Диетотерапия при ХПН
Категория статьи: Питание.
Е.В. Захарова
Мы уже рассказывали о потреблении белка с пищей при гломерулонефрите с нефротическим синдромом. А сейчас мы подробно остановимся на диетотерапии при хронической почечной недостаточности (ХПН), еще раз поговорим о потреблении белка и коснемся такого важного аспекта диеты, как ограничение калийсодержащих продуктов, баланс кальция и кислотно-щелочной обмен.
Основной принцип диеты при почечной недостаточности: низкое содержание белка и высокая калорийность. Надо подчеркнуть – малобелковая диета при почечной недостаточности действует двояким образом. Во-первых, снижение нагрузки белком тормозит один из главных механизмов прогрессирования ХПН – так называемую гиперфильтрацию. Дело в том, что при большинстве хронических заболеваний почек, со временем часть почечной ткани склерозируется и перестает выполнять свою основную задачу – фильтрацию протекающей через почки крови и образование первичной мочи. При этом еще сохранная действующая часть почечной ткани вынуждена брать на себя повышенную нагрузку – это и есть гиперфильтрация, которая сама по себе, независимо от основного заболевания, приводит к развитию склероза. При высокой пищевой нагрузке белком давление крови растет, растет и нагрузка на почечную ткань. Отсюда становится ясным механизм действия малобелковой диеты – меньше гиперфильтрация, меньше "амортизация" почечной ткани. Есть и второй механизм: белок является азотсодержащим веществом, в процессе его превращений в организме (по-научному это называется метаболизмом) образуется конечный продукт – мочевина. Выводится она из организма с мочой, и соответственно ее содержание в крови при ХПН оказывается значительно выше нормы. При ограничении приема белка с пищей уровень мочевины в крови снижается, почти параллельно с этим снижается и уровень интоксикации (то есть отравления организма продуктами распада). Таким образом, длительное соблюдение малобелковой диеты приводит, с одной стороны к отдалению перспективы диализного лечения, и с другой стороны к непосредственному улучшению самочувствия у пациентов с ХПН. Но только при условии высокой калорийности диеты, поскольку при недостатке калорий наш обмен веществ меняется! Начинают "сгорать" не только собственные жиры, но и белки, уровень мочевины, следовательно, не только не снижается, а наоборот – растет, и смысл малобелковой диеты сводится на нет. Поэтому больной с ХПН должен получать с пищей не менее 3500 ккал, а при наличии физических нагрузок и 4000-4500 ккал в сутки, употребляя при этом не более 25-30 г белка. Если же при ограничении белка набирать достаточную калорийность не удается (грубо оценить результат вы можете по динамике веса – если вес снижается, значит, калорий не хватает), лучше расширьте диету за счет белка, но только не голодайте!
Для тех, кто намерен серьезно отнестись к нашим рекомендациям, приводим таблицу. Конечно, в ней упомянуты далеко не все продукты питания, и не все показатели, а только наиболее важные. Существует множество научно-популярных изданий по диетологии, особо дотошных пациентов я переадресую к справочникам.
Хочу еще раз повторить, что для больных с ХПН питание становится уже не просто нормальным физиологическим процессом, а очень важным, иногда даже главным, компонентом лечения. Есть необходимо не менее 5 раз в сутки, небольшими порциями. Если же тошнота и отсутствие аппетита приводят к отказу от пищи – формируется замкнутый круг: чем меньше больной ест, тем выше у него уровень мочевины, тем больше интоксикация, тем хуже аппетит, тем меньше он ест... Круг замкнулся, и в таких случаях разорвать его можно уже только с помощью капельных вливаний и других специальных методов лечения. Итак – считайте калории и граммы и ешьте на здоровье. В таблице приведены сведения о содержании белков, жиров, углеводов, калия, кальция, натрий и калорийности на 100 грамм продукта.
Теперь, когда вы вооружены сведениями о содержании различных веществ в некоторых продуктах питания, мы можем поговорить еще об одном очень важном обстоятельстве. Как правило, при развитии ХПН в крови пациентов повышается уровень калия. Ответственен за это довольно сложный механизм, действующий в почечных канальцах. Суть состоит в том, что калий из крови перестает поступать в мочу в нормальном количестве, и соответственно накапливается в крови. Это очень важное обстоятельство – существенно превышающий норму уровень калия в крови может вызвать серьезные, иногда опасные для жизни нарушения деятельности сердца. Поэтому каждый больной с ХПН должен знать, повышен ли у него калий крови (нормальный уровень составляет 3,5-5,5 ммоль/л), и если повышен – соблюдать диету с резким ограничением калия в пище.
Из приведенной выше таблицы вы можете видеть, что наиболее высоко содержание калия в сухофруктах, далее следуют картофель, щавель, бананы, затем другие фрукты и овощи, морская рыба, мясо. Зато совсем нет или очень мало калия в сахаре, пастиле и мармеладе, масле, молочных продуктах, крупах. На практике больным с тенденцией к повышению калия сухофрукты, бананы, щавель, картофель, фруктовые соки следует просто исключить из употребления, прочие фрукты и овощи ограничить до 200 г в сутки, ну а мясо и рыбу вы и так ограничиваете, если конечно соблюдаете малобелковую диету. Набирать калории без картофеля можно за счет сметаны, масла, мармелада, пастилы и крупяных изделий.
