Е.М. Тареев. Анемия брайтиков. Москва, 1929. Глава Восьмая. О величине эритроцитов при Брайтовой болезни
Категория статьи: Анемия брайтиков.
Наличие или отсутствие значительных отклонений от нормального среднего диаметра эритроцитов может дать также некоторые указания относительно характера анемии. В виду того, что вопрос о значении величины эритроцитов мало освещен в русской литературе, мы считаем себя в праве остановиться на анализе этих данных несколько подробнее.
Эритроциты нормальной крови имеют не все одинаковый диаметр, но эти колебания их размеров в норме очень невелики. Средний нормальный размер приводится различными авторами в таких границах:
| Prices Jones | 7,21 μ |
| Shackle Hampson | 7,23 |
| Cormick | 7,32 |
| Grosh and Stifel | 7,42 |
| Boros | 7,5 |
| Webster | 7,5 |
| Capps | 7,65 |
| Wiechmann und Schürmeyer | 7,90 |
| Ohno und Gisevius | 7,96 |
При этом крайние отклонения от средней величины в норме указываются различными авторами в таких границах: 6—9 μ (Webster 334); 6,25—9,98 μ, чаще 6,48—9,63 (Ohno und Gisevius 228); Boros называет макроцитами все эритроциты с диаметром больше 8 μ и микроцитами шарики с диаметром меньше 7 μ, считая в норме 20% всех шариков от 8—9,3 μ (45). Очень наглядно нормальные и патологические соотношения можно изобразить в виде кривой, которая в норме будет иметь узкое основание с острой вершиной и двумя равномерными склонами.
Технически измерение эритроцитов Prices Jones производил так, что проэцировал поле зрения микроскопа с данной кровью на экран, измеряя проэкцию шариков линейкой в двух диаметрах при постоянном масштабе увеличения; обычно же измерение производится под микроскопом Leitz'eвским окулярным микрометром, при этом одни авторы предпочитают пользоваться влажным препаратом, считая, что на фиксированном препарате эритроциты с’еживаются (Рrices Jones, Ohno und Gisevius, Cormick), другие авторы полагают, что фиксация и окрашивание не изменяют величины эритроцитов (Wiechmann und Schürmeyer и др.). Следует отметить, что в приведенной выше таблице крайние величины получены одинаковой (влажной) методикой, следовательно, отличия могут зависеть и не от разницы методики (различный материал и т.д.). Каmmerer und Wаск, а также Löwу предлагают как ориентировочный метод делать на окрашенном мазке нормальной крови другой мазок крови больного и докрашивать его другой краской или просто сравнивать под микроскопом величину клеток той и другой крови, резко различимых под микроскопом (197).
Уже при физиологических условиях диаметр эритроцитов может подвергаться более значительным колебаниям. Так, по Fröhliсh’у у женщин эритроциты меньше, чем у мужчин. У новорожденных вследствие присутствия в крови макроцитов ширина амплитуды диаметров различных шариков раздвинута до 6 μ по Paschert (234); по Hayem’y кровь у ребенка представляет колебания эритроцитов от 3,3—10,3 μ (334). Также при изображении анизоцитоза в виде указанной кривой Wiechmann und Schürmeyer получили у новорожденных кривую с основанием значительно шире нормы (351). Gram признает влияние на размер эритроцитов климата, указывая на больший диаметр эритроцитов в северных странах и на меньший в жарких южных странах. В венозной крови эритроциты крупнее, чем в артериальной (Hamburger). По Aiello при застое происходит сгущение крови и вследствие этого уменьшение набухания эритроцитов (Entquellung 9). Wiechmann und Schürmeyer нашли в одном случае диаметр эритроцитов венозной крови равным 8,08 μ, артериальной — 7,60, а капиллярной — 7,93 μ (351). Они же нашли, что тотчас после физической работы размер шариков увеличивается. Искусственное чрезмерное дыхание (Ueberventilation) уменьшает размеры эритроцитов. Неukelоm после 5 минут усиленного дыхания нашел уменьшение диаметра с 8,1 μ до 7,6. Диаметр эритроцитов увеличивается во время сна, вероятно в связи с повышением концентрации водородных ионов в крови.
Различные лекарственные вещества могут оказывать влияние на величину эритроцитов. У диабетиков с увеличенным особенно при ацидозе диаметром эритроцитов, инсулин уменьшает эритроциты. Морфий через 5—10 часов после ин’екции вызывает незначительное уменьшение диаметра. Также действует сода при приеме внутрь.
Из сказанного ясно, как много моментов могут обусловить те или другие изменения диаметра эритроцитов. Невольно напрашивается сравнение с разобранной в предыдущей главе резистентностью эритроцитов. Как мы увидим в дальнейшем, биологические факторы здесь также играют более важную для клиники роль, и, что особенно важно подчеркнуть, как общую с резистентностью характерную черту, на ряду со сдвигом среднего диаметра эритроцитов в ту или другую сторону еще большее клиническое значение в смысле дифференцировки различных типов анемий имеет расширение или сужение вариационной кривой.
