Ермоленко В.М. Острая почечная недостаточность. Нефрология, 2000
Категория статьи: Нефрология-2000.
Острая почечная недостаточность
В.М. Ермоленко
Из книги: Нефрология: Руководство для врачей /Под ред. И.Е. Тареевой. — М.: Медицина, 2000. — 2-е изд., перераб. и доп. — с. 580-595.
С разрешения Валентина Михайловича Ермоленко
Введение
Острая почечная недостаточность ОПН) — потенциально обратимое, развивающееся в течение нескольких часов или дней нарушение гомеостатической функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза.
Эпидемиология. Четверть века назад считали, что на 1 млн взрослого населения в течение 1 года приходится 40 случаев ОПН, для лечения которых необходимо проведение 200 гемодиализов, однако это не отражает истинной распространенности ОПН, поскольку далеко не каждому больному с острым нарушением функции почек требуется заместительная терапия. В настоящее время в неселективной популяции частота ОПН приближается к 200 на 1 млн населения, и она возникает в 5 раз чаще у пожилых, чем у молодых [Klinknecht D., Pallet I., 1998].
В последние годы также подверглись кардинальным изменениям причины ОПН и выживаемость больных. Например, по данным B.Brenner и J.Lasarus (1983), в 60-е годы на долю акушерско-гинекологических причин приходилась почти половина всех случаев ОПН и в 90 % из них она была следствием криминального аборта. С 1969 г. аборт в Великобритании стал легальным, а случаи акушерской ОПН эпизодическими. Согласно P.Kellerman (1994), частота ОПН после хирургических вмешательств на сердце в 1954 г. составляла 1,8 %, а к 1994 г. увеличилась в 2 раза, причем почти половине больных требовался гемодиализ. По H.Kierdorf (1994), начиная с 90-х годов прослеживается устойчивая тенденция, в соответствии с которой ОПН все чаще становится не моноорганной патологией, а составляющей синдрома полиорганной недостаточности (ПОН), неблагоприятно влияя на выживаемость больных. Считают, что эта тенденция сохранится и в XXI в.
Общепринято подразделять ОПН на преренальную, обусловленную недостаточным кровообращением почек, ренальную, вызываемую поражением собственной почечной паренхимы, и постренальную, связанную с препятствием оттоку мочи.
При преренальной ОПН функция почек полностью сохранена, однако нарушение гемодинамики и уменьшение циркулирующего объема крови приводят к почечной вазоконстрикции и снижению почечного кровотока, в результате уменьшается перфузируемый через почки объем крови, происходит недостаточное ее очищение от азотистых метаболитов и развитие азотемии.
Основными причинами преренальной ОПН являются:
- состояния, сопровождающиеся уменьшением сердечного выброса (кардиогенный шок, тампонада сердца, аритмии, сердечная недостаточность, эмболия легочной артерии);
- вазодилатация (сепсис, анафилаксия);
- уменьшение объема внеклеточной жидкости (ожоги, кровопотеря, дегидратация, диарея, цирроз печени с асцитом, нефротический синдром, перитонит).
На долю преренальной приходится 40-60 % всех случаев ОПН [Alexopoulos E. et al., 1994], однако при своевременно недиагностированной длительно персистирующей преренальной ОПН она может переходить в ренальную, а гипоперфузия почек делает их более чувствительными к различным нефротоксическим стимулам, включая лекарственные препараты.
Ренальная ОПН в 75 % случаев обусловлена ишемическим (шок и дегидратация) и токсическим (нефротоксины) поражением почек и в 25 % случаев — другими причинами: воспалением в почечной паренхиме и интерстиции (острый гломерулонефрит, интерстициальный нефрит), сосудистой патологией (васкулиты, тромбоз почечных артерий, вен, расслаивающая аневризма аорты и т.д.).
У ¾ больных с ренальной ОПН морфологическим субстратом поражения почек является острый тубулярный некроз.
Постренальная ОПН, составляющая примерно 5 % случаев острого нарушения функции почек, в отличие от преренальной и ренальной чаще сопровождается анурией (менее 50 мл мочи в сутки), причем препятствие оттоку мочи может находиться на любом уровне, начиная от почечных лоханок и кончая отверстием мочеиспускательного канала.
Патологическая анатомия и патогенез
Наиболее частой причиной ОПН является ишемия почек, которая развивается не только при различных видах шока — гиповолемическом, кардиогенном, септическом и т.д., но и под воздействием нефротоксинов, гемолиза и т.д., причем при нефротоксической ОПН наряду с гемодинамическими расстройствами имеет значение непосредственное влияние нефротоксинов на канальцевый эпителий во время резорбции или экскреции токсичных веществ.
Гистологически при световой микроскопии клубочки больных с ишемической ОПН выглядят интактными. В проксимальных канальцах выявляется очаговый некроз эпителия, высота щеточной каемки обычно снижена, на отдельных участках она полностью отсутствует, что дает повод ошибочно распознавать их как дистальные. Наблюдается отслойка эпителия от базальной мембраны. Просвет проксимальных канальцев обычно не заполнен, их диаметр не превышает норму, в то время как дистальные канальцы обычно расширены, в них содержатся гиалиновые и гранулярные цилиндры или пигмент у больных с гемолизом и рабдомиолизом.
При экспериментальной ишемической ОПН некрозу подвергается небольшая часть эпителия проксимальных канальцев, промежуточное число клеток находится в состоянии апоптоза (фрагментация ДНК эндонуклеазами), а основная масса, повреждаясь сублетально, остается жизнеспособной и в последующем восполняет утраченный эпителий. У человека, если биопсия почки выполнена не в первые дни после развития ОПН, эти вновь образованные клетки могут выглядеть нормальными. Подвергнутся клетки некрозу или апоптозу или останутся неповрежденными, зависит от их обеспеченности АТФ. При уменьшении запасов АТФ < 15 % от исходного содержания развивается некроз. Если степень дефицита меньше (25-70 %), возникает апоптоз [Lieberthal W. et al., 1998], сохраняющийся усиленным вплоть до 4 мес после ишемического повреждения. В семейство эндонуклеаз (протеазы клеточной смерти, каспазы) входят интерлейкин 1-ß-конвертирующий энзим (ИКЭ) и другие ферменты. G.Kaushal и соавт. (1998) установили, что после ишемии в ткани почек усилена экспрессия каспазы-1, ИКЭ, каспазы-2 (Nedd 2), каспазы-3 (СНН 32) и каспазы-6 (Mch 2).
Сразу после возобновления кровотока начинаются пролиферация жизнеспособных клеток, достигающая максимальной выраженности на 2—3-и сутки от начала реперфузии, и их миграция, восстанавливающая целостность эпителиального покрова [Bonventre I., 1993]. Персистирующий апоптоз усиливает репарационный процесс [Shimizu A., Yamanka N., 1993]. Способствуют стабилизации элементов цитоскелета тепловые шоковые протеины 25, 70 и 72, экспрессия которых в ткани почек достигает максимума в первые часы после восстановления кровотока [Aufricht Ch. et al., 1998].
Первичная патология, вызвавшая ОПН, придает определенные особенности морфологической картине поражения почек.
У больных с гепаторенальным синдромом дополнительно к картине острого тубулярного некроза в канальцах обнаруживают зелено-голубые кристаллы лейцина, окрашенные желчью цилиндры, окруженные полиморфно-ядерными лейкоцитами, вакуолизацию сохранившегося эпителия проксимальных канальцев с желчными пигментами в цитоплазме. При нефротическом синдроме, развившемся на фоне минимальных изменений, несмотря на клинику ОПН, гистологические изменения широко варьируют от нормальной гистологической картины до острого тубулярного некроза.
При ОПН вследствие острого интерстициального нефрита, часто лекарственного генеза, в интерстиции выявляют инфильтраты, состоящие из больших и малых лимфоцитов и эозинофилов. Канальцевый эпителий местами сохраняет нормальную структуру, в других участках находят изменения, характерные для острого тубулярного некроза. В зонах выраженной инфильтрации наблюдают разобщение и полное пережатие канальцев клетками инфильтратов, в сохранившихся канальцах — дезинтеграцию базальных мембран с утечкой белкового канальцевого ультрафильтрата. Интерстициальный объем увеличен до 60 % вместо 10—15 % в норме.
Ранее считали, что ишемическому повреждению наиболее подвержены проксимальные канальцы, однако M.Brezic и соавт. (1984), S.Rosen и соавт. (1992) и др. показали, что внешняя полоска внутренней медуллы, и в физиологических условиях функционирующая на грани гипоксии (10 % почечного кровотока), не менее уязвима при нарушении кровообращения почек.
В этой области расположено восходящее колено петли Генле, в котором в норме реабсорбируется до 20 % профильтрованного натрия. Если потребность в энергии, необходимой для транспорта ионов, перестает соответствовать поступлению кислорода, гипоксия может усугубляться и развиваются морфологические изменения.
В чем же причина того, что нередко незначительные морфологические изменения сопровождаются столь тяжелым нарушением функции почек?
Апикальные и базолатеральные мембраны клеток проксимальных канальцев различны в функциональном и морфологическом отношении, обеспечивая полярность клеток, поддерживаемую актином. Достаточно жесткий цитоскелет необходим для гомеостатической функции этого отдела нефрона: участки апикальной мембраны каждые 10 мин образуют эндоплазматические выросты, имеющие жидкостную и абсорбтивную фазы, во время которых происходит поглощение веществ или удаление макромолекул из гломерулярного ультрафильтрата, а на базальной мембране расположена Na, К-АТФаза, играющая ключевую роль в процессах реабсорбции.
