Мухаметзянов И.Ш. Организационные аспекты деятельности службы диализа. Казань, 2001 (03)
Категория статьи: Служба диализа.
С разрешения Искандара Шамилевича Мухаметзянова
Мухаметзянов И.Ш. - Организационные аспекты деятельности службы диализа (практическое пособие). Казань: Медицина, 2001, - 126 с.
Экономическая эффективность деятельности отделения гемодиализа
В отличие от экономической оценки в других отраслях народного хозяйства, возможный экономический эффект в здравоохранении получается опосредовано, через улучшение состояния общественного здоровья. Применительно к программе лечения больных с ХПН, когда лечение осуществляется пожизненно и отсутствует факт выздоровления больного, можно говорить только о снижении стоимости лечения при сохранении или повышении его качества. Критерием медицинской эффективности деятельности службы может быть только выживаемость больных с сохранением или улучшением качества жизни. Экономическая эффективность деятельности службы определяется рациональным использованием выделенных на диализную программу средств и представляет собой соотношение экономического эффекта к затратам на его достижение.
На сегодня наличие в ЛПУ оборудования для ГД зачастую не свидетельствует о рациональности его применение эффективно. Так достаточно часто оборудование, купленное на средства территориального бюджета в рамках финансирования отдельных ЛПУ используется изолировано, вне специализированных отделений и центров, что приводит к рассредоточению медицинской техники, отсутствию оптимальной комплектности и, как следствие, неэффективности его использования. Вместе с тем, современное финансовое состояние системы здравоохранения требует оптимизации финансовых вложений в техническое оснащение учреждений с целью улучшения организации и повышения качества оказания медицинской помощи широким слоям населения. Применительно к службе диализа России можно отметить, что, в 1998 году, по данным Российского Диализного общества, до 20% специального оборудования просто не использовалось, системами водоподготовки оснащены только 85% отделений, а бикарбонатный диализ используют только в 52% отделений**.
** О состоянии заместительной терапии хронической почечной недостаточности в Российской Федерации за 1999 год. Ежегодный отчет по данным Российского регистра \ \Нефрология и диализ, - 2000, - т. 2, - № 4, - С. 204 – 225.
Некоторые параметры, например, стандартный минимальный диализный комплект, определяющие стоимость ГД для всех регионов страны одинаковы. При прочих равных условиях (тип мембраны и т.д.) разница в его стоимости, в большей степени, зависит от места его производства, стоимости таможенных и транспортных расходов. Более значительное влияние на стоимость будет оказывать объем заработной платы, местных налоговых отчислений, объем финансирования отдельных компонентов медикаментозной коррекции осложнений ТПН и процедуры ГД. Даже в условиях одной территории России в зависимости от уровня подчиненности отделения диализа (федеральное или местное) эти составляющие значительно отличаются. Вместе с тем существуют критерии, хотя и влияющие на стоимость ГД но, практически не используемые в расчетах, что значительно искажает конечный показатель – цену сеанса ГД. При отсутствии обязательного расчета эффективности используемого оборудования, учете объема оказываемых медицинских услуг, его стоимости и окупаемости формируется диспропорция в реализации территориальных программ развития здравоохранения, обусловленная неадекватностью оценки необходимого объема финансирования. Например, существующие методики расчета стоимости сеанса ГД в рамках ОМС не учитывает ряд статей финансирования ЛПУ, в том числе отчисления на амортизацию оборудования, в то время, как в рамках бюджетного финансирования (например, при расчете стоимости согласно инструкции МЗ РФ и РАМН РФ от 10.11.1999 № 01-23/4) данный параметр учитывается и влияет на величину стоимости сеанса гемодиализа.
Нами было проведено специальной исследование по определению данного показателя и его влиянию на стоимость сеанса гемодиализа оценке деятельности службы в рамках региона. Расчет этого показателя облегчался тем, что предварительно нами была проведена стандартизация оборудования, расходного материала и технологии лечения для всех отделений Республики.
Ниже, на основании применения действующей нормативной документации, был проанализирован показатель амортизационных отчислений на аппараты "Искусственная почка" и его влияние на показатель стоимости гемодиализа. Существующий норматив амортизационных отчислений в размере 30% в год*** фиксирует продолжительность общего срока амортизации оборудования в 37,2 месяца (нормативный срок амортизации). Нам представлялось рациональным распространить рекомендации данного документа (в отсутствии иной нормативной документации) и на другое оборудование, которое в комплексе с аппаратом образует единый функциональный элемент – диализное место (ДМ).
