Мухаметзянов И.Ш. Организационные аспекты деятельности службы диализа. Казань, 2001 (04)
Категория статьи: Служба диализа.
С разрешения Искандара Шамилевича Мухаметзянова
Мухаметзянов И.Ш. - Организационные аспекты деятельности службы диализа (практическое пособие). Казань: Медицина, 2001, - 126 с.
Показания и противопоказания к диализному лечению
Вопрос показаний и противопоказаний к диализному лечению у больных с почечной недостаточностью был актуален всегда. В развитии ХПН условно выделяются несколько стадий, развитие которых не зависит от характера основного заболевания. На первой стадии, при снижении клубочковой фильтрации (КФ) до 25 мл/мин речь может идти о ХПН, развитие которой можно попытаться замедлить медикаментозно. При КФ менее 25 мл/мин процесс развития ХПН необратим и его скорость зависит, главным образом, от индивидуальных особенностей организма и усилий по медикаментозной коррекции ХПН. Этап медикаментозной коррекции соответствует в классификации акад. Е.М. Тареева стадии с падением КФ примерно до 40 мл/мин с большими возможностями консервативного лечения (консервативная стадия).* Второй этап ТХПН соответствует снижению фильтрации ниже 15 мл/мин, когда может обсуждаться вопрос о заместительной терапии - внепочечном очищении или пересадке почек (терминальная стадия). Другие классификации, не меняя сути представленной выше, более углубленно рассматривают степень выраженности гуморальных нарушений и изменений в различных системах и органах организма. На основе этого и предлагается деление ТХПН на стадии. Это классификация, предложенная в 1967 г. академиком Н.А. Лопаткиным и проф. И.Н. Кучинским **, где предлагается разделение терминальной ХПН (ТПН) на 4 стадии. Стадии I - IIА ТПН этой классификации подразумевает изменения, соответствующие стадии ТПН по Е.М. Тарееву. Но в отличие от его классификации в данной выделяются еще две стадии - IIБ и III. Лечение больных в этой стадии крайне сложно и практически невозможно из-за выраженных дегенеративных изменений в организме в целом. Хотя надо признать, что, как правило, все больные, впервые госпитализированные для ЗЛ, имеют те или иные сопутствующие заболевания и осложнения самой ХПН.
* Основы нефрологии. Под. Ред. Тареева Е. М.\\ - М. - Медицина. -1972. том 1-2.
** Лопаткин Н.А., Кучинский И.Н. Лечение острой и хронической почечной недостаточности \\ М, - медицина, - 1972, - 282 с.
Но, в настоящее время в отечественной практике в большей степени принята классификация С.И. Рябова и Б.Б. Бондаренко ***. Данная классификация позволяет не только определять время начала диализного лечения и прогнозировать развитие ХПН. Разделение стадий проводится по клинико-биохимическим и функциональным критериям, в частности по содержанию креатинина и величине клубочковой фильтрации (см. таблицу).
*** Рябов С.И., Наточин Ю.В., Бондаренко Б.Б. Диагностика болезней почек \\ Л., 1979.
I стадия называется латентной, клинически ХПН ничем не проявляется, но уже можно с помощью нагрузочных проб выявить нарушение функций почек. II стадия называется азотемической, клинические признаки ХПН постепенно нарастают. III стадия уремическая, здесь наблюдаются развернутые признаки уремии. К концу ПБ стадии больным показана активная терапия гемодиализом или трансплантация почки. До этого проводится консервативное лечение.
Таблица 6. Классификация хронической почечной недостаточности (по материалам С.И. Рябова и Б.Б. Бондаренко)
| Стадия ХПН | Креатинин в ммоль/л | Клубочковая фильтрация в процентах от нормы |
|---|---|---|
IA |
до 0,13 |
Норма (80-120 мл/мин) |
IБ |
до 0,2 |
До 50 |
IIA |
0,2 - 0,4 |
20 - 50 |
IIБ |
0,4 - 0,7 |
10 - 20 |
IIIA |
0,7 - 1,0 |
5 -10 |
IIIБ |
больше 1,0 |
ниже 5 |
Вопрос о показаниях к диализному лечению за последнее десятилетие подвергся значительной трансформации. В настоящее время противопоказаний к диализному лечению клинического характера практически нет. При наличии клинических проявлений, препятствующих использованию в лечении больного всех методик гемодиализа (высоко – и низкопоточный гемодиализ, постоянный гемодиализ и т.д.) сохраняются возможности использования аппаратного и неаппаратного перитонеального диализа, вено-венозной и артерио-венозной гемофильтрации и т.д. Существующие на сегодня в России ограничения обусловлены преимущественно причинами организационного и экономического характера, например, практически полным отсутствием домашнего диализа, невозможности проведения диализа больным с туберкулезом и опасными инфекциями, психическими заболеваниями в условиях специализированных отделений при клиниках соответствующего профиля. При этом необходимо учитывать тот факт, что принятие на лечение больных с крайне запущенной формой почечной недостаточности при повреждении нескольких жизненно важных органов или систем, безусловно, резко увеличивают смертность больных и перспективы в лечении данной группы больных крайне дискутабельны.
Более корректно определение нижнего предела показателей азотемии, достижение которых больным позволяет вести с ним разговор о необходимости заместительного лечения. Для лиц моложе 16 лет и старше 65 лет эти показатели укладываются в диапазоне показателей креатинина крови менее 0,6 – 0,7 ммоль/л, а клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин. Аналогичные показатели могут служить показанием к началу лечения и у лиц с сахарным диабетом, выраженной полинейропатией, неконтролируемой гипертензией. В остальных случаях диализное лечение следует начинать при уровне клубочковой фильтрации менее 5 мл/мин.
Комментарии
Комментирование этой статьи закрыто.