Последние обновления:

Отделение диализа и эфферентных методов детоксикации в Новом Уренгое

Отделения нефрологии и гемодиализа Медицинской организации «Нефрологический Экспертный Совет», Костромской филиал

Отделение нефрологии и гемодиализа Медицинской организации «Нефрологический Экспертный Совет», Тюменский филиал

Наши партнеры:

Варлам Шаламов

ММА им. И.М. Сеченова

Частный медицинский центр MedServis

Первый Украинский Нефрологический сайт

Dr-Denisov.ru

Поиск по сайту

Категории:

KDOQI по скелету
Анемия брайтиков
Аннотации к книгам
Ацетат и бикарбонат
Лечение ПН - 1999
Нефрология-2000
Основы гемодиализа
Программный гемодиализ
Разное
Резюме NKF-DOQI
Секреты нефрологии
Служба диализа
Совесть
Сосудистый доступ DOQI
Уремия и эритропоэтин

Сотрудничество

Администрация HD13 приглашает авторов, которые бы хотели разместить свои работы на сайте. Это вовсе не обязаны быть эксклюзивные произведения. Это могут быть книги и статьи, уже изданные, а также лекции, слайдовые доклады, авторефераты диссертаций, художественные произведения и т.д. по теме сайта (почечная недостаточность: теория и практика).
Присылайте свои материалы

Мы поддерживаем

Наш сайт соответствует стандартам HON-кодекса Фонда Health on the Net:
Проверьте здесь

Стецюк Е.А. Основы гемодиализа. Под ред. проф. Е.Б. Мазо. Гэотар-Мед, 2001 (07d)

Дата публикации на сайте: 2.03.03. Дата последнего обновления – 02.03.2003
Категория статьи: .
Основы гемодиализа
Стецюк Е.А. Основы гемодиализа. Под ред. проф. Е.Б. Мазо. – М.: Гэотар-Мед, 2001.– 320 с. : ил.

Полная версия книги опубликована с разрешения автора Евгения Александровича Стецюка и издательской группы "ГЭОТАР-МЕДИА".
Ознакомиться с книгами издательской группы "ГЭОТАР-Медиа" можно на сайте www.geotar.ru. Электронная информационно-образовательская система "Консультант врача" доступна по адресу www.klinrek.ru
 
Глава 7
ДОЗА ГЕМОДИАЛИЗА (4)
Домашний гемодиализ

Домашний трехразовый гемодиализ в его классическом виде уже давно стал применяться все реже в США и даже в Великобритании, где он был едва ли не основным методом (рис. 7-36).

Рис. 7-36. Снижение числа больных, находящихся на домашнем гемодиализе в США и в одном из диализных центров Глазго.

Чем обусловлен постепенный отказ от домашнего гемодиализа, пока не понятно; ведь, по данным литературы, все в один голос сообщали о существенных его преимуществах перед клиническим. В последние годы интерес к домашнему гемодиализу оживился вновь, но уже по очевидной причине: стали практиковать ежедневный гемодиализ, который делают только дома.

Гемодиализ через день

У больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, страдающих стенокардией, диабетом, артериопатией, оказалось эффективным проведение гемодиализа строго через день. Полагают, что двухдневный перерыв при проведении 3 гемодиализов в неделю неблагоприятно сказывается на состоянии этой группы больных (Lorho R. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. - 1998. - Vol. 13, No. 6. - P. A160). При проведении гемодиализа через день существенно снижается частота осложнений и госпитализации, нормализуется артериальное давление (рис. 7-37).

Рис. 7-37. Снижение частоты госпитализации при переходе с обычного трехразового гемодиализа на гемодиализ через день.

В наших условиях уж если не делать гемодиализ строго через день, то ввести 4-й сеанс в неделю можно.

Ежедневный гемодиализ

Ежедневный гемодиализ делают 6 раз в неделю по 2 ч с выходным в воскресенье. Мы все хорошо знаем, что в первые 2 ч гемодиализа происходит основная элиминация уремических метаболитов и с больным, как правило, ничего не происходит. В самом деле, за сутки пациент не наберет слишком большой избыточный вес и ультрафильтрация не приведет к чрезмерной флюктуации объема крови (рис. 7-38).

Рис. 7-38. Изменение веса больного и объема крови при ежедневном гемодиализе.

Аналогично при ежедневном гемодиализе не будет слишком интенсивных колебаний уровня мочевины, калия и рН. В литературе сообщения о ежедневном гемодиализе появляются все чаще, и в ближайшие годы этот метод должен получить всестороннюю аналитическую оценку.

Доктор R.S. Galland и соавт. (Abstracts EDTA. - 1998. - Р. 237) опубликовали данные об изменении основных параметров гемодиализа при переходе со стандартного на ежедневный гемодиализ (см. табл. 7-2).