*** Письмо Министерства финансов СССР от 11.02.88 года №41-08, шифр 4728.
Ниже, в качестве примера, приведена используемая нами методика расчета с учетом основных показателей деятельности службы диализа Республики, характеризующих нагрузку на отделения диализа Республики за 1999 год (табл. 2).
Таблица 2. Показатель нагрузки на одно диализное место по отделениям и центрам диализа Республики Татарстан за 1999 год.
| Показатель | Число диализных мест | Число диализов на один аппарат |
| Средний показатель по Республике | 9,66 | 464 |
| Больница №6 г. Казань | 23 | 749,2 |
| Больница скорой медицинской помощи г. Набережные Челны | 16 | 590,5 |
| Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ г. Казань | 7 | 170 |
| Центральная районная больница г. Бугульма | 6 | 409 |
| Городская больница №3 г. Нижнекамск | 4 | 362,5 |
| Медико-санитарная часть АО “ТАТНЕФТЬ” г. Альметьевск | 2 | 500 |
Согласно данным таблицы фактическая нагрузка на одно ДМ крайне вариабельна в различных отделениях и, соответственно, время окупаемости оборудования в этих отделениях не равнозначно.
Максимальна нагрузка на одно ДМ при работе в три смены и шесть дней в неделю составляет за год 939 сеансов гемодиализа или 78,2 в месяц. Но, с учетом того, что в популяции больных существует достаточно устойчивая группа больных, получающих лечение два раза в неделю, то фактическое число гемодиализов на одно место всегда будет меньше расчетного, хотя число больных в расчете на одно место останется неизменным.
При анализе стоимости оборудования, включаемого в понятие диализное место (ДМ), использованы материалы балансовой стоимости оборудования согласно имеющейся в нашем распоряжении приходной документации.
Среднее число ДМ в Республики составляет в пересчете на одно отделение 9,66. Исходя их этого в своих расчетах произведены исходя из отделения в 10 ДМ при среднем числе сеансов гемодиализа в 464 на одно место в год. Время амортизации одного ДМ составляет согласно действующего норматива в 30% в год период, равный 37,2 мес.Балансовая стоимость одного ДМ составила 910 000 руб. Годовая сумма амортизационных отчислений на одно место - 293 548,38 руб. С учетом среднего числа диализов в год (464) амортизационные отчисления составили 632, 65 руб. на один сеанс гемодиализа – это первый основной показатель. На основании его и знания стоимости одного ДМ нами было рассчитано время его окупаемости по отделениям Республики. Данный показатель, рассмотренный ниже, позволяет определить экономическую эффективность использования оборудования в различных отделениях Республики, и определить приоритетные отделения в части восполнения или замены используемого оборудования.Для определения времени окупаемости нами использовалась представленная ниже методика. Соотнесение стоимости ДМ (910 000 руб.) с величиной амортизационных отчислений на один сеанс гемодиализа (632,65 руб.) позволяет определить показатель числа гемодиализа до полной амортизации оборудования – 1438,4 гемодиализа. Этот показатель, в свою очередь, соотнесенный со временем амортизации (37,2 мес.) позволяет определить расчетное число гемодиализа за один месяц (38,7). Таким образом, одно ДМ полностью амортизируется за 37,2 месяца при условии нагрузки на него в 38,7 сеанса гемодиализа в месяц. Позднее, при сравнении показателя фактического числа гемодиализа на одно ДМ в месяц по различным отделениям диализа с последующим учетом стоимости одного ДМ дает нам показатель фактического времени окупаемости одного ДМ по отделениям (табл. 3).
Из приведенных в таблице показателей можно отметить, что при нормативном времени окупаемости одного ДМ в 37,2 месяца фактические показатели по разным отделениям варьируют в диапазоне от 23 до 101 месяца.
Таблица 3. Время окупаемости оборудования для гемодиализа в отделениях Республики Татарстан за 1999 год
| Показатель | Число гемодиализов на одно диализное место в месяц | Фактическое время окупаемости одного диализного места (месяцев) |
| Средний показатель по Республике | 38,7 | 37,2 |
| Больница №6 г. Казань | 62,5 | 23,1 |
| Больница скорой медицинской помощи г. Набережные Челны | 49,2 | 29,2 |
| Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ г. Казань | 14,1 | 102 |
| Центральная районная больница г. Бугульма | 34 | 42,3 |
| Городская больница №3 г. Нижнекамск | 30 | 47,9 |
| Медико-санитарная часть АО “ТАТНЕФТЬ” г. Альметьевск | 41,6 | 34,6 |
Те или иные отклонения от средних показателей позволяют нам оценивать деятельность отделений с позиций экономической эффективности организации их деятельности.
