Артериальная гипертония у диализных больных
Категория статьи: Артер. гипертония.
(Для пациентов по заказу редакции газеты "Нефрон")
С.В. Лашутин
Артериальное давление
Артериальное давление (АД) – это давление, создаваемое сердцем для прохождения крови по кровеносным сосудам к клеткам нашего организма, то есть давление на стенки артериальных сосудов. Контроль артериального давления является одной из важнейших функций почек. Почки влияют на артериальное давление двумя основными способами: изменяя количество жидкости в организме и продуцируя ряд активных веществ (например, ренин).
Еще в 1827 году известным нефрологом Ричардом Брайтом было выдвинуто предположение, что гипертрофия левого желудочка, часто встречающаяся у больных с терминальной (конечной) стадией хронической почечной недостаточности, является результатом повышенного артериального давления, так называемой артериальной гипертонии.
В связи с участием почек в регуляции АД, у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) артериальная гипертония является одной из основных проблем, и частота ее прогрессивно растет с падением функции почек. При заболеваниях почек, даже при нормальной клубочковой фильтрации, артериальная гипертония наблюдается в 2-4 раза чаще, чем в общей популяции. При почечной недостаточности ее частота возрастает, а в терминальной стадии хронической почечной недостаточности достигает 90%. С началом диализной терапии частота артериальной гипертонии уменьшается, благодаря адекватной коррекции водно-солевого баланса.
Опасность артериальной гипертонии определяется как тяжестью потенциальных осложнений (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, отек легких), так и частотой распространения (по данным многочисленных исследований 50-60% больных страдают от этого недуга на гемодиализе и около 30% – на перитонеальном диализе). Важно, что тщательный контроль артериального давления, т.е. поддержание его в разумном диапазоне, с помощью совокупности различных мер, которые мы рассмотрим ниже, позволяет избегать этих опасных осложнений либо заметно сгладить их неприятные последствия.
Сразу следует отметить важность сотрудничества пациента и медперсонала в решении этой проблемы.
Измерение артериального давления
АД измеряют при помощи специального аппарата – тонометра (или сфигмоманометра), состоящего из манжетки, насоса и обычного манометра. Манжетка закрепляется, часто с помощью так называемой «липучки», вокруг плечевой части одной из верхних конечностей чуть выше локтевого сгиба. У больных на гемодиализе артериальное давление обычно измеряют на нефистульной руке. Это место считается наиболее оптимальным для накладывания манжетки. В отдельных случаях манжетку накладывают на предплечье. Реже, когда обе руки недоступны по тем или иным причинам, АД может измеряться на ногах. Очень редко, и только диализный врач, может воспользоваться и фистульной рукой.
Специальным грушевидным насосом в манжетку нагнетается воздух. Тем самым пережимается плечевая артерия. Затем воздух из манжетки медленно выпускается, и одновременно с внутренней стороны локтевого сгиба (место проекции плечевой артерии) при помощи фонендоскопа выслушиваются сердечные тоны (звук «пульса»). Сначала по появлению звука «пульса» определяется систолическое (верхнее) АД. Затем пульсирующие звуки перестают выслушиваться, что позволяет определить диастолическое (нижнее) АД. Появление звука «пульса» связано с появлением потока крови в плечевой артерии и сохраняющимся препятствием ему со стороны манжетки. Вместе с исчезновением препятствия потоку крови со стороны расправившейся манжетки сердечные тоны перестают выслушиваться. Проще говоря, при выпускании воздуха из манжетки на манометре необходимо зарегистрировать цифры первого и последнего «удара пульса». Полученные при измерении АД результаты принято записывать, например как 120/80 мм ртутного столба, а произносить – 120 и 80 мм ртутного столба.
Наиболее точным аппаратом для измерения артериального давления является ртутный тонометр. Широко применяемые анероидные тонометры менее точны и нуждаются в регулярной перекалибровке каждые 2-3 месяца.
В современных, уже широко продаваемых электронных аппаратах, АД измеряется автоматически и даже функцию насоса выполняет сам тонометр. Более того, в последних модификациях диализных аппаратов появилась встроенная опция измерения АД с выводом цифр АД на монитор аппарата «искусственная почка» (аппарат гемодиализа) и вводом этих данных в компьютер для последующего анализа.