Таблица 7-2. Изменение некоторых показателей адекватности гемодиализа при переходе со стандартного на ежедневный гемодиализ (М±м)

Показатель
Стандартный гемодиализ
Ежедневный гемодиализ
ТАС, ммоль/л
17,07±3,96
14,30±2,43
Kt/V, недельный
4,05±0,52
4,65±0,64
NPCR, г/кг/день
1,13±0,23
1,33±0,28

Очевидно, что при практически неизменной диализной дозе в условиях ежедневного гемодиализа существенно увеличился nPCR, что заслуживает положительной оценки.

Гемодиализ во время беременности

Наши зарубежные коллеги считают, что диализ должен не только продлевать жизнь больному, но, насколько возможно, сделать его жизнь нормальной (Levy D.P. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. - 1998. - Vol. 13. - P. 3005-3007). С этой точки зрения зачатие у гемодиализной больной является показателем качественного гемодиализа. Я полагаю, читателю будет интересно, как рекомендуется проводить гемодиализ во время беременности. Рекомендации взяты из вышеуказанной статьи.

  1. Диализная прескрипция должна обеспечивать уровень мочевины крови ниже 17 ммоль/л.
  2. Гемодиализ проводится 5-7 раз в неделю с минимальной гепаринизацией и небольшой скоростью ультрафильтрации.
  3. При перитонеальном диализе объем мешка составляет 1,5 л, но с увеличенной частотой обмена.
  4. Адекватное питание по калориям и белку: 1 г/кг/сут плюс 20 г/сут на рост плода. Водорастворимые витамины и цинк.
  5. Нормализация артериального давления.
  6. Коррекция анемии (железо, фолиевая кислота, эритропоэтин) до уровня гемоглобина 10 г/л и сатурации трансферрина до 30%.
  7. Предупреждение метаболического ацидоза.
  8. Предупреждение гипокальциемии путем назначения орально карбоната кальция и недопущение гиперкальциемии.
  9. Недопущение гипомагниемии адекватным содержанием магния в диализате; при необходимости - назначение препаратов магния.
  10. При преждевременных родах - бета-агонисты и сульфат магния. Нестероидные противовоспалительные средства применять с осторожностью и недолго.
  11. Повторный мониторинг плода, особенно во время гемодиализа.

Все это очень интересно. Но после прочтения статьи у меня возник вопрос: разве все вышеперечисленное, кроме пп. 10 и 11, обычному диализному больному не нужно?

Гемодиализ у пожилых людей

Интенсивный гемодиализ едва ли возможен у больных старше 65 лет (и нужен ли?), хотя некоторые из них хорошо переносят высокую скорость перфузии крови. Чаще всего при заболеваниях сердца или диабете интенсивность диализа должна быть умеренной. Существенного улучшения переносимости гемодиализа можно добиться повышением уровня калия в диализате до 3-3,5 ммоль/л и добавлением глюкозы в концентрат, чтобы в диализате ее концентрация составляла 2 г/л. Уровень натрия в диализате тоже не должен быть низким: 140-145 ммоль/л. В то же время после гемодиализа не должно быть жажды.

Физические упражнения повышают тонус мышц и снижают вероятность интрадиализной гипотензии.

Исследование зависимости постдиализного уровня калия от его концентрации в диализате показало, что при содержании калия в диализате 3,0 ммоль/л его постдиализный уровень в крови не опускается ниже 4,0 ммоль/л (рис. 7-39).

Рис. 7-39. Концентрация калия в крови до и после гемодиализа в зависимости от содержания калия в диализате.

Надо полагать, что у больных пожилого возраста аритмия и стенокардия могут зависеть не только от уровня калия, но и от скорости его выведения. Поэтому в данной ситуации профилирование калия в диализате, о котором мы говорили в главе "Диализат", вполне оправдано.

Основной клинической проблемой гемодиализа у пожилых людей является сосудистый доступ (рис. 7-40).

Рис. 7-40. Основные клинические проблемы гемодиализа у пациентов старше 80 лет.

Учитывая частое наличие атеросклероза и диабета, не рекомендуют раннюю пункцию фистулы после ее наложения. Необходимо большее, чем обычно, время для "созревания" фистулы - примерно 4-8 нед.

При наличии болезни сердца или гипертензии благоприятный эффект может дать 4-й гемодиализ в неделю или гемодиализ через день.

Даже кратковременное нарушение питания у пожилых людей крайне опасно. При расстройствах пищеварения, диарее, стеаторее рекомендуют парентеральное питание во время гемодиализа (Ismail N. et al. // Am. J. Kidney Dis. - 1993. - Vol. 22, No. 6. - P. 759-782):

Все это вводят с помощью инфузионных насосов в ходе гемодиализа; объем инфузии надо учесть в калькуляции объема ультрафильтрации.

