Последние обновления:

Диализный альманах 5. По ком звонит колокол?

Современные принципы диагностики и лечения хронической болезни почек - Часть 2

Современные принципы диагностики и лечения хронической болезни почек - Часть 1

Наши партнеры:

Первый Украинский Нефрологический сайт

Московский Центр Диализа

Гемодиализ специалистам

ММА им. И.М. Сеченова

Dr-Denisov.ru

Категории:

KDOQI по скелету
Анемия брайтиков
Аннотации к книгам
Ацетат и бикарбонат
Лечение ПН - 1999
Нефрология-2000
Основы гемодиализа
Программный гемодиализ
Разное
Резюме NKF-DOQI
Секреты нефрологии
Служба диализа
Совесть
Сосудистый доступ DOQI
Уремия и эритропоэтин

Сотрудничество

Администрация HD13 приглашает авторов, которые бы хотели разместить свои работы на сайте. Это вовсе не обязаны быть эксклюзивные произведения. Это могут быть книги и статьи, уже изданные, а также лекции, слайдовые доклады, авторефераты диссертаций, художественные произведения и т.д. по теме сайта (почечная недостаточность: теория и практика).
Присылайте свои материалы

Мы поддерживаем

Е.М. Тареев. Анемия брайтиков. Москва, 1929. Глава Седьмая. Осмотическая резистентность эритроцитов у брайтиков

Мы переходим теперь к рассмотрению колебаний осмотической резистентности эритроцитов, методу, который хотя не дает такого прямого ответа на характер малокровия, как разобранные в предыдущих главах гемоглобиновый обмен и ретикулоцитоз, но все же может представлять интерес в виду продолжающихся работ о значении резистентности при различных типах анемий, а также в виду наличия при Брайтовой болезни значительных изменений кровяной плазмы химического и физико-химического характера, которые уже сами по себе должны отражаться на осмотической резистентности эритроцитов. Мы отдаем себе отчет в том, что многие авторы жалуются на отсутствие какой-либо закономерности в колебаниях резистентности эритроцитов (Paltauf 296), и Hamburger говорит, что «клинические результаты исследований резистентности эритроцитов ни в коей мере не соответствуют затраченному труду» (263). Отрицательно относятся к этому методу также напр. Gerhardt, Neilson and Wheelon. С другой стороны, мы имеем гематологические системы, в значительной степени покоящиеся на изменениях разбираемых свойств эритроцитов (Шустров 283).

Не останавливаясь на разборе различных методик, применявшихся со времени Chanel, впервые систематически исследовавшего резистентность эритроцитов, мы отметим стремление многих авторов перенести центр тяжести прений с вопроса о наличии тех или других изменений при различных болезнях на вопрос о преимуществах и недостатках различных методик. Понижение осмотической резистентности эритроцитов при гемолитической желтухе, этот почти единственный новый ценный диагностический признак, данный клинике разбираемым методом, было установлено элементарным методом Chauffard в 1907 г.; новые значительно более сложные методы не привели к каким-либо ценным клиническим выводам. В своих исследованиях мы применяли метод Limbeck'а с небольшими техническими изменениями, как наиболее простой, а также и потому, что большинство литературных данных получено с методами, аналогичными этому методу. Мы отмечали Res. min., Res. max., а в случаях с очень постепенным начальным ходом гемолиза также h2 французских авторов — hemolyse nette (Ribierre). He умалчивая об отрицательных сторонах этой методики, в пользу ее можно привести постоянство получаемых данных у одного и того же суб'екта. Критика метода и изложение разнообразных других методов приведены у Simmel’я, куда и отсылаем интересующихся (296). Наиболее сложной методикой надо признать технику определений резистентности, разработанную школой Hamburger'а, при чем берется каждый раз совершенно определенная масса самих эритроцитов, отмывается определенным буферным эквилибрированным раствором, и далее в качестве гипотонического раствора применяются слабые разведения того же эквилибрированного раствора солей. Основанный на другом принципе метод определения резистентности эритроцитов со считыванием числа эритроцитов, оставшихся негемолизированными в растворах различной концентрации, разрабатывавшийся Vaquez, Яновским и др., в настоящее время предложен Simmel'ем для установления так наз. «картины резистентности крови» (Resistenzbild), т.-е. процентного соотношения эритроцитов различной степени устойчивости в гипотонических физиологически эквилибрированных растворах, именно в жидкости Tyrode (297).