Ниже, в таблице, нами проанализирована фактическая величена амортизационных отчислений в различных отделениях Республики (табл. 4).
Из представленных данных можно отметить, что в части отделений, за счет значительной нагрузки на ДМ, фактическая величина амортизационных отчислений в цене сеанса гемодиализа на 20-40% меньше среднереспубликанского показателя. В тоже время, в ряде отделений данный показатель превышает средний уровень в несколько раз. Кроме того, сумма фактических амортизационных отчислений и, соответственно время окупаемости ДМ в отделениях с числом 15 и больше ДМ в смену. Среди т.н. “малых” отделений (от 2 до 7 ДМ в смену) рассматриваемый показатель нестабилен и либо приближается к нему, либо значительно его превосходит.
Таблица 4. Показатель фактической величены амортизационных отчислений в отделениях диализа Республики Татарстан за 1999 год.
| Показатель | Число гемодиализов на одно диализное место в месяц | Фактические амортизационные отчисления в расчете на один сеанс гемодиализа (рублей) |
| Средний показатель по Республике | 38,7 | 632,65 |
| Больница №6 г. Казань | 62,5 | 391,4 |
| Больница скорой медицинской помощи г. Набережные Челны | 49,2 | 497,2 |
| Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ г. Казань | 14,1 | 1734,9 |
| Центральная районная больница г. Бугульма | 34 |
719,5 |
|
Городская больница №3 г. Нижнекамск |
30 | 815,4 |
| Медико-санитарная часть АО “ТАТНЕФТЬ” г. Альметьевск | 41,6 | 588 |
Наряду с этим, нас интересовал вопрос экономической эффективности использования ДМ с учетом рассмотренных выше материалов (табл. 5).
Таблица 5. Экономическая эффективность использования технических средств обеспечения гемодиализного лечения по материалам службы диализа Республики Татарстан за 1999 год.
| Показатель | Время окупаемости одного диализного места (месяцев) | Экономическая эффективность в пересчете на одно диализное место за период нормативной амортизации (рублей) |
| Средний показатель по Республике | 37,2 | 910 000 |
| Больница №6 г. Казань | 23,1 | + 344 919,4 |
| Больница скорой медицинской помощи г. Набережные Челны | 29,2 | + 195 698,9 |
| Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ г. Казань | 102 | -1585 161,2 |
| Центральная районная больница г. Бугульма | 42,3 | - 124 758 |
| Городская больница №3 г. Нижнекамск | 47,9 | - 261 747,2 |
| Медико-санитарная часть АО “ТАТНЕФТЬ” г. Альметьевск | 34,6 | +63 602,2 |
Как можно отметить, часть отделений Республики (больница №6, г. Казань и БСМП, г. Набережные Челны) компенсируют своей деятельностью убытки менее мощных отделений в части общих расходов на службу диализа региона. Но, имеющиеся резервы в оптимизации деятельности отделений заключены, в основном, в возможности экономически нерентабельных отделений интенсифицировать свою деятельность. Эти отделения работают только в две смены. Имеющееся в этих отделениях штатное расписание не позволяет им перейти на трехсменную работу. Дефицит штата составляет по разным отделениям от 30 до 55%. Хотя приведение штатного расписания к нормативу и повысит экономическую эффективность их деятельности, но, с учетом того, что финансирование штатного расписания и основных средств с расходным материалом и медикаментами реализуется по разным статьям бюджета, то это не позволяет решить рассматриваемую проблему интенсификации использования диализного оборудования в рамках существующей нормативной документации и подходов к финансированию диализной программы.