Относительно скорости перфузии крови однозначного мнения нет. Очевидно, переносимость различной скорости перфузии индивидуальна. Мы полагаем, что при болезни сердца скорость кровотока 200-250 мл/мин достаточно безопасна, хотя далеко не всегда. Наверное, оптимальную скорость перфузии крови следует подбирать индивидуально.

W. Brown дает нам рекомендации относительно сосудистого доступа у больных старше 65 лет:

Тот же W. Brown обращает внимание на способы улучшения качества питания у людей преклонного возраста:

Мониторинг дозы диализа

Наиболее удобно определять дозу гемодиализа по индексу Kt/V. На большом статистическом материале убедительно доказано, что выживаемость на гемодиализе и величина Kt/V имеют почти прямую линейную связь, т.е. чем больше индекс, тем больше выживаемость.

До настоящего времени все способы определения Kt/V были основаны на лабораторном определении концентрации мочевины в крови. Все эти способы имеют существенные недостатки. Во-первых, они показывают диализный индекс, когда гемодиализ уже завершен и ничего изменить нельзя. Во-вторых, для исследований подобного рода клинические методы определения мочевины недостаточно точны. И, в-третьих, как-то не хочется слишком часто брать кровь у больного.

Все эти проблемы решает сенсор мочевины. Принцип работы сенсора основан на том, что кинетика концентрации мочевины и, вероятно, многих других метаболитов в оттекающем диализате, как в зеркале, отражает кинетику этих метаболитов в крови (рис. 7-41).

Рис. 7-41. Кинетика концентрации мочевины в крови и в оттекающем диализате во время гемодиализа.

Кроме того, хорошо известно, что степень снижения уровня мочевины и доза гемодиализа, выраженная в Kt/V, связаны практически прямой линейной зависимостью (рис. 7-42).

Рис. 7-42. Зависимость дозы гемодиализа от степени снижения уровня мочевины.

Поэтому оказалось возможным при подключении сенсора к оттекающему диализату и, задав ему программу, непрерывно следить за фактически полученной дозой гемодиализа (рис. 7-43).

Рис. 7-43. Схема подключения сенсора мочевины.

Результаты определения Kt/V по лабораторным данным и по данным сенсора показали полное совпадение (рис. 7-44). Коэффициент корреляции составил 0,98!

Рис. 7-44. Сравнение результатов определения Kt/V по данным сенсора и лабораторным данным.

Принципиальным преимуществом монитора диализной дозы является то, что клиницист имеет возможность закончить гемодиализ не по приблизительно рассчитанному времени и другим параметрам, а по достижении заданного диализного индекса. На показания монитора не влияют кратковременные остановки гемодиализа по каким-либо причинам, временное снижение и изменение скорости перфузии крови, частичный тромбоз капилляров и т. п. И, главное, монитор мочевины позволяет поистине аналитически и индивидуально определять время гемодиализа.

В качестве примера клинического использования сенсора мочевины приведу клиническое наблюдение, которое любезно предоставил мне доктор G. Van Roost. За время гемодиализа сенсор сделал около 30 замеров уровня мочевины в отработанном диализате. В компьютер сенсора вводятся данные больного и гемодиализная прескрипция. По окончании гемодиализа сенсор дает распечатку полученных результатов, в том числе важнейшие параметры: Kt/V, PCR, URR (рис. 7-45). По желанию сенсор может показать кинетику мочевины в диализате в виде графика.

Рис. 7-45. Пример клинического использования сенсора мочевины. Наблюдение доктора Г. Ван Руста.

Наши австралийские коллеги установили с помощью сенсора мочевины, что среднее "идеальное" время гемодиализа составляет примерно 310 мин, в то время как ранее длительность гемодиализа в среднем составляла примерно 280 мин (рис. 7-46).

Рис. 7-46. Обычное и "идеальное" время гемодиализа, определенное по данным сенсора мочевины.

Итак, главное направление прогресса гемодиализа определилось вполне. И это вовсе не химерические "средние" молекулы, не супербиосовместимые мембраны и не фильтрации крови. Это - биомониторинг, который со временем будет включать не только артериальное давление, изменение объема крови, Kt/V, PCR и URR, но и другие параметры. Может быть, это будут уровни глюкозы, калия, рН.

Уже сегодня биомониторинг позволяет программировать гемодиализ по важнейшим физиологическим параметрам и аналитически по факту осуществлять гемодиализную прескрипцию (рис. 7-47).

Рис. 7-47. Современный гемодиализный мониторинг.