Нормальные цифры осмотической резистентности эритроцитов приводятся различными авторами очень различно. Так, в диаграмме, приводимой Simmel'ем, цифры нормальной минимальной резистентности у различных авторов колеблются от 0,60 (Мorawitz und Pratt 1908) до 0,44 (Buckmann and Mac Naughter, 1923), при чем среднеарифметическое для цифр минимальной резистентности=0,50; нормальная максимальная резистентность колеблется у различных авторов от 0,365 (Giffin and Sandford 1919) до 0,20 (Holler 1915), при средней величине в 0,30; также и ширина резистентности у различных авторов приводится с не менее широкими колебаниями для нормы от 0,30 (Morawitz und Pratt) до 0,10 (Pel 1912). Это удручающее расхождение нормальных цифр, почти не имеющее себе аналогий в других нормальных клинических штандартах, также не говорит в пользу метода. С другой стороны, колебания в серии нормальных случаев авторов сравнительно незначительны, и такое сериальное обследование позволяет и нам отнестись с меньшим скепсисом к собственным исследованиям.

Можно схематически разделить факторы, влияющие на изменение нормальной осмотической резистентности эритроцитов, на две группы:

а)  факторы биологические;
б) факторы химические и физико-химические.

Наблюдаемые в клинике и в эксперименте моменты, ведущие к изменению нормальной резистентности эритроцитов, вкратце следующие: резистентность эритроцитов при гемолитической желтухе, протекающей с резко повышенным гемолизом и резкой регенерацией красной крови, определенно и закономерно понижена (Chauffard 1907, Meulengracht 211, Gänsslen 108). Далее, эритроциты новорожденных, когда кровь, как известно, богата незрелыми элементами; обладают повышенной осмотической резистентностью (Costa-Fayet, Sänger 265). То же отмечает и Hornung, противопоставляя низкую резистентность материнских эритроцитов явно повышенной резистентности эритроцитов новорожденных (139). Однако, не все гемолитические патологические процессы дают понижение осмотической резистентности эритроцитов. Так, из новейших работ приведем пример нормальной резистентности эритроцитов при много изучаемой теперь так. наз. — «Sickle cell anaemia», — при которой признается однако гемолитический характер анемии (Sуdenstricker, Mulherin and Houseal, Mason 297). Türk делит даже хронические гемолитические анемии на две группы, кладя в основу изменения резистентности эритроцитов, именно с понижением резистентности (гемолитическая желтуха) и с нормальной или повышенной резистентностью (различные виды анемий с пернициозной картиной крови, в том числе и истинная пернициозная анемия, также апластическая гемолитическая анемия 320). В экспериментах авторы изучали сдвиг нормальной резистентности под влиянием регенерации крови после кровопусканий, или же вследствие прямого токсического действия кровяных ядов, а также действия этих ядов в фазу регенерации крови.

Эти клинические наблюдения и эксперименты позволили авторам делать заключение о связи между возрастом эритроцитов и их осмотической резистентностью. Большинство авторов считает молодые формы наиболее осмотически устойчивыми, что можно изобразить  следующей  схемой:

0,50 (перезрелые) <-- 0,30 (ядерные, ретикулоциты).

Это мнение, высказанное на основании изучения свойств молодых эритроцитов после кровопусканий первоначально Нandоvsky’им и Snарреr'ом, получило почти общее признание (Nägeli, Bauer und Aschner 297, Rusznyak und Barat 263).