При экспериментальной ишемии уже через 5—10 мин после пережатия почечной артерии нарушается строение доменов апикальной и базолатеральной мембран, что сопровождается транслокацией Na, К-АТФазы на апикальную мембрану, а лейцинаминопептидазы — на базальную. Дислокация Na, К-АТФазы приводит к нарушению реабсорбции натрия и ряда других веществ, транспорт которых сопряжен с натрием. Возникает именно та ситуация, когда кажущиеся морфологически нормальными клетки не в состоянии поддерживать водно-электролитный баланс. Сроки восстановления цитоскелета и полярности клетки зависят от длительности ишемии: при 15-минутном прекращении почечного кровотока для этого требуются 1 сут, а при 50-минутной ишемии — много дней.
Некоторые нефротоксины, в частности S-конъюгаты L-цистеина, повреждая F-актин цитоскелета, вызывают отслойку клеток проксимальных канальцев и в конечном итоге такое же нарушение цитоскелета с диспозицией важнейших клеточных структур [van de Water В. et al., 1994].
При нефротоксической ОПН отслоившиеся клетки могут обтурировать просвет канальцев, а через места разрыва тубулярной базальной мембраны происходит утечка ультрафильтрата. Эти нарушения по механизму обратного тубулогломерудярного взаимодействия вызывают спазм почечных сосудов и падение клубочковой фильтрации.
Недавно M.Goligorsky и соавт. (1993) показали, что обтурация канальцев происходит слущенным, но жизнеспособным эпителием, который благодаря взаимодействию интегринов со специфическим мембранным рецептором прилипает к плазменным мембранам. Введение в почечную артерию крыс после периода ишемии синтетического пептида, блокирующего это взаимодействие, предупреждает обструкцию канальцев и снижение клубочковой фильтрации.
Утечка ультрафильтрата через поврежденные стенки канальцев ответственна не более чем за 5 % снижения функции почек при остром тубулярном некрозе, тогда как уменьшение высоты щеточной каемки проксимальных канальцев и площади базолатеральных мембран коррелируют с максимумом функциональных расстройств во время ОПН [Olsen I., Solez A., 1987].
Эпителий проксимальных канальцев — основное место транспорта натрия. Нарушение процессов реабсорбции его приводит к усиленному поступлению натрия в область macula densa и стимулирует продукцию ренина, который вызывает и поддерживает спазм приводящих артериол с перераспределением почечного кровотока и запустеванием сосудов коры. Афферентная вазоконстрикция сопровождается снижением интракапиллярного давления в гломерулярных капиллярах, чем можно объяснить снижение клубочковой фильтрации, характерное для ОПН, и транскапиллярного транспорта растворов.
Значение активации ренин-ангиотензиновой системы в поддержании спазма почечных сосудов подтверждается как закономерным обнаружением гиперренинемии у больных с ОПН, так и невозможностью вызвать ОПН у экспериментальных животных, у которых запасы ренина истощены длительным содержанием на бедном натрием рационе или предшествующей ОПН. Лозартан, блокируя специфические AT1-рецепторы ангиотензина II, ускоряет восстановление почечных функций [Kontogiannis J., Burns К., 1998].
В то же время ангиотензин II чрезвычайно важен для нормального развития ткани почек. В физиологических условиях он, связываясь со специфическими рецепторами на тубулярной базальной мембране, стимулирует гипертрофию канальцевого эпителия и, индуцируя образование эпидермального фактора роста, усиливает митоз клеток [Wolf et al., 1993]. Большинство мышей с точечной мутацией компонентов локальной ренин-ангиотензиновой системы и отсутствием ангиотензиногена или AT1-рецепторов погибают в младенческом возрасте, а у животных, переживших период грудного вскармливания, выявляют гипертрофию сосудов, фокальное отсутствие канальцев, интерстициальные инфильтраты [Nimura F. et al., 1995].
Помимо ренина, на тонус почечных сосудов влияют катехоламины, образующиеся вследствие активации симпатической нервной системы, эндотелии, нарушение синтеза оксида азота и другие факторы.
В настоящее время накапливается все больше экспериментальных и клинических данных, свидетельствующих, что влияние констриктивных стимулов на сосуды при ОПН реализуется в результате изменения внутриклеточной концентрации кальция. Согласно этим данным, начальная ишемия или нефротоксины вызывают повреждение плазменных мембран канальцевых клеток, увеличивая их проницаемость для кальция. Последний первоначально поступает в цитоплазму, а затем с помощью специального переносчика, локализованного на внутренней поверхности митохондриальных мембран, в митохондрии. Энергия, используемая переносчиком, необходима и для начального этапа синтеза АТФ. Дефицит энергии, как упоминалось, приводит к некрозу клеток, а образовавшийся клеточный детрит обтурирует канальцы, усугубляя анурию. После восстановления почечного кровотока образовавшиеся кислородные радикалы, повышая активность фосфолипаз, способны поддерживать нарушения мембранной проницаемости, вследствие чего продолжается аккумуляция кальция в клеточных органеллах (митохондриях и плазматическом ретикулуме), и пролонгировать таким образом олигурическую фазу ОПН. Поэтому одновременное с ишемией или непосредственно после нее введение животным блокаторов Са-каналов, нифедипина или верапамила препятствует поступлению кальция в клетки и благодаря этому предупреждает или облегчает течение ОПН.
Синергическое действие оказывают ингибиторы активности фосфолипаз и вещества, способные улавливать кислородные радикалы, например глутатион, содержание которого повышено в ткани почек гипотиреоидных животных [Paller M., 1986], у которых трудно воспроизвести ишемическую ОПН.
Помимо блокаторов Са, митохондрии от повреждения предохраняют ионы магния и адениннуклеотиды.
Примерно 10 % всех поступлений больных в центры острого гемодиализа обусловлено ОПН, вызванной нефротоксинами.
Среди более чем 100 известных нефротоксинов важную роль играют лекарственные вещества и в первую очередь аминогликозиды, применение которых в 5—20 % случаев осложняется умеренной и в 1—2 % — выраженной ОПН. Развитие ОПН описано и при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов, рентгеноконтрастных средств, хинина, анестетиков, содержащих фтор, каптоприла и т.д.
Аминогликозиды — сахара с молекулярной массой 500, содержащие в боковых цепях свободные аминогруппы, количество которых определяет нефротоксичность препаратов. У неомицина их 6, при его парентеральном применении необходимо соблюдать крайнюю осторожность, а у остальных наиболее популярных в клинике препаратов — гентамицина, тобрамицина, амикацина, канамицина — по 5.
Все аминогликозиды не всасываются в желудочно-кишечном тракте, почти полностью распределяются во внеклеточной жидкости и, не метаболизируясь в организме, на 99 % выводятся с мочой в неизмененном виде, фильтруясь, подобно креатинину, в клубочках, причем их клиренс практически равен клиренсу креатинина.
Как показали эксперименты на животных, после введения меченный тритием профильтрованный гентамицин связывается в просвете канальцев с везикулами апикальной мембраны, поглощается путем пиноцитоза и секвестрируется в лизосомах клеток преимущественно извитых проксимальных канальцев и петли Генле, причем концентрация препарата в коре почек значительно превосходит его содержание в сыворотке. У крыс время полувыведения гентамицина и тобрамицина из почечной ткани в 200 раз превышает период полувыведения из сыворотки (соответственно 30 мин и 100 ч). После однократной подкожной инъекции препараты обнаруживают в моче в течение нескольких недель.
В отличие от ишемической ОПН, при которой происходит стимуляция активности фосфолипаз клеточных мембран с повышением их проницаемости для кальция, при аминогликозидном поражении почек изменения мембран связаны с увеличением в них анионных фосфолипидов, в частности фосфатидилинозитола. Одновременно повреждаются и митохондриальные мембраны, что сопровождается потерей внутриклеточного калия и магния, нарушением окислительного фосфорилирования и дефицитом энергии и гибелью клеток.
Усиливают нефротоксичность аминогликозидов их сочетание с другими антибиотиками (цефалоспорины), нефротоксическими препаратами (циклоспорин), гипокалиемия. Напротив, кальций, препятствуя связыванию аминогликозидов с щеточной каемкой проксимальных канальцев, уменьшает нефротоксичность аминогликозидных антибиотиков.
Регенерирующий канальцевый эпителий становится резистентным к токсическому влиянию аминогликозидов.
ОПН при применении других антибиотиков — полусинтетических пенициллинов, рифампицина, особенно при интермиттирующем приеме последнего, а также цефаклора, антурана, тримоксазола и т.д., обычно связана с развитием интерстициального нефрита.
От 6 до 8 % всех случаев ОПН обусловлено приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые в настоящее время прописывают практически каждому седьмому жителю планеты. Они вызывают острое нарушение функции почек, изменяя внутрипочечную гемодинамику и индуцируя интерстициальный нефрит. Ингибируя активность локализованной на микросомальной мембране клеток циклооксигеназы, НПВП препятствуют синтезу простагландинов из арахидоновой кислоты — структурного липида клеточных мембран, вызывают снижение почечного кровотока и в конечном итоге азотемию, особенно в условиях предшествующего спазма почечных сосудов. Не случайно нарушение азотовыделительной функции почек под влиянием НПВП развивается в первую очередь у больных с сердечной недостаточностью, циррозом печени, нефротическим синдромом. ОПН, обусловленная нарушением внутрипочечной гемодинамики, описана также у детей, которым НПВП назначают для скорейшего закрытия боталлова (артериального) протока.