В таблице указано также содержание натрия в продуктах питания. Для тех, кто знаком с предыдущими нашими материалами повторю, а для тех кто не знаком – хочу особо подчеркнуть: почти во всех продуктах питания есть натрий. Так что при употреблении в пищу неподсоленных дополнительно продуктов вы все равно получаете в сутки то количество натрия (а поваренная соль, если кто не помнит из школьного курса химии – это хлорид натрия), которое необходимо вашему организму. Это очень важно помнить, если вам рекомендована бессолевая диета. Солить пищу не нужно, и не только при ХПН, а также и при артериальной гипертонии любого происхождения. Именно по этой причине в нашу таблицу не включены сыр, колбасные изделия, а также мясные, рыбные и овощные консервы – все они интенсивно подсаливаются в процессе изготовления, и употреблять их в пищу не стоит.
Если вы внимательно изучили таблицу, вы заметили еще один показатель – содержание кальция. Об этом, а также о балансе жидкости и кислотно-щелочном равновесии в организме также необходимо рассказать подробнее. Сначала немного теории, чтобы было понятнее, о чем идет речь. Всем известно, что почки выводят из организма воду и конечные продукты обмена. А вот о том, что почка – это орган, регулирующий баланс натрия, калия, кальция, фосфора, магния, водорода в организме – знают только специалисты. Собственно говоря, никто ведь особенно и не задумывается о том, что у него в организме содержатся все эти вещества, и еще менее – о том, чем и как регулируется их количество. Между тем, поддержание их нормального уровня в крови и тканях жизненно важно. И вот почему: клетки нашего организма для нормальной работы нуждаются в сохранении постоянного химического состава своей внутренней среды. Это своего рода раствор, который, согласно одной из наиболее распространенных теорий, аналогичен по химическим свойствам среде, в которой зародилась жизнь на Земле. То есть по сути дела наши клетки хранят в себе крошечную каплю древнейшего биохимического материала.
Понятно, что за много миллионов (или миллиардов даже) лет у клеток выработались определенные "привычки". И если эти привычные параметры содержания жизненно важных веществ изменяются, клетки перестают выполнять свою работу или даже гибнут. А значит – страдает и весь организм. Нарушаются функции головного мозга, деятельность сердца, скелетных мышц, и т.д. Чтобы этого не произошло, чтобы уровень доставляемых к клеткам растворенных в крови веществ был стабильным, и клетки могли поддерживать свою внутреннюю среду, несмотря на меняющиеся внешние условия - состав крови постоянно регулируется, в том числе и почками.
Что же делают почки? Почки фильтруют проходящую через них кровь (огромный объем, до 170 литров в сутки), а потом 99% профильтрованной жидкости с растворенными в ней веществами возвращают обратно в кровоток. И только 1% выделяется из организма в виде мочи. В ходе этого очень сложно организованного процесса возврата (на научном языке он называется реабсорбцией) и восстанавливается баланс тех веществ, с которых мы начали наш разговор.
Теперь понятно, что если из-за болезни почек работа их нарушена, то и содержание натрия, калия, кальция, фосфора, водорода и других веществ меняется. О потреблении натрия и калия мы уже говорили. Теперь перейдем к обмену кальция, фосфора и ионов водорода. Кальций, и тесно связанный с ним фосфор – важнейшие вещества, от которых зависит состояние нашей костной системы, сердца и других мышц, центральной нервной системы и свертывающей системы крови. При хронической почечной недостаточности нарушено выведение фосфора с мочой, соответственно уровень его в крови растет, и именно по этой причине, уже вторично, снижается содержание кальция в крови. Это связано с деятельностью паращитовидных желез – главного регулятора обмена кальция в организме. Высокий уровень фосфора в крови вызывает кожный зуд, отрицательно воздействует на сердечно-сосудистую систему. Недостаток кальция в крови приводит к нарушению деятельности мышечной и кровеносной системы, возникают слабость, судороги, кровоточивость. Если кальция в крови недостаточно, он начинает вымываться из костей, кости становятся хрупкими, легко ломаются, плохо срастаются, появляются боли. Кроме того, при ХПН нарушается еще и обмен витамина Д в почках, и в результате развивается его дефицит и возникает состояние, напоминающее рахит у маленьких детей.
Исходя из вышесказанного – больным с ХПН необходимо ограничивать потребление фосфора с пищей. Наиболее богаты фосфором молоко, творог, яичный желток, говядина, пшеничный хлеб, крупы, сухофрукты, и грецкие орехи. Если вы уже соблюдаете малобелковую диету с низким содержанием калия, то вы, конечно, ограничиваете прием творога, яиц, мяса, хлеба, орехов и не употребляете сухофрукты, а значит "автоматически" соблюдаете и низкофосфатную диету. Поэтому крупы можно есть сколько угодно. Одновременно нужно позаботиться о достаточном поступлении кальция в организм. Как вы можете видеть из таблицы, наибольшее количество кальция содержится в молочных продуктах, крупах, яйцах, сухофруктах и некоторых овощах.
