Последние обновления:

Диализный альманах 5. По ком звонит колокол?

Современные принципы диагностики и лечения хронической болезни почек - Часть 2

Современные принципы диагностики и лечения хронической болезни почек - Часть 1

Наши партнеры:

Первый Украинский Нефрологический сайт

Российское Диализное Общество

ММА им. И.М. Сеченова

Варлам Шаламов

Гемодиализ специалистам

Категории:

KDOQI по скелету
Анемия брайтиков
Аннотации к книгам
Ацетат и бикарбонат
Лечение ПН - 1999
Нефрология-2000
Основы гемодиализа
Программный гемодиализ
Разное
Резюме NKF-DOQI
Секреты нефрологии
Служба диализа
Совесть
Сосудистый доступ DOQI
Уремия и эритропоэтин

Сотрудничество

Администрация HD13 приглашает авторов, которые бы хотели разместить свои работы на сайте. Это вовсе не обязаны быть эксклюзивные произведения. Это могут быть книги и статьи, уже изданные, а также лекции, слайдовые доклады, авторефераты диссертаций, художественные произведения и т.д. по теме сайта (почечная недостаточность: теория и практика).
Присылайте свои материалы

Мы поддерживаем

Е.М. Тареев. Анемия брайтиков. Москва, 1929. Глава Десятая. Патогенез анемии брайтиков

В предыдущих главах мы разобрали изменения гемоглобинового обмена, количества ретикулоцитов, осмотической резистентности, анизоцитоза и тиреоидиновой пробы у брайтиков. Из других указанных на стр. 56 функциональных симптомов, так или иначе говорящих о характере анемии, мы не сможем остановиться на дыхательном обмене эритроцитов у брайтиков за неимением собственных наблюдений в данном направлении. Относительно цветного показателя приходится отметить, что в наших случаях он определялся во всех без исключения случаях ниже единицы, хотя в историях болезней, приводимых в различных работах по заболеваниям почек, изредка фигурирует цветной показатель выше единицы; мы также не имели в собственном материале случая анемии у брайтика и с другими симптомами пернициозной анемии (как это приводится французскими авторами).

Крайне важное значение для суждения о функции костного мозга и о характере анемии может иметь гистологическое исследование костного мозга. В этом направлении мы, к сожалению, пока не имеем собственных исследований, а в литературе мы нашли только указания Outzekovski’ой, нашедшей активный костный мозг в единичных случаях почечной недостаточности (231а). В большинстве случаев костный мозг при Брайтовой болезни определяется в диафизах бедра желтым (за исключением осложнений — напр. кровоизлияний при уремии и т.д.).

Относительно состояния селезенки при Брайтовой болезни мы также не имеем специальных патологических исследований. Клинически увеличение селезенки наблюдается иногда при остром нефрите, как симптом общей инфекции, и при амилоидозе (амилоидная селезенка). Указаний на наличие повышенного распада эритроцитов в селезенке (на «гиперсплению») при Брайтовой болезни нет.

Таким образом при анализе патогенеза анемии брайтиков мы будем основываться главным образом на изложенных в предыдущих главах собственных исследованиях.

Только в редких случаях, притом, обычно в отсутствии симптомов тяжелой почечной недостаточности, анемию можно было бы отнести по патогенезу к постгеморрагическому типу, именно при наличии значительных геморрагий, преимущественно в форме гематурии. В преобладающем же числе случаев ясного малокровия при тяжелой почечной недостаточности этот момент отходил на второй план, и патогенез анемии приходилось об'яснить другим механизмом. Именно, как это было уже указано в предыдущих главах по отношению к разбору отдельных симптомов, отсутствие повышения гемоглобинового обмена, относительная ретикулопения, значительная ширина резистентности эритроцитов, незначительный анизоцитоз, нерезкая реакция на тиреоидин и медленная регенерация крови после кровопотерь —  все это заставляет нас признать гипорегенераторный, а не гемолитический тип анемии брайтиков.