Определение резистентности ретикулоцитов в работах позднейших авторов подтвердило приведенные выводы (Buckmann and Mac Naughter 227, Sattler, Simmel 280). Игнатовский еще в 1911 г. говорил, что «зернистые шарики более стойкие» (141). Также и нормобласты по Вauer—Aschner’у устойчивее нормальных красных шариков.

Меньшинство авторов держатся противоположного мнения, именно, что молодые шарики менее устойчивы, что можно схематически изобразить так:

0,50 (ядерные, ретикулоциты) --> 0,30 (перезрелые).

Шустров и Владос пишут: «Повышение максимальной резистентности указывает на повышенный распад эритроцитов, на преимущественно зрелый состав крови, а отсюда на недостаточность костного мозга. Понижение минимальной резистентности указывает на омоложение крови и на повышенную работу костного мозга» (283). Такой же точки зрения держится и Черняк: «Увеличение количества малоустойчивых эритроцитов свидетельствует об усиленной деятельности эритробластических органов» (316). Позднее Черняк пришел к более сложной формулировке закономерности изменений резистентности эритроцитов в зависимости от их возраста. «Повышение или понижение устойчивости красных телец зависит от степени их вызревания; незрелое состояние ядерной субстанции сопряжено с повышением устойчивости, незрелое состояние протоплазмы с понижением устойчивости. На повышенные запросы организма (распад эритроцитов или кровопотери) костный мозг реагирует сначала усиленным выпуском малоустойчивых телец, а затем — по мере истощения своих нормальных резервных сил — выпуском сильно устойчивых эритроцитов» (319). Из иностранных авторов можно назвать Ashby, Wanner, как сторонников этой теории. Также наблюдения Krumbhaar’а можно считать косвенным подтверждением теории этой группы авторов. Он отмечает, что ретикулоциты на нефиксированных препаратах имеют свойство скорее нормальных клеток разбухать и представляются в виде теней. Однако уже Chauffard, а позднее Fiessinger, Pepper, Peet, Sabrazes et Leuret, Meulengracht показали, что ретикулоциты не менее стойки, чем обычные эритроциты; то же в опыте на животных доказал Key. Усложняет вопрос то обстоятельство, что при различных патологических состояниях ретикулоциты очевидно могут вести себя различно в отношении их осмотической резистентности. Так, Buckmann and Mac Naughter нашли при злокачественном малокровии ретикулоциты менее резистентными, чем при постгеморрагических анемиях, по Simmel’ю часть эритроцитов при хлорозе менее устойчива по сравнению с нормальными клетками, а при гемолитической желтухе резистентность ретикулоцитов такая же, как других красных шариков (297). Frenkel, Tissot об'ясняют падение резистентности в одном случае гемолитической анемии более сильным выплыванием молодых форм. Впрочем Roth, Schultz-Charlton с другой стороны не нашли никаких изменений резистентности при увеличении в крови базофильно пунктированных эритроцитов или ретикулоцитов (227).

Некоторые авторы обращают преимущественное внимание на ширину осмотической устойчивости эритроцитов («Resistenzbreite»). Действительно, принимаем ли мы ту или другую из указанных главных теорий, логично заключить, что сужение ширины резистентности надо ожидать при ускоренном обмене крови, при повышенной «Blutmauserung», а наоборот расширение ее при более медленном обмене крови, при большей продолжительности жизни индивидуального шарика, когда одновременно в крови может быть наличие шариков всех возрастов. В этом направлении интересны выводы работ Weiss'a, который блокировал ретикуло-эндотелиальную систему и получал вслед за тем понижение резистентности эритроцитов, которое он об'яснял менее интенсивным обменом крови (Blutmauserung) и соответственно этому большею длительностью жизни эритроцитов (336). Bauer und Aschner еще яснее формулируют эту же мысль: «Ширина резистентности есть вместе с тем выражение различного возраста отдельных эритроцитов, отличающихся между собой не морфологичечески, а только биологически» (24).