Гемодиализ по Ги Лорану
(Отечественный комментарий)
Е.А. Стецюк, С.О. Минин

Немало докладов иностранных специалистов прослушали мы на наших съездах и конференциях, прочли в сборниках. Большая часть этих сообщений подчинена интересам компаний, производящих оборудование для гемодиализа. И в этой массе макулатуры теряются сообщения настоящих мудрых клиницистов. Сильнейшее впечатление на нас произвел доклад, сделанный на конференции в Москве в 1998 г. доктором Ги Лораном из французского города Тассина. На это сообщение мы и хотели бы обратить внимание российских читателей.

Мы далеки от мысли, что, перечитав доклад Лорана, все мы начнем делать гемодиализ, как в Тассине. Наша задача в другом. Хочется попробовать донести до читателя философское осмысление проблемы, её практическое понимание и принципиальную позицию автора.

Чтобы читатель мог остановиться на каждой мысли доктора Лорана, мы сверстали его текст в определенном стиле. Поскольку мы весьма неравнодушны к позиции Г. Лорана и во многом согласны с ним, мой коллега доктор С.О. Минин предложил между строк изложить свое мнение по каждой сентенции и назвать его "Отечественный комментарий" (комментарий набран курсивом).

ЗНАЧИМОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПРОЦЕДУРЫ И КОНТРОЛЯ
АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ БОЛЬШОЙ
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ НА ДИАЛИЗЕ

Б. Чарра, Э. Калемар, Г. Лоран
(Франция)

1. Введение

  1. В течение последних 26 лет наша техника длительного медленного гемодиализа остается неизменной.
    Только гемодиализаторы стали одноразовыми. Все остальное, действительно, как 26 лет назад.

  2. При этой технике достигается высокая доза диализа (Kt/V=1,71) и облегчается адекватное потребление протеина (PCR=1,41). Очень важно, что большая продолжительность диализа (8 ч) позволяет добиться "сухого" веса при медленной ультрафильтрации, что дает возможность контролировать артериальное давление (АД) без применения гипотензивных медикаментов.
    Запомним: Kt/V = 1,71;
    t = 8 ч;
    PCR = 1,41.

  3. Наши данные о выживаемости пациентов опубликованы. При математическом анализе показатели выживаемости наших больных, леченных длительным медленным гемодиализом, выше любых показателей, опубликованных до настоящего времени.
    Это самый веский аргумент в любой дискуссии о методе лечения.

  4. Статистический анализ показывает, что основным фактором, способствующим достижению таких исключительных результатов, является адекватный контроль АД.

  5. Цель этого сообщения - в деталях описать технику длительного медленного гемодиализа, а также немедленную и длительную реакцию на него пациентов, особенно в отношении контроля АД, и объяснить, почему важно отказаться от любой гипотензивной терапии. Кроме того, мы обсудим вопрос, можно ли при сокращении диализного времени добиться адекватного контроля АД.
    Отказаться от гипотензивных препаратов очень важно, так как они вызывают у диализных больных много побочных эффектов и астенизируют пациентов.

  6. Исследование основано на наблюдении за 769 пациентами (255 женщин, 514 мужчин), которые лечились в Тассине с 1 мая 1968 г. по 1 января 1994 г.

  7. Характеристики популяции пациентов со временем изменились. Возраст, в котором начиналось лечение, возрос с 35 лет в 1968 г. до 61 года в 1993 г.
    Качественный гемодиализ приводит к постарению диализной популяции.

  8. Если рассмотреть нефросклероз и диабет как причины хронической почечной недостаточности, их доля увеличилась с 10% в 1968 г. до более чем 50% в 1993 г.
  9. Увеличилось число с проявлениями атеросклероза, т.е. со стенокардией, инфарктом миокарда, мозговыми проявлениями ишемии, поражением периферических сосудов, которые стали считаться пригодными для диализной программы.
    И верно! Противопоказаний к гемодиализу нет!
    Их доля выросла с 4% (до 1970 г.) до 55% (после 1990 г.). На сегодняшний день в нашем центре лечится 232 пациента.
    Это диализный стаж у больных на момент написания статьи.
    Впечатляет! 30 лет - это для книги рекордов.


  10. Почти половина больных (103 пациента) диализируются по ночам. Из них 49 получают гемодиализ дома.
    По поводу ночного гемодиализа у нас нет никаких комментариев.

Число больных
Длительность лечения
109
< 5 лет
92
> 10 лет
Из них:
21
> 20 лет
5
> 25 лет
1
30 лет

2. Диализная программа

  1. Методика диализа не меняется с 1968 г. В центре или дома продолжительность гемодиализа составляет 8 ч.
    8 часов!!!