Обнаруживается противоречие – там, где много кальция, много или фосфора, или белка, или калия, или всего сразу. Остаются, опять же, одни крупы, да еще морковка с капустой. Какой выход можно предложить из этой ситуации? Очень простой – кальций необходимо принимать в виде порошков или таблеток. Больше всего подходит для наших целей карбонат кальция. Он не только лучше других кальцийсодержащих веществ усваивается, но и обладает способностью связывать фосфор в кишечнике и ограничивать его поступление в кровь. Суточная доза карбоната кальция – 1-2 грамма, его можно приобрести в аптеке в виде порошка или растворимых шипучих таблеток. Можно использовать и глюконат кальция, но он плохо всасывается и хуже связывает фосфор, принимать его нужно не менее 10 таблеток в день. Разумеется, все это нужно делать с ведома врача, и под контролем анализов крови на кальций и фосфор – анализы следует сдавать не реже чем раз в квартал. Кроме того, следует иметь в виду, что при некоторых заболеваниях, таких как мочекаменная болезнь, например, данные рекомендации не годятся и диету нужно оговаривать со специалистом особо.
Теперь перейдем к кислотно-щелочному балансу. Из школьного курса химии мы помним, что есть такое понятие – "рH". Показатель этот отражает содержание ионов водорода, и соответственно - кислотность среды или раствора. В норме наша с вами кровь имеет слабо-щелочную реакцию, для нее нормальным является уровень рH 7,35. Если рH крови меньше 7,35 – значит она содержит избыток кислот, если больше 7,35 – то избыток щелочей. Моча же имеет кислую реакцию, и значит, грубо говоря, избыток кислоты из организмы выводят почки.
Если по какой-либо причине рH крови меняется в ту или иную сторону больше, чем на 0,2 – в клетках жизненно важных органов и тканей нарушаются основные процессы обмена и в деятельности головного мозга, сердца, легких происходят серьезные, иногда опасные для жизни изменения. Кислотно-щелочное равновесие крови в свою очередь зависит от работы многих органов и систем, главными из которых являются легкие и почки. При хронической почечной недостаточности, а также при некоторых других состояниях, почки утрачивают способность выделять с мочой ионы водорода. Это означает, что избыток кислоты из организма не выводится, кровь становится слишком кислой, а ее рH снижается до 7,2 и ниже. Легкие стараются компенсировать эти изменения, задерживая в организме щелочной по своим свойствам углекислый газ, который мы выдыхаем. Для этого дыхание урежается, и начинаются различные вторичные нарушения обмена.
Но и с этим можно отчасти бороться с помощью диеты, если употреблять щелочные продукты. Наиболее простым и известным, классическим, так сказать, диетическим продуктом является щелочная минеральная вода, например "Боржоми". Многие считают, что «Боржоми» полезен, потому что «промывает почки», и что употреблять его нужно всем и при любых почечных заболеваниях. Это заблуждение, причем довольно опасное. Минеральную воду назначают либо больным с мочекаменной болезнью, причем различные ее виды, в зависимости от состава камней, либо при ХПН. И здесь есть один сложный момент: в минеральной воде щелочь содержится в виде гидрокарбоната (бикарбоната) натрия. А натрий – это враг гипертоника (см. наши предыдущие беседы), он повышает артериальное давление, в особенности при ХПН.
Что же делать, если есть и "закисление организма" – в медицине это называется ацидоз, и гипертония? Следовать рекомендациям врача-специалиста. Не всякий ацидоз требует лечения, но если все-таки требует, количество минеральной воды или дозу питьевой соды (которая и есть бикарбонат натрия) необходимо подбирать индивидуально. И если на фоне приема щелочного питья усиливается гипертония и появляются отеки – избыток натрия придется выводить с помощью мочегонных лекарств. В среднем же, если врач не назначил вам иначе, в день нужно выпивать 1-2 стакана "Боржоми" или 1-2 чайные лижки питьевой соды в стакане воды. И контролировать артериальное давление. Бесконтрольный прием соды, а особенно столь популярные раньше содовые клизмы, для гипертоников просто опасны. Так что если у вас есть сомнения – приходите на прием к нефрологу и уточните – нужно ли вам принимать щелочные продукты, и если нужно, то сколько.
Следующая наша беседа посвящена проблеме анемии у почечных больных и методам ее лечения.
— Осипова 15.04.09 #
Дозировка кальция карбоната 1г в сутки вызывает много вопросов, неговоря о том, что карбонат кальция не является оптимальным фосфатбиндером, из-за того, что повышает уровень Са в крови, что тоже не совсем хорошо, а рекомендуется пациентам только из-за доступности. Зуд кожи у пациентов не вызывается высоким содержанием фосфора. Пусть автор удосужится просмотреть другие источники. Кальций из костей вымывается не из-за недостатка его в крови, это было бы очень просто. В крови его может быть как раз много , а в костях при этом он не задерживается.