого малокровия, обычно прогрессирующего с каждым месяцем при начавшейся почечной декомпенсации.
Легкие случаи, не ведущие к анемии, дают следующие цифры ретикулоцитов:
| Сл.37. | М-а. | Хронический нефрит | Hb 78, | эрр. 4.500.000 | рет. 4%о |
| Сл.33. | М-с. | Подагра. Нефрит | 82 | » 4.620.000 | » 9 |
| Сл.30. | Л-г. | Легкий нефрит | 81 | » 4.320.000 | » 10 (4 + 6) |
| Сл.70. | Ш-н. | Легкий нефрит | 85 | » 4.760.000 | » 12 (5 + 7) |
| Сл.75. | Ю-в. | Хронический нефрит | 75 | » 5.200.000 | » 9 |
| Сл.76. | Я-в. | Легкий нефрит | 84 | » 5.260.000 | » 7 |
| Сл.28. | Л-й. | То же | 86 | » 5.250.000 | » 7 (2 + 5) |
| Сл.15. | З-в. | То же | 90 | » 5.300.000 | » 2 |
| Сл.13. | Е-в. | Легкий нефрит | 71 | » 5.200.000 | » 1 |
| Сл.67. | Ш-н. | То же. Forme fruste Базедовой болезни | 106 | » 6.200.000 | » 14 |
| Сл.51. | Р-в. | Подострый нефрозонефрит | 60 | » 3.300.000 | » 9 |
| Сл.45. | П-я. | Острый нефрозонефрит после гриппа | 70 | » 3.590.000 | » 14 |
| Сл.73. | Ш-в. | Подострый геморрагический нефрит | 72 | » 3.680.000 | » 20 (13 + 7) |
| Сл.59. | С-в. | Подострый геморрагический нефрит | 40 | » 2.840.000 | » 12 (7 + 5) |
| Сл.40. | Н-я. | Хронический нефрозонефрит. Гепатолиенальное заболевание | 64 | » 3.350.000 | » 19 (9 + 10) |
| Сл.14. | Ж-й. | Endocarditis lenta. Септический нефрит | 54 | » 3.870.000 | » 22 |
Сравнение числа ретикулоцитов в случаях с нормальным числом эритроцитов (37, 33, 30, 70, 75, 76, 28, 15, 13) с одной стороны и в случаях с ясной эритропенией с другой (32, 36, 62, 28, 48, 24, 47, 6, 69) показывает почти одинаковой силы регенерацию в обоих группах, и следовательно отсутствие избыточного выплывания молодых форм эритроцитов при анемии брайтиков, т.-е. наличие известного торпора костного мозга. Это подтверждает высказанное нами положение об относительной ретикулопении при анемии брайтиков. В случ. 50, 65, 18 и 28 первой группы, где общее число ретикулоцитов повышено до 14—28%о, мы обращаем внимание на преобладание более зрелых, почти лишенных витальной субстанции, ретикулоцитов, т.-е. также на бедность продукции костным мозгом наиболее молодых форм. В соответствующих случаях второй группы с повышением числа ретикулоцитов, вызванным патологически повышенным гемолизом (сл. 40 и 67) или большими кровопотерями с мочей (сл. 73, 59), это повышенное число ретикулоцитов распределяется равномерно на обе стадии развития ретикулоцитов, что указывает, по нашему мнению, на меньшее понижение функции костного мозга. Интересно при этом проследить, что более тяжелый сл. 59 при худшем компенсировании анемии обнаруживает также и меньший процент менее зрелых ретикулоцитов.
Приведем колебания числа ретикулоцитов у нефротиков:
| Сл.29. | Л-а. | Подострый нефроз с легким гломерулонефритом | Hb 75 | эрр. 3.850.000 | рет. 13%о (7 + 6) |
| Сл.4. | В-а. | Хронический нефроз. Гипоплазия яичников | » 58 | » 3.155.000 | » 6 |
| Сл.66. | Ч-в. | Нефроз. Туберкулез легких | » 65 | » 3.930.000 | » 10 (3 + 7) |
| Сл.17. | З-в. | Амилоид | » 65 | » 4.320.000 | » 4 |
| Сл. 49. | Р-ч. | После остеомиэлита. Амилоид | » 98 | » 5.030.000 | » 6 |
| Сл.22. | К-н. | Липоидный нефроз | » 78 | » 4.498.000 | » 20 (14 + 6) |
| Сл.60. | Т-в. | Phthisis cavernosa. Амилоид | » 67 | » 4.720.000 | » 10 (1 + 9) |
| Сл.71. | Ш-в. | То же | » 60 | » 3.200.000 | » 18 (4 + 14) |
| Сл.25. | Л-в. | Бронхоэктазы. Амилоид | » 54 | » 2.980.000 | » 5 |
В случаях эссенциальной гипертонии число ретикулоцитов также обычно или не превышает нормы, или лишь незначительно увеличено:
| Сл.31. | Д-й. | Эссенциальн. гипертония | Hb 84 | эрр. 4.740.000 | рет. 3 |
| Сл.3. | В-в. | То же | » 72 | » 4.720.000 | » 6 |
| Сл.58. | С-в. | » | » 80 | » 4.330.000 | » 10 (7 + 3) |
| Сл. 39. | Н-я. | » | » 70 | » 3.660.000 | » 11 (7 + 4) |
Следует заметить, что сл. 58 и 39 исследованы на содержание ретикулоцитов вскоре после кровопускания и поэтому приведенные цифры ретикулоцитов не являются показательными для баланса крови в обычных для больного условиях, но в то же время позволяют делать заключение, что при надобности костный мозг легко повышает продукцию молодых форм.
Таким образом, на основании наших исследований мы могли констатировать в большинстве случаев тяжелых анемий при уремии и вторичном нефроциррозе низкие цифры ретикулоцитов, что говорит за гипорегенераторный характер анемии при почечной недостаточности.
Комментарии
Комментирование этой статьи закрыто.