Острый интерстициальный нефрит с явлениями ОПН на фоне приема НПВП нередко сочетается с массивной протеинурией. В этих случаях при морфологическом исследовании почечной ткани наряду с поражением канальцев и инфильтратами в интерстициальной ткани обнаруживают расплавление эпителиальных отростков подоцитов, причем в клеточных инфильтратах преобладают Т-лимфоциты.
В 1986 г. описано еще одно осложнение, развивающееся на фоне приема небольших доз НПВП и проявляющееся болями в пояснице и снижением клубочковой фильтрации. Этот синдром наблюдают преимущественно у мужчин в состоянии дегидратации, например после тяжелой физической работы, и, как полагают, он связан с обструкцией канальцев уратами.
ОПН, развивающаяся на фоне применения НПВП, обычно обратима, однако при длительном приеме препаратов этой группы поражение почек может иметь и более тяжелый прогноз. Так, D.Adams и соавт. (1986) наблюдали 5 больных, принимавших напроксен или пироксамин в течение 18 мес — 10 лет, у которых выявлена ХПН, причем гломерулонефрита, амилоидоза или обструктивной уропатии у этих больных не было. При биопсии почки был обнаружен фиброз, аналогичный фиброзу при анальгетической нефропатии, а у 1 больного при внутривенной урографии — папиллярный некроз.
Описано токсическое воздействие на почки ингибитора конвертирующего фермента каптоприла с развитием ОПН [Fortino S., Sporn P., 1983], однако поражение почек при применении этого препарата чаще связано с гемодинамическими расстройствами и наблюдается главным образом у больных реноваскулярной гипертонией и у реципиентов почечного трансплантата со стенозом артерии пересаженной почки, у которых адекватная перфузия почек поддерживается ангиотензином II. Продукция последнего резко снижается при приеме каптоприла и препаратов аналогичного действия.
Препараты, сравнительно недавно внедренные в клиническую практику, также способны вызывать ОПН.
Транзиторное нарушение функции почек возможно на фоне приема омепразола, ацикловира, фоскарнета, ципрофлоксацина, новых сульфонамидов — сульфадиазина и мезалазина, применяемых для лечения микробных осложнений у больных СПИДом и язвенным колитом, при введении интерлейкина-2, растворенных в декстрозе иммуноглобулинов, стрептокиназы.
H.Manley и соавт. (1998) описали развитие билатерального кортикального некроза почек после приема цефуроксима, назначенного 47-летней больной в связи с обострением хронического бронхита. После 18 мес лечения гемодиализом ей была успешно пересажена почка.
ОПН (повышение содержания креатинина в сыворотке на 50 %) при применении рентгеноконтрастных средств наблюдают у 5 % больных, которым проводят это исследование. В случае предшествующего нарушения функции почек частота ОПН возрастает до 76 %, а у больных диабетом — до 83—100 %. У диабетиков с ненарушенной функцией почек риск развития ОПН также превышает таковой в здоровой популяции.
С одной стороны, рентгеноконтрастные вещества после короткого периода вазодилатации вызывают при участии ренин-ангиотензиновой системы спазм приводящих артериол, а с другой, — повышая вязкость крови, нарушают микроциркуляцию и оказывают непосредственное токсическое действие на канальцевый эпителий, вероятно, путем генерации свободных радикалов кислорода [Bakris G. et al., 1990].
Известно, что чаще вызывают нарушение функции почек рентгеноконтрастные средства с высокой осмолярностью, чем препараты с низкой осмолярностью.
Так, по данным G.Porter (1993), проанализировавшего осложнения 1390 коронарографий, ОПН наблюдали в 7,1 % случаев при применении высокоосмолярного рентгеноконтраста диатриозата и в 3,2 % — низкоосмолярного иогексола.
В то же время при достаточной гидратации больных и в отсутствие факторов риска (диабета, нарушения функции почек) рентгеноконтрастное исследование вне зависимости от осмолярности применяемых веществ становится безопасным [Deray С. et al., 1991].
Исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуют о том, что причиной спазма сосудов почек при введении рентгеноконтрастных веществ являются усиление продукции эндотелина и тромбоксана, а также дефицит оксида азота [Дзгоева Ф. и др., 1996; Haylor H. et al., 1992; Oldroyd S. et al., 1994]. Назначение антагонистов кальция в период проведения рентгеноконтрастного исследования ингибирует синтез эндотелина и тромбоксана, а также предупреждает нарушение функции почек [Дзгоева Ф. и др., 1996].
Пигменты, гемоглобин и миоглобин, высвобождающиеся из кровяных и мышечных клеток, являются второй по значимости после лекарств причиной возникновения нефротоксической ОПН. До 1950 г. внутрисосудистый гемолиз развивался главным образом вследствие переливания несовместимой крови, а к рабдомиолизу приводили тяжелые травмы, особенно в военное время (краш-синдром).
В настоящее время, помимо сохраняющего свое значение травматического рабдомиолиза (землетрясения, транспортные и промышленные катастрофы), все большее значение приобретает нетравматический рабдомиолиз (алкогольная и наркотическая комы и т.д.), а также поражение мышц, связанное с электролитными нарушениями и наследственным дефицитом ферментов. Ниже приведены различные причины миоглобинурии.
I. Травматическая:
- синдром раздавливания (краш-синдром)
- экстремальные физические нагрузки
- судороги, включая столбняк
- ишемия мышц
- ожоги
II. Нетравматическая:
- грипп
- миопатии:
- дефицит фосфолипазы (синдром McArdlе)
- дефицит фосфофруктокиназы (синдром Taruis)
- дефицит карнитинпальмитилтрансферазы - длительные комы:
- алкоголь, наркотики, седативные средства
- гиперосмолярная кома - гиперпирексия
- отравление окисью углерода
- выраженная гипокалиемия
- выраженная гипофосфатемия
- идиопатическая пароксизмальная миоглобинурия
III. Токсическая:
- диуретики (гипокалиемия)
- салицилаты
- амфетамины
- теофиллин
В последнее время все чаще описывают случаи рабдомиолиза с ОПН, связанного с применением статинов [Meier С. et al.,1995] и других гиполипидемических препаратов [Kanterewicz E. et al., 1992]. Нейролептический злокачественный синдром, заключающийся в дисфункции симпатической нервной системы, ригидности мышц, гипертермии и миоглобинурии с поражением почек, наблюдают при приеме галоперидола, трифлуперазина, перфеназина, препаратов, назначаемых при дистониях, при передозировке амоксанина, доксенина, нитразепама [Jermain D., Crisman L., 1992]. Аналогичные осложнения способны вызывать агонисты ß-адренорецелторов [Rumpf W., Henning H., 1990]; эпсилон-аминокапроновая кислота [Seymour В., Rubinger M., 1997].
Повреждающее действие на почки оказывает и гемоглобин. Так, рифампицин, помимо нередко встречающегося интерстициального нефрита с ОПН, способен вызвать иммунный внутрисосудистый гемолиз и острый канальцевый некроз [Perlira A. et al., 1991; Gupta A. et al., 1992]. Гемолиз и ОПН описаны при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах.
Механизм развития ОПН при гемолизе и рабдомиолизе не вполне ясен, поскольку нет убедительных доказательств нефротоксичности миоглобина и гемоглобина.
В эксперименте ОПН возникала у животных, которым переливали свободную от гемоглобина строму несовместимых эритроцитов, в то время как строма совместимых эритроцитов не оказывает нефротоксического действия.
При гемолизе, связанном с применением хинина, последнему приписывают прямое нефротоксическое действие, а при тропической малярии гемолиз протекает с внутрисосудистой коагуляцией.
К нефротоксинам традиционно относят соли тяжелых металлов (ртути, золота), соединения брома и хлора, желтый фосфор, четыреххлористый углерод, этиленгликоль и другие вещества.
Иногда нефротоксины могут попадать в организм необычным путем или оказываться в самых разных изделиях. Описаны случаи нефротоксической ОПН после применения содержащей ртуть мази у больного с послеожоговой кожной инфекцией, а также дизельного топлива вместо шампуня для мытья головы и т.д. A.Cohen (1987) наблюдал пакистанского бизнесмена, у которого ОПН развилась после приема в течение 2 мес растительного тоника, содержащего, как оказалось впоследствии, этиленгликоль.
Некоторые нефротоксины вызывают специфическое поражение почечной ткани со своеобразным течением патологического процесса. Например, при отравлении мышьяковистым водородом, помимо канальцев, поражается интерстиций, что приводит к затяжному течению процесса и заканчивается сморщиванием почек и ХПН. Продукты распада этиленгликоля и содержащего фтор анестетика метоксифлурана способствуют отложению кристаллов оксалатов в канальцах и интерстиции, а после воздействия последнего нередко развивается несахарный диабет.