Обычно же манипуляция измерения АД выполняется медицинским персоналом, а после обучения и непосредственно самим пациентом, а также ухаживающими за ним родственниками. В диализном отделении методикой измерения АД, в обязательном порядке, должны владеть не только диализные, но и постовые сестры. Для диализных пациентов крайне важно владение методикой самостоятельного измерения АД, так как со временем они выписываются из стационара, и эта обязанность полностью ложится на них самих либо на ухаживающих за ними родственников. Естественно, это не освобождает врачей, особенно на первых порах, от регулярного измерения АД после пациентов и после медперсонала.
В некоторых случаях с помощью специального оборудования проводится суточное мониторирование АД, что позволяет уточнить тип суточного изменения АД и более правильно подобрать лечение. Кроме того, амбулаторный мониторинг АД в течение 24 часов помогает отличить истинных гипертоников от тех пациентов, которые просто испытывают волнение при контакте с медперсоналом (так называемая «гипертония на белый халат»).
Частота измерения артериального давления
При нормальных цифрах АД (120/80) и нормальном самочувствии пациенту, находящемуся на амбулаторном режиме гемодиализа, при отсутствии дополнительных указаний лечащего врача, вполне достаточно тех измерений АД, что выполняются медперсоналом во время процедур гемодиализа. При наличии артериальной гипертонии (140/90 и выше) АД следует измерять не менее 3-4 раз в день, то есть перед каждым приемом гипотензивных (снижающих давление) препаратов, а нередко и чаще, особенно при обострении артериальной гипертонии, подборе лекарственной терапии, ухудшении самочувствия. В этих случаях определяющим должно быть мнение Вашего лечащего врача.
Высокое артериальное давление
Артериальное давление считается высоким в том случае, когда по тем или иным причинам сила давления крови на артериальную стенку начинает вызывать ее повреждение. Для большинства взрослых АД считается высоким, если систолическое АД – 140 или выше, а диастолическое АД – 90 или выше. Нормальным принято считать АД, равное 120/80. Однократное определение высоких цифр АД еще не означает наличия у пациента артериальной гипертонии. Этот диагноз может поставить только врач на основании повторяющегося высокого АД, наблюдения и обследования, возможно даже в стационаре.
Лица, у которых цифры АД находятся в диапазоне 120-139/80-89 мм ртутного столба, имеют повышенные шансы развития артериальной гипертонии. В таком случае необходимо выяснить у лечащего врача о необходимости каких-либо изменений образа жизни. Это могут быть более строгое соблюдение диеты, регулирование физических нагрузок, ограничение курения и приема алкоголя, и другие изменения, которые могли бы помочь в предупреждении развития артериальной гипертонии.
Таким образом, артериальная гипертония – это неоднократно фиксируемое АД выше 140/90 мм рт. ст.
Вред высокого артериального давления
Высокое артериальное давление приводит к повреждению важнейших органов организма: сердца, мозга, глаз, почек. Артериальная гипертония может осложняться развитием гипертрофии левого желудочка, обострением ишемической болезни сердца, острым инфарктом миокарда, а также острым нарушением мозгового кровообращения (инсультом). Артериальная гипертония нередко приводит к развитию сердечной недостаточности, ухудшению зрения (вплоть до необратимого) и увеличению скорости падения остаточной функции почек, если таковая сохраняется. Особенно актуально это у больных с сахарным диабетом, для которых в этом случае еще более важным становится тщательный контроль сахара крови. Многих из этих осложнений удается избежать при тесном сотрудничестве с лечащим врачом и тщательном регулярном выполнении его рекомендаций.
Причины высокого артериального давления
Основной причиной артериальной гипертонии у диализных пациентов является задержка в организме натрия и жидкости. Очень высоки шансы развития и усугубления артериальной гипертонии у пациентов, не соблюдающих водно-солевой режим, как по своей недисциплинированности, так и по незнанию или невнимательности, в частности при употреблении продуктов с высоким содержанием соли (часто еда из общепита) и жидкости, либо лекарств с высоким содержанием натрия (та же сода). Важность соблюдения вводно-солевого режима подтверждается тем фактом, что удаление избытка натрия и достижение «сухого» веса приводит к нормализации АД у 60% диализных больных.
Проблема высокого артериального давления усугубляется при приеме большого количества алкоголя. Более того, шансы развития артериальной гипертонии увеличиваются с возрастом (у мужчин после 30 лет и у женщин после 40 лет). Высока предрасположенность к развитию артериальной гипертонии у пациентов с сахарным диабетом, а также у тучных пациентов.