Какие указания в литературе имеются по этому вопросу? Bauer und Asсhner путем несколько сложных заключений приходят к выводу, что анемия брайтиков гемолитического типа (24). Именно, Bauer в 1913 г. мог установить в случаях нефрита с анемией наличие в кровяной сыворотке специфических защитных ферментов по отношению к белку из сгустков человеческой крови. Тогда же Bauer считал это доказательством гемолитического характера нефритической анемии (гемолитической в широком смысле слова), так как простая недостаточность костного мозга не могла бы дать повода к появлению защитных ферментов в сыворотке. Особенно поучительным в этом отношении автор считает один из трех исследованных случаев, при котором анемия бесспорно носила характер пернициозной и который в Абдерхальденовском опыте дал расщепление сывороткой белка крови при отсутствии ферментов против белков других органов. Labbe описал два случая пернициозной анемии при нефрите, в которых ему будто бы удалось открыть в крови гемолизины, а во всех органах остатки разрушенных эритроцитов; правда, Labbe оставляет открытым вопрос, не была ли в этих случаях анемия причиной, а не следствием нефрита. Наблюдавшееся по Bauer und Aschner'y нередко при m. Brightii в отсутствии явлений застоя увеличение селезенки и печени по авторам также говорит в пользу повышенного гемолиза. Низкие цифры билирубина в сыворотке брайтиков по Вauer-Aschner’y не противоречат повышенному гемолизу, так как разрушение эритроцитов не всегда в равной степени ведет к повышению билирубина сыворотки (24). За токсическое повреждение крови при Брайтовой болезни говорит по авторам также измененный, богатый поваренной солью состав сыворотки, могущей токсически действовать на эритроциты. Maragliano много лет назад доказал эритротоксическое действие нефритической сыворотки, аналогично такому же действию сыворотки при первичных малокровиях, сифилисе, раке, туберкулезе и пневмонии. Cabot приводит уремическую интоксикацию, как пример вторичной гемолитической анемии (56). По Богданову-Березовскому происходящее в большей или меньшей степени при заболеваниях почек накопление в тканях, а также и в крови азотистых и безазотистых продуктов распада и разных солей в различной концентрации не может пройти бесследно для форменных элементов.

Разрушающее действие некоторых из таких веществ, как мочевина, доказано опытами Rollet et Arndt'a (по Пашутину; ср. впрочем стр. 102); имеет значение также и задержка воды, как растворителя кр. шар. Разрушение эритроцитов при болезнях почек замечено Л. Поповым, который находил в головном мозгу у людей с пораженными почками образование глыбок, располагающихся вне сосудов (Богданов-Березовский 40).

Aubertin считает патогенез анемии брайтиков сложным. «Представляется более вероятным, что эта анемия гемолитической природы, но кроме того к ней присоединяется нарушение гематопоэза, открываемое исследованием крови и констатированное нами также на аутопсии, и как это нарушение гематопоэза, так и разрушение шариков имеет одну причину - уремическую интоксикацию» (18).

Большинство авторов отвергают гемолитический компонент в происхождении анемии брайтиков и признает только гипорегенераторный характер этой анемии. Elwyn про хронический нефрит пишет, что хотя цветной показатель при анемии хронического нефрита обычно равен 1, что считается характерным для гемолитической анемии, нельзя открыть никаких признаков гемолиза (77). Как при анемии хронического нефрита, так и при анемии злокачественной гипертонии он не находил патологических или ядерных эритроцитов. Weissenbасh пишет про анемию брайтиков, особенно в тяжелой форме: «чаще всего наблюдается гипопластический тип, с отсутствием или очень незначительным числом ядерных эритроцитов» (337). «Эта анемия принимает чаще всего характер апластической анемии, так как костный мозг, поврежденный вероятно токсическим процессом, становится очевидно неспособным восполнять убыль разрушенных шариков» (18). Сесоni на основании своих исследований принимает, что анемия нефритиков зависит не от повышенного распада эритроцитов, но от токсической недостаточности эритробластической системы. Türk в своей классификации анемий относит нефритическую анемию к группе анемий с преобладанием первичного поражения костного мозга (320). Brown полагает, что костный мозг страдает одновременно с поражением сетчатки, мышцы сердца и почечной ткани. Анемия делается очевидной лишь по прошествии двух или трех недель после начала заболевания. «Это можно об'яснить понижением эритробластической функции, при чем регенерация красных шариков отстает от нормального распада крови. Чрезмерный гемолиз не мог быть доказан» (49).

Приведя таким образом в подтверждение нашего положения о гипорегенераторном характере анемии брайтиков литературные данные, мы должны перейти теперь к рассмотрению патогенеза этой анемии в узком смысле слова, т.-е. указать, какие факторы в сложном патологическом процессе, каким является Брайтова болезнь, можно привлечь в качестве прямых причин развития анемии.

