Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа
Категория статьи: Сосудистый доступ.
Гемодиализ остается ведущим методом заместительной почечной терапии, а качество его, частота осложнений и госпитализаций, а также выживаемость и реабилитация больных во многом определяются адекватным сосудистым доступом. Идеальным считается доступ, который обеспечивает адекватный прописанной дозе гемодиализа кровоток и функционирует длительное время без осложнений. Такого доступа на сегодняшний день не существует, но в достаточной степени к этим требованиям приближается нативная артериовенозная фистула (АВФ), которая по мнению большинства исследователей, в том числе и экспертной группы DOQI по сосудистому доступу, считается методом выбора.
В работе Мойсюка Я.Г. и соавт. обобщен опыт сотрудничества хирургов отделения пересадки почек и печени НИИТиИО МЗ РФ и нефрологов Международного диализного центра (20 больница), отделения гемодиализа ЦКБ УД Президента и отделения нефрологии ГКБ № 52 г. Москвы по проблеме постоянного сосудистого доступа (ПСД).
За период 1999-2001 гг. сформировано 414 первичных а/в фистул и выполнено 246 реконструктивных вмешательств при различных осложнениях, в 227 случаях – до начала программного гесмодиализа и в 187 случаях – при наличии временного сосудистого доступа. Абсолютный приоритет отдавался нативным АВФ верхних конечностей в связи с лучшей выживаемостью доступа, меньшей частотой инфекционных осложнений, относительно простой техникой формирования и более низкой себестоимостью.
В абсолютном большинстве (338 случаев – 81,6%) первичную нативную АВФ формировали в нижней трети предплечья. При наличии сомнений в состоянии сосудов (больные сахарным диабетом или атеросклерозом, рассыпной тип строения поверхностных вен при поликистозе) первичную АВФ создавали в локтевой области с возможным использованием в порядке приоритетности v. mediana cubiti, v.cephalica и v.basilica (70 АВФ – 16,9%). При невозможности формирования нативной АВФ (недостаточноый диаметр или отсутствие адекватных магистральных поверхностных вен) ва 6 случаях (1,5%) использовали синтетические сосудистые протезы (ССП).
К концу первого месяца после операции функционировали 403 из 414 сформированных АВФ (97,3%), 10 АВФ потеряли фунцкию по причине тромбоза, 1 – вследствие кровотечения. Причиной, приведшей к потере функции всех ПСД позднее 1 месяца после операции, был тромбоз. Всего реконструктивные хирургические операции выполнялись 246 раз. В 214 случаях (87%) показанием к операции был тромбоз, в 9 – синдром венозной гипертензии, в 8 – стеноз, в 6 – сердечная недостаточность, в 5 – синдром “обкрадывания”, в 2 – инфекция ССП, в 1 – аневризма ССП,в 1 – кровотечение.
Заключение. Планирование сроков формирования первичного ПСД должно осуществляться таким образом, чтобы по возможности избежать применения временного сосудистого доступа и обеспечить функциональное “созревание” ПСД к моменту начала процедур гемодиализа. При необходимости же временного сосудистого доступа следует мксимально ограничить использование в качестве доступа подключичных и бедренных вен пациента, а методом выбора считать катетеризацию яремных вен.
Приоритетным видом первичного ПСД по-прежнему остается нативная периферическая подкожная АВФ, впервые описанная Brescia с соавторами в 1966 году. Формирование АВФ в более проксимальной области должно выполняться только по строгим показаниям, а имплантация ССП – только при исчерпании возможности формирования нативной АВФ.
Целью любого реконструктивного вмешательства при возникновении осложнений ПСД является максимально возможное сохранение потенциала имеющегося сосудистого доступа и вследствие сложности таких операций они должны выполняться опытным сосудистым хирургом.
Я.Г. Мойсюк, А.Ю. Беляев, А.С. Иноземцев, В.Ю. Шило, А.Ю. Денисов, А.В. Шаршаткин, Е.С. Кудрявцева, Д.А. Слесаренко. Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа: современные тенденции. Нефрология и диализ 2002,4,1,14-24.