Необходимо помнить, что течение артериальной гипертонии может ухудшаться и при приеме некоторых необходимых почечному пациенту лекарств, в частности преднизолона, циклоспорина, обезболивающих, препаратов эритропоэтина. Учитывая гипертензивный эффект этих препаратов, лечащий врач может увеличить дозы применяемых гипотензивных препаратов, а нередко и уменьшить дозы вышеперечисленных лекарств. В редких случаях при отсутствии эффекта приходится даже временно отменять эти важные лекарства. В таких случаях лечащий врач тщательно взвешивает соотношение польза/вред как продолжения проводимой терапии, так и отмены конкретного препарата (например, эпрекса или рекормона), причем не только сиюминутные, но и отдаленные последствия таких действий. Нередко это бывает достаточно сложно и требует еще более тесного сотрудничества врача и больного.
С улучшением качества диализного лечения в последние годы и восстановлением менструальной функции у все большего количества женщин детородного возраста не следует забывать и о повышении склонности к развитию и усугублению артериальной гипертонии при приеме большинства пероральных противозачаточных таблеток. В таком случае следует обсудить с лечащим врачом возможность применения других методов предохранения.
Симптомы высокого артериального давления
Иногда пациенты с высоким артериальным давлением могут жаловаться на головную боль, реже на головокружения, еще реже на ухудшение зрения. Большинство же людей с высоким артериальным давлением часто не чувствуют его. Поэтому о повышении АД можно говорить только после его измерения.
Лечение высокого артериального давления
Лечение артериальной гипертонии определяется врачом и носит строго индивидуальный характер в зависимости от особенностей пациента. Для большинства пациентов лучше подходит АД ниже 140/90 мм ртутного столба. В некоторых случаях, как правило временно, лечащий доктор может рекомендовать поддерживать более высокие цифры АД, например, после операции формирования артериовенозной фистулы, особенно когда уже были эпизоды ее тромбозов, или, если у пациента имеется склонность к падению давления во время процедур гемодиализа. Могут быть и какие-то другие ситуации, но в таких случаях эти рекомендации в обязательном порядке могут исходить только от лечащего врача.
С целью коррекции высокого давления лечащий врач на первом этапе может рекомендовать ограничение потребления соли и жидкости, уменьшение «сухого» веса, ограничение прибавки в весе между диализами до 2,5-3% веса тела (что для пациента весом 70 кг составляет 2,1 кг). Итак, главное при развитии или обострении артериальной гипертонии – уменьшить количество жидкости в организме. Определяющим в решении этой проблемы является сотрудничество пациента с врачом – тщательное выполнение его рекомендаций. Лучше уже на первых порах приучить себя к ограничению приема жидкости (вплоть до исключения из рациона первых блюд) и продуктов, содержащих большое количество воды (как правило, овощи и фрукты). Не стоит забывать, что иногда лучше съесть яблоко, чем выпить стакан чаю. Следует исключить солонку из своей жизни, так как соль тянет за собой воду. Соли, содержащейся в обычных продуктах, вполне достаточно даже здоровому человеку.
Иногда лечащий врач может снижать содержание натрия в диализирующем растворе и даже проводить, при наличии соответствующих опций в диализном аппарате, так называемое профилирование (ступенчатое изменение в ходе процедуры) натрия в диализирующем растворе и ультрафильтрации (количества удаляемой жидкости). У некоторых пациентов стандартная диализная программа (по 4 часа х 3 раза в неделю) не позволяет добиться нормализации объемного статуса, что может потребовать как временного, так и постоянного перевода таких пациентов на более длительный диализ. У больных на перитонеальном диализе подспорьем может быть диализ с применением специального аппарата «циклера». У пациентов с сохранной водовыделительной функцией почек порой неплохой эффект могут оказывать обычные «мочегонные» препараты (чаще всего, фуросемид). Прием слабительных средств, практикуемый некоторыми пациентами с целью снижения междиализной прибавки в весе, на мой взгляд, несколько неуместен. Одно дело – для пациентов с привычными запорами, которым эти лекарства действительно показаны, другое – когда некоторые пациенты осознанно вызывают у себя принудительную диарею (попросту понос).