Прежде всего, возникает вопрос, не влияет ли неблагоприятно в смысле развития анемии диэтетический режим брайтиков, т.-е. не является ли эта анемия по крайней мере частично «алиментарной анемией». Особенно широко практиковавшаяся раньше и почти автоматически назначавшаяся врачами строгая молочная диэта могла быть повинна в анемизации брайтиков (Le lait ou la mort 298). Правда Dieulafоу для описанной им формы «chloro-brightisme» считает как раз патогномоничным исчезновение анемии, не поддающейся напр. железу, под влиянием строгого молочного режима. Но с другой стороны работы последних лет с убедительностью доказали значение для регенерации крови пищевых веществ, обычно недостающих в режиме почечных больных. Так Whipple and Hooper показали, что при вторичном малокровии регенерация крови замедляется при избытке углеводов в пище, а сильнее всего регенерация крови может быть стимулирована богатой животным белком пищей, особенно печенью  (341). На основании этой экспериментальной работы Мinоt and Murphy предложили печеночную диэту, пользующуюся в настоящее время очень широким распространением при лечении анемий, особенно пернициозной. Эксперименты Koessler'a делают вероятным большое значение для регенерации крови растворимого в жире витамина (160). С этой точки зрения он рекомендует при анемиях мясо, именно почку и печень, как содержащие особенно большое количество витаминов А и В (а также некоторое количество С). Мы знаем, что как раз в диэте нефритиков отсутствуют названные вещества из животных продуктов; может быть позднее, когда подтвердится специфичность действия на регенерацию крови содержащихся в печеночной ткани особых веществ, эти вещества в изолированном виде в дозировке лекарственных препаратов возможно будет прибавлять к пище брайтиков, подобно тому, как теперь применяют специфическое действие тироксина при нефротических отеках. Алиментарный фактор в происхождении анемии брайтиков безусловно должен приниматься во внимание. «Весьма вероятно, что медленная регенерация крови при хроническом гломерулонефрите имеет известное отношение к низкому содержанию белков и избытку углеводов в диэте, одинаково назначаемой всеми врачами в очень однообразном виде при этой болезни» (49). «Диэтетический режим, по необходимости бедный железом и азотом, который проводится таким больным, действует в совершенно неблагоприятном смысле на обновление крови. Поэтому развитие этой анемии исключительно быстро» (Aubertin 17). Этот же автор указывает на возможность худшего усвоения пищи такими больными из-за неправильного химизма желудочного пищеварения. Из своих наблюдений отметим однако, что резкая анемия при Брайтовой болезни может развиваться и в тех случаях, когда больной не подвергался никаким ограничениям пищевого режима, например, в случаях только поздно распознанной почечной недостаточности. Богданов-Березовский также полагает, что недостаточное питание, которое при болезнях почек имеет место в зависимости от ослабления деятельности желудочно-кишечного канала, а также диэтетического лечения, не играет главной роли в происхождении анемии. Главное значение в уменьшении числа эритроцитов, по его мнению, следует приписать задержанным продуктам обмена веществ, которые «действуют разрушающим образом и на разносителей гемоглобина — красные кровяные шарики». Белковое голодание особенно резко могло бы проявиться при нефрозах с массивной альбуминурией, где имеется большая потеря белка для организма; как раз при этой форме анемия может долго не развиваться, пока не наступили явления резкой аутоинтоксикации. Голодание само по себе, по крайней мере в кратковременном опыте, не изменяет в худшую сторону качественного состава крови: так, Сеlli на 6-й день голодания имел 6.000.000 эритроцитов при лейкопении в 4.200, может быть на ряду с некоторым уменьшением массы крови и гипопротеиноплазмией (334).