  2. До сих пор используются гемодиализаторы на основе купрофана: в начале это были "Martin Kiil" 1 м2, затем, "Meltec Micropoint Kiil", впоследствии замененные на плоскопараллельные и капиллярные одноразовые диализаторы с площадью поверхности 1,1-1,7 м2, используемые в настоящее время более чем у 50% больных.
    Обыкновенный купрофан, господа! И никаких сверхчудодейственных мембран, и без всяких фильтраций.

  3. Центральная пропорциональная система смешивания диализата предпочтительна для диализного центра вследствие своей простоты, невысокой стоимости обслуживания и низкого уровня шумов, что важно для ночного диализа.
    А нам все индивидуальные системы подавай! Да непременно с компьютером, чтобы было "последнее слово".

  4. Состав диализата тоже остается неизменным:
    Поток диализата составляет 500 мл/мин.
    Ацетат, господа!
    Хотя на конференции в сентябре 1998 г. Г. Лоран сказал, что после многомесячных уговоров часть его больных все же согласилась на диализ с бикарбонатным буфером.


  5. Доступ к циркуляции осуществляется через артериовенозную фистулу у 78% больных. 10% имеют феморальный шунт Томаса.
    Кто-нибудь помнит, что такое феморальный шунт Томаса?

  6. Скорость кровотока составляет около 200-220 мл/мин.
    И верно! Быстро хорошо не бывает.

  7. Одноигольные системы не использовались никогда.
    И правильно! Даже при самом совершенном одноигольном диализе кровоток 200 мл/мин получить затруднительно. Одноигольный диализ это временный выход из трудной ситуации с доступом к циркуляции.

  8. Рутинное медикаментозное лечение включает карбонат кальция, витамин D и небольшие количества гидроокиси алюминия, если это необходимо для контроля фосфатов.

  9. Все систематические гемотрансфузии были приостановлены в 1969 г. Эритропоэтин не использовался до 1989 г. В настоящее время его получают 15% пациентов.
    Даже Г. Лоран при таком высоком качестве гемодиализа не обходится без эритропоэтина у 15% больных.

  10. Рекомендуется высококалорийная диета, богатая белком.
    Не устанем повторять: чтобы выжить, надо есть!

  11. Пациентов не ограничивают в потреблении соли. Сыр, очень популярная составная часть французской кухни, не запрещается (за исключением нескольких недель в дебюте лечения).
    При нашем-то диализе с сыром надо бы поосторожней. Это фосфат в чистом виде.

  12. После начала диализного лечения шаг за шагом определяется "сухой" вес пациента. "Сухой" вес для нас остается по определению Thomas, "не только весом, при котором отсутствуют отеки, но тем порогом гиповолемии, который должен быть достигнут в конце процедуры и позволяет пациенту набрать определенный вес к следующему гемодиализу без возникновения гипертензии".
    Это самое лучшее определение " сухого" веса.

  13. Это достигается комбинацией диализной ультрафильтрации и строгого запрета потребления соли. В эти первые недели диализа гипотензивные препараты постепенно отменяются, как только АД станет ниже опасного уровня (160/90 мм рт. ст.).
    Запомним: опасный уровень - АД выше 160/90 мм рт. ст.
    Эта фаза "конверсии", когда искусственная почка берет на себя функции природной, требует постоянного подбадривания больного и объяснения смысла всех мероприятий.
    Кто в нашей литературе говорил о необходимости подбадривания больного?

  14. Значения Kt/V были ретроспективно вычислены из средних пре- и постдиализных показателей мочевины, потери веса и "сухого" веса с использованием формулы Daugirdas. Такой способ достовернее в определении среднего показателя диализной дозы, чем измерение Kt/V в ходе одной процедуры. Уровень катаболизма белка определяли по формуле Goth и Sargent.

  15. Эффект перемены программы диализа изучали у 103 пациентов, поступивших в Тассин из других центров для пересадки почки в Лионе. Отбор пациентов не проводили и, согласно мнению их врачей, они были адаптированы к диализному лечению. Все лечились гемодиализом продолжительностью 5 ч и менее в течение 6 мес и более. Все больные были переведены на 3 8-часовых гемодиализа в неделю. При их переводе к нам 55 из 108 нуждались в гипотензивной терапии, 26 пациентов регулярно получали переливание крови.
    Кто в нашем отечестве делает хотя бы 5-часовой гемодиализ рутинно? А как Г. Лорану удалось уговорить больных на более длительное время гемодиализа? Увидимся - спрошу непременно.