Ни в коем случае нельзя забывать, что причиной возобновления артериальной гипертонии у больного с уже однажды достигнутым так называемым «сухим» весом может быть вновь развившееся состояние гипергидратации (избытка жидкости в организме). В этом случае необходимо предпринять попытку снижения «сухого» веса.
Важно также регулярно выполнять физические упражнения и прогулки на свежем воздухе, избегать стрессовых ситуаций, а также уменьшить потребление крепкого чая и кофе, исключить прием алкоголя и курение.
В большинстве случаев для коррекции артериальной гипертонии у диализных больных достаточно тщательного контроля объемного статуса у этих пациентов. Если эти шаги не дали эффекта, может потребоваться применение гипотензивных (снижающих давление) препаратов.
Лекарственное лечение высокого артериального давления
Все препараты для снижения АД условно можно разделить на три основные группы:
- уменьшающие количество воды в организме (мочегонные и слабительные препараты – об этих лекарствах мы говорили выше). Как правило, у диализных больных они неуместны, за исключением фуросемида у пациентов с сохранной водовыделительной функцией почек.
- расширяющие сосуды или вазодилататоры (основная группа, состоящая из 4 основных подгрупп)
a) антагонисты кальция: норваск, плендил, коринфар, дилтиазем и пр.
b) ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента): каптоприл, эналаприл, энап, лизиноприл, престариум и пр.
c) альфа-блокаторы: празозин, кардура, доксазозин и пр.
d) антагонисты рецепторов ангиотензина II: лозартан. - уменьшающие насосную функцию сердца за счет уменьшения частоты сердечных сокращений (бета-блокаторы): атенолол, локрен, метопролол, анаприлин, обзидан и пр.
На мой взгляд, современному диализному пациенту необходимо понимать два основных принципа лекарственной гипотензивной терапии, которые вытекают из существования на сегодняшний день препаратов длительного (пролонгированного) и короткого действия.
Препараты длительного действия (престариум, локрен, норваск и прочие) назначаются как основная (или базовая) терапия и принимаются 1-2 раза в день постоянно, по крайне мере на каком-то этапе лечения. Эти препараты лучше принимать вечером, чтобы не провоцировать развитие гипотензивных реакций (коллапсов) во время процедур гемодиализа. Нежелательно самому резко отменять или снижать их дозу, если это не оговорено с лечащим врачом. Это связано с тем, что максимальный эффект этих лекарств достигается часто лишь через определенное время, иногда через неделю и даже более.
Препараты короткого действия (коринфар и аналоги, клофелин и прочие) могут назначаться врачом параллельно препаратам первой группы в полной дозе 3-4 раза в день. Лекарства «скоропомощного» действия при рассасывании в полости рта или разжевывании могут по скорости действия почти заменять инъекцию в связи с тем, что, всасываясь в полости рта, сразу попадают в кровоток пациента, миную «печеночный барьер». По мере достижения полного эффекта от пролонгированных препаратов доза препаратов короткого действия постепенно уменьшается и сходит на нет. Их принимают уже только как скорую помощь в случае кратковременных повышений АД. Хотя в некоторых случаях по различным причинам лечащий врач может назначать базовую терапию и препаратами короткого действия.
Эта информация представлена не для самолечения, а только лишь для понимания действий лечащего врача. Более того, диализный пациент, как впрочем, и любой другой, должен четко осознавать, что никакая сторонняя информация не заменит лечащего врача.
Действия больного в тех случаях, когда АД не снижается
Ситуация, когда АД не снижается во время процедуры гемодиализа, понятна. В этом случае коррекцией АД занимается медперсонал под руководством диализного врача. При нахождении пациента на стационарном лечении этот вопрос решается лечащим врачом, в его отсутствии дежурным врачом. Гораздо сложнее, почему-то оказывается ситуация, когда пациент находится на амбулаторном режиме. Пациенты нередко забывают или стесняются вызывать скорую помощь, если сами не справляются с коррекцией высокого АД (то есть, прописанное лечение не помогает), что приводит порой к развитию серьезных осложнений.
Тактика же проста и, как правило, сводится к следующим действиям: При выписке из стационара необходимо обсудить с лечащим врачом, какие цифры АД являются для Вас опасными и какие препараты короткого действия (или препараты «скорой самопомощи») Вам необходимо применять, если назначенные врачом базовые лекарства не привели к снижению АД. Если же и эти действия не приводят к ожидаемому снижению артериального давления, необходимо вызывать «скорую помощь» и уже врач решит, что делать. То ли принять дополнительные лекарства, то ли сделать необходимую инъекцию, а может быть даже госпитализировать Вас на время в стационар.