При остром гломерулонефрите ОПН имеет различный генез. У больных с нефротическим синдромом и нормальным АД она может быть связана с отеком интерстициальной ткани, повышением гидростатического давления в проксимальных канальцах и боуменовой капсуле и соответственно со снижением фильтрационного давления и клубочковой фильтрации. Гемодиализ с массивной ультрафильтрацией или введение обессоленного альбумина с маннитолом, устраняющие интерстициальный отек, способны восстановить функцию почек. В ряде случаев анурия при гломерулонефрите может быть следствием обтурации канальцев белковыми массами или кровяными сгустками, например, у больных IgA-нефропатией с эпизодами макрогематурии.
Снижение клубочковой фильтрации может быть обусловлено процессами быстро развивающейся пролиферации в клубочках со сдавлением капиллярных петель и/или тубулоинтерстициальными изменениями, а также высвобождением вазоактивных веществ и цитокинов из моноцитов и других клеток, что является прямым показанием для проведения плазмафереза. Интересно, что у больных эндокапиллярным гломерулонефритом, протекающим с ОПН, прогноз, как показало последующее наблюдение, оказался не хуже, чем у больных без нарушения функции почек.
При остром необструктивном пиелонефрите транзиторная олигурия может быть следствием воспалительных инфильтратов в интерстиции, разрешающихся на фоне антибиотикотерапии.
Обтурация собирательных лоханок и даже мочеточников кристаллами сульфаниламидов была нередкой причиной нарушения функции почек в первые годы их применения. В настоящий момент блокада канальцев почти исключительно уратами чаще всего развивается при лечении иммунодепрессантами миеломы, различных вариантов лейкоза, у больных, принимающих НПВП, а также у лиц, не акклиматизировавшихся к жаре, во время тяжелой физической работы.
У больных лимфомами и миеломой, помимо обтурации солями мочевой кислоты, причинами ОПН могут быть блокада канальцев белковыми цилиндрами, билатеральное сдавление (прорастание) мочеточников опухолевыми массами, гиперкальциемия, а также инфильтрация ткани почек опухолевыми клетками. В мировой литературе описано 17 случаев, когда ОПН вследствие этого процесса была первым проявлением лимфомы. ОПН на почве метастазов семиномы в почки с последующим восстановлением их функции после рентгеновского облучения описана H.Abboud и соавт. (1981).
Особую роль среди причин ОПН играет патология сосудов. Примерно в 1 % случаев ОПН развивается в результате системного васкулита с вовлечением в процесс почечных сосудов. К ним в первую очередь относятся узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, острая склеродермическая почка. Распознавание этих состояний чрезвычайно важно, поскольку адекватная иммунодепрессивная терапия на фоне гемодиализа, а при острой склеродермической почке назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента могут способствовать восстановлению почечной функции. Массивная антигипертензивная терапия показана и при злокачественной гипертонии с ОПН.
Одностороняя эмболия почечной артерии не приводит к ОПН. Последняя возможна только при двустороннем поражении или окклюзии артерии единственной почки. Источником эмболов при эмболии почечной артерии, редко распознаваемой при жизни, могут быть левое предсердие у больного со стенозом митрального отверстия, оторвавшиеся вегетации с клапанов сердца при эндокардите, атероматозная аорта. Больным с подозрением на эмболию почечных артерий необходимо немедленно произвести аортографию, поскольку удаление эмбола даже через 12 ч, а при частичной окклюзии через несколько дней восстанавливает функцию почек.
Тромбоз почечных артерий с ОПН может возникнуть при артериографии, остром панкреатите, на фоне ДВС-синдрома. У новорожденных тромбоз почечных артерий часто развивается вследствие гастроэнтерита и дегидратации. Как и тромбоз почечных вен, он приводит к ОПН, даже при одностороннем поражении.
Тромбоз обычно появляется на фоне дегидратации (высокий гематокрит) и манифестируется болями в области поясницы, лихорадкой, диспепсическими расстройствами. Часто наблюдают тромбоцитопению, удлинение протромбинового времени и другие изменения коагулограммы. В моче обнаруживают белок и эритроциты. Почка увеличена в размерах, не экскретирует контрастное вещество при внутривенной урографии. На ретроградной пиелограмме видны сдавленные чашечки, экстравазаты контрастного вещества в паренхиму, кровяной сгусток в лоханке. Прогноз, как правило, неблагоприятный. Тромбэктомия после флебографии — экстренная мера, способная сохранить одну или даже обе почки. При одностороннем процессе прибегают к нефрэктомии. Выздоровление возможно и при консервативном лечении, включающем терапию основного заболевания, регидратацию, антикоагулянты, борьбу с проявлениями уремии.
В ряде случаев тромбоз почечных вен начинается исподволь и приводит к нефротическому синдрому, а в конечном итоге — к ХПН. ОПН развивается при тромбозе вен на фоне амилоидоза почек (необратимая) и при тромбозе вен почечного трансплантата. У таких реципиентов своевременная тромбэктомия восстанавливает функцию трансплантата.
При резекции аневризмы аорты развивающаяся ОПН может быть как следствием тромбоза почечных вен, так и острого тубулярного некроза из-за коллапса во время операции.
Повреждение эндотелия мелких сосудов вследствие снижения активности простациклина с вторичным нарушением коагуляции и гемолизом лежит в основе ОПН при гемолитико-уремическом синдроме (ГУС) и тромботической тромбоцитопенической пурпуре (болезни Мошковича), имеющих, как правило, серьезный прогноз. В части случаев ГУС развивается на фоне приема хинина, митомицина С и других лекарственных препаратов [Desablens В. et al., 1986; McDonald S. et al., 1997].
ОПН возникает и при травматическом поражении почечных сосудов. Полный двусторонний разрыв почечной связки с проходящими в ней сосудами возможен при автомобильной катастрофе, падении с высоты и т.д. При одностороннем поражении в неповрежденной почке может развиться острый тубулярный некроз. Травматический тромбоз почечной артерии также чаще всего наблюдают при дорожных катастрофах, но он может развиться и при менее драматических обстоятельствах, например при падении на улице или во время катания на санках.
Односторонний травматический тромбоз почечной артерии чаще диагностируют как разрыв почки, однако обнаружение нефункционирующей почки при внутривенной урографии с нормальной картиной при ретроградной пиелографии позволяет установить правильный диагноз, подтверждаемый данными аортографии. Иногда артериальная окклюзия, полная или парциальная, развивается при кровоизлиянии под интиму сосуда.
Постренальная ОПН. Основные причины постренальной ОПН приведены ниже.
| Причины постренальной ОПН | |
|---|---|
| Механические | Функциональные |
| Камни мочеточников Опухоли Обструкция катетера Окклюзия мочеточников кровяными сгустками Ретроперитонеальный фиброз Стриктуры мочеточников Гипертрофия простаты Воспалительный отек Обструкция шейки мочевого пузыря | Заболевания головного мозга Диабетическая нейропатия Беременность Длительное применение ганглиоблокаторов |
Наиболее часто обструкцию мочеточников вызывают камни и опухоли, локализующиеся в малом тазе или мочевом пузыре. В случае опухоли обтурация нарастает медленно, а начало анурии может быть острым.
Непроходимость мочеточников нередко развивается на фоне массивной гематурии, в то время как при ударноволновой литотрипсии причиной ОПН может быть как обтурация мочевыделительных путей обломками конкрементов, так и контузия почек [Kleinknecht D. et al., 1994].
Л.С. Бирюкова и соавт. (1993) наблюдали 15-летнюю пациентку, у которой на 3-й день после аппендэктомии появилась выраженная гематурия, связанная, как полагают, с лекарственным некротическим папиллитом (канамицин), а назначение эпсилон-аминокапроновой кислоты привело к тампонаде лоханок кровяными сгустками, анурии и острой уремии. Во время лечения гемодиализом у больной длительно отходили сгустки «старой» крови.
К лекарственным препаратам, способным вызвать задержку мочи и в ряде случаев нарушение функции почек, относят также антихолинергетики (атропин и препараты подобного действия), симпатомиметики, антагонисты кальция, некоторые психотропные препараты и т.д. [Kawabe К., 1993].
При снижении почечного кровотока и клубочковой фильтрации вследствие обструктивной уропатии не только повышается внутрипочечное интерстициальное давление, но и уменьшается продукция оксида азота [Reyer A. et al., 1992] и, возможно, других веществ, влияющих на внутрипочечную гемодинамику.
При восстановлении проходимости мочеточников функция почек нормализуется, иногда даже после длительно существовавшей окклюзии. В равной степени это относится к ретроперитонеальному фиброзу, развитие которого все чаще связывают с приемом различных лекарственных препаратов. Описаны случаи ретроперитонеального фиброза после приема препаратов спорыньи (метизергид, диэтиламид, лизергиевая кислота, эрготамин), метилдопа, фенацетина, кодеина и т.д. J.Bawler и соавт. (1986) наблюдали это осложнение у больного 58 лет, длительно принимавшего бромкриптин (парлодел) в связи с паркинсонизмом.
При неустранении причин обструкции нарушение функции почек становится необратимым, причем основные патологические изменения первично возникают в интерстиции, куда мигрируют лейкоциты и макрофаги, секретирующие трансформирующий фактор роста-ß, фактор некроза опухоли и другие цитокины. В конечном итоге развивается интерстициальный фиброз с вовлечением клубочков и канальцев.
При некоторых экспериментальных нефропатиях (пассивный нефрит Хеймана, циклоспориновая нефропатия, нефроз, индуцированный аминонуклеозидом пуромицина, и т.д.) отмечают аналогичную последовательность патологического процесса.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) способны оказывать нефропротективный эффект при этих состояниях. S.Klahr (1998) считает, что необходимы экспериментальные и клинические исследования, уточняющие роль ингибиторов АПФ в замедлении прогрессирования нарушений функции почек и при обструктивной уропатии.