Мы можем отметить еще один момент, влияющий на количество эритроцитов в периферической крови, правда, в обратном направлении, на который обращено внимание только работами самого последнего времени. Таким фактором может быть ацидоз сам по себе, как патологическое состояние обмена, вызывающее определенную реакцию со стороны костного мозга. Detre сопоставляет частое нахождение эритроцитоза при многих известных состояниях ацидоза, напр., эритроцитоз при ацидозе менструального периода и беременности, менее закономерные изменения числа эритроцитов при диабетическом ацидозе. Далее Detre приводит указания авторов на ацидоз при эритремиях (Straub und Meyer, Campbell, Hunt and Pulton). Detre давал собакам per os минеральную (соляную) киcлоту и получал повышение числа эритроцитов, возвращавшееся к норме с переходом в обычные условия питания (так в опыте № 3 повышение числа эритроцитов с 5.700.000 до 7.710.000 и соответственно гемоглобина с 74% до 101 71). Конечно, эти наблюдения не подтверждаются на картине крови при почечной недостаточности, сопровождающейся ацидозом, и вообще эритроцитоз при ацидозе имеет скорее теоретический интерес, но если принимать его закономерность, то наличие при ацидозе почечных больных пониженного числа эритроцитов еще больше говорило бы за отсутствие со стороны гипопластического костного мозга способности проявить обычную реакцию. Переходим теперь к возможности об'яснить развивающуюся при почечной недостаточности анемию нарушением межуточного обмена белков, наиболее интересующего авторов, работавших по выяснению патогенеза уремии. Известны анемии, возникающие вследствие нарушения нормального белкового обмена, ведущего к поступлению в кровь эритротоксических продуктов распада белка — так наз. «акоррелативные анемии». Установлено, что триметиламин вызывает анемию типа пернициозной. Биогенные амины, продукты распада белков, вызывают также через 1 час после внутривенной ин'екции лейкопению с относительным лимфоцитозом (Лейтеc 189). Однако, особенно интересны для нас в указанном отношении азотистые шлаки, открываемые в крови при уремии. Работами последних лет намечена закономерность зависимости развития анемии брайтиков от задержки азотистых шлаков. В этом отношении особенно интересны приводимые ниже работы французских и американских авторов. Widal первый еще в 1907 году обратил внимание на анемию, как один из симптомов азотемического нефрита; в случаях с азотемией он находил довольно резкую анемию, обычно с числом шариков меньшим 3.000.000. «Без азотемии, анемия или отсутствует, или нерезка». Надо заметить, что азотемия в смысле французских авторов — это прежде всего увеличение в крови мочевины. На параллелизм между содержанием в крови мочевины и степенью анемии в случаях Брайтовой болезни особенное внимание обратили Aubertin et Jасоёl (19). В своей работе они приводят 14 случаев азотемического нефрита, из которых в 11-ти имелась анемия с числом шариков меньше 3.000.000, при чем отмечался почти полный параллелизм между падением числа эритроцитов и накоплением в крови мочевины как в различных случаях, так и при колебаниях этих величин в каждом индивидуальном случае. В качестве примера приведу 2 наиболее показательных случая из их работы:

При нефритах без азотемии авторы не находили анемии, или только понижение числа эритроцитов приблизительно до 4.000.000, таких случаев они приводят 4 в их работе, при чем количество мочевины колебалось в этих наблюдениях от 25—40 mgr %. Ваrасh в 1922 г. на своем материале азотемических брайтиков находил число эритроцитов в среднем равным 2.738.000. Merklen et Minvielle также описали значительную анемию, напр., 1.820.000 эритроцитов при азотемии в 450 mgr %, прогрессировавшей до 679 mgr %. Diena наблюдал в подобном случае анемию, равную 920.000 красных шариков при содержании в крови мочевины 160 mgr %. Weissenbach пишет: «При задержке азотистых шлаков в течение азотемического нефрита, анемия наблюдается часто, и притом в тяжелой форме. Когда количество мочевины в крови превышает 100 mgr %, число эритроцитов оказывается всегда ниже 4.000.000 и при том чаще колеблется между 2 и 3 миллионами; тогда как при нефритах без азотемии число эритроцитов в общем выше 3.500.000 и часто достигает цифры 4.500.000» (337). В нашем материале мы также наблюдали наростание анемии параллельно скоплению в крови азотистых шлаков, напр. в случ. 2.

Сл. 2. Вторичный нефроцирроз.

В сл. 11 быстро развившейся уремии, как следствия тромбоза почечной артерии, значительная азотемия не повела к падению эритроцитов, очевидно, вследствие недостаточности срока токсического воздействия на костный мозг.

Также и в единичных случаях хронической уремии, исследованных sub finem vitae, анемия не достигла резкой степени.

След. полного параллелизма между степенью анемии и величиной RN в нашем материале мы отметить не можем.
В Америке Brown and Roth подвергли с указанной точки зрения анализу материал клиники Мауо (49). Из 139 случаев тяжелой почечной недостаточности только у двух пациентов было найдено отсутствие анемии за все время наблюдения; в противоположность этому у брайтиков без азотемии они находили анемию только в 10% случаев. Авторы проводят параллель между накоплением в крови креатинина и наростанием анемии. Мы знаем, что с точки зрения характеристики истинной уремии накопление в крови креатинина дает более правильное представление о степени почечной недостаточности, так как накопление мочевины является менее специфическим симптомом. Brown and Roth нашли тесную зависимость между анемией и задержкой креатинина в крови. В 20 случаях, в которых содержание креатинина равнялось или превышало 5 mgr %, была найдена выраженная анемия. У этих больных средняя величина гемоглобина определена в 48,5%, а среднее число эритроцитов в 2.950.000. В более поздней работе 1925 г. Adams and Brown и при васкулярной гипертонии в 76 исследованных случаях находили такую же зависимость состава крови от недостаточности функции почек. Как и при гломерулонефритах, они отмечают точный параллелизм между эритробластической и почечной функцией. При наличии склеротических изменений со стороны сосудов гемоглобин и эритроциты уменьшались, если почка оказывалась недостаточной. «Наличие анемии в случаях первичной гипертонии с последующим артериосклерозом при отсутствии осложняющих болезней или больших потерь крови должно рассматриваться, как хороший показатель существующей или угрожающей почечной недостаточности» (4).