Действия больного при возникновении побочных эффектов лекарств
Иногда некоторые из лекарственных препаратов, понижающих артериальное давление, могут вызывать побочные эффекты, например головные боли, утомляемость, головокружения, эректильную дисфункцию у мужчин. В таких случаях следует сообщить об этом лечащему врачу, но не прекращать прием препарата самому. Лечащий доктор, возможно, изменит дозу препарата или пропишет другое лекарство.
Резюме:
- Артериальная гипертония часто встречается у диализных пациентов и может приводить к серьезным осложнениям, среди которых гипертрофия левого желудочка, обострение ишемической болезни сердца, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, сердечная недостаточность, ухудшение зрения и увеличение скорости падения остаточной функции почек.
- Знаменательно, что тщательный контроль артериального давления, т.е. поддержание его в разумном диапазоне, позволяет избегать этих опасных осложнений либо заметно сгладить их неприятные последствия.
- Для диализных пациентов крайне важно владение методикой самостоятельного измерения АД, так как со временем они выписываются из стационара, и эта обязанность полностью ложится на них самих либо на ухаживающих за ними родственников.
- Для большинства взрослых пациентов АД считается высоким, когда систолическое АД – 140 или выше, а диастолическое АД – 90 или выше. Нормальным принято считать АД равное 120/80. Таким образом, артериальная гипертония – это неоднократно фиксируемое АД выше 140/90 мм рт. ст. У отдельных пациентов в некоторых ситуациях лечащий врач может рекомендовать поддерживать более высокие цифры АД.
- Однократное определение высокого АД еще не означает наличия у пациента артериальной гипертонии. Этот диагноз может поставить только врач на основании повторяющихся высоких цифр АД, наблюдения и обследования, возможно даже в стационаре.
- При наличии артериальной гипертонии (140/90 и выше) АД следует измерять не менее 3-4 раз в день, то есть перед каждым приемом гипотензивных (снижающих давление) препаратов, а нередко и чаще, особенно при обострении артериальной гипертонии, подборе лекарственной терапии, ухудшении самочувствия. В этих случаях определяющим должно быть мнение Вашего лечащего врача.
- В большинстве случаев артериальная гипертония у диализных пациентов является натрий- и объем-зависимой, что нередко позволяет корригировать ее лишь тщательным контролем вводно-солевого баланса. С целью коррекции высокого давления лечащий врач на первом этапе может рекомендовать ограничение потребления соли и жидкости, уменьшение «сухого» веса, ограничение прибавки в весе между диализами до 2,5-3% веса тела (что для пациента весом 70 кг составляет 2,1 кг).
- Очень важным является сотрудничество пациента с врачом – тщательное выполнение его рекомендаций. Лучше уже на первых порах приучить себя к ограничению приема жидкости (вплоть до исключения из рациона первых блюд) и продуктов, содержащих большое количество воды (как правило, овощи и фрукты). Следует исключить солонку из своей жизни.
- Важно регулярно выполнять физические упражнения и прогулки на свежем воздухе, избегать стрессовых ситуаций, уменьшить потребление крепкого чая и кофе, исключить прием алкоголя и курение.
- В большинстве случаев для коррекции артериальной гипертонии у диализных больных достаточно тщательного контроля их объемного статуса. Если эти шаги не дали эффекта, может потребоваться применение гипотензивных (снижающих давление) препаратов.
- Эта информация представлена не для самолечения, а только лишь для понимания действий лечащего врача. Более того, диализный пациент, как впрочем, и любой другой, должен четко осознавать, что никакая сторонняя информация не заменит лечащего врача.
— Ирина 8.11.09 #
Уважаемые врачи гемодиализа. Мне 34 года, на диализе 4 года. И все это время давление 200-240. Пульс 65. Прихожу к врачу, прошу помочь, назначает одно и тоже: амлодипин и атенолол. Пью их, но давление не снижается, приходится пить коринфар через 4-6 часов по 40 мг., тогда держится давление 150 на 90. Помогите, пожалуйста советом.
— svl 9.11.09 #
Уважаемая Ирина. Перенес Ваш вопрос на форум нашего сайта – http://www.hd13.ru/forum/viewtopic.php?id=17