Мухаметзянов И.Ш. Организационные аспекты деятельности службы диализа. Казань, 2001 (02)
Категория статьи: Служба диализа.
С разрешения Искандара Шамилевича Мухаметзянова
Мухаметзянов И.Ш. - Организационные аспекты деятельности службы диализа (практическое пособие). Казань: Медицина, 2001, - 126 с.
Штатное расписание отделения гемодиализа
Вопросы штатного расписания наиболее сложны в связи с тем, что существующая документация относится к периоду 70-80 годов и к настоящему времени уже не соответствует потребностям службы. Достаточно сказать, что штатное расписание на отделения перитонеального диализа просто отсутствуют в нормативной документации федерального уровня и регламентируются исключительно отдельными приказами территориальных органов управления здравоохранения. Штатное расписание отделений гемодиализа регламентируется несколькими нормативными актами. Это приказ МЗ СССР № 600 от 06.06.79 г. “О штатных нормативах медицинского, фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь центральных городских, городских и детских городских больниц, расположенных в городах с населением свыше 25 тысяч человек”. В приложении №1 к приказу рассматриваются следующие должности: зав. отделением – пункт 19 приложения 1 и пункт 19 приложения 2 “должности заведующих отделениями: …. по применению аппарата "искусственная почка" ….. устанавливаются в порядке и по штатным нормативам указанных отделений”. Врач отделения - пункт 15 приложения 1 “должности врачей - хирургов отделения по применению аппарата “искусственная почка”… устанавливаются в порядке и по штатным нормативам указанных отделений” хотя в штатном расписании отделения гемодиализа (приказ МЗ СССР №548 от 11.07.88 г.) врачи данного профиля отсутствуют. Пункт 15 приложения 2 “должности врачей - хирургов отделения по применению аппарата “искусственная почка” … устанавливаются в порядке и по штатным нормативам указанных отделений”. Медицинская сестра – пункт 68 приложения 1 и пункт 33 приложения 2 “должности младшего медицинского персонала …. по применению аппарата “искусственная почка”…. устанавливаются в порядке и по штатным нормативам указанных отделений”. Врачи-лаборанты – пункт 7 приложения 2 “должности врачей - лаборантов устанавливаются из расчета 1 должность на 200 коек и дополнительно из расчета 1 должность на… - 60 нефрологических коек, но не более 1 должности; - отделение по применению аппарата "искусственная почка". Младшая медицинская сестра - пункт 62 приложения 2 “должности младшего медицинского персонала отделения по применению аппарата "искусственная почка"…устанавливаются в порядке и по штатным нормативам указанных отделений”.
В более позднем приказе МЗ СССР № 548 от 11.07.88 “О штатных нормативах медицинского и инженерно-технического персонала отделений гемодиализа” все врачебные должности отделения определены как нефрологические. В действительности в отделениях подобного профиля работают, как правило, врачи достаточно большого спектра специальностей (хирурги, реаниматологи, урологи и т.д.).
Позднее в приказе МЗ РФ № 377 (часть 1) от 15.10.99 “Об утверждении положения об оплате труда работников здравоохранения”, пункт 3.3.5.3.определяет диапазон тарифных разрядов врачей отделений гемодиализа (от 12 до 15) и следующих специалистов “Врачей-хирургов …отделений гемодиализа; врачей - трансфузиологов отделений гравитационной хирургии крови”. В приложении 2 «Номенклатура врачебных и провизорских специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» к приказу МЗ МП РФ №33 от 16.02.95 г. «Об утверждении положения об аттестации врачей, провизоров и других специалистов с высшим образованием в системе здравоохранения Российской Федерации» под пунктом 22 значится врач-нефролог, а под пунктом 57 – врач – хирург. Представленные выше данные позволяют констатировать, что в этих отделениях могут работать и врачи нефрологи и врачи – хирурги, хотя оплата труда врачей отделений гемодиализа (согласно приказу МЗ РФ № 377) производиться как врачей – хирургов. В тоже время, в отношении среднего медперсонала аналогичной регламентации не производиться. В приложении №2 этого же приказа указаны “учреждения, подразделения и должности с опасными для здоровья и тяжелыми условиями труда, работа в которых дает право на повышение окладов (ставок) на 15 процентов”. Пункт 11 приказа гласит о том, что к ним относятся и “отделения (группы, палаты): - гемодиализа, для лечения больных с применением методов гемодиализа, гемосорбции, плазмафереза и ультрафильтрации”.