Наиболее важное клиническое значение измерение эритроцитов имеет в качестве ценного дифференциально-диагностического признака злокачественного малокровия, именно для morbus Biermeri характерно увеличение среднего размера эритроцитов, макроцитоз, так. наз. симптом Prices-Jоnes'a (315). Jörgensen und Warburg называют Sörensen'a, как первого, отметившего мегалоцитоз в качестве характерного признака пернициозной анемии в 1876 г. (143). Grоsh and Stifel, Becart также придают большое значение этому симптому, а Рijper различие в величине отдельных эритроцитов с увеличением среднего диаметра считает самым характерным симптомом злокачественного малокровия. Новейшие работы по анизоцитозу пернициозных анемиков позволяют дифференцировать также другую форму анизоцитоза, характерную особенно для острых форм злокачественного малокровия. Так, Соrmiск в отличие от нормальной симметричной кривой пернициозно-анемическую кривую характеризует как ассиметрическую. При этом он различает 2 различных типа ее, это классический тип А с преобладанием мегалоцитов, с верхушкой кривой, сдвинутой вправо против нормы, с средним диаметром эритроцитов равным напр. в конкретном случае 8,12 μ, и тип В при острых формах, с растянутой кривой, расположенной ненормально низко, с средним диаметром, меньшим нормы. Под влиянием специфической печеночной диэты Cormick находил приближение диаметра эритроцитов к нормальным отношениям. Wiеchmann und Schürmeyer также наблюдали в двух случаях злокачественного малокровия растянутую кривую, с средним диаметром в одном случае нормальным, а в другом даже меньшим нормы; возможно, что моментом, делающим основание кривой более широким и понижающим средний диаметр, является наличие шизоцитов при пернициозной анемии; однако в этих случаях может также наблюдаться уменьшение макроцитов вплоть до полного исчезновения, как это отмечено в одном случае Соrmiск’а, так что действительно размеры эритроцитов могут быть изменены очень нетипично.
Кроме пернициозной анемии, макроцитоз описан при малярии, эмфиземе легких (315), микседеме (337), при большей части желтух (кроме гемолитической), в некоторых случаях цирроза печени, вероятно вследствие патологической регенерации крови на почве повышенного распада эритроцитов, при отравлении маретином, в некоторых случаях лимфатической лейкемии (45), при инфантилизме (126), анемии при Dibothriocephalus latus, а также при тропическом аналоге пернициозы «спру» (64).
Таким образом, макроцитоз характеризует в большинстве случаев анемии с характером повышенного гемолиза. Hampson and Shackle находят этот признак настолько постоянным, что рекомендуют вместо деления на первичные и вторичные анемии делить различные виды малокровии на протекающие с мегалоцитозом и не сопровождающиеся мегалоцитозом (126). В этом отношении, также как и по отношению к резистентности, особняком стоит гемолитическая желтуха, для которой микроцитоз описан в качестве характерного симптома еще Сhauffard’oм. Gänsslen в своем учении о «гемолитической конституции» также подчеркивает значение «анизомикроцитоза», как очень характерного симптома для истинной гемолитической желтухи и «formes frustes» ее (105).
Следует остановиться также на характеристике указанного симптома при обычных вторичных малокровиях, для которых напр., Cormick считает типичным микроцитоз. Характерная кривая для раковой анемии расположена влево от нормальной, верхушка ее также сдвинута влево и в конкретном примере средний диаметр равен 6,72 (вместо 7,32 нормы). Gaisböск говорит о микроцитозе канкрозной и других вторичных анемий (105). По Boros большая часть постгеморрагических анемий и хлороза характеризуются микроцитозом (45), также миэлоидная лейкемия, туберкулез, малярия, гипертиреоидизм (146), гипогенитализм и другие внутрисекреторные заболевания (222). В опытах Passeу and Braine’a экспериментальные гемолитические анемии, а также постгеморрагические анемии вызывали увеличение среднего диаметра эритроцитов, при чем при выздоровлении размер шариков приходил к норме (235).
Какие же обобщения можно сделать на основании сгруппированных выше довольно пестрых наблюдений? Вывод, во-первых, тот, что гемолитические анемии протекают, как правило, с макроцитозом, и во-вторых, значительные степени анизоцитоза наблюдаются при анемиях с хорошей реактивностью костного мозга.
Действительно, именно для апластических, гипорегенераторных анемий характерна малая амплитуда колебаний диаметров отдельных шариков, своего рода «изоцитоз». «Патологический анизоцитоз при вторичных малокровиях и хлорозе — особенность регенеративной картины крови. При арегенеративной картине крови вторичных анемий степень анизоцитоза не превышает физиологического анизоцитоза или только незначительно превосходит его (40) и Веcаrt так характеризует апластическое малокровие: «Pas d’anisocytose, ni de poikilocytose» (25).
