Сравнительная оценка клинической эффективности стентирования сосудистого протеза и стандартной баллонной ангиопластики у больных с дисфункций сосудистого доступа на гемодиализе
Категория статьи: Сосудистый доступ.
Е.И. Леванковская, С.В. Лашутин
Одной из частых причин потери функции сосудистого протеза на гемодиализе является развитие стеноза его венозного участка вследствие интимальной гиперплазии венозной стенки в зоне анастомоза. Частота развития этого осложнения составляет более 50 % случаев в течение 3 лет после формирования сосудистого доступа, а вмешательством выбора в условиях формирования гемодинамически значимого стеноза венозного участка сосудистого протеза является баллонная ангиопластика (БАП), которая в достаточно высоком проценте случаев сопровождается развитием рестенозов.
Тем не менее, в настоящее время отсутствуют доказательства об эффективности других методов коррекции указанного нарушения.
В многоцентровом, рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании клинический эффект стандартной БАП сопоставлялся с эффектом БАП, выполненной со стентированием стенозированного венозного участка анастомоза сосудистого протеза. Конечной точкой исследования было сохранение функции сосудистого доступа в течение 6 месяцев после вмешательства.
В исследование были включены больные с терминальной почечной недостаточностью, находящиеся в течение длительного времени на гемодиализе, с гемодинамически значимым неосложненным стенозом венозного участка сосудистого анастомоза (n=190). Для диагностики стеноза, а также с целью исключения тромбоза венозного участка сосудистого протеза, всем больным была выполнена ангиография. Ангиографические критерии определения стеноза включали выявление ≥1 стеноза, локализующегося в пределах 7 см венозного участка анастомоза, протяженностью ≤7 см и сужением просвета протеза ≥50%. Включенные в исследование больные были рандомизированы в 2 группы в зависимости от варианта вмешательства. Группы больных были статистически сопоставимы по возрасту, полу, сопутствующей патологии и основным характеристикам сосудистого доступа.
В исследовании были использованы синтетические стенты из политетрафторэтилена цилиндрической и конусовидной формы, диаметром от 6 до 9 мм, длинной 30,40 и 50 мм. Стенты конусовидной формы использовали в ситуации, когда диаметр вены, расположенной дистальнее стенозированного участка, превышал диаметр сосудистого протеза.
Всем больным после вмешательства были назначены антитромбоцитарные препараты или препараты с антикоагулянтным действием. Контрольное ангиографическое исследование проводилось всем больным на 2 и 6 месяце после процедуры БАП. Больным в группе БАП со стентированием однократно внутривенно вводился цефазолин.
В таблице приведены основные результаты проведенного исследования.
По итогам исследования, на 6 месяце наблюдения выявлено достоверное различие между группой больных со стентированием венозного участка сосудистого протеза по сравнению с больными, которым была проведена стандартная процедура БАП. Количество успешных БАП было достоверно выше в группе БАП с постановкой стента (94% vs. 73%, р<0,001). Разница между исследуемыми группами была определена также по функциональной состоятельности области вмешательства (51% vs. 23%, p<0,001) и количеству функционирующих к 6 месяцу исследования сосудистых доступов (38% vs. 20%, р=0,008); при этом к 6 месяцу исследования диаметр просвета сосудистого протеза в среднем был значимо больше в группе больных со стентированием: 5,1±1,5 мм vs. 3,3±1,5 мм (р<0,001).
Частота развития рестенозов в течение 6 месяцев после вмешательства по причине тромботической окклюзии, необходимости в хирургическом вмешательстве с выключением сосудистого доступа из общего кровотока, составила 78 % в группе стандартной БАП и 28 % (р<0,001) у больных, которым было выполнено стентирование. Кроме этого, необходимость в повторных вмешательствах на сосудистом доступе была значимо ниже в группе больных со стентированием венозного участка сосудистого протеза по сравнению с больными, которым была выполнена стандартная БАП (32 % vs. 16% р=0,04).
Таким образом, при сравнении эффективности двух режимов вмешательства – стандартной баллонной ангиопластики и баллонной ангиопластики со стентированием у больных со стенозом венозного участка анастомоза сосудистого протеза показано, что баллонная ангиопластика с установкой стента является более эффективным вмешательством, сопровождающимся значимо меньшим количеством рестенозов.
Ziv J. Haskal, Scott Trerotola, Bart Dolmatch, Earl Schuman, Sanford Altman, Samuel Mietling, Scott Berman, Gordon McLennan, Clayton Trimmer, John Ross, and Thomas Vesely.
Stent graft versus balloon angioplasty for failing dialysis-access grafts.
The New England Journal of medicine 2010; 362:494-503.