Деятельность среднего медицинского персонала отделений гемодиализа (медицинские сестры диализного зала, медицинские сестры (палатные), операционные медицинские сестры и медицинские сестры процедурного кабинета) в приказах не выделяется из общего перечня (МЗ РФ № 249 от 19.08.97 “О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала”) и не определяются критерии квалификационных требований к ним. Кроме того, в структуре отделения гемодиализа (согласно СНиП) отсутствуют процедурные кабинеты, хотя наименование должности процедурная сестра и соответствует тому, что каждый сеанс гемодиализа, это, для больного, очередная проведенная лечебная процедура. В данном контексте необходимость должностей процедурной сестры в отделении гемодиализа неоспорима.
Квалификационные требования для врачей отделений гемодиализа ограничены только требованиями для врачей – нефрологов (приказ МЗ СССР № 579, часть 4, от 21.07.88 г. “Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов”). Аналогичных требований для врачей-хирургов (или специалистов иного профиля) отделений гемодиализа в нормативной документации федерального уровня нет.
Деятельность упоминаемых выше (приказ №377) врачей - трансфузиологов отделений гравитационной хирургии крови регламентируется исключительно приказом МЗ РФ № 172 от 29.05.97 “О введении в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей "ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ". В приказе специалисты данного профиля рассматриваются (в аспекте методов экстракорпоральной детоксикации) только как специалисты отделений экстракорпоральной гемокоррекции и фотогемотерапии. К службе диализа специалисты данного профиля отношения не имеют.Штатное расписание отделений перитонеального диализа в настоящее время определяется только региональной нормативной документацией. Наибольший интерес представляет опыт г. Санкт-Петербург. Ниже представлено штатное расписание отделения перитонеального диализа при городской больнице №12 и утвержденное приказом ГУЗ г. Санкт-Петербург. Отделение рассчитано на лечение 60 больных с терминальной почечной недостаточностью (ТПН).
В постановлении Правительства РФ от 22.09. 1999 года № 1066 “Об утверждении списка должностей, работа в которых засчитывается в выслугу, дающую право на пенсию за выслугу лет в связи с лечебной и иной работой по охране здоровья населения, и правил исчисления сроков выслуги для назначения пенсии за выслугу лет в связи с лечебной и иной работой по охране здоровья населения” должности персонала и наименования отделений гемодиализа не упоминаются, тем самым они под действие этого приказа не попадает.
Таблица 1. Штатное расписание отделения перитонеального диализа*
| № | Наименование должности | Число должностей |
|---|---|---|
| 1 | Заведующий отделением | 1 |
| 2 | Врач-нефролог | 6 |
| 3 | Врач-лаборант | 2 |
| 4 | Врач-хирург | 1 |
| Итого врачебных должностей | 10 |
|
| 5 | Старшая медицинская сестра | 1 |
| 6 | Процедурная медицинская сестра | 6 |
| 7 | Перевязочная медицинская сестра | 1 |
| 8 | Лаборант | 2 |
| Итого должностей среднего медицинского персонала | 10 |
|
| 9 | Сестра-хозяйка | 1 |
| 10 | Санитарка | 2 |
| Итого должностей младшего медицинского персонала | 3 |
|
| 11 | Экспедитор | 4 |
| Итого немедицинских должностей | 4 |
|
| Всего должностей в отделении | 27 |
|
* Печатается по: “Организационно-методические вопросы диализа и эфферентной терапии” (сборник материалов), серия: Нефрологический семинар, Санкт-Петербург, Фолиант, 2001, - С. 8.
В то же время, в приложении к приказу “Перечень структурных подразделений государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, клиник высших медицинских образовательных учреждений и медицинских научных организаций, медико-санитарных частей и должностей врачей и среднего медицинского персонала, работа в которых дает право один год работы считать за один год и 6 месяцев” имеется указание на список должностей (пункт 1) урологического (в том числе по пересадке почки) и хирургического отделения.