При рассмотрении представленных выше материалов можно отметить, что разделение потоков финансирования на лечение одного и того же больного и по ограниченному числу статей расхода ЛПУ (ОМС) в условиях отсутствия адекватной оценки объема необходимых затрат приводит к не всегда достаточному ресурсному обеспечению, увеличению объема учетно-отчетной документации и перекосам в обеспечении лечения больного, которое, к сожалению, не всегда оказывается своевременным и полноценным. Таким образом, вопросы эффективности использования диализного оборудования важны не только как компонент эффективности медицинской реабилитации больных, но и для оценки стоимости диализной программы. Учет амортизационных отчислений в определении стоимости сеанса гемодиализа способствует выявлению ее истинной величены, и, при переходе в финансировании программы диализного лечения на оплату за проведенный сеанс гемодиализа и широкое внедрение применения реутилизированных диализаторов позволяет не только снижать ее, но и формировать прибыль с последующим ее реинвестированием в обновление материальной базы отделений диализа. Как известно, стоимость одноразового комплекта для гемодиализа (диализатор, магистрали, иглы, концентрат и т.д.) определяют более половины стоимости всей процедуры. Соответственно, снижение ее стоимости скажется и на повышении экономической эффективности деятельности отделения. При этом необходимо учитывать то, что снижение стоимости расходного материала возможно за счет ухудшения его качеств и, соответственно снижения качества лечения; за счет больших объемов закупки в рамках территориальных программ, на конкурсной основе и в соответствии с действующей нормативной документацией ****.
**** Приказ Министерство здравоохранения Российской Федерации №55 от 10.02.99 года «О создании Рабочей группы по подготовке конкурсной документации и организации торгов (конкурсов)»
Другим путем может быть повторное использование диализаторов (реутилизация, реюз). Нормативная документация в части применения реутилизированных диализаторов в России отсутствует. В литературе наиболее часто упоминается стандарт ANSI/AAMI RD47:1993 - Reuse of hemodialyzers (США) – дата публикации – 01.06.93 г. и методические рекомендации российских авторов *****.
***** К.Я. Гуревич, Ю.М. Лопухин, В.И. Сергиенко "Повторное использование диализаторов" \\Эфферентная терапия, - 1997, - т. 3, - № 3, - С.
Согласно представленным в этих работах данным регламентированы показания и противопоказания к реутилизации диализаторов, приведена технология процесса, определены критерии кратности отмывки и определения ее адекватности. При этом не рекомендуется применение реутилизированных диализаторов у больных, инфицированных вирусами гепатитов “В” и “С”, при отсутствии условий автоматического реюза и при проведении высокопоточного диализа или при использовании плазмафильтров. Рекомендуемая кратность отмывки составляет 5-7 раз, после чего риск неадекватности гемодиализного лечения значительно превышает возможный экономический эффект. Непременным условием, как уже упоминалось выше, внедрения в практику отделения автоматической реутилизации диализаторов служит согласие больных на получение лечения на данных диализаторах и оплата лечения по факту проведенного гемодиализа. Реинвестирование полученных в результате экономии средств в расширение номенклатуры используемых в лечение больного препаратов – это, на сегодня, практически единственный критерий возможности реюза в каждом конкретном отделении. Согласно существующим рекомендациям ****** и нормативным актам ******* перевод больного со стационарного на амбулаторное гемодиализное лечение рекомендуется, в том числе и тогда, когда расстояние проживания больного от отделения гемодиализа составляет не более 100 км. В противном случае невозможно сохранение кратности диализных процедури больной вынужден проживать в стационаре. Эти же нормативные акты предусматривают, при необходимости, госпитализацию амбулаторных больных в стационар отделения. В настоящее время достаточно активно в клиническую практику внедряются такие виды организации отделений гемодиализа, как автономные центры амбулаторного гемодиализа, хотя для них, на сегодня, отсутствует нормативная база, определяющая возможность раздельного существование отделений стационарного и амбулаторного диализа, иго структуру и характер взаимоотношений, обусловленный тем, что лечение получают одни и те же больные и пожизненно.
****** Самсонов А.М., Черняков В.Л., Щербаков Е.О. Методические рекомендации “Короткий” гемодиализ” \\ М., МЗ РСФСР, - 1984. -С. 13. Розенталь Р. Л., Левицкий Э. Р., Черневскис Х.К. Методические рекомендации Основные принципы проведения гемодиализа у больных хронической почечной недостаточностью в амбулаторных условиях \\ Рига. МЗ СССР. - 1980. - С. 9.