Клиническая картина
Течение ОПН традиционно делят на 4 фазы: начальную, олигурическую, восстановления диуреза и полного выздоровления.
Состояние больного и продолжительность начальной фазы зависят не столько от уремической интоксикации, сколько от причины, вызвавшей заболевание.
Общим клиническим симптомом этого периода является циркуляторный коллапс, который в одних случаях бывает настолько непродолжительным, что остается незамеченным, а в других — длится сутки и более.
Олигурия развивается обычно в первые 3 дня после травмы или хирургического вмешательства. В последние годы в связи с изменениями причин ОПН (учащение послеоперационного сепсиса) ее начало сдвигается и олигурия возникает на 14—28-й день после операции. Считается, что чем позднее развилась ОПН, тем хуже ее прогноз.
Длительность олигурической фазы варьирует в широких пределах, составляя 5—10 сут. Если олигурия продолжается более 4 нед, с большой вероятностью можно предполагать развитие двустороннего кортикального некроза, однако описаны случаи восстановления функции почек и после 11 мес олигурии.
Во время фазы олигурии моча обычно темного цвета, содержит большое количество белка и цилиндров, осмолярность не превышает осмолярности плазмы, а содержание натрия не более 50 ммоль/л. Характерны анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника. Диарея может усугубляться при назначении антибиотиков, на фоне присоединившейся кандидозной инфекции. В последующем понос может смениться запором. Потливость, заторможенность, кома, судороги, психозы типичны для больных сепсисом и с другими тяжелыми осложнениями, но они возникают сравнительно редко при правильной и ранней терапии.
Одним из наиболее серьезных осложнений являются желудочно-кишечные кровотечения, наблюдаемые у 10 % больных. Причины кровотечений — нарушение коагуляции, эрозии и язвы слизистой оболочки желудка и кишечника.
Анемия развивается вследствие гемолиза, снижения продукции эритропоэтина, задержки созревания эритроцитов. Характерна тромбоцитопения с выраженным дефектом адгезивной способности пластинок.
При ОПН угнетена фагоцитарная функция лейкоцитов, нарушены образование антител и клеточный иммунитет. В результате возникает чрезвычайная подверженность инфекциям, которая является одной из основных причин летальных исходов. Типичны острые стоматиты, паротиты, пневмонии. Нередко инфицируются мочевые пути, операционные раны, места выхода на кожу артериовенозного шунта, венозного катетера. Возможно развитие сепсиса.
В значительном проценте случаев инфекционные осложнения вызываются флорой, нормально обитающей в носоглотке, верхних дыхательных путях, промежности. Предварительное уточнение чувствительности этих штаммов к антибиотикам целесообразно для назначения ранней противоинфекционной терапии.
Гиперкалиемию обычно наблюдают у больных с обширными травмами, гематомами, при продолжающемся желудочно-кишечном кровотечении, гиперкатаболизме, переливании большого количества крови или плазмы. В условиях повышенного обмена, особенно при сепсисе, быстро развивается метаболический ацидоз, усугубляющийся нередким повреждением органов дыхания, присоединением инфекции и т.д. Выраженному ацидозу сопутствует большое шумное дыхание (Куссмауля), которое сохраняется и во время гемодиализа, поскольку рН нормализуется позднее в цереброспинальной жидкости, чем в крови. Скорость прироста мочевины в крови варьирует от 5—10 ммоль/л при акушерско-гинекологической ОПН до 25 ммоль/л в сутки при обширных травмах и инфекциях, при которых симптомы уремии могут маскироваться проявлениями основного заболевания.
У 10 % больных наблюдается неолигурическая ОПН (сравнительно нетяжелое поражение почек), при которой азотемия развивается вследствие гиперкатаболизма.
Ранняя фаза восстановительного периода обычно продолжается 5—10 дней, в течение которых быстро уменьшается протеинурия, но нередко обнаруживают инфекцию мочевых путей, начавшуюся еще во время олигурии. Количество мочи быстро увеличивается, однако функция канальцев восстанавливается медленнее, что может привести к резкой дегидратации, избыточной потере натрия и калия и даже гипокалиемическому параличу. Полностью функция почек, включая способность к максимальному концентрированию, восстанавливается в течение 6—12 мес.
Диагноз
Чаще всего ОПН фиксируют при травме, хирургических вмешательствах, как осложнение беременности. Запоздалая диагностика этого осложнения в перечисленных ситуациях может оказаться фатальной, так как гиперкалиемию с остановкой сердца иногда наблюдают уже через 1,5 сут после возникновения ОПН.
Тщательное измерение диуреза позволяет своевременно диагностировать нарушение деятельности почек более чем у 90 % больных, однако следует помнить, что олигурию нередко выявляют лишь через 24—48 ч после развития ОПН. Поэтому полностью оправдано ежедневное определение в плазме содержания калия, мочевины и креатинина у внушающих подозрение больных.
Если больные поступают в стационар с клинической картиной ОПН, необходимо уточнить, не было ли в недавнем прошлом эпизодов гипотензии, не принимал ли больной потенциально нефротоксических лекарственных препаратов, не подвергался ли интоксикации на производстве, не контактировал ли с животными-переносчиками лептоспироза.
Существенное значение имеет исследование мочи. Присутствие в осадке эритроцитарных цилиндров свидетельствует о поражении клубочков (например, острый гломерулонефрит); обильный клеточный детрит указывает на ишемическую или нефротоксическую ОПН; наличие полиморфно-ядерных лейкоцитов или эозинофилов характерно для интерстициального нефрита. При ОПН, обусловленной рентгеноконтрастными средствами, в моче повышена активность гамма-глутамилтрансферазы и других ферментов щеточной каемки [Donadio С. et al., 1998].
Практически важно отличать преренальную ОПН от ренальной. В первом случае на уменьшение перфузии почки отвечают усиленным сохранением натрия и воды, во втором — они утрачивают эту способность.
При преренальной ОПН содержание в моче натрия и хлора снижено, а соотношение креатинин мочи/креатинин плазмы (Крм/Крп) повышено, что свидетельствует о сохранной концентрационной функции. Соотношение при ренальной ОПН обратное (табл. 28.1).
Таблица 28.1. Исследование мочи при ОПН
| Показатель | Острая почечная недостаточность | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| преренальная | ренальная | |||||||
| Концентрация Na, ммоль/л | < 20 | > 20 | ||||||
| КРм/КРп | > 20 | < 20 | ||||||
| Экскретируемая фракция Na | < 1 % | > 1 % | ||||||
| ||||||||
Фракционная экскреция мочевой кислоты обычно возрастает при увеличении объема внеклеточной жидкости и снижается в условиях дегидратации. Поскольку последняя свойственна больным с преренальной ОПН, K.Fushimi и соавт. (1990) предлагают использовать этот показатель для дифференциации преренальной и ренальной ОПН.
Однако следует учитывать, что исследование состава мочи при ряде ситуаций не имеет решающего диагностического значения. Например, при назначении диуретиков содержание натрия в моче при преренальной ОПН может быть повышено, а в случае предшествующего поражения почек преренальный компонент можно не выявить, поскольку почки не способны сохранять натрий и воду. При остром гло-мерулонефрите состав мочи в первые дни заболевания может быть таким же, как при преренальной ОПН, а в дальнейшем — ренальный.
Согласно данным F.Brosius и K.Low (1986), низкую фракционную экскрецию натрия наблюдают также в следующих ситуациях: при нетяжелой ОПН, определении этого показателя в первые часы поражения почек и начальном уменьшении внутрисосудистого объема. В последующем в 80 % случаев фракционная экскреция натрия повышается.
Острая обструкция мочевых путей изменяет состав мочи, характерный для преренальной ОПН, а хроническая — для ренальной. Низкую экскретируемую фракцию натрия находят у больных гемоглобин- и миоглобинурической ОПН. Это свидетельствует о том, что нарушение почечной гемодинамики и тубулярная обструкция, а не токсическое повреждение канальцев играют решающую роль в патогенезе обструктивной формы ОПН.
Если соотношение Крм/Крп помогает уточнить тяжесть поражения почек, то соотношение мочевая кислота/креатинин (МК/Кр) в моче может с определенной вероятностью указывать на причину ОПН. Значение МК/Кр менее 1,0 часто наблюдают при ОПН лекарственного генеза, а более 1,0 — при ОПН вследствие малярии, лептоспироза и других состояний, сопровождающихся гиперкатаболизмом.
Лечение
Для лечения экспериментальной ОПН, ишемической или миоглобинурической, не без успеха животным вводят простациклин, простагландин Е2, субстраты, усиливающие продукцию АТФ, вещества, восстанавливающие медуллярный кровоток и нейтрализующие свободные радикалы кислорода (супероксиддисмутаза), инсулиноподобный фактор роста-1, способствующий регенерации, атриальный натрийуретический пептид, предупреждающий снижение клубочковой фильтрации, и т.д., однако результаты клинического использования перечисленных препаратов не дали ожидаемого эффекта, вероятно, вследствие более сложных и разноплановых механизмов повреждения почек у человека.