Таким образом, формируется несоответствие между регламентируемым профилем врачебной специальности, дающей право на работу в отделении гемодиализа (нефрология - приказ №548), и нормативной документацией, определяющей характер штатных нормативов ЛПУ и оплаты деятельности врачей в отделениях данного профиля (врач-хирург – приказ № 600 и № 377). Такое несоответствие приводит к тому, что наименование отделения, в котором используются методы экстракорпоральной детоксикации организма и номенклатура специалистов, в ним работающих, крайне вариабельна по всем территориям России и зависит, в основном, от трактовки местной администрацией имеющейся разнообразной нормативной документации.
Структура отделения гемодиализа
В организации отделений диализа важное значение придается структуре отделения, характеристике помещений и санитарно-гигиеническим параметрам, влияющим на деятельность отделения.
Регламентация этих показателей произведена в СНиП 69 - 76 и в приказах МЗ СССР № 116 от 24.02.89 г. “Об утверждении документов по организации работы отделения гемодиализа”, приложение 2 “Положения об отделении гемодиализа больницы”, пункт 4; в приказе МЗ РСФСР № 418 от 23.05.86 г. «о состоянии и мерах по дальнейшему совершенствованию организации и повышению качеств работы центров гемодиализа». В этих нормативных актах дан перечень помещений отделения, а в СНиП они даны и с указанием необходимых площадей.
При формировании отделения необходимо исходить из потребности в данном виде лечения и нагрузки на одно диализное место. Потребность в диализных местах определяется уровнем заболеваемости больных ТПН, требующей заместительного лечения методами диализа и трансплантации почки.В настоящее время в России отсутствует как федеральный, так, зачастую, и региональные регистры этих больных. Исходя из этого, потребность в диализных местах может быть рассчитана либо на основе регионального регистра, либо на основе средних показателей по федерации, исходя их данных регистра Российского Диализного Общества (РДО).Например, при численности населения Республики Татарстан в 3,8 млн. человек средняя обеспеченность ГД лечением за последние три года (1998 – 2000) составила 80,3 – 82,1 – 89,5 человек на 1 млн. населения. При этом распространенность больных с хронической, додиализной почечной недостаточностью в общей популяции составила за 1996-1998 г.г. - 269.3; 283.2; 355 человек на 1 млн. населения. Количество больных с ХПН, пролеченных медикаментозно без положительной динамики (или с ухудшением состояния на фоне лечения, т.е. тех, кому показано лечение гемодиализом – больные с ТПН) составило 94,4; 102; 99,2 на 1 млн. населения. Зная показатель потребности в диализных местах необходимо определить критерий нагрузки на одно диализное место и, соответственно, число потребных диализных мест. В приказе МЗ РСФСР №418 от 23.06.86 г впервые определена нагрузка на одно диализное место - “на одном диализном месте необходимо провести 305 сеансов гемодиализа в год”, т.е. речь идет об односменной работе при шестидневной неделе. На сегодня любое отделение диализа в России работает как минимум в две, а в большей части в три или четыре смены. В приказе МЗ СССР № 116 от 24.02.89 г. “Об утверждении документов по организации работы отделения гемодиализа” приложение 3, пункт 10 нагрузка на одно диализное место уже определяется в 300 гемодиализов в год в смену.Используемая в указанных выше документах регламентация нагрузки по числу диализов на одно место не вполне адекватна, т.к. разные больные получают гемодиализ с разной периодичностью – два или три раза в неделю. Поэтому представляется более рациональным определение норматива нагрузки по количеству больных на диализное место, а не по числу сеансов гемодиализа. При работе отделения в две смены и трехразовом в неделю режиме лечения больных нагрузка составит четыре больных на одно диализное место. Соответственно, для лечения популяции в 100 новых больных на 1 млн. населения необходимо в год не менее 25 диализных мест (без учета летальности больных). При более интенсивном характере деятельности отделения, в три или четыре смены, и, соответственно большем числе больных на одно диализное место, их число уменьшается до 16 –12 мест. При средней летальности около 10% в год ориентировочное число диализных мест, необходимых для лечения 100 первичных больных методом гемодиализа при нагрузке в шесть больных на одно место не превысит 15 мест.
В связи с вышеизложенным вопрос рациональности использования оборудования крайне несомненно актуален и связан с вопросом экономической эффективности деятельности отделения связаны.
Комментарии
Комментирование этой статьи закрыто.