******* Приказ МЗ СССР № 116 от 24.02.89 г. приложение 3, “Порядок проведения амбулаторного гемодиализа ”.
Таким образом, представленные выше материалы из действующей нормативной документации федерального значения в настоящее время не отражают возможности отделений гемодиализа, а в некоторых случаях и обуславливают неэффективность деятельности службы. Отсутствие четких критериев планирования медицинской помощи больным с почечной недостаточностью обуславливает нерациональное использование имеющихся технических средств и (или) формирование очередности на лечение. В настоящее время вопросы планирования объема медицинской помощи перенесены на уровень субъектов РФ в рамках возможностей и источников финансирования здравоохранения на местном уровне. Кроме того, такое перераспределение функций центра и субъектов РФ соответствует современной правовой базе, возможностям субъектов РФ по законотворческой инициативе и основам местного самоуправления. Это позволяет не только осуществить переход от объемных показателей деятельности ЛПУ к реально обеспеченному финансовому подушевому нормативу и обуславливает поиск путей рационального использования ресурсов здравоохранения, внедрению стационарзамещающих технологий. В связи с этим нам представляется возможным дополнить федеральную документацию и расширить нормативную базу деятельности службы диализа региона путем расширения федерального пакета документации за счет нормативных актов регионального характера. Они были подготовлены на основе опыта инициативных проектов в отдельных отделениях диализа Республики, свидетельствующих о возможности реализации этих предложений и заметных результатов оптимизации их деятельности. Использование методики пилотных проектов в деятельности Министерства здравоохранения РТ в сфере оптимизации медицинской помощи объективно нуждается в обеспечении единства организационных подходов, методических, финансовых решений и непосредственном научно-практическом обеспечении со стороны экспортно-аналитического и координационного центра на уровне региона, что и было реализовано в данной документации. Важной компонентой, обеспечивающей развитие этих проектов, служит анализ информации о заболеваемости населения и потребностях в конкретных видах медицинской помощи, характере ресурсов и характере их использовании, о преемственности в деятельности всех звеньев системы лечебно-профилактической помощи, в организационном, правовом и финансово-экономическом их обеспечении.
Для этого, Министерством здравоохранения РТ были разработан и утвержден пакет дополнительных нормативных документов, регламентирующих деятельность службы в республике. Это пакет включает в себя следующие документы:
- “Временная форма статистической отчетности лечебно-профилактических учреждений по выявлению больных с хронической почечной недостаточностью”, ориентированная на выявление потребности в заместительном лечении на основе изучения заболеваемости хронической почечной недостаточностью;
- “О форме статистической отчетности отделений гемодиализа”. Данная форма позволяет оценить кадровое, материально-техническое обеспечение деятельности отделения, вопросы обеспеченности больных специализированными видами лечения, аспекты клинической деятельности, качества медицинской и социальной реабилитации больных, научную и консультативную деятельность отделений диализа;
- Методические рекомендации “Компьютерные информационные технологии в программном гемодиализе”, суммирующие в себя пятилетний опыт оптимизации заместительного лечения с применением компьютерной информационной технологии, ведения индивидуально-программируемого гемодиализного лечения, компьютерного документооборота;
- “О создании республиканской компьютерной сети “Диалнет”” определяющей аспекты формирования региональной компьютерной сети диализных отделений Республики и формирование региональной базы данных по больным с почечной недостаточностью. Коммуникация между отделениями предусмотрена посредством Интернет.
- “Положение об отделении гемодиализа” - комплексный документ, определяющий организационные, управленческие, ресурсные, клинические аспекты формирования и деятельности отделений диализа Республики. Кроме того, данный документ содержит и критерии оценки эффективности деятельности в части экономической, клинической и социальной эффективности.
Использование в клинической практике представленного выше регионального пакета нормативной документации в качестве дополнения к федеральному пакету позволило службе диализа Республики оптимизировать свою деятельность, что и было подтверждено достижением ею одного из первых мест в Поволжском федеральном округе. По итогам 2000 года показатели числа отделений на 1 млн. населения составили 3,8, а показатель обеспеченности гемодиализным лечением в пересчете на 1 млн. населения достиг уровня 89,5 человек. Кроме того, сформулированы принципы определения потребности в данном виде медицинской помощи и пути развития технологий лечения для достижения выбранных критериев экономичности и качества лечения больных.
Дальнейшее развитие службы невозможно без изменения федеральной нормативной документации в части профессиональной принадлежности специалистов, штатном расписании с учетом изменившихся организационных форм деятельности отделений гемодиализа действенной тактики в развитии телекоммуникации между отделениями России на основе единой компьютерной технологии организации и функционирования диализных отделений. Представляется необходимым решение данных вопросов в рамках более тщательной их проработки местными органами здравоохранения и в рамках широкой научной дискуссии специалистов Российского Диализного Общества с формированием их рекомендаций и придания им нормативного характера.
Комментарии
Комментирование этой статьи закрыто.