  16. Уровень актуриальной выживаемости определяли по методу Kaplan-Meier. Для сравнения показателей выживаемости использовали американскую Renal Data System. Метод, разработанный Wolf и соавт., базировался на материале о 50 000 случаев смерти диализных пациентов с 1987 по 1989 г. Этот метод позволил сравнивать смертность в данной популяции больных и в адекватной ей по возрасту, расе и причинам почечной недостаточности популяции в США, год за годом отслеживая изменение показателей.
    Про актуриальную выживаемость лучше спросить доктора В.Б. Чупрасова из Санкт-Петербурга.

Состав тассинского
диализата
Компонент
Концентрация, ммоль/л
Натрий
138
Хлор
106
Ацетат
35
Калий
1,5
Кальций
1,75
Магний
0,75

3. Гемодиализная популяция Тассина

  1. Средняя диализная доза для всех пациентов за весь период лечения составила 23,8±2,3 м2/ч в неделю. Средний показатель Kt/V у 769 пациентов составил 1,71±0,41, среднее значение диализного индекса ДИ = 1,53±0,45 и PCR = 1,41±0,32.
    Надо полагать, что Г. Лоран не применяет гемодиализаторы с очень большой площадью мембраны. В среднем приблизительно 1 м2.

  2. Средний уровень альбумина сыворотки составил 41,6±4,8 г/л.

  3. Средний гематокрит был равен 29,6±6,9 г/л.

  4. Состояние пациентов хорошее. Пропуск процедур полностью исключен; крайне редко диализ заканчивался раньше назначенного времени.

  5. АД контролировали только умеренным ограничением соли и ультрафильтрацией. У 90% больных в начале лечения была необходимость в применении гипотензивных препаратов. Через 3 мес она сохранилась менее чем у 3% больных.
    Скажи мне, какие у больного альбумин, гематокрит и АД, и я скажу, каково качество гемодиализа. Это - 3 интегральных показателя качества диализной работы.

  6. Средняя прибавка в весе между диализами составила 1,9±0,4 кг.
    Если средняя прибавка в весе около 2 кг, то скорость ультрафильтрации при 8-часовом гемодиализе всего 250 мл/ч. Вот почему клиническая переносимость тассинского гемодиализа великолепна.
    С другой стороны, интересно, может ли россиянин, прибавив 2 кг, обеспечить себя белками и калориями?


  7. Средний показатель среднего преддиализного артериального давления был равен 92,8±8,1 мм рт. ст., что эквивалентно 130/80 мм рт. ст.

4. Выживаемость и смертность

  1. Показатель выживаемости был ниже у мужчин, у пациентов, начинавших диализ в более зрелом возрасте, у диабетиков, и у лиц с первичным нефросклерозом. Имеется значительная разница между пациентами, имевшими к началу лечения признаки атеросклероза и не имевшими таковых. Хотя соотношение стандартизированных показателей смертности, вычисленное по методу Wolf, не менялось из года в год. Показано, что у пациентов максимального риска уровень смертности в Тассине был в 2-3 раза ниже, чем в США.
    Это научный факт.

  2. При изучении зависимости показателя смертности от возраста, причины ХПН, наличия атеросклероза, показателей эффективности гемодиализа, АД, уровня альбумина показано, что возраст в начале гемодиализа и преддиализное среднее АД - 2 наиболее важных фактора, определяющих выживаемость.

  3. Риск смерти был в явной обратной зависимости от уровня альбумина.

  4. Напротив, индекс Kt\V мочевины в неделю не оказывал влияния на показатель смертности.
  5. С другой стороны, диализный индекс "средних" молекул значительно и позитивно повлиял на его величину.
    Как известно, у данного диализатора элиминация "средних" молекул в основном зависит от времени гемодиализа.

5. Эффект от увеличения времени гемодиализа

  1. Исследовано 103 пациента, которым время гемодиализа было увеличено с 5 до 8 ч. Ранее все они лечились более 6 мес 5-часовым гемодиализом. После 9 мес длительного гемодиализа отмечено снижение преддиализного АД с 162/98 до 126/74 мм рт. ст. Гипотензивные препараты были отменены у 54 пациентов из 55 через 3 мес после перехода на длительный гемодиализ.
    Очевидно, что длительный гемодиализ дает возможность полностью отказаться от гипотензивных препаратов.

  2. Постдиализный вес в течение 3 мес от начала 8-часового диализа слегка уменьшился.
    Истинный "сухой" вес можно получить только при длительной и медленной ультрафильтрации, как у Г. Лорана.

  3. А затем, по истечении 9 мес лечения длительным гемодиализом, вырос в среднем на 2,5 кг. Эта прибавка "сухого" веса связана с улучшением аппетита и нормализацией катаболических процессов.

  4. Уровень гематокрита вырос с 24,9 до 29,4% без эритропоэтина.