Перейдем теперь к краткому анализу факторов второй группы, доступных более точному учету. Нам известно несколько таких факторов, действие которых доказано in vitro и может быть с достаточной вероятностью перенесено in vivo. Прежде всего, различные кислоты понижают резистентность эритроцитов, в том числе и СО₂, что было известно еще со времен Сhanеl’я (64, 68). Chalier, Jасоbi, Simmel наблюдали уменьшение резистентности при диабетическом ацидозе и ацидозе при голодании (64). Асеl и сотрудники описали повышение резистентности эритроцитов через ½ часа после еды при нормальной и гиперацидной желудочной секреции, вероятно как возможное следствие обеднения крови кислыми валентностями в этот период (I, 2). Наши исследования (Тареев и Ровинская) показали, что введение внутривенно 20 ccm. 4% раствора NaHCO₃ влечет за собой изменение резистентности эритроцитов периферической крови, при чем мы получили в 4 из 6 случаев повышение резистентности, в одном случае — резистентность осталась без изменений, и в одном резко понизилась, как видно из следующей таблицы:

Saenger наблюдал уменьшение резистентности после приема внутрь больших доз Са (265). При механической желтухе одним из факторов, влияющих на изменение резистентности эритроцитов, может быть действие желчнокислых солей. Zanelli при внутривенном введении желчи получал в эксперименте повышение резистентности. Runnström в опытах с отмытыми эритроцитами установил влияние на резистентность различных анионов, при чем с этой точки зрения анионы можно было расположить в определенный ряд, напоминающий ряд Hofmeister'a, при чем это действие анионов изменялось в зависимости от реакции среды и других условий опыта (261). Липоиды имеют определенное значение для изменений резистентности. Buckmann and van Damn установили на кроликах понижающее резистентность влияние фосфатидов-лецитина и антагонистическое влияние холестерина. Dirle und Sperling наблюдали у человека и морской свинки после кормления холестерином повышение резистентности. Grigaut, Debray et Furstner находят, что повышенное содержание холестерина в крови ведет к повышению резистентности эритроцитов. Eppinger в изменениях холестерина сыворотки видит главную причину колебаний осмотической резистентности эритроцитов. Ha основании подробного разбора своих случаев Черняк приходит к выводу, что между содержанием в крови холестерина и лецитина, с одной стороны, и резистентностью эритроцитов, с другой, не существует никакой прямой связи, но можно подметить зависимость от величины липоцитического коэффициента Mayer-Schäffer'a. Черняк полагает, что понижение устойчивости зависит повидимому от относительного обогащения крови лецитином, а повышение устойчивости от относительного богатства крови холестерином. По аналогии с приведенными данными о вероятной зависимости изменений резистентности эритроцитов от определенных химических факторов можно понять и влияние некоторых биологических факторов сравнительно простой природы. Так Косых в опытах на людях и собаках установил, что ингаляционный и прямокишечный наркоз дает сдвиг резистентности влево, — который держится в среднем 3 дня (171). Hornung разницу в резистентности эритроцитов материнской крови и крови новорожденных об'ясняет резким различием липоцитического коэффициента (139). Большая часть изменений резистентности в первую фазу после ин'екции ядов, а также после кровопусканий вероятно об'яснима также грубыми нарушениями прежнего физико-химического равновесия (Наllеr 136).

Подводя итог сказанному, надо привести мнение авторов, которые при всем разнообразии более простых факторов, влияющих на резистентность, склонны придавать решающее значение в клинике все же возрастным особенностям эритроцитов. Так, Webster говорит: «Весьма вероятно, что мало уясненные биологические влияния в клинике гораздо важнее физико-химических факторов, как изменения осмотического давления» и т. д. (334). «Можно принять, что различный возраст эритроцитов периферической крови представляет один из компонентов, и при том возможно даже самый важный этого многообразия факторов резистентности» (Simmel 297). Мы лично полагаем, что только в виде исключения в клинике может быть использована эта зависимость между резистентностью и возрастом эритроцитов, так как обычные клинические случаи допускают возможность влияния также многих других резко изменяющих резистентность эритроцитов факторов. Именно с этой точки зрения мы должны особенно осторожно отнестись к цифрам осмотической резистентности эритроцитов у больных Брайтовой болезнью.