В 90 % случаев причиной ОПН является шок, поэтому терапия шока — важнейший фактор профилактики и лечения ОПН. Для восполнения объема циркулирующей крови применяют плазму, белковые растворы, крупномолекулярный декстран (полиглюкин, реополиглюкин), которые необходимо вводить под контролем центрального венозного давления. Его повышение до +10 см вод.ст. чревато опасностью отека легких.
При операциях на сердце и крупных сосудах профилактически показано введение маннитола, сохраняющего нормальное распределение почечного кровотока и предупреждающего образование цилиндров. Аналогичное действие оказывают и петлевые диуретики (фуросемид), ингибирующие реабсорбцию натрия в восходящем колене петли Генле и одновременно уменьшающие в силу этого потребность в энергии.
Общепринятая практика интраоперационного введения маннитола и/или фуросемида, как показали проверочные исследования, позволяет увеличивать диурез, но не уменьшает частоту ОПН. Следует также учитывать, что фуросемид в больших дозах может вызвать необратимую потерю слуха и способен усилить нефротоксичность аминогликозидов и цефалоспоринов, поэтому при этих формах ОПН не показан.
Еще менее обнадеживающи результаты применения дофамина в «нефропротективных» дозах (3 мкг/кг в 1 мин), предположительно способствующих почечной вазодилатации. В настоящее время установлено, что даже небольшие дозы дофамина могут индуцировать аритмию, ишемию миокарда и кишечника, связанную с прекапиллярной вазоконстрикцией, и транслокацию бактерий или их токсинов из просвета кишечника в системную циркуляцию. J.Chen и M.O'Shea (1998) наблюдали при введении дофамина в периферическую вену экстравазацию препарата в подлежащие ткани с развитием массивных кожных некрозов. В любом случае введение дофамина следует прекратить, если не увеличивается диурез или происходит прирост концентрации креатинина в сыворотке. Аналогичные сомнения уместны и в отношении применения небольших доз норадреналина, хотя J.Cesare и соавт. (1993) на фоне внутривенного введения 0,05—0,1 мкг/кг препарата в течение 1 ч наблюдали у 7 больных повышение диуреза на 48 %, в то время как основные показатели гемодинамики практически не изменились.
Больным с уже развившейся ОПН угрожают гипергидратация, гиперкалиемия, уремия и инфекция. Усугубляют состояние анемия, нарушения электролитного баланса, ацидоз.
Больным с умеренно выраженной ОПН без признаков усиленного катаболизма можно назначить консервативное лечение, при котором особое внимание уделяют соблюдению водного режима. Суточное введение жидкости должно восполнять все ее потери с мочой, рвотой, диареей и т.д. плюс 400 мл жидкости внутривенно или лучше перорально. Водный баланс контролируется ежедневным взвешиванием больных. При соблюдении этих рекомендаций масса тела больных ежедневно уменьшается на 0,25—0,5 кг. Параллельно следует определять концентрацию натрия в плазме. Ее снижение — признак гипергидратации, диктующий более строгое ограничение жидкости.
Для предупреждения гиперкалиемии необходимо резко ограничить поступление калия с пищей, своевременно хирургически обработать раны с удалением некротических участков, дренированием полостей и т.д. Уменьшить белковый катаболизм пытаются настойчивым лечением инфекции, назначением анаболических стероидов.
Для купирования желудочно-кишечных кровотечений успешно применяют конъюгированные эстрогены, представляющие собой смесь эстрона сульфата, эквилина сульфата и 17-ß-эстрадиола [Heunisch С. et al., 1998].
Следует иметь в виду, что фармакокинетика антибиотиков, как и других лекарственных препаратов, у больных ОПН нарушена вследствие прекращения экскреторной функции почек, электролитных сдвигов, ацидоза, увеличения проницаемости естественных барьеров. Даже сравнительно малотоксичные пенициллин и цефалоспорины могут усугубить у больных с ОПН геморрагические осложнения в результате влияния на адгезивность тромбоцитов и протромбин. Поэтому антибиотики необходимо назначать в дозах, соответствующих тяжести поражения почек. Например, при полной анурии доза моксалактама не должна превышать 0,5 г/сут и только по витальным показаниям может быть увеличена до 1 г/сут.
При необходимости следует использовать гемотрансфузии свежецитратной крови или крови, предварительно диализируемой против бескалиевого диализирующего раствора. Лекарственное лечение гиперкалиемии проводят по общим правилам.
Диета больных должна быть безбелковой, но обеспечивать поступление не менее 1500— 2000 ккал/сут. При невозможности приема пищи внутривенно вводят глюкозу, смеси аминокислот, интралипид.
Показанием к лечению гемодиализом служат повышение содержания калия в крови (более 7 ммоль/л), мочевины (до 24 ммоль/л), появление симптомов уремии (тошнота, рвота, заторможенность), гипергидратация и ацидоз. Процедуры гемодиализа проводят ежедневно или через день, увеличивая пищевую квоту белка до 40 г/сут и разрешая употреблять больным до 1 л жидкости сверх экстраренальных потерь.
В настоящее время при лечении ОПН все чаще прибегают к раннему и даже «профилактическому» гемодиализу, что предупреждает развитие тяжелых метаболических осложнений, однако интенсивный гемодиализ с поддержанием в крови содержания азота мочевины менее 60 мг/дл и креатинина менее 5 мг/дл не увеличивает выживаемости больных [Gillum D. et al., 1986].
Лечение различных форм ОПН имеет свои особенности. Например, при ОПН в результате сепсиса и при отравлениях гемодиализ комбинируют с гемосорбцией, которая обеспечивает удаление из крови различных токсинов.
Больным миеломой, тромботической тромбоцитопенической пурпурой, криоглобулинемией, осложненными ОПН, показан плазмаферез, как и больным быстропрогрессирующим гломерулонефритом и с ДВС-синдромом.
В недалеком прошлом плазмаферез широко применяли при краш-синдроме для удаления из циркуляции миоглобина, высвобождающегося из распадающейся мышечной ткани. Однако еще в 1984 г. было установлено, что объем распределения миоглобина приблизительно равен 28 л и только 10 % может быть удалено за процедуру плазмафереза. К тому же период полураспада миоглобина составляет 3—6 ч и снижение его содержания в плазме может быть не следствием элиминации, а распада [Szpirt W., 1997].
Более целесообразны при краш-синдроме наряду с противошоковой терапией обменные переливания крови, инфузия бикарбоната, предупреждающего преципитацию миоглобина в канальцах, назначение диуретиков при появлении первых признаков гипергидратации.
Для профилактики ОПН у больных с травматическим рабдомиолизом показано максимально возможное удаление некротизированных тканей, а при невозможности хирургического вмешательства (физиологическая ампутация) — наложение на размозженные конечности жгутов и обкладывание их сухим льдом. Так, G.Winburn и соавт. (1993) накладывали жгут в среднем на 15,6 дня 5 больным с тяжелым мионекрозом нижних конечностей (активность КФК в сыворотке в среднем 20270 ед/мл) и добились у всех наблюдавшихся исчезновения миоглобинурии в сроки от 1 до 5 дней. У 2 из 5 пациентов удалось избежать гемодиализа.
Существуют и менее травматичные способы профилактики и лечения осложнений рабдомиолиза.
M.Daniels и соавт. (1998) наблюдали молодого пехотинца, у которого после 90-километрового марша по пустыне развились тепловой удар с тонико-клоническими судорогами, делирий, рабдомиолиз и ОПН (активность креатинкиназы в сыворотке 6975 ед/л, концентрация миоглобина 8830 нг/мл при норме 0— 120 нг/мл, креатинина 141 мкмоль/л). После внутривенного введения гипертонического раствора натрия хлорида, бикарбоната, диазепама и охлаждения организма состояние больного улучшилось, однако на 2-й день появились боли и отек правой голени, затруднение движения и неврологические нарушения (падающая стопа). Синдром острой компартментализации (серьезное осложнение рабдомиолиза с повышением интракомпартментального давления и тампонадой мышц) был устранен повторным внутривенным введением 25 г маннитола, который рекомендуется при внутритканевом давлении, не превышающем 40 мм рт.ст. При преодолении этого предела показана фасциотомия, нередко осложняющаяся диссеминированной инфекцией.
За время стандартной процедуры гемодиализа концентрация гентамицина в крови снижается в среднем на 28 %, а через 12 ч вновь повышается почти до исходного уровня (феномен рикошета). Поэтому больным с передозировкой аминогликозидов для снижения концентрации антибиотиков в сыворотке крови следует проводить перитонеальный диализ (перитонеальный клиренс гентамицина составляет 10,0±3,65 мл/мин) [Indraprasit S. et al., 1986] или гипертоническую гемодиафильтрацию (с реинфузией в конце процедуры гипертонического раствора натрия хлорида), при которой клиренс аминогликозидов примерно в 2 раза выше, чем во время гемодиализа.
Совершенно экзотическим выглядит предложение I.Schentag и соавт. (1984), которые, основываясь на способности тикарциллина и карбенициллина образовывать in vivo и in vitro с аминогликозидами биологически неактивный комплекс, рекомендуют вводить больным с гентамициновой ОПН эти препараты. У 7 больных с умеренно выраженной ОПН, которым авторы вводили этот препарат, период полувыведения гентамицина укорачивался в 5,5 раза, а естественный клиренс повышался на 126 %. По мнению авторов, применение комплексации, равной по эффективности гемодиализу, показано больным, которым необходимо продолжение антибиотикотерапии. Понятно, что у этих пациентов не должно быть непереносимости тикарциллина и карбенициллина.