  5. Уровень мочевины увеличился с 29 до 31 ммоль/л, а креатинина с 932 до 1014 мкмоль/л.
    Господа! При хорошем гемодиализе увеличение преддиализного уровня мочевины и креатинина есть признак благоприятный.

Обсуждение

  1. Сравнительный анализ выживаемости пациентов в разных центрах обычно дает невразумительные результаты вследствие перемещения больных в другие центры, перевода на трансплантацию, разной техники обработки результатов, влияния географических и этнических факторов. Только сравнение, приведенное в данной работе, стандартизировано по возрасту, расе и причинам ХПН. Сравнение показало в 2-3 раза меньшую смертность среди пациентов в Тассине в сравнении с такой же популяцией в США. Уровень смертности при длительном медленном диализе был ниже: 52,4 против 99,8 на 1000 пациентов в год. Наиболее выражено различались показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний - в Тассине смертность в 2-3 раза ниже. Длительный медленный диализ проводили в Тассине всем пациентам, что не позволило выявить зависимости смертности от продолжительности процедуры гемодиализа, о которой сообщают другие авторы.

  2. В настоящее время имеется тенденция характеризовать адекватность диализа только по Kt/V и относить успешность диализного лечения исключительно к дозе Kt/V, которая при этом достигается. Мы, напротив, убеждены, что адекватная доза диализа должна гарантировать удаление как малых молекул, так и высокомолекулярных соединений.

  3. Мы полагаем, что вредоносный эффект механистического анализа состоит в том, что в нем переоценивается роль мочевины в прескрипции гемодиализа, что является инструментом сомнительной ценности.

  4. При низком значении Kt/V диализ может быть определен как неадекватный.

  5. Но нормальные и даже высокие значения Kt/V еще не гарантируют адекватность диализа.
    При коротком диализе никакой Kt/V не работает.

  6. Печально наблюдать, что использование Kt/V приводит к сокращению диализного времени.
    Очень печально!

  7. Важность адекватного по калорийности и содержанию белка питания подтверждается многими исследованиями. Это адекватное белковое питание может зависеть и не зависеть от адекватного Kt/V. Кроме того, некоторые сообщения подтверждают, что уремические токсины с молекулярной массой более 500 Д, даже если они не являются полноценными маркерами лечения, должны полноценно удаляться при адекватном диализе. Наш метод длительного медленного диализа предусматривает как высокое потребление белка, так и высокий клиренс средних молекул, следствием чего является высокая выживаемость.
    Если понимание теории "средних" молекул влечет за собой увеличение времени гемодиализа, то я за нее, за эту молекулу! Даже если её нет, в таком контексте среднюю молекулу надо было бы придумать.

  8. Но ещё более важен вклад нашего метода в решение задачи контроля АД. Мы установили, что у диализных больных контроль АД снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Систолическое артериальное давление является фактором, определяющим выживаемость.

  9. Резко возражая ряду авторов, мы считаем, что использования гипотензивных медикаментов необходимо избегать. В самом деле, их применение делает более вероятным возникновение гипотензии в ходе гемодиализа и затрудняет достижение больным "сухого" веса.
    Ой, не любит Ги Лоран гипотензивных препаратов! Ой, не любит!
    Именно в ходе гемодиализа гипотензивные препараты и проявляют свое коварство.


  10. Нам ясно, что чем короче диализ, тем сложнее поддерживать "сухой" вес и контролировать АД.
    В этом никто не сомневается.

  11. Сокращение диализного времени означает увеличение частоты эпизодов гипотензии.

  12. У пациента создается плохое представление о диализной процедуре, и он стремится к дальнейшему её сокращению.

  13. Эпизоды гипотензии вынуждают снижать темп фильтрации, вводить солевые растворы или отключать пациента раньше времени.

  14. Частая гипотензия иногда подвигает врача на увеличение "сухого" веса и повышение содержания натрия в диализате. Это вызывает у пациента жажду, и он набирает больший вес между диализами, pезультатом чего являются солевая перегрузка и повышение АД. Повышение АД приводит к назначению гипотензивных препаратов. В результате возрастает риск интрадиализной гипотензии.
    Прочитай ещё раз пп. 11, 12, 13 и 14!!!
    Вот он - момент истины! Это объяснение того порочного круга, в который мы все попали. Негативная реакция больного на процедуру гемодиализа - вот в чем корень зла.
    И в этом суть всей статьи Ги Лорана. Давайте попытаемся выбраться из этого круга. По Ги Лорану, четырехчасовой гемодиализ не может быть вполне комфортным по определению.


  15. Важно отметить, что сокращение диализного времени усиливает последиализную усталость. Так, многие пациенты, леченные коротким гемодиализом, должны провести в постели несколько часов после него, чтобы вернуться к нормальной активности.
    Синдром Лорана: последиализная усталость.