В литературе имеется небольшое число разрозненных наблюдений по интересующему нас вопросу. По May, Hedman, также Teschendorf нефриты не обнаруживают никаких явных изменений резистентности (24). Bauer und Aschner находили при тяжелых анемиях вообще, а в особенности при анемии брайтиков наибольшую ширину резистентности эритроцитов. Также Gaisböсk нашел наибольшую ширину резистентности в одном случае хронической уремии при сморщенной почке (0,56—0,22 105). Ceconi, исследуя резистентность у 26 нефритиков, нашел повышение максимальной резистентности, вместе с увеличением ширины резистентности. Widal, Abrami, Brule в случае пернициозной анемии брайтиков отмечают, что эритроциты сохраняли нормальную резистентность (59). По данным Мunk'a при липоидном нефрозе число эритроцитов, как правило, несколько уменьшено, а осмотическая резистентность их понижена (228). Пшеничнов из клиники Зимницкого в 10 случаях почечных отеков находил повышение резистентности методом подсчета % эритроцитов, негемолизированных в 0,4% NaCl; в норме при этих условиях остается негемолизированными 12—22% шариков (по Яновскому); в случаях почечных отеков Пшеничновым найдено повышение до 30, даже 45%. В противоположность этому, отеки сердечного характера, по Пшеничнову, не сопровождаются изменением резистентности, а голодные отеки дают понижение резистентности. В виду постоянства указанных изменений резистентности Пшеничнов склонен придавать им дифференциально-диагностическое значение (247).

Перейдем к рассмотрению нашего материала, представленного в следующей таблице:

Какие выводы можем мы сделать на основании наших определений осмотической резистентности эритроцитов у брайтиков? Это — прежде всего отсутствие каких-либо постоянных закономерных колебаний при отдельных формах и стадиях Брайтовой болезни. Нормальными границами осмотической резистентности эритроцитов мы считаем 50—32. Наибольшие отклонения от этих цифр мы имеем в группе больных с почечной недостаточностью (сл. 16 и далее), при том как в сторону понижения резистентности (сл. 27, 28), так и особенно в сторону повышения резистентности (сл. 64, 65, 26, 32, 95, 50), а также расширения амплитуды резистентности (сл. 16, 56, 27, 32, 50, 69). Случаев с значительным повышением резистентности и расширением амплитуды не отмечается среди нефротиков и нефритиков без недостаточности почек. Наконец при наличии значительных нефротических отеков чаще найдено некоторое понижение осмотической резистентности в противоположность данным Пшеничнова и в согласии с наблюдениями Munk'a.

По отношению к выяснению типа анемии брайтиков приведенные данные определения осмотической резистентности эритроцитов имеют очевидно очень относительное значение; такую пестроту цифр осмотической резистентности у различных больных проще всего вероятно связать с известным ослаблением регуляторных сил в организме брайтиков, определяющих нормальный солевой и вообще ионный состав плазмы («пойкилопикрия»). В нашем распоряжении нет достаточно данных, чтобы при этом пытаться связать определенные отклонения от нормы в указанном смысле с определенными нарушениями химизма плазмы. Для характеристики типа анемии, с нашей точки зрения, из указанных свойств измененной осмотической резистентности брайтиков можно вывести только то заключение, что преобладание при тяжелой почечной недостаточности случаев с расширением амплитуды резистентности говорит скорее за наличие в периферической крови таких больных шариков различных возрастных групп, а следовательно за большую продолжительность жизни индивидуального эритроцита и косвенно против гемолитического характера анемии брайтиков.

Комментарии

Комментирование этой статьи закрыто.