При блокаде канальцев кристаллами мочевой кислоты на фоне цитостатической терапии больным назначают маннитол и фуросемид или проводят гемодиализ или перитонеальный диализ. Диурез обычно восстанавливается, когда содержание мочевой кислоты в крови снижается до нормы.
При обтурации мочеточников камнем функция почек восстанавливается после удаления препятствия оттоку мочи, а при ретроперитонеальном фиброзе — после уретеролизиса.
Иногда даже, казалось бы, в безнадежной ситуации «изобретательная» терапия может быть эффективной, значительно улучшая функцию почек. C.Flombaum и соавт. (1986) наблюдали 2 больных с опухолевой обструкцией мочеточников (у мужчины 68 лет лимфогранулематоз, у женщины 77 лет опухоль шейки матки), у которых внутривенное введение 500—1000 мг метилпреднизолона вызвало массивный диурез и снижение азотемии, вероятно, вследствие уменьшения отека опухолевой ткани, и позволило начать лучевую терапию (1 больной).
ОПН встречается у 2—5 % госпитализированных больных [Hou S. et al., 1985; Shusterman N. et al., 1987]. В отделениях интенсивной терапии нарушение функции почек нередко в рамках синдрома ПОН регистрируют в 30 % случаев, а летальность достигает 60—70 % [Corwin H., Bonventre J., 1988; Lameire N. et al., 1987].
R.Hakim и соавт. (1994), очевидно, первыми обратили внимание на тот факт, что выживаемость больных повышается при проведении процедур гемодиализа с использованием синтетических мембран с лучшей биосовместимостью, чем целлюлозных.
В последующие годы эти данные в равной степени подтверждались или не подтверждались различными авторами. В одной из последних работ V.Gasparovic и соавт. (1998) сравнивали исходы лечения при применении диализных мембран из полисульфона и ацетата целлюлозы у 47 больных с ОПН. Хотя группы больных заметно не различались по численности, демографическим показателям и причинам поражения почек, из 24 выжили 13, которые получали лечение на полисульфоновых мембранах и только 5 из 23 — на мембранах из ацетата целлюлозы. Первым до восстановления функции почек было необходимо провести в среднем 9,85 процедуры гемодиализа, вторым — 21,20. В мультицентровом исследовании среди 72 больных с ОПН, у которых использовали биосовместимые мембраны, выживаемость составила 57 % и функция почек восстановилась в 64 %, а среди 81, применявшего бионесовместимые мембраны, соответствующие значения составили 46 и 43 % [Himmelfar I. et al., 1998].
Хотя вопрос о влиянии диализных мембран на выживаемость больных с ОПН не получил окончательного разрешения, представляется целесообразным не упускать возможности улучшить прогноз этой категории больных.
В последние годы для лечения больных с ОПН, особенно когда она является одним из проявлений синдрома ПОН, все чаще вместо интермиттирующего гемодиализа применяют медленные постоянные способы очищения крови — постоянную гемофильтрацию, постоянный гемодиализ, гемодиафильтрацию.
В соответствии с характером сосудистого доступа эти методы могут быть артериовенозными, не требующими помпы для продвижения крови по экстракорпоральному контуру, или вено-венозными. Для проведения этих процедур, длительность которых может превышать 5—7 дней, используют высокопроницаемые гемофильтры. Скорость перфузии крови за счет разницы гидростатического давления в артерии и вене составляет 50—200 мл/мин, скорость диализата — 15 мл/мин. Невысокая скорость перфузии крови, не усугубляя сердечно-сосудистую нестабильность у больных в критическом состоянии, позволяет элиминировать не только азотистые метаболиты, но и различные токсины и цитокины, например фактор некроза опухоли-альфа [Тимохов B.C. и др., 1997]. Одновременно происходит коррекция водно-электролитных нарушений, кислотно-основного баланса, обеспечивается возможность парентерального питания.
Поскольку клиренс мочевины при постоянной артериовенозной гемофильтрации (ПАВГФ) существенно ниже, чем во время постоянного артериовенозного гемодиализа (9,5 против 23 мл/мин), последний выгодно применять при гиперкатаболизме, а ПАВГФ лучше переносится больными с нестабильной гемодинамикой, нарушением функции легких и расстройствами метаболизма [Никифоров Ю.П. и др., 1995]. Безацетатная биофильтрация не уступает бикарбонатному гемодиализу в коррекции кислотно-основного баланса, но позволяет избегать эпизодов гипотензии [Bret U. et al., 1997]. Сочетание ПАВГФ со стандартным гемодиализом оказалось особенно эффективным в элиминации миоглобина у больного с тяжелым травматическим рабдомиолизом после огнестрельного ранения и ОПН [Berns J. et al., 1991].
Как считают R.Bellomo и соавт. (1992), у больных с ПОН и недостаточностью 2—4 органов постоянные способы заместительной терапии, в частности ПАВГДФ, повышают по сравнению со стандартным гемодиализом выживаемость с 31,1 до 53,8 %.
Инфекция — основное сложнение у больных с ОПН, нередко обусловливающее летальный исход, поэтому борьба с ней должна включать тщательную обработку ран, выделение больным отдельных палат для предупреждения внутрибольничного инфицирования, строгого соблюдения асептики при проведении различных процедур.
На показатель выживаемости влияют возраст больных и в решающей степени характер основного заболевания.
При изолированной акушерской ОПН летальность не превышает 8—15 %, при присоединении легочной, сердечной или печеночной недостаточности она повышается до 70 %, а при сочетанном поражении органов — до 100 %.
Последняя категория — наиболее тяжелый контингент больных, на лечение которых расходуется максимум средств.
За десятилетие (с 1975 по 1985 г.) возраст больных с ОПН повысился в среднем с 46,8 до 57,9 года [Abreo К. et al., 1986] и изменилась структура причин этого осложнения: в 10 раз увеличилось число больных, у которых ОПН развилась после хирургических вмешательств, возросло число случаев ОПН после использования антибиотиков и рентгеноконтрастных препаратов.
Поскольку объем оперативных вмешательств постоянно увеличивается, нет оснований в будущем надеяться на снижение летальности от ОПН, несмотря на применение самых современных методов лечения.
У выживших больных, перенесших ОПН, полное восстановление функции почек наблюдается в 35—40 % случаев, частичное — в 10— 15 %, а 1—3 % (билатеральный кортикальный некроз, гемолитико-уремический синдром, некротические васкулиты) — переводятся на постоянную заместительную терапию. По данным S.Bhandary и J.Turney (1996), у больных, перенесших тяжелую ОПН, необходимость постоянной заместительной терапии определяется основным заболеванием: она максимальна (41 %) при ренальных формах ОПН (васкулиты) и минимальна (3 %) при акушерской и травматической ОПН. В среднем в постоянной заместительной терапии, по данным этих авторов, нуждается 16,2 % больных.
После перенесенной ОПН у взрослых наиболее частым осложнением являются инфекция мочевых путей и хронический пиелонефрит с последующим возможным исходом в ХПН.
Литература
Бирюкова Л.С., Гумин Л.М., Городецкий В.М. Острая почечная недостаточность, обусловленная обструкцией верхних мочевых путей на фоне применения аминокапроновой кислоты//Тер. арх. — 1993. — № 7. — С. 83-85.
Дзгоева Ф.У., Кутырина И.М., Мусселиус С.Г. и др. Острая почечная недостаточность при токсическом действии рентгеноконтрастных средств//Урол. и нефрол. — 1996. — № 1. — С. 9-12.
Дзгоева Ф.У., Кутырина И.М., Мусселиус С.Г. и др. Новые подходы к патогенетической терапии и профилактике острой почечной недостаточности, связанной с рентгеноконтрастными средствами//Тер. арх. — 1996. — № 6. — С. 37-40.
Никифоров Ю.В., Максименко В.А., Чудаков И.Е. Критерии выбора метода экстракорпоральной детоксикации у больных с послеоперационной острой почечной недостаточностью//Анест. и реаниматол. — 1995. — № 4. — С. 38-41.
Тимохов B.C., Яковлева И.И., Калашникова Е.А., Семенов В.Н. Кинетика фактора некроза опухоли при заместительной почечной терапии у пациентов сепсисом и с полиорганной недостаточностью//Тер. арх. — 1997. — № 11. — С. 38-39.
Abreo К., Moorty V., Osborne M. Changing patterns and outcome of acute renal failure requiring hemodialysis// Arch. Intern. Med. — 1986. — Vol. 146. — P. 1338-1341.
Alexopolos E., Vakianis P., Kokolina E. et al. Acute renal failure in medical setting: changing patterns and prognostic factors//Renal Fail. — 1994. — Vol. 16. — P. 273-284.
Aufricht Ch., Ardito Th., Thulin G. et al. Heat-shock protein 25 induction and redistribution during actin reorganization after renal ischemia//Amer. J. Physiol. — 1998. — Vol. 274. — P. F215-F222.
Barkis G., Loss N., Gaber O. et al. Radiocontrast medium induced declines in renal function: a role of oxygen free radicaIs//Am. J. Physiol. — 1990. — Vol. 258. — P. F115-F120.
Bellomo R., Mansfield D., Rumble S. et al. Acute renal failure in critical illneas: conventional dialysis versus acute continuous hemodiafiltration//ASAIO J. — 1992. — Vol. 38. — P. M654-M657.