  16. Напротив, наши пациенты отличаются нормальной активностью сразу после гемодиализа.

  17. Медленный длительный гемодиализ гораздо легче реализовать, чем высокоэффективный короткий. Проще получить предписанную диализную дозу и не требуется доводить каждый параметр гемодиализа до максимума.

  18. Суммируя, можно сказать, что продолжительность гемодиализа у отдельно взятого пациента должна определяться как возможно большая.

  19. Продолжительность гемодиализа должна быть такой, чтобы обеспечить:
    • адекватную диализную дозу;
    • элиминацию малых и средних молекул;
    • удаление избыточной жидкости;
    • контроль АД.

Адекватность диализа зависит от всех этих моментов, но ни один из них не может рассматриваться в отрыве от остальных.

  1. Задача на будущее: разработать новые режимы, использующие утонченную технику ультрафильтрации и достижение нормальной диализной дозы, которые могли бы сделать допустимым сокращение диализного времени без принесения в жертву контроля АД и развития последиализной усталости.
Информация для гемодиализных больных

Что может и должен знать диализный больной о дозе гемодиализа

Относительно осведомленности диализных больных по различным аспектам своего лечения гемодиализом существуют две противоположные и вполне обоснованные точки зрения. Одни полагают, что диализный больной не должен ни понимать, ни влиять, ни вмешиваться в процесс лечения. Другие считают, что он должен по мере возможности понимать процесс гемодиализа и конструктивно вместе с персоналом участвовать в лечении.

Мы полагаем, что врач сам должен решить, какой позиции придерживаться. Кроме того, есть больные, которые не могут или вовсе не хотят что-либо понимать в гемодиализе, а другие разбираются в гемодиализе не хуже персонала и могут дать дельный совет.

Теперь обратимся к информации Американской ассоциации почечных больных (American Association of Kidney Patients, AAKP). Девиз ассоциации: неадекватный диализ увеличивает риск преждевременной смерти.

Далее AAKP предлагает своим членам и всем почечным больным разобраться в следующих вопросах.

Что такое достаточный диализ?

Лечение гемодиализом полноценно замещает лишь малую часть нормальной функции почек (менее 15%). Если гемодиализ недостаточен, в крови накапливается избыточное количество продуктов, подлежащих выведению, которые и вызывают уремию, и вы всегда будете чувствовать себя больным. Если вы недодиализированы, то можете ожидать появления следующих симптомов:

И напротив, при достаточном гемодиализе будут иметь место:

Получаете ли вы адекватный диализ?

Вы жалуетесь, что ваш гемодиализ продолжается слишком долго? Так вот: Американская ассоциация почечных больных настоятельно предлагает вам осознать, что ваше собственное здоровье и жизнь зависят от получения достаточной дозы гемодиализа. В свою очередь, достаточность диализной дозы зависит от времени гемодиализа, площади мембраны гемодиализатора и скорости перфузии крови. Все эти проблемы вы должны обсудить с вашим врачом и диетологом.

Проверка адекватности вашего гемодиализа и каким должен быть URR?

Формула:

Доказано, что URR при адекватном гемодиализе не должен быть ниже 65%. Если ваш URR ниже 65%, обсудите это с врачом. Некоторые предпочитают выражать адекватность гемодиализа через индекс Kt/V, что в принципе то же самое, что URR. Вы должны иметь полное представление о том, какой Kt/V доктор прописал и какой Kt/V вы фактически получили. AAKP считает, что Kt/V должен быть более 1,2.

Достаточное питание

Ежемесячно вам необходимо проверять уровень альбумина в крови. Концентрация альбумина есть интегральный показатель состояния питания. Его содержание должно быть непременно выше 38 г/л. Помните, что хорошо отдиализированный гемодиализный больной не страдает потерей аппетита и не худеет.

Вопросы, которые должен задавать больной врачу:
  1. Моя степень снижения мочевины (URR) 65% или более?
  2. Если URR ниже 65%, что надо сделать, чтобы увеличить URR:
    • увеличить время гемодиализа?
    • увеличить площадь мембраны гемодиализатора или использовать диализатор другого типа?
    • увеличить скорость кровотока или потока диализата?
  3. Уровень альбумина у меня 38 г/л или выше?

Итак, Американская ассоциация почечных больных считает необходимым информировать пациентов об основных параметрах лечения и призывает к кооперации с персоналом. Лично я присоединяюсь к рекомендациям AAKP.

© Издательский дом «ГЭОТАР–МЕД», 2001
© Стецюк Е.А., 2001

Комментарии

Комментирование этой статьи закрыто.