С указанной точки зрения, с одной стороны, а также как возможное следствие резких изменений физико-химических свойств крови, нас могут интересовать изменения физиологического анизоцитоза при анемии брайтиков. В литературе нам почти не удалось найти указаний в этом отношении. Jorgensen и Warburg в двух случаях нефроза не нашли уклонений от нормы. Gaisböck приводит наблюдения Nägeli, Türk'а и свои собственные о том, что микроцитоз не в очень резкой степени встречается при тяжелых анемиях, напр. при раке, нефрите и др. (105). Aubertin про анемию брайтиков пернициозного типа говорит, что на ряду с другими признаками слабой регенерации также отмечается и слабо выраженный анизоцитоз («l’anisocytose est peu marquee»). Csaki различает два типа анемии брайтиков: микроцитоз нефротиков, как последствие сморщивания шариков вследствие повышенного содержания в плазме хлористого натра, и нормоцитоз азотемиков (мочевина не проявляет осмотического действия на эритроциты 225). Пo Bönninger’y эритроциты при почечных отеках не принимают участия в общем отеке, не разбухают, а скорее наблюдается микроцитоз.
Наши определения диаметра эритроцитов были произведены на фиксированных обычным способом (метиловым алкоголем) и окрашенных Гимзой препаратах специальным Leitz’евским окулярным микрометром, деления которого были при данной установке микроскопа выверены по шкале известной точно вычерченной микронной линейки. Мы приводим первоначально несколько цифр среднего размера диаметра эритроцитов у различных лиц для подтверждения достаточной точности метода:
| Здоровый | 7,46 μ |
| Злокачественное малокровие | 9,11 » |
| Болезнь спру *) | 8,59 » |
| Механическая желтуха (Cr. hep.) | 8,29 » |
| Гемолитическая желтуха | 6,86 » |
Также в качестве показателя точности методики можно привести один пример из ряда произведенных нами сравнительных измерений диаметра эритроцитов у одного и того же лица до опыта и через 10 минут после внутривенного вливания 20 ccm. 5% раствора соды:
| Сл. 63. Ф-в | 7,78 μ |
| Он же после вливания соды | 7,66 » |
Приведем теперь цифры среднего диаметра эритроцитов у брайтиков, расположенные в порядке наростания этой величины:
| Сл. 69. | Ш-а. | Вторичный нефроцирроз с недостаточностью почек. Сепсис | 7,18 μ |
| Сл. 47. | П-й. | Хронический нефрит с недостаточностью почек | 7,3 » |
| Сл. 15. | З-в. | Острый легкий нефрит | 7,34 » |
| Сл. 6. | Г-н. | Хронический нефрит с недостаточностью почек | 7,4 » |
| Сл. 4. | В-а. | Хронический нефроз. Гипоплазия яичников | 7,49 » |
| Сл. 17. | З-в. | Амилоид | 7,47 » |
| Сл. 50. | Р-ч. | Амилоид. Вторично сморщенная почка | 7,50 » |
| Сл. 53. | Р-а. | Хронический нефрозонефрит | 7,56 » |
| Сл. 18. | И-в. | Хронический нефрит с недостаточностью почек | 7,56 » |
| Сл. 24. | К-к. | То же | 7,62 » |
| Сл. 75. | Ю-в. | Хронический нефрит в стадии обострения | 7,62 » |
| Сл. 22. | К-н. | Липоидный нефроз | 7,7 » |
| Сл. 11. | Г-н. | Уремия. Тромбоз почечной артерии | 7,75 » |
| Сл. 77. | О-в. | Уремия. Кистозная почка | 7,8 » |
| Сл. 13. | Е-в. | Легкий нефрит | 7,92 » |
| Сл. 63. | Ф-в. | Хронический нефроз | 8,04 » |
*) Случай спру, наблюдавшийся нами в Железноводске у больного, приехавшего из Эривани.
Приведенные данные показывают отсутствие закономерных изменений диаметра эритроцитов при различных формах Брайтовой болезни; средняя величина скорее несколько увеличена против нормы (для наших случаев 7,58 μ). Надо полагать, что различные факторы могут иметь значение в увеличении диаметра эритроцитов у брайтиков: это, с одной стороны, уремический ацидоз, с другой, — резкие изменения в плазме нефротиков в смысле изменения нормального соотношения солей; и только на последнем месте мы склонны поставить зависимость этого нерезкого макроцитоза брайтиков от биологических особенностей эритроцитов, присущих им в момент выплывания из костного мозга. Так, у б—ой О—й сл. 77 определен ацидоз по значительному понижению резервной щелочности крови (R. А. 33); у б—го Ф—ва сл. 63 с улучшением состояния здоровья и с исчезновением отеков диаметр эритроцитов уменьшился, как видно из вышеприведенного произведенного у него опыта с вливанием соды. Отметим, что сдвиг в сторону увеличения среднего диаметра эритроцитов у брайтиков незначителен, по сравнению с другими приведенными выше в качестве примера патологическими процессами. Что касается колебаний размеров ряда эритроцитов у отдельных больных, то эти колебания не превышают обычных границ, так что нельзя говорить о патологически повышенном анизоцитозе брайтиков, след. указанные изменения и с этой стороны не могут быть использованы для подтверждения гемолитического характера анемии брайтиков, а скорее говорят против такого положения.
Комментарии
Комментирование этой статьи закрыто.