Фармакотерапия гранулематоза Вегенера
Категория статьи: Нефрология. Нозологии
Гранулематоз Вегенера (ГВ) – самый распространенный легочный гранулематозный васкулит, который был поголовно фатальным заболеванием до идентификации эффективных фармакологических методов. Патогенез ГВ остается неясным, но могут быть заинтересованы специфичные к протеиназе-3 антинейтрофильные цитоплазматические антитела. Гистологически, ГВ определяется триадой из некротизирующего васкулита мелких сосудов, «географического» некроза и гранулематозного воспаления. Затрагиваются прежде всего верхние и нижние дыхательные пути и почки, но фактически могут вовлекаться любые органы. Тяжесть болезни варьирует, от бессимптомного процесса до молниеносного, фатального васкулита. Точно так же высоко вариабельна степень органного вовлечения; ГВ может быть ограничен единственным органом (обычно легкие или верхние дыхательные пути), или может быть системным. В настоящее время стандартом терапии считается метод, состоящий из ежедневного приема циклофосфана и кортикостероидов, который вызывает полную ремиссию у большинства больных. Так как приблизительно 50 % пациентов подвержены рецидиву болезни после прекращения терапии, как правило необходимы альтернативные методы, предназначенные для поддержания ремиссии после применения циклофосфана и кортикостероидов. Этот метод «индукционной поддержки» выступает в качестве центральной предпосылки при планировании терапии больным с ГВ. Большое число исследований по оценке эффективности менее токсических иммунодепрессантов (например метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил) и антибактериальных средств (то есть котримоксазол [триметоприм/сульфаметоксазол]) для лечения больных с ГВ, привело к идентификации эффективных альтернативных методов индукции или поддержания ремиссии в некоторых подгруппах больных. Учитывая эффективность метотрексата (при раннем системном ГВ) и котримоксазола (при ГВ, ограниченном исключительно верхними дыхательными путями) в индукции ремиссии, и относительно низкое число ассоциированных с этими препаратами осложнений по сравнению с циклофосфаном, эти альтернативные методы предпочитают применять у соответствующих больных. Точно так же терапевтические средства выбора для сохранения ремиссии заболевания, менее токсичные чем циклофосфан, должны быть предложены после индукции ремиссии, если не существует определенных противопоказаний. Следуя этой предпосылке, можно минимизировать развитие вызванных циклофосфаном осложнений (например геморрагический цистит, уроэпителиальный рак и длительная миелосупрессия). Недавнее исследование сконцентрировалось на других иммуномодуляторных средствах (ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа [инфликсимаб (infliximab) и этанерцепт (etanercept)] и антитела anti-CD20 [ритуксимаб (rituximab)]) для лечения больных с ГВ. Однако, полученные данные противоречивы и трудны для интерпретации. В результате, эти новейшие средства не могут быть рекомендованы для рутинного использования, пока мощные клинические исследования не подтвердят их эффективность.
White ES, Lynch JP.
Division of Pulmonary and Critical Medicine, Department of Internal Medicine, University of Michigan Medical Center, Ann Arbor, Michigan, USA.
Pharmacological therapy for Wegener's granulomatosis.
Drugs. 2006;66(9):1209-28.