Berns J., Cohen R., Rudnick M. Removal of myoglobin by CAVHD in traumatic rhabdomyolysis//Amer. J. Nephrol. — 1991. — Vol. 11. — P. 73.
Bhandary S., Turney J. Survivors of acute renal failure who do not recover renal function//Q. J. Med. — 1996. — Vol. 89. — P. 415-421.
Bonventre J. Mechanisms of ischemic acute renal failure //Kidney Int. — 1993. — Vol. 43. — P. 1160-1178.
Brenner В., Lasarus J. (eds). Acute renal failure. — Saunders: Philadelphia, 1983.
Bret M., Hurot J., Mercatello A. et al. Acetate-free biofiltration for acute renal failure//Renal Fail. — 1998. — Vol. 20. — P. 493-503.
Brosius F., Lau K. Low fractional excretion of sodium in acute renal failure: role of timing of the test and ische-mia//Amer. J. Nephrol. — 1986. — Vol. 6. — P. 450-457.
Cesare J., Ligas J., Hirvela E. Enhancement of urine output and glomerular filtration in acutely oliguric patients using low-dose norepinephrine//Circulatory Schock. — 1993. — Vol. 39. — P. 207-209.
Chen J., О'Shea M. Extravasation injury associated with low-dose dopamine//Ann. Pharmacotherapy. — 1998. — Vol. 32. — P. 545-548.
Cohen A. Two cases of acute renal failure unknown etiology//Am. J. Med. — 1987. — Vol. 7. — P. 330-335.
Corwin H., Bonventre J. Acute renal failure in the intensive care unit (Part 2)//Intensive care Med. — 1988. — Vol. 14. — P. 86-96.
Daniels M., Reichman J., Brezis M. Mannitol treatment acute compartment syndrome//Nephron. — 1998. — Vol. 79. — P. 492-493.
Desablens В., Fievet P., Claisse J. et al. Hemolytic-uremic syndrome after cancer chemotherapy without mitomycin C//Nephron. — 1986. — Vol. 42. — P. 343-344.
Donadio C., Tramont G., Lucchesi A. et al. Gamma-glutamyltransferase is a reliable marker for tubular effects of contrast media//Renal Fail. — 1998. — Vol. 20. — P. 319-324.
Flombaum C., Schroy P., Watson R., Vanamee P. Treatment of acute obstructive renal failure with high-dose methylprednisolone//Arch. intern. Med. — 1986. — Vol. 146. — P. 58-61.
Fushimi K., Shichiri M., Marumo F. Decreased fractional excretion of urate as an indicator of prerenal azotemia// Amer. J. Med. — 1990. — Vol. 10. — P. 489-494.
Gasparovic V., Dakovic K., Gasparovic H. et al. Do biocompatible membranes make a difference in the treatment of acute renal failure?//Dial. & Transplant. — 1998. — Vol. 27. — P. 621-626.
Gillum D., Dixon В., Yanover M. et al. The role of intensive dialysis in acute renal failure//Clin. Nephrol. — 1986. — Vol. 25. — P. 249-255.
Goligorsky M., Lieberthal W., Racussen L., Simon E. Integrin receptors in renal tubular epithelium: insights into pathophysiology of acute renal failure//Amer. J. Physiol. — 1993. — Vol. 264. — P. F1-F8.
Grcevka L., Polenacovic M., Dzikova S., Grozdanovski R. Acute renal failure with severe tubulointerstitial changes in a patient with minimal change nephrotic syndrome treated with enalapril//Clin. Nephrol. — 1997. — Vol. 48. — P. 331-334.
Gupta A., Sakhuia V., Gupta K., Chugh K. Intravascular hemolysis and acute renal failure following intermittent rifampin therapy//Int. L. Leprosy. — 1992. — Vol. 60. — P. 185-188.
Hakim R., Wingard R., Parker R. Effect of dialysis membrane in the treatment of patients with acute renal failure//N. Engl. J. Med. — 1994. — Vol. 331. — P. 1338-1341.
Haylor H., Brown P., Oldroyd S. et al. Contrast media and isollated kidney//Nephrol. Dial. Trasplant. — 1992. — Vol. 7. — P. 1150.
Himmelfarb J., Tolkoff-Rubin N., Chandran P. et al. Akute Nierenversagen: Vorteile der biokompatiblen Dialyse-membranen//Dial. J. — 1998. — Bd 60. — S. 257-266.
Hou S., Bushinsky D., Wish J. et al. Hospital acquired renal insuffiency: a prospective study//Amer. J. Med. — 1983. — Vol. 74. — P. 243-248.
Indraprasit S., Uakarvichien V., Pummangura S., Kaojarem S. Gentamicin removal during intermittent peritoneal dialysis//Nephron. — 1986. — Vol. 44. — P. 18—21.
Jermain D., Crismon L. Psychotropic drug-related rhabdomyolysis//Ann. Pharmacotherapy. — 1992. — Vol. 26. — P. 948-954.
Kanterewicz E., Sanmarti R., Riba J. et al. Bezafibrate induced rhabdomyolys//Ann. Rheumat. Dis. — 1992. —Vol. 51. — P. 536-538.
Kaushal G., Sigh A., Shan S. Identification of gene of caspases in rat kidney and altered expression in ischemia-reperfusion injury//Amer. J. Physiol. — 1998. — Vol. 274. — P. F587-F595.
Kawable K. Drug-induced urinary retention//Asian Med. J. — 1993. — Vol. 36. — P. 206-213.
Kellerman P. Perioperative care of renal patients//Arch. intern. Med. — 1994. — Vol. 154. — P. 1674-1688.
Kierdorf H. Das akute Nierenversagen an der Schwelle zum 21. Jahrhundert//Nieren und Hochdruckkrankh. — 1994. — Bd 23. — S. 614-621.
Klahr S. Obstructive nephropathy//Kidney int. — 1998. — Vol. 54. — P. 286-300.
Kleinknecht D., Pallot J.-L. Epidemiologie et prognostic de l'insuffisance renale aigue en 1997. Donnees recentes //Nephrologie. — 1998. — Vol. 19. — P. 49-55.
Kleinknecht D., Pallot J.-L., Chauveau P. Bilateral acute tubular necrosis after unilateral extracorporeal chock-wave lithotripsy//Nephron. — 1994. — Vol.66. — P.360-361.
Kontogiannis J., Bums K. Role of ATI angiotensin II receptors in renal ischemic injury//Amer. J. Physiol. — 1998. — Vol. 274. — P. F79-F90.
Liberthal W., Menza S., Levine J. Graded ATP depletion can cause necrosis or apoptosis of cultured mouse proximal tubular cells//Amer. J. Physiol. — 1998. — Vol. 274. — P. F315-F327.
McDonald S., Shanahan E., Thomas A. et al. Quinine-induced hemolytic uremic syndrome//Clin. Nephrol. — 1997. — Vol. 47. — P. 397—400.
Meier C., Stey C., Brack T. et al. Rhabdomyolyse bei mil Simvaststin und Ciclosporin behandelten Patienten: Rolle der Aktivitat des Cytochrom-P450-Enzymsystems der Leber//Schweiz. Med. Wochenschr. — 1995. — Bd 125. — S. 1342-1346.
Oldroyd S., Slee S.-J., Haylor J. et al. Role for endothelin in the renal responses to radiocontrast media in the rat//Clin. Sci. — 1994. — Vol. 87. — P. 427-434.
Pereira A., Sanz C., Cervantes F., Castillo R. Immune hemolytic anemia and renal failure associated with rifampicin-dependent antibodies with anti-I-specificity //Ann. Hematol. — 1991. — Vol. 63. — P. 56-58.
Porter G. Modifying contrast associated nephropathy (CAN): a comparison between ionic and non-ionic contrast media//Farmakoterapi. — 1993. — Vol. 49. — P. 26-27.
Reyer A., Martin D., Settle S., Klahr S. EDRF role in renal function and blood pressure of normal rats and rats with obstructive uropathy//Kidney int. — 1992. — Vol. 41. — P. 403-413.
Rosen S., Epstein K, Breys M. Determinants of intrarenal oxygenation: factors in acute renal failure//Renal Fail. — 1992. — Vol. 14. — P. 321-325.
Rumpf W., Henning H. Rhabdomyolysis and beta adrenoreceptor agonists//Nephron. — 1990. — Vol. 55. — P. 346-347.
Shusterman N., Strom E., Murray T. et al. Risk factors and outcome of hospital-acquired acute renal failure// Amer. J. Med. — 1987. — Vol. 83. — P. 65-71.
Seymour B., Rubinger M. Rhabdomyolysis induced by epsilon-aminocaproic acid//Ann. Pharmacotherapy. — 1997. — Vol. 31. — P. 56-58.
Szpirt W. Plasmapheresis is not justified in treatment of rhabdomyolysis and acute renal failure//J. Cardiovasc. Surg. — 1997. — Vol. 38. — P. 557.
Turner J., Ellis C., Parsons F. Obstetric acute renal failure 1956-1987//Brit. J. Obstetr. and Gynaecol. — 1989. — Vol. 96. — P. 679-687.
Winburn G., Hawkins M., Wood M. Physiologic amputation prevents myoglobinuria from lower extremity myonecrosis//Southern Med. J. — 1993. — Vol. 86. — P. 1101-1105.