Таким образом тесная зависимость анемии брайтиков и ретенции мочевины resp. креатинина может считаться вполне точно доказанной. Можно поставить, однако, вопрос, является ли эта ретенция причиной анемии, или оба явления — координированные поражению всего организма — симптомы. Именно и относительно мочевины и относительно креатинина нельзя признать такого прямого эритротоксического действия. Labbe говорит: «Азотемия не дает нам об'яснения деглобулизации, так как мочевина лишена гемолитического эффекта; избыточное скопление ее в крови имеет значение единственно только биологического признака, показателя токсического состояния, обусловленного вероятно азотистыми субстанциями, не вполне расщепленными, с высокой токсичностью, но еще совершенно неизученными (180). Равным образом и Brown and Roth про зависимость анемии и гиперкреатининемии пишут, что «никакой этиологической связи не могло быть доказано» (49). По экспериментальным данным Лейтеса, креатинин при хроническом подкожном введении возбуждает эритропоэз, повышает число эритроцитов и в особенности полихроматофилов. Наоборот, мочевина в его опытах понижала регенерацию красной крови. Таким образом, прямой зависимости в смысле причины и следствие между задержкой мочевины и креатинина и анемией брайтиков доказать нельзя, тем более, что безусловного параллелизма между этими явлениями нет (189). Labbe тоже говорит, что есть случаи Брайтовой болезни «с азотемией без анемии и с анемией без азотемии» (180). Вероятно истинное взаимоотношение этих симптомов можно будет понять, предполагая, что в отдельных случаях Брайтовой болезни при общем вовлечении в болезненный процесс всего организма может подвергнуться различной степени поражения костный мозг, с одной стороны, и сама почечная ткань, с другой, хотя обычно они поражаются приблизительно параллельно. Кроме того, всегда надо учитывать особую сопротивляемость или патологическое предрасположение отдельных органов, обусловленные различными конституциональными и кондициональными моментами. «В последних стадиях болезни понижение функции костного мозга и почек протекает параллельно. Мы убеждены, что костный мозг принимает участие в общем поражении тканей, но не всегда его поражение идет нога в ногу с поражением других тканей. В иных случаях кажется, что костный мозг страдает значительно сильнее почечной ткани. Порог смерти почечной ткани (lethal threshold of kidney tissue) выше, чем порог смерти эритробластической ткани, и вследствие этого смерть наступает скорее от почек, чем от анемии, хотя последняя, без сомнения, ускоряет смерть, понижая обмен веществ» (Brown and Roth  49).

С точки зрения специфического миэлотоксического действия отдельных задержанных азотистых веществ я позволю еще привести гипотезу, легко приходящую на ум при составлении, с одной стороны, модного учения о патогенической сущности уремического отравления, выдвинутого в последние годы школой Volhard'a, a с другой стороны, учения Seyderhelm'a о патогенезе злокачественного малокровия. Школа Volhard'a в лице Becher'a об'ясняет уремическую интоксикацию задержкой в крови при недостаточной обезвреживающей функции печени свободных фенолов и ароматических оксикислот, образующихся и в норме в кишечнике вследствие бактериального гниения (26—32). Seyderhelm при стазах в кишечнике, особенно на почве органических стенозов, находит разростание бактерий (колизация тонкого кишечника и т. д.), продуцирующих токсины пернициозной анемии. В обоих теориях кишечник рассматривается как первопричина развития тяжелых, прогрессирующих симптомов («Vena portarum — porta malorum»). С точки зрения высказанного нами предположения и анемизирующий момент при брайтовой интоксикации, может быть, следует искать в этой кишечной интоксикации ароматическими телами. Значение кишечной интоксикации для развития клинических симптомов болезней почек подчеркивалось очень давно авторами, в том числе и самим Bright'ом. И в смысле терапевтического воздействия на анемию брайтиков тщательное наблюдение за правильной эвакуацией толстого кишечника в высказанной нами гипотезе находит свой raison d'etre. Ниже нами приводится таблица, на которой соотношение числа эритроцитов и количества ароматических тел в безбелковом фильтрате крови, определяемых интенсивностью ксантопротеиновой реакции, показано на основании анализа 21 случая.

Комментарии

Комментирование этой статьи закрыто.